Transcript radboudumc maakt uniforme operatieregels

MEDISCH
CONTACT
JAARGANG 69 | 26 JUNI 2014
RADBOUDUMC
MAAKT UNIFORME
OPERATIEREGELS
26
‘Brief aan mijn
oncoloog: géén
behandelcircus’
WEEKBLAD VAN DE
Strafrechter overrulet
tuchtrechter in zaak
gynaecoloog
Artsen in de Himalaya
zien veel onnodige
ongelukken
medisch adviseur m/v
voor de locaties Arnhem, Assen, Eindhoven en Rijswijk Z-H.
Het CBR is voor de divisie Rijgeschiktheid op zoek naar medisch adviseurs.
Wij willen met alle nieuwe kandidaten uiterlijk 1 september de interne opleiding
starten. De interne opleiding wordt in de locatie Rijswijk gegeven en voor die
periode dient u minimaal van maandag t/m donderdag beschikbaar te zijn.
Mocht u slechts vier dagen per week aan de opleiding kunnen deelnemen dan
dient u de laatste dag als zelfstudie op te pakken.
Bedrijfsinformatie
het CBR speelt een grote rol in het beoordelen van de lichamelijke en geestelijke
geschiktheid van bestuurders van motorvoertuigen. Op jaarbasis ontvangt het
CBR circa een half miljoen aanvragen voor een Verklaring van geschiktheid. Ook
ontvangt het CBR meldingen van de politie wanneer getwijfeld wordt aan de
rijgeschiktheid of rijvaardigheid van een rijbewijsbezitter. Voor de uitvoering van
die taak zijn medisch adviseurs onontbeerlijk.
Functieomschrijving
werkt u minimaal 3,5 dag per week. In eerste instantie is er sprake van een
dienstverband voor de duur van één jaar, met mogelijkheid tot tijdelijke verlenging.
Na een interne opleiding beoordeelt u in het kader van de Eigen verklaring- en/of
vorderingsprocedure zelfstandig rapportages van medisch specialisten en
meldingen van de politie op basis van een elektronisch dossier. Daarbij werkt u
nauw samen met collega medisch adviseurs en medisch assistenten.
Functie-eisen
voor deze functie een BIG geregistreerde arts met algemene kennis van alle
deelgebieden van de geneeskunde. U heeft bij voorkeur basale kennis van de
eisen die aan de rijgeschiktheid worden gesteld en ervaring met administratieve
procedures. Naast de inhoudelijke kennis wordt ook verwacht dat de kandidaat
beschikt over goede schriftelijke en communicatieve vaardigheden,
inlevingsvermogen, enthousiasme, flexibiliteit en computervaardigheden.
Er wordt gevraagd naar een Verklaring Omtrent het Gedrag.
Om wederzijdse teleurstellingen te voorkomen, vragen wij alleen te reageren als
u aan alle functie-eisen voldoet.
Arbeidsvoorwaarden
een salaris van minimaal € 3.314,- met een uitloop tot € 4.522,- per maand, een
interne opleiding, 8% vakantietoeslag, 8,33% eindejaarsuitkering en een werkweek
van 37,5 uur.
Contact info
stuur dan vóór 16 juli 2014 uw sollicitatie en recente CV naar Monique Pellekoorn,
Sir Winston Churchilllaan 297, 2288 DC, Rijswijk of kijk op onze site www.cbr.nl
bij vacatures.
14082
Voor meer informatie over de functie kunt u contact opnemen met
Monique Pellekoorn, recruiter te bereiken via telefoon: 088 227 6065.
Externe acquisitie wordt niet op prijs gesteld.
Het CBR is een kleine maar unieke
schakel in de keten van verkeersveiligheid. CBR neemt niet alleen
verkeersexamens af, maar toetst ook
of een bestuurder geestelijk en
lichamelijk in staat is om veilig te
rijden. Dat gebeurt op basis van
wettelijke regels. We doen dat
bijvoorbeeld bij de aanvraag van
een rijexamen, de vernieuwing van
het rijbewijs boven de 75 jaar of
als er twijfels zijn over de rijgeschiktheid of rijvaardigheid van
bestuurders. Daarmee levert het
CBR een belangrijke bijdrage aan de
veiligheid van iedere weggebruiker.
Medische afkortingen?
Download de app
op medischcontact.nl
Online
uw kennis
updaten
nascholing
richtlijnen
voortgangstoets
Gratis geaccrediteerde
e-learning
Alle actuele kennis
bij de hand
Test uw basiskennis
medischcontact.nl
DE WEBSITE VOOR ARTSEN
wat ziet u?
Bijzondere diagnostiek
toegelicht
INHOUD
COVERFOTOGRAFIE: HOLLANDSE HOOGTE
DEZE WEEK
1320
Veilig opereren vraagt om
eenduidige regels
Perioperatieve richtlijnen zijn soms voor meerdere uitleg vatbaar en dat is slecht
voor de veiligheid. De afdelingshoofden van de universitaire afdelingen
Anesthesiologie maakten daarom regels die klip en klaar zijn.
1314
1318
ACHTER HET NIEUWS
1318
Gebrek aan regie kan strafbaar zijn
Na het Centraal Tuchtcollege heeft nu de rechtbank in Amsterdam
een oordeel gevormd over de Hoornse gynaecoloog die een zeer
slecht verlopen bevalling begeleidde. Lieke de Kwant legt uit
wat die zaak zo opmerkelijk maakt.
Elke dag is er één, maar kwaliteit is
voorwaarde
Arts en terminale kankerpatiënt Hans van den Bosch wil niet
worden behandeld om zijn leven te verlengen. In een brief aan
zijn oncoloog, hier integraal afgedrukt, legt hij uit waarom.
1326
1323
1344
Lean levert echt betere organisatie op
De Lean Six Sigma-methode is een succes voor zorgverleners én
patiënten, ondervond de afdeling Orthopedie van het MUMC+.
Vooral omdat verbeteringen vanuit de werkvloer worden
doorgevoerd.
Wijkgerichte aanpak in de eerste lijn werkt
In Nijmegen zijn demografische gegevens op wijkniveau
gekoppeld aan cijfers over gezondheid en leefstijl. Een succesvol
experiment, waar de huisarts mee uit de voeten kan.
De Himalaya en haar risico’s
Twee artsen die als vrijwilliger werken in het Nepalese
hooggebergte vertellen over hun ervaringen. Te veel trekkers
onderschatten de risico’s, en dat kost levens.
1308 MEDISCH CONTACT | 26 JUNI 2014
1326
1344
VINCENT BOON
HOOFDREDACTIONEEL
RUBRIEKEN
1340
TEVREDEN PATIËNT
TUCHTRECHT
Laat irritaties in de auto
E
De special ‘Grenzen’ met onder meer een reportage over
een kinderarts uit Kazachstan die nu werkt als specialist
ouderengeneeskunde in De Achterhoek.
r is niet aan te ontkomen, als je dat al zou willen:
het WK voetbal is gaande. Nederland doet het
vooralsnog beter dan verwacht en dat geeft
veel gespreksstof. Dat de pers daarin een
belangrijke rol speelt, is logisch. De houding die bondscoach Louis van Gaal hierbij kiest is opvallend; zijn reputatie op dit gebied is bekend. Van Gaal vindt dat de pers
vooral positief over het Nederlands elftal moet schrijven,
vooral niet moet proberen de opstelling van tevoren te
weten te komen en geen ‘domme’ vragen moet stellen.
Dat de pers daarmee nogal aan geloofwaardigheid zou
inboeten, ontgaat hem blijkbaar.
Gelukkig hebben wij, de redactie van Medisch Contact,
daar geen last van. We krijgen wekelijks een flinke portie
kopij aangeleverd van u, zowel voor het tijdschrift als
voor de site. Daar zijn we blij mee: Medisch Contact wil
hét platform voor alle dokters in Nederland zijn. De input
die we van u ontvangen, in combinatie met het werk van
onze journalisten die op zoek gaan naar antwoorden op
de vragen die leven bij u en uw collega’s, maakt dat we
inhoud brengen die u elders niet zult vinden.
Deze week een aantal artikelen die alles te maken
hebben met kwaliteit. Het lastige is dat het woord kwaliteit toch een soort containerbegrip is. Als we het over
kwaliteit van zorg hebben, dan kun je je daar van alles
bij voorstellen. Van Rhijn beschrijft hoe de aanpak van
Lean Six Sigma bij de orthopeden tot een forse kwaliteitsslag heeft geleid (blz. 1326). En dan gaat het over
kwaliteit van proces, inhoud en patiënttevredenheid. Dat
laatste is niet vanzelfsprekend: de kwaliteit die de patiënt
belangrijk vindt, valt regelmatig niet samen met de
kwaliteit die we als artsen willen leveren. Het persoonlijke verhaal van huisarts Hans van den Bosch (blz. 1318)
is daar een goed voorbeeld van. Medisch-inhoudelijk
heeft zijn oncoloog het beste met hem voor. Van den
Bosch maakt echter een andere keuze, namelijk om zich
niet te laten behandelen. Hij pleit voor veel betere informatie aan patiënten, zodat ze veel meer in staat zijn om
zelf een besluit te nemen over al dan niet behandelen.
Ook dat is kwaliteit.
Met ingang van volgende week verschijnt Medisch Contact
gedurende de zomerperiode tweewekelijks. Vanaf nummer
35, dat op 28 augustus uitkomt, hervatten we de wekelijkse frequentie.
Hans van Santen
huisarts en hoofdredacteur
twitter.com/hansvansantenMC
Een arts wordt vanuit de huisartsenpost naar een 11-jarige jongen
gestuurd. Onnodig, vindt de arts. Daar aangekomen is er volgens
hem niks mis met de jongen. ‘De enige patiënt hier is de moeder’, schrijft hij in zijn waarneembericht.
ACTUEEL
Nieuws
Wetenschap
1310
1335
COLUMNS
Marcel Levi
Veldwerk: de bedrijfsarts
Blog: Henk van Gerven
1317
1328
1343
EN VERDER
Media & cultuur
Medischcontact.nl
Voortgangstoets
Gezien
Opvallende uitspraken
Reacties
Agenda
Colofon
1330
1334
1337
1339
1342
1350
1352
1352
FEDERATIE
Column NVVG
Federatienieuws
1353
1354
VOLGENDE WEEK
26 JUNI 2014 | MEDISCH CONTACT 1309
NIEUWS
Commissie bezorgd over transitie jeugdhulp
‘Als jongemannen
niet verschijnen op
je spreekuur in de
vroege ochtend ga
je toch denken dat
#WK etc...?!’
Tweet van huisarts Niels Rossen (@
HuisartsRossen), 24 juni
‘Haha, mijn eerste
was ook een knul
van 19 die niet
kwam opdagen!’
Tweet van huisarts Rob Schonk
(@rschonck), 24 juni
Huisartsen merken dat de
oranjekoorts toeslaat, de ochtend na
Nederland-Chili.
D
e Transitiecommissie Stelselherziening Jeugd (TSJ), die de voortgang van de decentralisatie van
de jeugdzorg monitort, ziet nog
risico’s. Dat blijkt uit de vierde rapportage
van de commissie.
Volgens de TSJ bereiden gemeenten zich
voortvarend voor op de nieuwe taken die
zij krijgen na de drie decentralisaties in het
sociale domein. Ook zouden gemeenten een
groeiend realiteitsbesef hebben en ervoor
kiezen niet te grote stappen in één keer te
willen maken. De TSJ ziet echter ook nog
problemen die de voortgang belemmeren. Zo
zijn er in veel gemeenten slechts één of twee
ambtenaren die de verantwoordelijkheid
voor de gehele omschakeling dragen. Ook
zijn er nog veel onduidelijkheden over de
randvoorwaarden waarbinnen gemeenten
hun nieuwe taken moeten uitvoeren. Zo is
er nog geen helderheid over het budget, niet
over aantallen, zorgconsumptie en kosten,
niet over de omvang en inhoud van de persoonsgebonden budgetten, et cetera.
De TSJ ziet ook een kloof tussen de werkelijkheid van het rijk en de realiteit van de
gemeenten. Deze verschillende percepties
vormen een belangrijke factor voor de voortgang van de decentralisatie.
Volgens het rijk bestaat voor alle gemeenten
100 procent financiële helderheid, zo schrijft
de commissie. De gemeenten zien dat echter
anders en realiseren zich volgens de commissie dat ze met forse financiële onzekerheid te maken krijgen.
In een brief aan de Tweede Kamer schrijven
staatssecretaris Van Rijn van VWS en staatssecretaris Teeven van Veiligheid en Justitie
dat ze ervan overtuigd zijn dat de decentralisatie van de jeugdhulp op 1 januari verantwoord zal plaatsvinden. SP
Ook hof acht Hoornse
gynaecoloog schuldig
E
en gynaecoloog uit Hoorn is in hoger beroep
schuldig bevonden aan de dood van een baby en
het toebrengen van zwaar lichamelijk letsel aan
de moeder. Het Gerechtshof Amsterdam legt hem
echter geen straf op. Raadsman Gerard Spong laat weten dat
zijn cliënt tegen de uitspraak in cassatie gaat.
De zaak tegen de gynaecoloog, destijds werkzaam bij het
Westfriesgasthuis, gaat over een bevalling die eindigde met
een uterusruptuur en een spoedsectio. De baby overleed twee
dagen later. De arts werd in 2012 door de rechtbank in Alkmaar
veroordeeld tot een maand voorwaardelijke celstraf en een jaar
voorwaardelijke ontzegging uit het beroep.
Het hof schrapt deze straf, omdat een maatregel ‘geen enkel
strafrechtelijk doel’ meer zou dienen. De arts is al berispt door
het tuchtcollege, heeft grote persoonlijke gevolgen ondervonden
van de lange procedures en de publiciteit over de zaak en heeft
1310 MEDISCH CONTACT | 26 JUNI 2014
bovendien zijn medeleven betuigd aan de moeder en de echtgenoot, aldus het hof.
Over het handelen van de gynaecoloog oordeelt het Gerechtshof
Amsterdam echter minstens zo hard als de rechtbank eerder
deed. Hij zou ernstig zijn tekortgeschoten in de uitoefening van
zijn beroep doordat hij ‘star en lang’ vasthield aan zijn eigen lijn.
Vanaf het begin van zijn dienst zou hij onvoldoende regie hebben gevoerd en hebben nagelaten te luisteren naar de zorgen
van andere zorgverleners en de patiënt zelf. Vooral dat laatste
neemt het hof de arts kwalijk: ‘Er was volstrekt geen sprake van
informed consent.’ En: ‘Uit niets blijkt dat de arts heeft gevraagd
naar de wensen en verwachtingen van de patiënte en haar
echtgenoot.’ Al met al heeft de arts volgens het hof ‘een keten
aan gebeurtenissen in gang gezet en laten voortduren’ die ertoe
heeft geleid dat er te laat een sectio is uitgevoerd. (Zie voor een
uitgebreide analyse Achter het Nieuws op blz. 1314.) LdK
De Nederlandse Orthopaedische Vereniging heeft de
200.000ste kunstheup in
haar implantatenregister
geregistreerd, zo meldde
de vereniging vorige week.
Ziekenhuis St Jansdal in
Harderwijk had de eer van
deze mijlpaal: orthopeden
van dit ziekenhuis registreerden op 10 juni de
200.000ste heup in het Landelijk Register Orthopedische Implantaten (LROI).
Het register ging in 2007
van start, naar buitenlands
voorbeeld. Door het falen
van twee metaal-op-metaalheupen met grote kop van
DePuy en de terugroepactie
in 2010 kwam er extra schot
in de zaak. Inmiddels doen
alle ziekenhuizen mee. Naast
de 200.000 geregistreerde
heupprothesen zijn er
150.000 knieprothesen geregistreerd. Wanneer een implantaat blijkt te disfunctioneren, kunnen alle dragers
ervan worden opgespoord
en op de hoogte worden
gebracht. Daarnaast gebruiken orthopeden het register
voor de eigen kwaliteitsverbetering. HC
Niet-geregistreerde
psychiater vijftien
jaar in dienst
Het Nederlands Instituut
voor Forensische Psychiatrie
en Psychologie (NIFP) heeft
vijftien jaar lang een niet-geregistreerde psychiater in
dienst gehad. Dat schrijft
staatssecretaris Fred Teeven
van Veiligheid en Justitie in
een brief aan de Tweede
Kamer.
Opgestapte top NZa vervangen
M
aarten Ruys (59), tot voor kort
gemeentesecretaris in Groningen,
is benoemd tot interim-voorzitter
van de Nederlandse Zorgautoriteit. Hij vervangt de bestuursleden Theo
Langejan en Eitel Homan. Die stapten vorige
week op nadat NRC Handelsblad had bericht
over dienstreizen betaald door organisaties
waarop de NZa toezicht moet houden.
De krant onderzocht het declaratiegedrag
binnen de NZa naar aanleiding van het dossier
van klokkenluider Arthur Gotlieb, die in januari
zelfmoord pleegde. Schippers heeft nu een
externe accountant ingehuurd.
Interim-voorzitter Ruys staat bekend als reorganisator met vernieuwende ideeën. Als secretaris-generaal van het ministerie van Sociale
Zaken en Werkgelegenheid bepaalde hij bijvoorbeeld dat medewerkers niet langer dan vijf jaar
op dezelfde plek mogen blijven. HC/LdK
Teledermatologie
© MATTHIAS GIESEN | COMICHOUSE.NL
200.000 kunstheupen
in register
Teeven schrijft dat de
medewerker bij het BIGregister is ingeschreven
als arts en de opleiding tot
psychiater heeft afgerond,
maar bij zijn indiensttreding
in 1999 heeft verzuimd zich
bij het BIG-register in te
schrijven als psychiater. Dit
bleek bij een controle van de
BIG-registratie van NIFP-medewerkers. De medewerker
ondertekende opleggingsadviezen en tenuitvoerleggingsadviezen, terwijl hij daartoe
niet bevoegd was. Het NIFP
onderzoekt nu de juridische
consequenties van het
handelen van de medewerker,
die op dit moment geschorst
is. Ook worden al zijn rapportages gecontroleerd door
deskundigen. SP
‘Seks zou niet van
het belastinggeld
van anderen
betaald mogen
worden.’
Volgens Tweede Kamerlid Bas van
’t Wout (VVD) is het persoonsgebonden budget (pgb) voor andere
dingen bedoeld. Het Parool, 20 juni
26 JUNI 2014 | MEDISCH CONTACT 1311
NIEUWS
Schippers: meer opleidingsplaatsen
H
et aantal opleidingsplaatsen voor huisartsen
gaat omhoog van 720 naar 750. Dat schrijft
minister Schippers in een brief aan de Tweede
Kamer naar aanleiding van het Capaciteitsplan
2013 dat in oktober 2013 uitkwam. De minister gaat hiermee
in tegen het advies van het Capaciteitsorgaan dat in het plan
stelt dat er ruimte is voor een instroom van 720 basisartsen in
de huisartsenopleiding.
Ook schrijft de minister dat de LHV stelt dat er op termijn 2000
extra huisartsen nodig zullen zijn. De LHV vindt dat huisartsenpraktijken het aantal ingeschreven patiënten met 20 procent
moeten verlagen naar 1750, vanwege extra taken die huisartsen
moeten gaan uitvoeren. De minister schrijft dat ze daar geen
voorstander van is. Ze wijst er ook op dat het aantal opleidingsplaatsen in de periode tussen 2009 en 2011 nog 600 was en
daarvoor iets boven de 500.
Verder breidt Schippers het aantal opleidingsplaatsen voor
artsen publieke gezondheidszorg uit met 80 naar 202 subsidi-
Belonen kwaliteit huisarts werkt
‘Het moet vanzelfsprekender
worden als
onderzoeker
je vraag eerst aan
patiënten voor
te leggen.’
Directeur Floris Italianer van de
Hartstichting legt uit waarom de
stichting burgers heeft gevraagd
de belangrijkste onderzoeksthema’s voor de komende jaren aan
te wijzen. De Volkskrant, 23 juni
1312 MEDISCH CONTACT | 26 JUNI 2014
Het belonen van kwaliteit verbetert het medisch handelen
van huisartsen en levert ook
tevredener patiënten op. Dat
concludeert gezondheidswetenschapper Kirsten Kirschner
na een onderzoek in 65 huisartsenpraktijken waar een payfor-performance-programma
werd ingevoerd.
Na één jaar werden significante verbeteringen gevonden
voor de procesindicatoren van
diabeteszorg, COPD-zorg, astmazorg en cardiovasculair management. Patiëntervaringen
met het functioneren van de
huisarts verbeterden met bijna
6 procent en patiëntervaringen
met de organisatie van de zorg
verbeterden met 5,6 procent.
abele plaatsen. Wel merkt ze daarbij op dat het in de praktijk
blijkt dat het moeilijk is de beschikbare opleidingsplaatsen
daadwerkelijk gevuld te krijgen. Voor andere opleidingen voor
medisch specialisten, spoedeisendehulpartsen, specialisten ouderengeneeskunde, psychotherapeuten en artsen verstandelijk
gehandicapten gaat ze uit van het maximum instroomadvies van
het Capaciteitsorgaan. Dat past volgens Schippers bij een eerder
geformuleerde doelstelling om in 2025 over 25 procent meer
artsen te beschikken. Volgens het Capaciteitsorgaan dreigt er
een overschot aan medisch specialisten als het maximumaantal
tot de opleiding wordt toegelaten.
Over de instroom van studenten in de geneeskundeopleiding
doet Schippers in haar brief geen uitspraken. In zijn advies
stelt het Capaciteitsorgaan dat de instroom in de geneeskundeopleiding verlaagd moet worden van 3050 naar 2700 studenten,
omdat er nu al heel veel basisartsen wachten op een opleidingsplaats. SP
Vijf van de zeven uitkomstindicatoren lieten verbetering zien,
waaronder bloeddruk bij diabetes en bloeddruk bij cardiovasculair risicomanagement. Er
waren geen verbeteringen op
het gebied van griepvaccinatie
en opkomstcijfers voor baarmoederhalskankerscreening.
De praktijkbonus bedroeg gemiddeld 5 tot 10 procent van
het praktijkinkomen met een
maximum van 6890 euro per
duizend patiënten. Volgens de
onderzoeker hadden de huisartsen die meededen moeite
met de aanzienlijke tijdsinvestering die nodig was voor het
verzamelen van de benodigde
gegevens.
Onderzoeker Kirsten Kirschner
werkt als regioadviseur bij
Zorgimpuls, een adviesbureau
voor eerstelijnszorgverleners.
Ze promoveert op 10 juli aan
de Radboud Universiteit Nijmegen. SP
NVVG: ontwerpbesluit
arbeidsongeschiktheid
onduidelijk
De Nederlandse Vereniging
voor Verzekeringsgeneeskunde
(NVVG) maakt zich zorgen
over een ontwerpbesluit
waarin onder meer het begrip
arbeidsvermogen of ‘mogelijkheden tot arbeidsparticipatie’
is uitgewerkt. Dat schrijft de
NVVG in een brief aan de
Vaste Kamercommissie van de
Eerste en de Tweede Kamer
voor Sociale Zaken en Werkgelegenheid.
‘Als u echt
ziek bent en
medicijnen echt
nodig heeft,
mag er niet
worden gevast.’
Een woordvoerder van de
Ahmadiyya Moslim Gemeenschap
sluit zich aan bij de waarschuwing
van apothekers om ook tijdens de
ramadan de medicatievoorschriften in acht te nemen. Leeuwarder
Courant, 24 juni
Het ontwerpbesluit is bedoeld om arbeidsongeschiktheidswetten te wijzigen in
verband met de invoering van
de Participatiewet. In een van
de artikelen staat benoemd
wanneer iemand geen mogelijkheden tot arbeidsparticipatie heeft. De NVVG stelt
dat drie van de vier beoordelingscriteria volstrekt nieuw
zijn, dat er nog geen enkele
ervaring mee is opgedaan en
dat dit vragen oproept over
de objectiveerbaarheid en
validering. Volgens de NVVG
zitten er een aantal onduidelijkheden in de criteria. Zo
is onduidelijk welke situatie
wordt bedoeld met lid d: ‘niet
ten minste vier uur per dag
belastbaar is, tenzij hij ten
minste twee uur per dag belastbaar is en in staat is per
uur ten minste een bedrag
te verdienen dat gelijk is aan
het minimumloon per uur’. De
NVVG vindt het opmerkelijk
dat zij niet is betrokken bij de
voorbereiding en de ontwikkeling van de criteria, terwijl
zij de beoordelingen uitvoeren. SP
Twitteren tegen wetswijziging
Twitteraars – onder wie veel artsen – die voor
vrije artsenkeuze zijn, veranderen in groten
getale hun profielfoto in een blauwe afbeelding met de tekst: ‘Veel te verliezen met niet
vrij kiezen’ #vrijeartsenkeuze. Dinsdag werd
in de Tweede Kamer gestemd over artikel 13
van de Zorgverzekeringswet. Inzet was het
veranderen van het artikel, zodat patiënten die
gebruikmaken van niet-gecontracteerde zorg
geen wettelijk recht meer hebben op een vergoeding. SP
IGZ: geboortezorg moet nóg beter
D
e afgelopen jaren zijn er grote
stappen vooruit gezet in de zorg bij
bevallingen, zegt de Inspectie voor
de Gezondheidszorg in een nieuw
rapport. Maar werkelijk geïntegreerde zorg, die
is er nog niet.
Het onderzoek van de inspectie richtte zich op
de periode 2011-2014, dus vanaf het moment
dat het College Perinatale Zorg van start ging.
Dit college moest zorgverleners rond de geboortezorg bij elkaar brengen. Aanleiding voor de
oprichting van het college was de relatief hoge
perinatale sterfte in Nederland. Tijdens en na
de bevalling is de sterfte de afgelopen jaren
gedaald, maar tijdens de zwangerschap nog
niet. De inspectie schrijft in dit onderzoeksrapport dat dit dringend moet veranderen.
Positieve uitkomst van het IGZ-onderzoek is dat
alle regio’s nu verloskundige samenwerkingsverbanden hebben, zodat er een fundament ligt
voor geïntegreerde zorg. Ook worden spoedsituaties geoefend. Negatieve punten zijn er
echter ook. Een analyse van de gemelde calamiteiten laat zien dat het ontbreken van continuïteit van zorg tijdens de zwangerschap vaak een
rol speelt bij vermijdbaar overlijden van een
ongeboren kind. Het ontbreken van preventie is
het tweede negatieve punt volgens de inspectie. Van de babysterfte wordt 80 procent
bepaald door vroeggeboorte, onvoldoende groei
van het kind tijdens de zwangerschap of door
aangeboren afwijkingen. Dit is bijvoorbeeld te
voorkómen als de zwangere tijdig stopt met
roken, maar daar is geen uniform beleid voor bij
de verschillende zorgverleners. HC
26 JUNI 2014 | MEDISCH CONTACT 1313
ACHTER HET NIEUWS
Lieke de Kwant
[email protected]
@LiekedeKwant
Gebrek aan regie 1
kan strafbaar zijn
Met zijn oordeel over de Hoornse gynaecoloog die betrokken
was bij een slecht afgelopen bevalling, heeft het Gerechtshof
Amsterdam de typisch tuchtrechtelijke thema’s regievoering en
informed consent het strafrecht ingetrokken. Het kan worden
opgevat als een tik op de vingers van het Centraal Tuchtcollege.
Vijf vragen over deze opmerkelijke uitspraak.
Wat verwijt het hof de arts?
De zaak gaat over een bevalling van
een hoogrisicopatiënte (zie kader).
Het Gerechtshof Amsterdam concludeert
in zijn uitspraak dat de gynaecoloog van
dienst ‘aanmerkelijk nalatig’ is geweest
omdat hij onvoldoende rekening heeft
gehouden met de risico’s en de hele dag
aan zijn behandelbeleid heeft vastgehouden, zonder kritische tussentijdse
toetsing. Ook heeft hij volgens het hof
geen duidelijke afspraken gemaakt met
het verloskundig en verplegend personeel
en onvoldoende gecommuniceerd met
patiënte en haar man. Deze omstandigheden hebben er volgens het hof toe
geleid dat de beslissing van de arts tot een
keizersnede te laat kwam, waardoor de
uterusruptuur en het overlijden van de
baby aan hem te wijten zijn.
Bij de onderbouwing van het causale
verband tussen het handelen van de arts
en de uitkomst, schrijft het hof: ‘Het
volstrekt onvoldoende hebben en houden
van regie (…) gecombineerd met het
ontbreken van informed consent, heeft
een causaliteitsketen van gebeurtenissen veroorzaakt, die gezamenlijk hebben
geleid tot de fatale afloop, die daarmee
aan verdachte (…) ook in strafrechtelijke
zin kan worden toegerekend.’
HOLLANDSE HOOGTE
2
1314 MEDISCH CONTACT | 26 JUNI 2014
Wat is hier opmerkelijk aan?
‘In feite wordt het gebrekkig
informeren van en gebrek aan
overeenstemming met de patiënt hier
aangemerkt als een afzonderlijk strafbaar
feit. Dat is nieuw en heel fors’, zegt Aart
Hendriks, hoogleraar gezondheidsrecht
in Leiden en coördinator gezondheidsrecht bij de KNMG. ‘Hetzelfde geldt voor
gebrekkige regievoering. Dat is eigenlijk
nog opmerkelijker, want anders dan
informed consent – dat in de WGBO staat
– kom je de regierol nergens in de wet
tegen.’
Hendriks denkt dat het stevige oordeel
van het hof op dit punt onbedoeld is
uitgelokt door de verdediging. Raadsman Gerard Spong heeft bepleit dat de
behandelend klinisch verloskundige
op grond van de Wet BIG zelfstandig
bevoegd was en onder meer tot taak had
om bij complicaties tijdig de gynaecoloog
te waarschuwen. Dat zij dit niet heeft
gedaan, kan de arts volgens Spong niet
worden aangerekend. Het hof verwerpt
dit. De eigen verantwoordelijkheid van de
verloskundige laat ‘de eindverantwoordelijkheid van de gynaecoloog, gelet op zijn
grotere deskundigheid als arts en zijn
rol als hoofdbehandelaar, onverlet’, zo
schrijft het hof in de uitspraak.
3
Wat is de relatie tot de
tuchtzaak? Spong heeft er in
zijn pleitnota op gewezen dat het
Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg (CTG) in 2012 een groot deel
van de klachten jegens de gynaecoloog
ongegrond heeft verklaard. Formeel
hoeft de strafrechter een tuchtrechtelijk
oordeel niet te volgen, maar Spong drong
erop aan dat wel te doen – ‘tenzij uw hof
HOORNSE ZAAK IN EEN NOTENDOP
Aanleiding is de slecht afgelopen bevalling van een patiënte met zwangerschapsdiabetes en een littekenuterus
in het Westfriesgasthuis in Hoorn,
op 5 mei 2009. Die eindigde met een
uterusruptuur en een spoedsectio. Het
kindje overleed. De Inspectie voor de
Gezondheidszorg diende tuchtklachten in tegen de behandelende klinisch
verloskundige en de gynaecoloog. De
verloskundige kreeg een waarschuwing, de gynaecoloog werd berispt. Na
aangifte van de ouders en een juridisch
vooronderzoek besloot het OM de
gynaecoloog te vervolgen voor dood
door schuld en het toebrengen van
zwaar lichamelijk letsel. Het Gerechtshof Amsterdam heeft hem vorige week
in hoger beroep schuldig verklaard
zonder strafoplegging (zie het nieuwsbericht op blz. 1312). Raadsman Gerard
Spong gaat in cassatie omdat hij het
‘juridisch onjuist’ vindt dat het hof het
relatief milde oordeel van het Centraal
Tuchtcollege terzijde heeft geschoven.
‘Gebrekkig
informeren wordt
aangemerkt als
een strafbaar feit’
het allemaal beter meent te weten’.
In reactie schrijft het hof dat het meent
zelfstandig te moeten oordelen, omdat de tenlastelegging afwijkt van de
tuchtklachten en het hof meer rapporten
en verklaringen van deskundigen ter
beschikking heeft. ‘Bovendien heeft het
CTG zich maar zeer beperkt uitgelaten
over de eindverantwoordelijkheid van
verdachte, de door hem tot 17.00 uur
gevoerde regie en het informed consent’,
aldus het hof in de uitspraak.
Dat laatste is een impliciete terechtwijzing aan het adres van het CTG, meent de
Groningse hoogleraar gezondheidsrecht
Joep Hubben, die zich eerder al kritisch
uitliet over de tuchtzaak (MC 18/2013:
945). Hij wijst erop dat het hof er een
oudere CTG-uitspraak bij heeft gepakt,
waarin hoofdbehandelaarschap wordt
gedefinieerd. ‘Vervolgens toetst het hof
de regievoering door de aangeklaagde
gynaecoloog aan deze definitie. Dat is natuurlijk curieus, dat het hof moet toetsen
aan de beroepsnormen van het Centraal
Tuchtcollege, terwijl het tuchtcollege dat
zelf in dit geval heeft nagelaten.’
4
Moeten artsen bang zijn voor
het strafrecht? In principe niet,
zegt Hubben. ‘Zo’n duidelijke
opeenstapeling van tekortkomingen als
in deze zaak zie ik maar zelden. In zo’n
geval heeft het strafrecht een aanvullende functie en dat betekent dus niet dat
artsen nu ineens meer dan incidenteel
zullen worden vervolgd.’ Voorwaarde is
echter wel dat het tuchtrecht zichzelf verbetert, aldus de hoogleraar. ‘De toetsing
aan de beroepsnormen hoort primair in
het tuchtrecht thuis. Maar als het CTG
zijn werk niet goed doet, kan het door de
strafrechter aan de kant worden geschoven, zoals je in deze zaak ziet gebeuren.’
De Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) laat in een
schriftelijke reactie doorschemeren bezorgd te zijn over het oprukkende strafrecht en waarschuwt voor de averechtse
gevolgen. ‘De NVOG is voor (openbare)
verantwoording, maar zal ook toezien op
de uitvoerbaarheid van de aan ons toevertrouwde zorg. Strafrechtelijke toetsing is
het uiterste instrument in die af te leggen
verantwoording, maar kan paradoxaal
ook leiden tot vermindering van de
kwaliteit van zorg, doordat medisch
specialisten risicomijdend gedrag gaan
vertonen. De NVOG vindt dit ongewenst.
In het geval van de geboortezorg kan er
bijvoorbeeld een toename van het aantal
keizersneden ontstaan die niet medisch
noodzakelijk waren.’
5
Wat kunnen artsen van
deze zaak leren? Onderschat
vooral niet het belang van informatie en toestemming, en van een goede invulling van het hoofdbehandelaarschap,
stelt Aart Hendriks van de KNMG. Verder
blijkt volgens hem uit de uitspraak dat
een waarnemer zorgvuldig moet omgaan
met eerder door collega’s gemaakte afspraken. De afspraak die de aangeklaagde
gynaecoloog in het dossier van de barende
vrouw aantrof, was onduidelijk. Volgens
het hof had het daarom ‘op de weg van
verdachte gelegen om bij moeder en haar
echtgenoot te informeren wat volgens
hen de betekenis van deze afspraak was’.
Hendriks: ‘Een waarnemer mag zich in
principe verlaten op de vastgelegde afspraken, anders zou het onwerkbaar zijn.
Maar zodra er onduidelijkheid rijst of
de arts eigenlijk deels van de afspraken
wil afwijken – wat in deze zaak ook gebeurde – moet hij terug naar de patiënt.’
web
Links naar alle relevante uitspraken, het
MC-artikel van Joep Hubben en het Dossier
Hoornse gynaecoloog vindt u bij dit artikel op
medischcontact.nl.
26 JUNI 2014 | MEDISCH CONTACT 1315
DC Klinieken zoekt specialisten
DC KLINIEKEN IS EEN GROEIENDE KETEN VAN ZELFSTANDIGE BEHANDEL CENTRA. INMIDDELS
HEBBEN WE 12 LOCATIES DOOR HEEL NEDERLAND EN ZIJN MARKTLEIDER OP HET GEBIED
VAN DIAGNOSTIEK EN FOCUSKLINIEKEN. WIJ WILLEN PATIËNTEN EEN COMPLEET PAKKET
HOOGWAARDIGE ONDERZOEKEN, SPREEKUREN EN BEHANDELINGEN BIEDEN. PROFESSIONALITEIT,
KWALITEIT EN VEILIGHEID STAAN DAARBIJ HOOG IN ONS VAANDEL.
Voor onze vestigingen in Almere en Amsterdam zijn wij op zoek naar:
Anesthesiologen-pijnspecialisten
Ons doel voor dit specialisme is een landelijk netwerk van gespecialiseerde multidisciplinaire pijnkennis­
centra op te zetten, waar zowel diagnostiek als behandeling plaatsvindt. Graag komen wij in contact met
gedreven anesthesiologen­pijnspecialisten die voor een of meerdere dagen in de week willen werken in
een van onze centra. Wij bieden deze specialisten de gelegenheid om planmatig en resultaatgericht te
werken en de mogelijkheid om relevant wetenschappelijk en praktijkgericht onderzoek te doen.
Interesse? Neem contact op met mw. Anneke Snelder, operationeel directeur DC Klinieken,
op tel. 06 – 52 04 62 53 of dr. Henk Koning, anesthesioloog­pijnspecialist, op tel. 06 – 24 96 79 32.
Volg ons op twitter
We zien uw sollicitatiebrief graag tegemoet!
U kunt deze, samen met uw CV, sturen naar:
[email protected].
Elke
dag links naar nieuwsberichten @medischcontact
Alle artikelen
en achtergronden
tucht
dossiers
archief
media & cultuur
medischcontact.nl
DÉ WEBSITE VOOR ARTSEN
Stoppers_nwe_opzet.indd 8
07-04-14 16:08
COLUMN
Marcel Levi is internist en
bestuursvoorzitter van het AMC
Sportgeneeskunde
kan wellicht een
evidencebased
impuls gebruiken
VINCENTBOON
BOON
VINCENT
Marcel Levi
Sportgeneeskunde
D
eze maand fietste ik mee met de Alpe d’Huzes-actie,
een fantastische belevenis voor (ex-)kankerpatiënten,
hun familie, vrienden en andere supporters, waarmee
ook nog eens een enorm bedrag voor onderzoek wordt
opgehaald. Wel indrukwekkend om te zien hoe bij een dergelijk
sportevenement de medicalisering ook al heeft toegeslagen. Het
begon al met de volgens het reglement verplichte sportkeuring.
Ik kan me zo voorstellen dat het verstandig is om bij ongetrainde
deelnemers die zich mogelijk laten meeslepen door hun enthousiasme om voor een goed doel een steile bergrit te maken, na te gaan
of hun gezondheidstoestand dat wel toelaat. In hoeverre een
ellenlange vragenlijst waarin wordt gecheckt of je ouders bekend
waren met hooikoorts, of wordt gevraagd of je een bril of kunstgebit draagt, of wordt vastgesteld of je wel eens bent gecontroleerd voor platvoeten of spataderen nu een goede risico-inschatting geeft, lijkt me discutabel. Laat staan of het voorgeschreven
ecg in rust enige voorspellende waarde heeft voor cardiale problemen bij de beklimming. Gelukkig crashte de website en uiteindelijk hoefde niemand de verplichte keuring te ondergaan. Op
miraculeuze wijze hebben alle 5000 deelnemers het overleefd.
Om optimaal voorbereid te zijn op de tocht hadden veel van mijn
teamgenoten zich laten adviseren door sportgeneeskundigen. Zo
nam een van hen sinds maanden driemaal daags twee eetlepels
alanine terwijl een ander op advies van een sportmedisch
centrum zich volledig had overgegeven aan de fructosamine.
Met het naderbij komen van de beklimming waren de borden
pasta (volgens de experts absoluut onmisbaar om de glycogeenwaarden tot in de verste uithoek van het lichaam te maximalise-
ren) niet aan te slepen, gingen bananen (die naar verluidt tjokvol
kalium, magnesium, selenium en mangaan zitten) met trossen
tegelijk naar binnen en was zo ongeveer iedereen door de sportmedici geadviseerd meerdere malen per dag de meest afgrijselijke shakes met proteïneconcentraat en capsules met onmisbare
sporenelementen en vitamines tot zich te nemen. Te midden van
al dit bijna hysterische geweld van powerbars, sportdrankjes,
krachtelixers en supplementen begon ik mij langzaam maar
zeker af te vragen of we niet allen het slachtoffer waren van één
groot commercieel complot en of er wel enige wetenschappelijke
onderbouwing was voor al die sportgeneeskundige adviezen.
Zoekende in de medische literatuur naar enige onderbouwing
voor welke interventie dan ook om sportief beter te kunnen presteren valt vooral een grote leegte aan adequaat evaluatieonderzoek op. Alleen de sportkeuring als screeningsinstrument voor
een medische complicatie bij (zware) sportieve inspanning is
redelijk uitgebreid geëvalueerd waarbij vooral een lage sensitiviteit en daarnaast veel fout-positieve bevindingen in het
oog springen. Maar naar al die – dikwijls door echte dokters
geadviseerde – interventies is geen enkel gerandomiseerd en
gecontroleerd onderzoek verricht. Bijna alle adviezen zijn
afgeleid van theoretische verhandelingen over metabolisme en
fysiologie maar een echt serieuze vergelijkende evaluatie met
klinisch relevante uitkomstmaten bij sporters is hoogst zeldzaam. Nu de minister onlangs sportgeneeskunde als een officieel
medisch specialisme heeft erkend, lijkt de tijd aangebroken om
aan dit relatief jonge vak ook een pittige evidencebased impuls
te geven.
26 JUNI 2014 | MEDISCH CONTACT 1317
OPINIE
Hans van den Bosch
huisarts en kankerpatiënt
BRIEF AAN ONCOLOOG LICHT WEIGEREN VAN BEHANDELING TOE
HOLLANDSE HOOGTE
Elke dag is er één, maar
kwaliteit is voorwaarde
Hans van den Bosch lijdt aan
grootcellig B-lymfoom (CZS).
Hij kiest voor kwaliteit van
leven en wil niet in een eindeloos behandelcircuit belanden. Zijn oncoloog vindt
‘niet behandelen’ een gemiste
kans. Hans schrijft hem een
brief, waarin hij zijn opvatting
en gevoelens onder woorden
brengt.
1318 MEDISCH CONTACT | 26 JUNI 2014
A
l tijden maak ik mij druk
over het fenomeen dat ik ‘de
oncologische fuik’ ben gaan
noemen. Patiënten worden
vaak veel te snel en onvolledig voorgelicht
in een oncologisch behandelcircuit getrokken waar vervolgens geen weg meer
uit terug is. Vaak gaat dat gepaard met een
ernstige aantasting van de kwaliteit van
leven. En er is geen enkele reden om niet
goed de tijd te nemen en te zorgen dat
de patiënt weloverwogen al dan niet een
traject in gaat. Dat is ook een van de voorwaarden voor shared decision making. In
de praktijk zie ik wat anders, namelijk dat
de uitkomst van een oncologiebespreking
vaak niet meer is dan de protocollaire
behandeling en dat is dan de optie die de
patiënt, los van diens context, krijgt voorgelegd. Maar patiënten zouden kennis
moeten kunnen nemen van de numbers
needed to treat en de numbers needed to
harm. Het gebruik van keuzehulpmiddelen moet verder vorm krijgen. Een
gesprek met de eigen huisarts die de persoonlijke context kent zou veel kunnen
bijdragen in wat naar mijn mening steeds
meer het besluit van de patiënt zelf zou
moeten worden in plaats van een ‘gedeeld’
besluit.
Recentelijk heb ik zelf ervaren dat er
wordt aangedrongen op behandeling,
óók als je duidelijk aangeeft te willen
kiezen voor kwaliteit van leven in plaats
van overleven in de tijd.
Met de diagnose ‘grootcellig CZS Blymfoom’ was voor mij duidelijk dat ik
niet voor de daarbij horende behandeling
zou kiezen.
Omdat ik het gevoel had daar in een
verder gesprek niet goed uit te komen heb
ik mijn oncoloog een brief geschreven
omdat ik daarin beter kon verwoorden
waarom ik dat zo wilde. Ik wil de lezer
hiervan deelgenoot maken en hoop op
een goede discussie in de beroepsgroep,
want het is hoog tijd om die met elkaar te
voeren. Dit wordt mijn laatste missie.
Beste H,
Ik hoor oprechte zorg bij jou en ik voel
ook jouw betrokkenheid: neem ik wel het
goede besluit? Jij bent bang dat ik mezelf
kansen onthoud. Maar daar hoef je niet
meer bang voor te zijn, want ik ontneem
mij zeer bewust en weloverwogen kansen, omdat de weg naar het eventueel
verzilveren daarvan niet mijn weg is.
Als wij beiden zeggen: ‘elke dag is er
één’, gebruiken we dezelfde woorden,
maar bedoelen we iets heel anders. Jij
bedoelt, vanuit je specialistisch oncologisch paradigma: elke dag uitstel van
therapie is er één te veel. Ik, vanuit mijn
generalistische paradigma van persoonsgerichte, continue zorg met aandacht
voor de context, wil er echter mee zeggen: voor mij is elke dag van genieten
met mijn dierbaren om me heen er één,
en voor mij kostbaarder dan mogelijke
overleving op termijn.
Jouw paradigma is nodig om het vak en
daarmee de zorg voor oncologische
patiënten te verbeteren. Ik heb in de loop
van de decaden gezien dat er weliswaar
vooruitgang is, maar dat het langzaam
gaat en ten koste van veel persoonlijk
leed voor individuen en hun omgeving.
Context is voor mij dus heel belangrijk. Ik
vind dat elke arts, zeker in kwesties van
leven en dood, veel meer met die context
zou moeten doen. Dat gebeurt op dit
moment in de oncologie gewoon te weinig.
Vragen die passen bij context zijn: wat
kan ik voor deze patiënt in deze fase van
zijn leven betekenen? En: wat kan ik bijdragen aan zijn heil? Dat gaat veel verder
dan overleven.
‘Het afgeven
van de regie past
niet bij mij’
Ik kom uit een christelijke heilstraditie.
Een groot katholiek gezin. Welp, verkenner, misdienaar, seminarist, gymnasium
B, geneeskunde.
Van meet af aan heb ik huisarts willen
worden vanuit eerder genoemde drijfveer: er zíjn voor mensen in hun situatie
met hun vraag, en kunnen bijdragen aan
hun gezondheid, hun welzijn.
Mijn vrouw en ik zijn beiden gymnasiast,
vertrouwd met de klassieken, hun
omgang met leven en dood, deugden en
waardenethiek. Gekant tegen de hybris
(hoogmoed) die ook nu nog steeds veel
van het geneeskundig handelen kenmerkt. Maar ook de strijd voor de goede
zaak, het zelfgekozen levenseinde – de
ultieme vorm van regievoeren over je
eigen leven – vloeit voort uit de klassieke
waarden en deugden die de ankerstenen
in ons leven vormen.
Daar hoort verantwoordelijkheid nemen
voor jezelf en de ander bij en daar heb
je regie voor nodig. Je hebt al aan mij
gemerkt dat ik de regie voer. Dat is altijd
zo geweest. Dat is de context van waaruit
ik functioneer.
En daar zit precies de crux. Patiënten
beginnen vaak onvolledig voorgelicht en
veel te snel aan een behandeling waar
vervolgens geen weg meer terug is.
Starten betekent daarmee ook direct
regie inleveren. En hoe zwaarder het traject, hoe meer regie je inlevert. Je wordt
immers gereduceerd tot een basisexistentie met groot verlies aan kwaliteit van
leven en vaak heel vervelende opportunistische infecties en andere complicaties. Al dan niet met blijvende gevolgen.
Informed consent en shared decision
making zijn echter in deze context nog
veel te weinig daadwerkelijk ingevulde
begrippen.
Ik was al gepromoveerd toen ik aan mijn
huisartsenopleiding begon. Ik heb me na
de huisartsenopleiding verder bekwaamd
in de epidemiologie, besliskunde en een
medisch-ethische opleiding gevolgd. Ik
weet waar het over gaat.
Door het grote overschot aan huisartsen
begin jaren ’80 kwam ik in het verpleeg-
huis – de achterkant van de geneeskunde
– te werken. Het verpleeghuis kent veel
bewoners bij wie in het ziekenhuis iets
begonnen is, maar zonder dit van condities te voorzien over hoe je gaat stoppen.
Mij heeft dat geleerd om niet te beginnen
als je dat start/stopscenario niet hebt
geschreven en besproken. Weer terug in
de eerste lijn als huisarts ervaar ik dat er
in het oncologisch handelen een fuik is
gecreëerd.
Maar het afgeven van de regie past niet
bij mij. Zeker niet in een dermate zwaar
traject dat hoort bij deze maligniteit
waarin je, van alle waardigheid ontdaan,
mag hopen dat je bij die 30 à 40 procent
hoort die respons geeft. Overleven, hoe
en naar wat? En dat bij een mortaliteit
van de behandeling van 10 procent. Dat
is geen aangenaam, laat staan waardig,
sterfbed. Ik zou het mezelf nooit vergeven.
Ik heb geprobeerd zo waardig mogelijk te
leven en zo wil ik ook sterven. Thuis, met
mijn dierbaren bij me. Dat wordt dus op
afzienbare termijn, maar dat hebben we
geaccepteerd. Nu zijn we bij elkaar en
genieten van elke dag. Dat ga ik niet
inruilen voor opnames in een onpersoonlijke academisch centrum waardoor het
hele leven alleen nog maar in het teken
staat van de zogenaamde strijd tegen de
kanker.
Ik hoop dat ik je duidelijk heb kunnen
maken hoe ik erin sta.
Hans
contact
[email protected]
cc: [email protected]
web
Eerdere MC-artikelen over dit onderwerp vindt u
onder dit artikel op medischcontact.nl/artikelen.
26 JUNI 2014 | MEDISCH CONTACT 1319
VEILIGHEID
dr. André Wolff
anesthesioloog, medisch manager
afdeling OK, Radboudumc,
Nijmegen
Anita Heideveld-Chevalking
operatieassistent en veiligheidscoördinator ok, Radboudumc,
Nijmegen
prof. dr. Gert Jan Scheffer
hoogleraar anesthesiologie en
afdelingshoofd, Radboudumc,
Nijmegen
HUIDIGE RICHTLIJNEN LATEN TE VEEL RUIMTE VOOR INTERPRETATIES
Veilig opereren vraagt
om eenduidige regels
De richtlijnen rond het operatieve proces zijn te vaak voor
meerdere uitleg vatbaar en dat komt de patiëntveiligheid niet
ten goede. Daarom heeft een multidisciplinaire werkgroep van
het Radboudumc uniforme ‘gouden’ regels opgesteld.
Draag een mond-neus masker
Weet waar u drinkt & eet
1320 MEDISCH CONTACT | 26 JUNI 2014
Desinfecteer uw handen
ISTOCK
Markeer plaats en/of zijde
‘W
aarom mag ik geen
oorringen dragen op
de ok?’ ‘Markeren met
een pijl voor een hartoperatie, is dat echt nodig?’ ‘Dubbelcheck
van medicatie op de ok: daar heb ik toch
geen tijd voor?’ Perioperatieve patiëntveiligheid roept vragen op bij medewerkers
en de antwoorden zijn vaak niet eenduidig.
In het ene ziekenhuis mogen zij bijvoorbeeld helemaal geen sieraden dragen op
de operatiekamer, in het andere alleen
geen pols- en handsieraden, zoals de WIPrichtlijnen (Werkgroep Infectiepreventie)
1
voorschrijven.
De interpretatie van de veiligheidsvoorschriften lijkt onvoldoende eenduidig: dat
geldt voor professionals, maar misschien
ook wel voor de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) zelf. Die onduidelijkheid
leidt tot problemen in de uitvoering en de
handhaving en bevordert niet het juiste
gedrag bij medewerkers.
Gedragsverandering
Implementatie en werken volgens de
landelijke richtlijnen Pre-, Per- en Postoperatief traject, het landelijke Veiligheidsmanagementsysteem en de WIPrichtlijnen moet de perioperatieve schade
aan de patiënt verminderen en daarvoor
is een gedragsverandering nodig bij de
1-5
professionals. De IGZ is inmiddels
strenger gaan handhaven en schroomt
niet om zo nodig ziekenhuizen de wacht
aan te zeggen en operatiekamers te
In elk ziekenhuis kom je
dezelfde
problemen
tegen
Beperk deurbewegingen
Dubbelcheck medicatie, bloed
& patiënten
sluiten. Ook heeft ze aangekondigd een
tuchtklacht tegen de operateur te starten
bij links-rechtsverwisseling, aangezien
de operateur volgens de richtlijn verantwoordelijk is voor het uitvoeren en
67
vastleggen van de time-out.
Een evaluatie door de IGZ in 2013 laat
echter zien dat er na veel inspanning door
ziekenhuizenorganisaties en professionals en een initiële verbetering, de
structurele gedragsverandering soms
uitblijft, zodat nog steeds vermijdbare
6
fouten worden gemaakt.
Richtlijnen laten bewust interpretatieruimte over, bedoeld om de lokale uitvoerbaarheid te vergroten. Dit leidt echter
ook tot onduidelijkheid en variatie in de
uitvoering tussen ziekenhuizen en zelfs
tussen teams binnen eenzelfde ziekenhuis. Wij hebben de overtuiging dat het
creëren van eenduidigheid bij de toepassing van de richtlijnen de acceptatie kan
verhogen en daarmee kan bijdragen aan
de gewenste gedragsveranderingen. De
praktijk leert dat men in elk ziekenhuis
dezelfde problemen tegenkomt. Wij hebben de overtuiging dat discussies en onrust op de werkvloer deels weggenomen
kunnen worden door afspraken te maken
die helder en maar voor één uitleg vatbaar
zijn, breed draagvlak hebben en duidelijkheid bieden over sancties. Wij pleiten
voor een landelijke uniformiteit op het
niveau van instructies om te voorkomen
dat het wiel overal apart moet worden
uitgevonden.
Gouden Regels
Om die uniformiteit tot stand te brengen,
is in het Radboudumc een multidisciplinaire werkgroep gestart, bestaande uit
een algemeen chirurg, een mond-, kaaken aangezichtschirurg, orthopedisch chirurg, anesthesioloog, adviseur hygiëne en
infectiepreventie en anesthesie-, operatiekamer- en kwaliteits(beleid)medewerkers.
Allen hebben jarenlange ervaring en kennis op het gebied van patiëntveiligheid.
De werkgroep heeft op basis van discussie
en schriftelijke rondes consensus verkregen over keuze, uitvoeringsinterpretatie,
vereenvoudiging en aanscherping van de
meest essentiële interventies uit bovengenoemde richtlijnen. De ‘Gouden Regels’
8
zijn het resultaat.
De hoofden van de Nederlandse universitaire afdelingen Anesthesiologie besloten
tot een gezamenlijk pleidooi voor deze
regels. Om de landelijke uniformiteit
verder te vergroten in de uitvoering van
de perioperatieve patiëntveiligheidsvoorschriften, zijn de regels in oktober 2013
ook ter beoordeling voorgelegd aan en
adequaat en werkbaar bevonden door de
IGZ. De ‘Gouden Regels’ bestaan uit drie
delen: ‘Hygiëneregels op het ok-complex’,
‘Zo werken wij op onze ok’s’ en ‘Afspraken naleving & handhaving’. Hieronder
volgen enkele voorbeelden uit de Gouden
Regels.
Draag geen sieraden, geen kunstnagels en geen nagellak.
Het oorspronkelijke WIP-standpunt
‘Er mogen geen polshorloges, ringen of
armbanden worden gedragen’ is daarmee
aangescherpt. Dit blijkt namelijk veel
discussie uit te lokken over sieraden die
niet verboden zijn, zoals oorbellen. De
aanscherping maakt handhaven gemakkelijker en sluit bovendien aan bij het
beleid van veel ziekenhuizen.
Er wordt door iedereen bewust en gedisciplineerd omgegaan met het aantal
deurbewegingen op de ok. Het streven
hierbij is, van incisie tot sluiten van de
wond maximaal vijf deurbewegingen
per uur en nul deurbewegingen bij implantaatchirurgie en ingrepen < 1 uur.
Het WIP-standpunt ‘Het in- en uitlopen
tijdens een operatie dient tot een
minimum te worden beperkt’ biedt
veel interpretatievrijheid en numerieke
normen voor het aantal deurbewegingen
roepen veel discussie op. Voor anesthesiologen, vaak werkzaam in een tweetafelsysteem en daarbij ook belast met zorg
voor patiënten op de holding- en
verkoeverkamer, staat strikte uitvoering
van zo’n norm voor het aantal deurbewegingen op gespannen voet met anesthesiologische supervisie, ook in het kader
van opleiding. En om de medewerkers
hierbij te faciliteren geven wij het advies:
bespreek dit tijdens de briefing, organiseer gezamenlijke aflos-chirurgie/-anesthesie en gebruik de telefoon en doorgeefluikjes.
26 JUNI 2014 | MEDISCH CONTACT 1321
VEILIGHEID
Controle medicatie: bij het klaarmaken
en toedienen van parenteralia op ok en
verkoeverafdeling vindt een dubbelcheck plaats. Hierbij wordt de ‘sound
read back’-methode gebruikt, waarbij
de tweede persoon gegevens hardop
voorleest. Alle klaargemaakte medicatie wordt dubbel geparafeerd.
Er was bij veel professionals onduidelijkheid over hoe een dubbelcheck moet
plaatsvinden en wie competent is om de
controle uit te voeren. Echter, alleen al
het dóen van de dubbelcheck maakt een
medewerker bewuster van wat deze prepareert en toedient en om eenduidigheid
te creëren is gekozen voor een uniforme
manier die concreet is uitgewerkt.
Propofolregeling. De maximale periode
tussen optrekken en gebruik van propofol is acht uur. Als de spuit gebruikt
is, wordt deze met een eventueel
restant propofol direct vernietigd. Als
de spuit niet gebruikt is tijdens de
betreffende operatie wordt deze direct
na deze operatie vernietigd.
Steeds was onduidelijk of propofol bij
de inleiding van de anesthesie gefractioneerd mocht worden toegediend. Een
ander probleem was dat propofol in een
opgetrokken, niet gebruikte spuit, die
eigenlijk acht uur lang mag blijven liggen, toch moet worden weggegooid bij
een volgende ingreep die binnen acht uur
plaatsvindt. Overleg met de IGZ leverde
op dat propofol wel gefractioneerd mag
worden toegediend, waarna het restant ná de inleiding weggegooid moet
worden. Een opgetrokken spuit propofol,
geëtiketteerd en voorzien van datum
en tijdstip van optrekken, mag acht uur
blijven liggen en in uitzonderlijke gevallen, zoals ter voorkoming van onveilige
situaties tijdens anesthesie, alleen tijdens
dezelfde ingreep worden toegediend.
Daartoe dient wel een lokaal protocol
aanwezig te zijn.
Sancties
Een effectieve invoering vraagt om het
trainen op betere samenwerking en ook
het elkaar aanspreken op gedrag kan
1322 MEDISCH CONTACT | 26 JUNI 2014
Elkaar
aanspreken
op gedrag
helpt ook
Pas op met propofol
indien per bolusinjecties toegediend
bijdragen aan de gewenste cultuurveran9
dering. Als medewerkers onwillig zijn
en blijven, moeten ze door middel van
vooraf duidelijk gestelde sancties worden
gedwongen. De leidinggevende zal de
werknemer eerst aanspreken op zijn gedrag; herhaling leidt tot een disciplinaire
maatregel, een formele waarschuwing in
de vorm van bijvoorbeeld een gele kaart;
persisteren in onwenselijk gedrag leidt
tot tijdelijke ontzegging van de toegang
tot de operatiekamers met een rode kaart.
Als na terugkomst op de operatiekamers
het probleem niet over is, kan de toegang tot de operatiekamers permanent
ontzegd worden. Randvoorwaarden om
een maatregel goed te kunnen uitvoeren
moeten wel adequaat zijn. Zo moet er bij
alle in- en uitgangen van het ok-complex
altijd voldoende schoeisel aanwezig zijn.
Dit vergt een ruime voorraad aan schoon
schoeisel in voldoende maten en een
adequaat en gedisciplineerd logistiek
proces. Dit klinkt heel logisch, maar is
in de praktijk niet altijd goed geregeld,
waardoor medewerkers uitgelokt worden
tot onwenselijk gedrag en handhaven als
onterecht wordt ervaren.
bijeffecten. Zo leidt de propofolregeling tot het regelmatig weggooien van
opgetrokken spuiten. De propofolprijzen variëren van 3,50 tot 36 euro per 20
ml-ampul. Verder kost de implementatie
van zelfs de simpelste interventie vaak
een veelvoud van wat de interventie zelf
kost, door de benodigde mankracht en
tijd voor het ontwikkelen en overbrengen
van instructies, benodigde materialen,
eventuele trainingen, effectmetingen,
feedback, et cetera. De vraag komt vooral
aan de orde wanneer veiligheidsmaatregelen berusten op weinig, of zelfs geen
enkel, wetenschappelijk bewijs. Omdat
evidencebased werken wel leidend is geworden voor ‘best practices’ en veiligheid
van zorg, en hoewel meer bewijs geen garantie is voor een betere aanvaarding, is
het wel een discussie waard of richtlijnen
toch niet op een minimaal bewijslevel
moeten berusten.
Kosten
Een vraag die regelmatig opdoemt is
hoeveel veiligheidsmaatregelen mogen
kosten en of ze wel in verhouding staan
tot het werkelijk reduceren van schade
aan de patiënt, en opwegen tegen soms
ondoelmatige zorg of andere negatieve
Dit artikel is mede namens alle afdelingshoofden
van de universitaire afdelingen Anesthesiologie
geschreven.
Het basisdocument ‘Gouden Regels’ is op te
vragen bij de auteur. Een samenvatting hiervan
vindt u onder dit artikel op medischcontact.nl/
artikelen.
contact
[email protected]
cc: [email protected]
web
De voetnoten en eerdere MC-artikelen over dit
onderwerp vindt u onder dit artikel op medischcontact.nl/artikelen.
ONDERZOEK
Henk Schers
huisarts en projectleider,
Radboudumc Nijmegen
Minke Nieuwboer
projectcoördinator,
Radboudumc Nijmegen
Gerard Molleman
GGD Gelderland Zuid en
Radboudumc Nijmegen
Marcel de Groot
directeur innovatie,
ZZG zorggroep
WIJKGEZONDHEIDSPROFIEL JAAGT SAMENWERKING AAN
Wijkgerichte aanpak
in de eerste lijn werkt
data over leefstijl en gezondheid kan zorg doeltreffender worden aangepakt. Ook de huisarts profiteert van zo’n wijkgezondheidsprofiel, zo leert een proef in Nijmegen.
S
amen met de GGD Nijmegen,
ZZG zorggroep en de afdeling
Eerstelijnsgeneeskunde van het
Radboudumc ontwikkelden wij
in de regio Nijmegen een systematiek om
een wijkgezondheidsprofiel op te stellen.
Met een wijkgezondheidsprofiel kunnen
huisartsen en andere eerstelijnsprofessionals, maar ook vertegenwoordigers van
gemeenten de zorg op wijkniveau organiseren. Die laatsten investeren in sociale
wijkteams, die de verbinding tussen zorg
en welzijn in de wijk leggen.
Een wijkgezondheidsprofiel bevat de
belangrijkste determinanten voor de
gezondheidstoestand van de wijk, en
deze moeten te beïnvloeden zijn met activiteiten op wijkniveau. Het profiel moet
eenvoudig zijn en snel gevuld kunnen
worden met ‘echte’ cijfers uit de wijk. Ook
moet het overzichtelijk zijn.
Het wijkgezondheidsprofiel bevat aller-
eerst demografische gegevens: wat is de
leeftijdsverdeling, het opleidingsniveau,
etniciteit, werkeloosheid (zie figuur 1).
Daarnaast worden omgevingskenmerken
weergegeven zoals het gevoel van (on)veiligheid, de mate van burenhulp en sociale
cohesie (zie figuur 2). Ook wordt de ziektelast van de wijk in beeld gebracht aan de
hand van veelvoorkomende of veel impact
hebbende aandoeningen, zoals diabetes,
COPD, angst en depressie, en dementie
(zie figuur 3). Bij elk element wordt bovendien aangegeven hoe dit in de rest van
de stad of de omringende dorpen is. Met
name dit laatste geeft de professionals
handvatten voor prioritering van de aan
te pakken problemen. Inzichtelijk wordt
dan dat bijvoorbeeld angst en depressie
binnen een bepaalde populatie een veel
HOLLANDSE HOOGTE
Door demografische gegevens op wijkniveau te koppelen aan
26 JUNI 2014 | MEDISCH CONTACT 1323
ONDERZOEK
groter gezondheidsprobleem vormen dan
COPD, waar relatief veel aandacht voor
is. Verder toont het profiel leefstijldeterminanten in de wijk zoals lichaamsbeweging, alcoholgebruik, roken, overgewicht. Ook de ervaren gezondheid en de
mate van eenzaamheid horen daarbij.
Het wijkgezondheidsprofiel wordt gecompleteerd met een kaart van de wijk en
de beschikbare voorzieningen en is af te
drukken op A3-formaat.
Bij de ontwikkeling van het wijkgezondheidsprofiel bleek dat professionals
vooral te motiveren zijn met ‘echte’ cijfers
uit hun wijk. De geëxtrapoleerde cijfers
over ziektes, medicijngebruik en te beïnvloeden leefstijlfactoren aan de hand van
bijvoorbeeld landelijk vertaalde gegevens
werden vaak gewantrouwd, en gepareerd
met eigen cijfers of ervaringen. Hierdoor
1 Demografische gegevens van het wijkgezondheidsprofiel
leeftijdsverdeling
70%
65%
60%
60%
50%
40%
33%
30%
21%
20%
14%
10%
7%
0%
kinderen (0-19)
volwassenen (19-65)
ouderen(65+)
huishoudens
47%
50%
37%
40%
25% 28%
30%
20%
22%
18%
8%
10%
7%
1%
0%
alleenwonend
echtpaar
1-oudergezin
2-oudergezin
4%
kamergewijs
1%
anders
etniciteit
100%
80%
78%
75%
60%
40%
15%
20%
12%
7%
13%
0%
autochtoon
westers
niet-westers
opleidingsniveau
60%
54%
46%
50%
40%
30%
20%
20%
10%
0%
2%
21%
23%
26%
7%
laag (lo)
midden 1 (mavo, lbo)
Nijmegen-Noord
1324 MEDISCH CONTACT | 26 JUNI 2014
midden 2 (havo, vwo, mbo)
Nijmegen
2%
hoog (hbo, wo)
werden de cijfers zelf onderwerp van
discussie.
Om dat te voorkomen benutten we de
verzamelde gegevens uit de huisartsinformatiesystemen (HIS), uit gezondheidsmonitoronderzoek van de ggd,
uit aanvullende onderzoeken, bijvoorbeeld bij ouderen, en daarnaast werden
CBS-gegevens gebruikt, aangevuld met
gegevens van de Vraag Aanbod Analyse
Monitor (VAAM).
Succesvolle samenwerking
Het maken en bespreken van het wijkgezondheidsprofiel, en het bespreken met
bewoners zelf wakkerde gezamenlijke
ambities aan. Het leidde onder meer tot
een aanpak van overgewicht, het terugdringen van overmatig alcoholgebruik,
signalering van depressie, aandacht voor
eenzaamheid en valpreventie bij ouderen
(zie ook eerstelijnszorgateliers.nl).
Professionals vonden elkaar op inhoudelijke thema’s, en zagen mogelijkheden om
er gezamenlijk aan te werken. Opvallend
vaak werd de nadruk gelegd op preventie.
Daar doet de huisarts vaak weinig mee,
omdat hij in z’n eentje nauwelijks resultaten kan boeken.
Opvallend was ook dat de rol van huisartsen cruciaal bleek in het proces, omdat
de andere eerstelijnsprofessionals de
huisarts vaak een regierol toedichten.
Voorwaarde was wel dat de huisarts
een wijkgerichte visie had en deze ook
uitdroeg.
Huisartsen kunnen de kwantitatieve
gegevens tijdens besprekingen vaak
aanvullen met een rijkdom aan kwalitatieve gegevens. Dit werkte succesvolle
samenwerking in de hand. Er ontstond
vaak draagvlak en enthousiasme voor de
gekozen interventies. Onderdeel hiervan
vormden interdisciplinaire nascholingen,
zoals herkenning van overmatig alcoholgebruik en nadruk op motivational interviewing. Deze scholingen leiden dan weer
tot afspraken over onderlinge taakverdeling. Als er een prioriteit was benoemd
dan droegen de diverse professionals
dezelfde boodschap uit bij de bewoners,
en dit vergrootte de kans op succes. Bij de
uitwerking van de onderwerpen bleek het
2 Omgevingsdeterminanten in het wijkgezondheidsprofiel
wondzorg op afstand ingevoerd, en thuisbehandeling van actinische keratosen.
omgevingsdeterminanten
40%
35%
27%
30%
25%
20%
15%
12%
10%
4%
0%
vrijwilligerswerk
geen contact
met de buren
6%
8%
4%
mantelzorg
ontvangen
20%
geen regie
over eigen leven
3%
sociale
onveiligheid
3%
voelt zich
buiten de
samenleving staan
3 De prevalentie van ziektebeelden in het wijkgezondheidsprofiel
ziekten
7%
5%
5%
4%
3%
6%
6%
6%
5%
5%
4%
3%
3%
3%
2%
2%
3%
3%
2%
1%
1%
0%
diabetes
COPD
depressie
dementie
Nijmegen-Noord
de huisartsen zelf nauwelijks extra tijd te
kosten: de uitwerking werd vooral door
de andere disciplines gedaan. Ook de
gemeentes namen allerlei taken op zich.
Zo verzorgde een van de gemeentes een
mailing over overgewicht naar alle burgers, en bood daarbij tevens een meetlint
aan om de eigen buikomvang te meten. In
kanker
(mannen)
kanker
(vrouwen)
hart- en
vaatziekten
Nijmegen
een andere wijk met veel eenzaamheidsproblematiek werd een signaleringskaart
ontwikkeld, en werden op wijkniveau
ontmoetingsmogelijkheden gecreëerd
rondom eten en bewegen. Ook was bij
een aantal onderwerpen de inzet van
expertise vanuit de tweede lijn gewenst.
In enkele wijken met veel ouderen werd
STAPPEN WIJKGEZONDHEIDSPROFIELEN
Stap 1: Wijkgezondheidsprofiel vullen met gegevens vanuit de diverse databanken.
Stap 2: Bijeenkomst met de betrokken zorgprofessionals, met de volgende agenda:
duiden van de gegevens met behulp van een epidemioloog; interpretatie van percentages, aantallen en gekozen determinanten.
Bespreken van de herkenbaarheid en het belang van de gegevens.
Prioritering van aandachtsgebieden voor samenwerking; in gesprek met de bewoners, burgers.
Prioriteiten uitwerken: oplossingsrichtingen definiëren.
Stap 3: Projectmatige uitwerking en uitvoering van de thema’s met de betrokken
professionals.
Te grofmazig
Veel gegevens zijn niet vanzelfsprekend
op wijkniveau beschikbaar. Ggd-gegevens zijn vaak te grofmazig om op
wijkniveau te kunnen gebruiken. Dat
betekent dat gemeentes steekproefgroottes voor hun gezondheidsmonitor
moeten aanpassen en nauw moeten
samenwerken met eerstelijnszorgverleners om de vragenlijsten zo nodig aan te
passen. Ook de HIS-gegevens van de
huisartsen zijn niet altijd beschikbaar.
We konden de gegevens gebruiken via
intensieve samenwerking met de
regionale zorggroep (Organisatie van
Chronische Eerstelijnszorg (OCE) en de
Coöperatie Integrale Huisartsenzorg
Nijmegen (CIHN)). Deze data zijn op
postcodeniveau geanonimiseerd. Het
ontsluiten kostte tijd maar was technisch
haalbaar. Wel is het uiteraard nodig om
een beperkt aantal zinvolle HIS-items te
identificeren zoals diabetes, COPD, angst
en depressie, dementie, en kanker.
Daarmee wordt het relatieve aandeel van
aandoeningen in de ziektelast van de
populatie mooi zichtbaar gemaakt. Het
biedt ook mogelijkheden om specifieke
onderwerpen meer gedetailleerd te
belichten.
We willen het profiel in de toekomst completeren door ook de kostencomponent
toe te voegen. Dat maakt deelnemende
professionals bewust van hoe de middelen in de wijk worden besteed. Daarvoor
is samenwerking met de zorgverzekeraar
en gemeente uiteraard noodzakelijk.
Deze blijken zeer geïnteresseerd om dit
verder uit te werken.
contact
[email protected]
cc: [email protected]
Geen belangenverstrengeling gemeld
web
De voetnoten vindt u onder dit artikel op medischcontact.nl/artikelen. Daar vindt u ook een
filmpje over dit onderwerp.
26 JUNI 2014 | MEDISCH CONTACT 1325
ORGANISATIE
prof. dr. Lodewijk van Rhijn
orthopedisch chirurg, voorzitter
vakgroep orthopedie, Maastricht
UMC+ (MUMC+)
Peter Feczko
orthopedisch chirurg, MUMC+
dr. Elske Heeren
stafmedewerker procesoptimalisatie, Black belt (hoogste accreditatiegraad binnen LSS)
prof. dr. Frits van Merode
hoogleraar logistiek en operations
management in de zorg, lid raad
van bestuur MUMC+
ORTHOPEDIE VAN HET MUMC+ HALVEERDE WACHTTIJDEN
Lean levert echt betere
organisatie op
Consequente toepassing van de Lean Six Sigma-methoden
levert, als onderdeel van een totaalvisie op kwaliteit, voordelen voor zorgverleners én patiënten. Dat toont een casus
op de afdeling Orthopedie van het Maastricht Universitair
Medisch Centrum.
I
n dit tijdschrift is verscheidene malen, positief en negatief, bericht over
1
Lean en Six Sigma (LSS). Wij doen in
dit artikel verslag van onze ervaringen met deze methoden in een complexe
situatie.
Bij de afdeling Orthopedie in het MUMC+
was sprake van een gestaag afnemende
tevredenheid van patiënten en medewerkers, die niet eenvoudig te duiden was. Patiënten klaagden over lange wachttijden
en onduidelijkheid over wie hun dokter
was. Medewerkers dreigden vast te lopen
op een ‘systematiek’ van stapelen: als
er een nieuwe taak op ons afkwam, dan
deden we die er gewoon bij. We namen
onvoldoende tijd om vast te stellen wat
er nodig was om deze specifieke taak efficiënt en in samenhang met andere taken
uit te voeren.
Daar moest wat aan gebeuren. Om de
problemen vanuit de werkvloer aan te
pakken, kozen we voor LSS-methoden.
Deze gaan namelijk uit van de inbreng
Een gezamenlijke ‘dagstart’ kost een kwartier, maar levert gedurende de dag een flinke tijdsbesparing op.
1326 MEDISCH CONTACT | 26 JUNI 2014
van de medewerkers. Als LSS goed wordt
toegepast, heeft ze overeenkomsten met
de wetenschappelijke methode: men
meet, bepaalt de afstand tot een gewenste
situatie, bedenkt een passende interventie
op basis van een hypothese, experimenteert en meet vervolgens weer.
Tegenstrijdige belangen
Het vaststellen van een visie op de toekomst was het belangrijkste vertrekpunt
voor het LSS-traject. Zonder een duidelijke visie ontstaat er geen samenhang en
daarmee geen werkelijke verbetering. We
begonnen dus, in overleg met alle betrokken partijen, met vast te stellen waarvoor
we verbetering wilden realiseren. We formuleerden ons doel als volgt: het leveren
van goede en betaalbare zorg, waarmee
patiënten in staat gesteld worden zo goed
mogelijk in beweging te blijven. Dit door
kennis en vaardigheden, wetenschap en
opleiding in samenhang in te zetten.
Vervolgens kozen we een grote patiëntencategorie, namelijk patiënten met
knieklachten, om als eerste met LSS-methoden te analyseren. In een projectgroep
bestaande uit medewerkers van de werkvloer stelden we gezamenlijk de knelpunten vast. Bij Lean streeft men ernaar alle
activiteiten die voor de klant geen waarde
toevoegen (verspilling) te elimineren of te
controleren, zodat meer tijd beschikbaar
komt voor waardetoevoegende activiteiten. Onze ‘klanten’ varieerden echter
van patiënt tot aios en van verwijzer tot
verzekeraar. Bij de analyses kwamen dus
tegenstrijdige belangen naar voren. We
stelden activiteiten die voor patiënten
waarde toevoegden als leidend, activiteiten ten behoeve van andere ‘klanten’
werden ingepast.
Knelpunten
In totaal werden met LSS-technieken
35 echte knelpunten gevonden, geanalyseerd en op basis van data in samenhang
aangepakt. We geven enkele voorbeelden.
Een van de belangrijkste uitkomsten van
de analyse was dat de grote variatie in
patiëntencategorieën en in de duur van
de contactmomenten tot veel verspilling
leidde. We berekenden hoe we dit beter
konden stroomlijnen. In ons geval, met
grote patiëntengroepen, bleek de beste
oplossing om, naast een acute opvang,
De grote variatie
leidde tot veel
verspilling
drie soorten electieve poli’s in het leven
te roepen. Dit waren:
1. anderhalvelijnspoli voor beginnende
artroseklachten door een nurse practitioner (te zijner tijd te verplaatsen naar de
2
eerste lijn);
2. klassieke tweedelijnspoli door de
specialist;
3. themapoli ‘knie’ voor patiënten met
complexere problemen, door twee vaste
specialisten en een vaste aios. We leidden
triageverpleegkundigen op, die voor
nieuwe patiënten een afspraak maakten
op de juiste poli. Deze triage verminderde
de variatie per poli aanzienlijk. De variatie in contacttijden werd aangepakt door
voor sommige ‘stations’ (onderdelen van
het patiëntentraject, zoals diagnostiek,
consult door aios, overleg met supervisor,
behandeling bij gipsmeester, deelname
aan researchproject) zogenaamde ‘timeslots’ – vaste gereserveerde tijden – vast te
stellen. Daarbij werd rekening gehouden
met het opleidingsniveau van de aios:
beginnende aiossen kregen meer tijd per
patiënt toegewezen dan gevorderde artsassistenten.
APPIE DERKS, MA ASTRICHT UMC
Drie electieve poli’s – hieronder de themapoli ‘knie’ – moeten de patiëntenvariatie stroomlijnen.
Een ander belangrijk knelpunt was dat er
op de poli veel tijd verloren bleek te gaan
door lacunes en doublures. Om deze te
ondervangen stelden we een gezamenlijke ‘dagstart’ in voor alle medewerkers
per poli. Iedereen heeft dan de patiënten
voorbereid en eventuele lacunes, bijvoorbeeld ontbrekende uitslagen, gesignaleerd of al aangepakt. De overblijvende
problemen worden besproken én er wordt
afgesproken wie het probleem aanpakt.
De dagstart neemt elke dag ongeveer een
kwartier in beslag, maar levert gedurende
de rest van de dag – en daarna – flinke
tijdbesparing op. Het maakt een heleboel
managementactiviteiten overbodig, het
team werkt anticiperend samen en het
teamgevoel en verantwoordelijkheidsgevoel worden versterkt.
Wachttijden
Door zo stap voor stap deze en andere
knelpunten te identificeren, analyseren en
in samenhang aan te pakken hebben we de
wachttijd van de patiënt op de poli verkort
van gemiddeld 37 minuten tot 18 minuten
(inclusief gemiddeld 13 minuten te vroeg
komen). De procesefficiency (= nuttige
tijd/doorlooptijd) steeg van 24 naar 45
procent. Gemiddeld wachtten patiënten
dus beduidend korter en waren sneller
weer klaar.
Kort na de start van het project was al
duidelijk dat deze aanpak goed werkte.
We hebben de nieuwe werkwijze, met
kleine wijzigingen per vak, toen meteen
ingevoerd voor nog vier topreferente
aandachtsgebieden: heup, wervelkolom,
voet en kinderen. Als gevolg van deze
stroomlijning daalde de wachttijd voor
de polikliniek van twee maanden naar
een week voor tweedelijnszorg en die voor
topreferente zorg naar twee weken. Het
inrichten van deze patiëntenstromen had
ook een belangrijke verbetering voor de
aiossen tot gevolg. Omdat zij aan twee
vaste specialisten waren verbonden, ook
op de ok, kregen zij competentiegericht
onderwijs in een leerling-gezelsituatie. De
gemeten tevredenheid van de aiossen nam
toe. Bovendien voldeden we beter aan de
nieuwe opleidingseisen.
Na de start ‘bij de voordeur’ (poli), moes-
26 JUNI 2014 | MEDISCH CONTACT 1327
VELDWERK
ORGANISATIE
DE BEDRIJFSARTS
VEILIGHEID, GEZONDHEID
EN WELZIJN
ten we meteen doorgaan met ‘de achterdeur’ (operatietraject), om geen verschuiving van problemen te veroorzaken. Ook
hier was het verder stroomlijnen van processen door het scheiden van complexe en
gestandaardiseerde ingrepen effectief. Op
basis van LSS-cijfers en analyses konden
de planning en de afspraken met de anesthesie worden verbeterd. De efficiency van
de ok-tijd nam zo toe met 10 procent. De
ok-tijd werd daarnaast uitgebreid door
in het weekend te opereren. De wachttijd
voor totale heup- en knieprotheses slonk
van zeven naar vier weken. De wachttijd
voor behandeling op het dagcentrum
nam af van acht naar twee weken.
De verbeterde toegankelijkheid en
toenemende vraag (vergrijzing) leidden
tot een toename van het aantal nieuwe
patiënten met 10 procent. Ook zagen we
een verschuiving naar topreferente zorg.
Door deze factoren steeg de omzet van de
afdeling jaarlijks 9 procent (totaal 36% in
vier jaar). De procesoptimalisatie leidde
daarnaast tot verbetering van de marges.
Het aantal fte’s op de afdeling en poli is,
behoudens 1 fte orthopeed, ondanks de
productietoename niet gestegen.
Arbeidstevredenheid
Bovengenoemde trajecten waren intensieve processen die een grote inzet
vroegen van alle medewerkers. Omdat
alle betrokkenen vanaf het begin hadden
meegedaan in het vaststellen van de status quo en de knelpunten, bleef er ruim
voldoende draagvlak om op de ingeslagen
weg verder te gaan. Iedereen was trots op
de bereikte verbeteringen. Alle medewerkers voelden zich waardevol, gekend in
dit proces. Dat werkte motiverend en de
arbeidstevredenheid nam dan ook toe.
Zoals te verwachten was, gaf men aan
meer tijd te hebben voor de patiënt. Bovendien had men door het werken op een
themapoli in een vast team meer rust en
meer het gevoel ‘aan het stuur te staan’.
Een belangrijk aandachtspunt bij de
toepassing van LSS is dat weliswaar de
efficiëntie toeneemt, maar ook ‘verloren
ogenblikken’ die eerder konden worden
gebruikt om na te denken of onderling
contact te houden, neigen te verdwijnen.
1328 MEDISCH CONTACT | 26 JUNI 2014
Patiënten
waardeerden
de toegenomen
duidelijkheid
Het is daarom noodzakelijk dat door goede roostering ook tussendoor steeds tijd
vrij wordt gemaakt voor reflectie, contact,
teambuilding, feedback, et cetera.
Nog meer inzicht
Last but not least waren patiënten zeer
tevreden over de anderhalvelijnspoli en
de algemene afname van wachttijd. Ook
waardeerden ze de toegenomen duidelijkheid over wie hun behandelaar was en
wat ze konden verwachten.
Het aantal klachten over de poli halveerde
elk jaar (in 2013 nog maar 15% van het aantal uit 2009). Procesoptimalisering is echter slechts één voorwaarde voor patiënten
om zich veilig, gezien en goed behandeld
te voelen. Om nog meer inzicht te krijgen
in wat belangrijk is voor patiënten, zijn
we nu bezig hen te volgen op hun tocht
door het ziekenhuis (‘customer journey’) en
worden diepte-interviews gehouden. In
aansluiting hierop zal gebruikgemaakt
gaan worden van methoden om patiënten vanaf het begin nog persoonlijker te
betrekken bij hun behandeling.
Terugkijkend kunnen we zeggen dat we
veel hebben bereikt door het toepassen
van LSS-methoden. Belangrijkste uitgangspunt was steeds dat we inzetten op
verhoging van de kwaliteit en verbetering
van processen. Dan volgden verhoging
van de productiviteit en de marges vanzelf.
contact
[email protected]
cc: [email protected]
Geen belangenverstrengeling gemeld
web
Eerdere MC-artikelen over dit onderwerp vindt u
onder dit artikel op medischcontact.nl/artikelen.
Arbeidsomstandigheden worden
beoordeeld op de aspecten veiligheid, gezondheid en welzijn. Ergens
in deze drie-eenheid verdient de
bedrijfsarts zijn brood, in samenwerking en/of concurrentie met
andere professionals. Welzijn is
conjunctuurgevoelig. Ik ken psychologen die er rijk van zijn geworden. Maar dat was ooit. Nu is ‘geen
werk’ de grootste bedreiging voor
het welzijn. Tegen werkeloosheid
heeft de psycholoog geen therapie.
De bedrijfsarts behartigt de
gezondheid, wat dat ook moge
wezen. Hij gaat ook over ziekte. En
daardoor heeft hij werk genoeg.
Want ieder probleem dat niet wordt
opgelost, leidt vanzelf tot ‘ziekte’.
Veiligheid is de meest stabiele,
althans: de technische veiligheid.
Die is keurig ondergebracht bij de
techneuten met hun meetapparaten, normen en waarschuwingsborden.
Het is de sociale veiligheid waar
een groot braak terrein ligt (waar
blijven de sociaal psychologen?).
Voorbeeldje:
Mevrouw A is medisch specialist in
opleiding. Zij wordt al twee jaar
belaagd door P, de partner van een
van haar patiënten. Met mails van
vijf A4’tjes lang, uitdraaien van
internet, aangetekende brieven,
klachtgesprekken. Iedere reactie
van A, wordt beantwoord met
nieuw schriftelijk materiaal. Voor
het secretariaat en de collegaassistenten een bron van hilariteit.
De opleider bemoeit zich er niet
mee ‘zolang er niet met een mes
wordt gezwaaid’. Intimidatie met
een maatpak, advocatentaal en
anderhalve academische titel moet
zij kunnen verdragen. Maar aios A
kan dit niet lang meer volhouden.
Zij staat ermee op en gaat ermee
naar bed. De grens van het ziekmakende is overschreden.
Eveline Knibbeler
Voor de 24x7 zorg en uitbreiding van het takenpakket (met onder meer traumatologie)
zoekt de vakgroep Spoedeisende Geneeskunde:
SEH-artsen KNMG m/v
ZORGZAAM & PROFESSIONEEL
Uw uitdaging
• snelle en adequate opvang van acuut zieke patiënten
• de coördinatie van de logistiek op de SEH
• supervisie en begeleiding van arts- en co-assistenten
• deelname aan het traumateam
• deelname aan het reanimatieteam
• participatie in ambitieuze vakgroep om mee te
bouwen aan de Spoedeisende Geneeskunde lokaal,
regionaal en landelijk.
Uw werkomgeving
De vakgroep Spoedeisende Geneeskunde bestaat op
dit moment uit 17 SEH-artsen en is samengesteld uit de
SEH-artsen van zowel het St. Elisabeth Ziekenhuis als het
TweeSteden ziekenhuis. Beide ziekenhuizen hebben een
RGS erkende opleiding tot SEH-arts. De gezamenlijke
vakgroep heeft 12 aios SEH in opleiding en verzorgt de
SEH-stage in het kader van de huisartsopleiding. Tevens
zijn er anios in dienst en begeleiden wij co-assistenten.
In het Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis bieden we met zo'n
5500 collega's de best mogelijke zorg aan patiënten uit Tilburg
en Waalwijk en omgeving. Het St. Elisabeth Ziekenhuis en het
TweeSteden ziekenhuis zijn in 2013 bestuurlijk gefuseerd.
Het bestuurlijk samengaan van onze ziekenhuizen levert een
positieve bijdrage aan de zorg in de regio, met als uitgangspunt
'Dichtbij wat kan, centraal wat moet'. Dit is in het belang van de
patiënt, want door de fusie blijven de specialistische zorg en de
menselijke maat in de regio Midden-Brabant gegarandeerd.
De ziekenhuizen zijn gestart met het concentreren en spreiden
van de klinische zorg. De poliklinieken blijven op alle locaties in
Tilburg, Waalwijk en Oisterwijk aanwezig.
Wij zoeken enthousiaste, ambitieuze en gedreven SEHartsen KNMG. Ook collega’s, die binnenkort hun opleiding
tot SEH-arts afronden, worden uitgenodigd te reageren.
Op beide SEH’s zijn zowel de opleider als de medisch
manager van de zorgeenheid SEH-arts KNMG werkzaam.
Uw profiel
• aantoonbare ervaring in het geven van onderwijs aan
co-assistenten, verpleegkundigen en/of artsassistenten, van de eigen en van andere afdelingen
• een geldig ATLS-certificaat en APLS-certificaat
(of bereidheid dit certificaat te behalen), evenals
aantoonbare ervaring bij de multidisciplinaire opvang
van traumapatiënten
• aantoonbare wetenschappelijke interesse strekt tot
de aanbeveling
• bereidheid tot actieve deelname aan ziekenhuiscommissies en -werkgroepen.
Ons aanbod
• werken binnen een ervaren, grote en stadsbrede
vakgroep met visie en ambitie, zowel lokaal, regionaal
als (inter)nationaal
• een dynamische werkomgeving met een cultuur van
continu verbeteren van de zorg met vele uitdagingen
voor de SEH-arts
• marktconforme arbeidsvoorwaarden
• ruim aandacht voor de persoonlijke ontwikkeling,
onder andere door facilitering van nascholing.
Interesse?
Neem voor meer informatie contact op met de heer
P. de Zwart, lid Raad van Bestuur, telefoon 013 539 23 00
dan wel bij mevrouw E. Reijners, medisch manager afdeling SEH locatie St. Elisabeth, telefoon 013 539 23 36. Cv en
motivatiebrief kunnen voor 10 juli 2014 worden verstuurd
aan mevrouw S. Drubbel, afdeling Personeelsbeheer, via
het e-mailadres [email protected] onder vermelding
van vacaturenummer SD/2014.26.
Aanvullende informatie
U kunt zich in uw sollicitatie richten tot de Raad van
Bestuur van het Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis.
Voor meer informatie over ons traumacentrum, zie
www.elisabeth.nl/traumacentrum.
Acquisitie n.a.v. deze advertentie
wordt niet op prijs gesteld.
MEDIA & CULTUUR
redactie Henk Maassen
[email protected]
medischcontact.nl/media&cultuur
indringend
ziekte
proces
boek
Demente detective
Van alle genres die voor de hand liggen
als je wilt schrijven over dementie, is de
thriller er níet een. Toch is dat de vorm
die de jonge Britse auteur Emma Healey
(1985) heeft gekozen voor haar debuut,
opgedragen aan haar twee oma’s. Een
gewaagde en geslaagde keuze. Ze is
zoek is een spannende whodunit en een
ontroerend verslag van een ziekteproces
tegelijk.
Hoofdpersoon Maud, een leuk assertief
mens van 82, begint haar grip op de
werkelijkheid te verliezen. Dat leidt ze
tenminste af aan de briefjes in haar huis
waarop staat dat ze de dokter niet meer
mag bellen (heeft ze volgens haar dochter deze week al twaalf keer gedaan) en
zelf geen toast met jam meer mag maken
(doet ze schijnbaar om het halfuur). Maar
één ding wil haar maar niet ontglippen:
haar vriendin Elizabeth is verdwenen.
Maud begint een tergend trage zoektocht, gehinderd door de schampere
De tijd is op, Willem
Melchior, Atlas Contact,
221 blz, 21,99 euro.
1330 MEDISCH CONTACT | 26 JUNI 2014
reacties van anderen en de gaten in haar
geheugen. Telkens als ze dicht bij een
ontdekking lijkt, vergeet ze waar ze is en
waarom. ‘Wat zit ik hier in hemelsnaam
te doen? Ik kijk naar mijn hand, besmeurd
met aarde, en zucht. Wat betrap ik mezelf
er toch vaak op dat ik iets stoms doe.’
Tegelijk met het vervagen van het hier en
nu, wordt het verleden helderder. Mauds
gedachten schieten geregeld zeventig
jaar terug in de tijd, naar het jaar dat haar
oudere zus Sukey spoorloos verdween.
Ook toen ging ze op onderzoek uit en
gaandeweg gaan de twee speurtochten
– die van toen en nu – steeds meer door
elkaar lopen.
Het is knap hoe Healey de spanning
opbouwt zonder de geloofwaardigheid
uit het oog te verliezen. Ze verlangt geen
heldendaden van haar hoofdpersoon.
Indringend brengt ze in beeld hoe Maud
na haar geheugen ook haar woordenschat en decorum moet inleveren. En als
de demente detective dan uiteindelijk
strompelend en struikelend de ontknoping bereikt, kan ze daar zelf maar kort
van genieten. Vergeten. LdK
Ze is zoek, Emma Healey, Boekerij, 333 blz,
12,99 euro.
boek
boek
Diagnose keelkanker
Therapeutisch advies
‘Een pakje Camel zonder filter’, zei ik, waarop ze zonder blikken of blozen terugkaatste:
‘Dat kun je wel horen.’ Willem Melchior, 46
jaar en schrijver, krijgt de diagnose keelkanker, mogelijk als gevolg van zijn grootste
hobby: roken. Hoewel hem wordt geadviseerd om te stoppen, kan hij de verleiding
nauwelijks weerstaan. Heen en weer geslingerd tussen verschillende emoties, twijfelt
hij aan zijn wil om de kanker te overleven.
‘Ik benijdde de anderen dat ze gewoon
konden leven en dankte tegelijkertijd de
Heer dat ik niet meer hoefde, gewoon leven,
in elk geval voorlopig niet.’ Melchior doet,
soms wat droog, verslag van zijn reis door
het ziekteproces, waarin hij zelfkritiek en
humor laat doorklinken. LA
Bijna hadden we de kleine
man over het hoofd gezien:
Sigmund weet wel raad
met therapie is opnieuw
een oproep van de beste
psychiater van Nederland
om allen in therapie te
gaan. Want Sigmund biedt
hoop voor iedereen, zowel
met ‘lichaamsgerichte
therapie’ als met ‘vage alternatieve shit’, aldus
zijn uitgever. Zelfs mensen met ANS hebben er
baat bij. ANS? Het Acting Normal Syndrome.
Aanrader. HM
Sigmund weet wel raad met therapie, Peter de Wit,
De Harmonie, 95 blz., 12,50 euro .
tentoonstelling
De romantische ziekte
Tbc was tot aan de Tweede Wereldoorlog de voornaamste
dodelijke ziekte in de westerse wereld. In de literatuur ten
onrechte geromantiseerd: bleekzuchtige vrouwen gaan hoestend en tragisch ten onder. De Britse kunstenaar Anna Dumitriu
onderzoekt in de tentoonstelling The Romantic Disease:
an Artistic Investigation of Tuberculosis die ons nu nogal
vreemd voorkomende opvatting over tuberculose. Dumitriu,
die is gespecialiseerd in ‘bioart’, laat daarbij kunst en wetenschap hand in hand gaan. De tenstoonstelling is te zien in het
fraaie Theatrum Anatomicum in de Waag te Amsterdam. Haar
werk belicht niet alleen het romantische en spirituele imago dat
de ziekte had, maar ook de remedies van destijds en recente
wetenschappelijke ontwikkelingen. Dat doet ze onder meer door
middel van installaties. Twee voorbeelden: ‘Where there’s dust
there’s danger’ is daar een voorbeeld van: de installatie omvat
longen van vilt waar stof in zit – lange tijd de vermoede oorzaak
van de ziekte – en dode tbc-bacteriën. Verder is er een pneumothoraxmachine te zien waarmee men een zieke long inklapte om
deze rust te geven.
Dumitriu verzekert de bezoekers dat ze alle potentieel gevaarlijke microben die ze in haar objecten verwerkt doodt door
hittesterilisatie; alleen de pigmenten blijven achter in de
voltooide werken. HM
The Romantic Disease is te zien tot 27 juli (donderdag tot zondag 11.00 17.00 uur). Toegang 2 euro, Waag Society, Nieuwmarkt 4, Amsterdam
tentoonstelling
Technologie en lichaam
In het oeuvre van de grote Canadese filmmaker David
Cronenberg – ooit een cultregisseur van horrorfilms, maar die
status allang ontstegen – spelen onder andere dokters (Dead
Ringers), neurologische ingrepen (eXistenZ), enge ziekten
(Shivers), protheses (Crash), mutaties (The Fly) en ziekten van
de geest (Naked Lunch, Spider, A Dangerous Method) een cruciale rol. Filmmuseum Eye organiseert deze zomer een prachtige,
inzichtgevende tentoonstelling rond zijn werk. Bovendien wordt
zijn gehele oeuvre vertoond. Op de tentoonstelling zijn onder
meer attributen uit zijn films te zien, zoals de chirurgische
instrumenten uit Dead Ringers en de beenbraces uit Crash.
Cronenberg is al sinds jaar en dag gegrepen door de (on)mogelijkheden van technologische interventies in de menselijke
(neuro)biologie. Cronenberg beschouwt technologie als een
verlengstuk van het menselijk lichaam. In zijn visie zijn we zelfs
(medische) technologie: we bedenken het en het keert weer bij
ons terug – in sommige van zijn films kun je dat zelfs letterlijk
nemen. Uit een recent interview met De Filmkrant: ‘(...) ik heb
altijd gezegd dat technologie 100% menselijk is. En dat betekent
dat technologie precies weerspiegelt wat en wie we zijn, zowel
de positieve als de negatieve kanten. Je kunt door middel van
technologie niet ontsnappen aan de problemen waar de mens
zich voor gesteld ziet. Technologie belichaamt al onze problemen. Je kunt niet aan jezelf ontsnappen.’
Mensen moeten die stoffelijkheid van hun lichaam accepteren in
plaats van vrezen, ontkennen of idealiseren. Niet voor niets staat
Cronenbergs werk in het teken van de Cartesiaanse tweespalt
tussen lichaam en geest, waarmee vrijwel al zijn protagonisten
te maken krijgen.
Op 28 augustus gaat zijn nieuwe productie, Maps to the Stars,
in première. HM
David Cronenberg: The exhibition, te zien in Eye te Amsterdam t/m
7 september: eyefilm.nl
26 JUNI 2014 | MEDISCH CONTACT 1331
Vrienden van het
Medisch Contact
Doelstelling
Vrienden van het Medisch Contact beoogt de herinnering aan de artsenverzetsorganisatie Medisch Contact levend te houden. Dat wil Vrienden van
het Medisch Contact doen door het stimuleren, faciliteren en presenteren van
onderzoek naar de geneeskunde in de bezettingsjaren ’40 - ’45 en de bijzondere
rol van Nederlandse geneeskundigen en medisch studenten daarin. Ook het
actualiseren van de betekenis van deze periode voor de ontwikkeling van de
Nederlandse gezondheidszorg hoort daarbij.
Het eerste project dat de Vrienden van het Medisch Contact willen
financieren is een herdenkingsbeeld voor artsen die in de Tweede
Wereldoorlog niet toegaven aan de druk van de bezetter.
‘Alleen een vrij mens kan
een goed geneesheer zijn’
[Gedenkpenning Medisch Contact 1946]
Organisatie
De hoofdredactie van Medisch Contact
beheert het fonds. Zij wordt bijgestaan door
een adviesraad, waarin onder voorzitterschap
van hoogleraar medische geschiedenis
Mart van Lieburg, de voormalige hoofdredacteuren
Ben Crul en Cor Spreeuwenberg, algemeen
directeur van de KNMG Paul Rijksen en voorzitter
van het KNMG-studentenplatform Hein Handgraaf
zitting hebben. De raad initieert, adviseert en evalueert,
waar nodig bijgestaan door externe adviseurs, projecten
die uit het fonds worden betaald.
Vrien
Medisden van h
et
ch Co
ntact
Word donateur van Vrienden van het Medisch Contact
‘Allee
n
een g een vrij m
oed g
eneesh ens kan
eer zij
n’
Download de digitale folder op
www.medischcontact.nl/geschiedenis
[Geden
kpennin
g Med
isch Con
tact 194
6]
www.m
edisch
contac
t.nl/g
eschie
denis
De missie van de maatschap is:
‘Het verlenen van een breed
aanbod van kwalitatief
hoogwaardige chirurgische zorg
door opleidings- en ondernemingsgerichte (patiëntvriendelijke, innovatieve en efficiënte)
chirurgen in regio Rijnmond
Noord’.
De maatschap heeft een
volledige opleidingsbevoegdheid
voor chirurgie in regio IV
Rotterdam op de locaties Sint
Franciscus Gasthuis en het
IJsselland Ziekenhuis. De maatschap heeft kwaliteit, patiëntgerichtheid, vrije artsenkeuze en
plezier in het werk hoog in het
vaandel staan.
Binnen onze maatschap ontstaat per 1 oktober 2014 ruimte voor een
gecertificeerd
GE-chirurg met aandachtsgebied bariatrie m/v, 1.0 fte
Functieomschrijving: Naast de bariatrische chirurgie zult u zich bezig houden
met de (laparoscopische) colorectale chirurgie. U zult deelnemen aan algemene
en gedifferentieerde diensten voor de drie locaties. U heeft ervaring in het doen
en begeleiden van onderzoek.
U zult hoofdzakelijk werkzaam zijn in het Sint Franciscus Gasthuis (SFG) en
aldaar toetreden tot de staf. De bariatrische chirurgie is geconcentreerd in het
SFG en is een expertisecentrum van dit STZ-ziekenhuis.
Wij vragen: U beschikt over goede contactuele eigenschappen, bent zeer
gedreven om kwaliteit van zorg te bieden en bent bereid een actieve bijdrage te
leveren aan de organisatorische zaken voor en groei van de bariatrische
chirurgie. Tevens bent u bereid een actieve rol te spelen binnen de maatschap
CRN, de medische staf SFG en het ziekenhuis.
Promotie en aantoonbare wetenschappelijke activiteit strekken tot aanbeveling.
Toetreding tot de maatschap vindt plaats conform de richtlijnen van de Orde van
Medisch Specialisten.
Informeren en solliciteren: Voor inhoudelijke informatie over de functie kan
contact worden opgenomen met de heer L.U. Biter, bariatrisch chirurg en
voorzitter van de sollicitatiecommissie maatschap CRN (010-4616274)
of dhr. dr. A.C. van der Ham, vaatchirurg en voorzitter van de maatschap CRN
(010-4616277).
Uw sollicitatiebrief met CV kunt u tot 17 juli sturen naar
mevrouw dr. C.J. Kruijthof, lid raad van bestuur van het
Sint Franciscus Gasthuis, Kleiweg 500, 3045 PM Rotterdam.
De eerste gesprekken zullen plaatsvinden in week 30 en week 33.
www.chirurgenrijnmondnoord.nl
Acquisitie naar aanleiding van deze advertentie wordt niet op prijs gesteld.
Chirurgen Rijnmond Noord (CRN)
is sinds 1 januari 2012 een
maatschap van 28 chirurgen
werkend op de volgende locaties:
IJsselland Ziekenhuis,
Capelle aan den IJssel
Sint Franciscus Gasthuis,
Rotterdam
Vlietland Ziekenhuis,
Schiedam
MEDISCHCONTACT.NL/
Een greep uit het aanbod op
de website van Medisch Contact
/archief
/PRAKTIJKPERIKEL
/VACATURES
arts voor verstandelijk
gehandicapten
Wilp
NIET
SAMENWERKEN
Sinds bijna zeven jaar
werken wij (vier huisartsenpraktijken) gezamenlijk in één gebouw. We
werken níet samen, want
dat mag niet van de
Nza! Maar we willen wél
graag samenwerken:
samen COPD-spreekuur,
samen ouderenzorg etc.
Na jaren toch stiekem samenwerken hebben we
na rijp beraad besloten
dan maar een coöperatie
te worden.
specialist ouderengeneeskunde
Heel Nederland
pionierende specialist
ouderengeneeskunde
Hilversum
SEMAFOONDIENST P.T.T. START BINNENKORT
Uit Medisch Contact nr. 26, 26 juni 1964: In Medisch Contact
hebben wij enkele malen aandacht besteed aan een handig,
in ontwikkeling zijnd apparaat van de P.T.T., de semafoon.
De semafoon is bestemd voor personen, die steeds bereikbaar wensen te zijn, ook als zij ver van huis zijn. Het is een
apparaat met een gewicht van 4,5 kg, dat men ofwel in de
hand ofwel in zijn auto overal mee naar toe kan nemen. Met
de semafoon kan men iemand in het hele land bereiken, als
men wil tot bijvoorbeeld in het concertgebouw.
/BLOGS
bijbaan voor basisarts,
anios of aios
Utrecht
aios verzekeringsgeneeskunde
Den Haag
medisch
adviseur
Rijswijk
/NIEUWSBRIEF
EMILE KEUTER
MIS NIETS
Kent u dat? Je eerste
indruk van een winkelier
was goed, maar daarna
levert hij je toch een
streek waar je niet van
gediend bent. Bij zo iemand koop ik dan nooit
meer iets. Kinderachtig
bijna. Hoe groter het
bedrag dat desondanks
reeds naar de neringdoende is gepind, hoe
zekerder ik ben dat dit de
laatste keer
is geweest.
Bent u graag op de
hoogte van het laatste
nieuws op Medisch
Contact? Begin uw
werkdag dan goed met
de gratis digitale Medisch Contact-nieuwsbrief. U kunt ook kiezen
voor een wekelijks
nieuwsoverzicht. Dit
wordt elke donderdag
rond het middaguur
verstuurd. Aanmelden
kan op de
website.
1334 MEDISCH CONTACT | 26 JUNI 2014
FACEBOOK.COM/MEDISCHCONTACT
Films die op dit moment in de bios draaien, programma’s op
tv die u niet mag missen, de nieuwste columns. Like Medisch
Contact op Facebook en het wordt u allemaal op een dienblaadje
aangereikt. Reageer, like en deel aansprekende items met uw
vrienden en collega’s.
WETENSCHAP
bronvermeldingen
medischcontact.nl/wetenschap
Meten is
weten gaat
niet altijd op
Meten is weten gaat niet altijd op, concludeert
kinderarts Jolita Bekhof in haar proefschrift.
Zij onderzocht de waarde van veel gebruikte
metingen in de kindergeneeskunde. Met direct
E
videncebased medicine (EBM) is een speerpunt voor
de kinderartsen van Isala in Zwolle. Elke week wordt
wel een klinische vraag kritisch belicht, vertelt kinderarts Jolita Bekhof: ‘En daar komen heel veel vragen uit
voort. Als je de vakliteratuur goed bekijkt, kom je erachter dat
bepaalde zaken die we altijd maar voor waar aannemen, niet
blijken te kloppen of niet zijn onderzocht. Dan probeerden we
het zelf uit te zoeken.’
Die kritische houding mondde voor Bekhof uit in een promotie
met de veelzeggende titel Demystification of commonly used
measurements in paediatrics. De promovenda onderwierp vijf
metingen aan een kritische blik, en kwam er in de meeste gevallen achter dat de meetresultaten óf niet zoveel zeiden óf veel te
onnauwkeurig waren. Het bijhouden van een vochtbalans bij
neonaten bleek bijvoorbeeld niets toe te voegen aan dagelijks
wegen. Dat gebeurt dus niet meer routinematig in Zwolle, tot
opluchting van de verpleegkundigen, beaamt Bekhof. Kinderen
met bronchiolitis testen op het RS-virus om ze daarna apart te
verplegen, voorkomt geen co-infecties. Als deze bevinding in een
groter prospectief onderzoek gevalideerd wordt, zal de richtlijn
hiervoor waarschijnlijk worden aangepast. Bekhof: ‘In de praktijk zijn we dit nog steeds aan het onderzoeken, maar ik hoor van
andere centra al dat ze de kinderen niet meer testen.’ Kortom:
de kritische blik levert wat op.
Bekhof keek verder naar de waarde van dyspneuscores. Van de
36 beschikbare scores, was er geen één voldoende gevalideerd.
En tussen verschillende hulpverleners is de variatie groot. Bekhof: ‘Ik laat op nascholingen vaak een filmpje van een baby met
bronchiolitis zien, en dan vraag ik hoe benauwd de artsen het
kind vinden op een schaal van 1 tot 10. De variatie is nog nooit
minder dan 3 punten geweest.’ De Zwolse kinderartsen onderzoeken nog of betere training tot meer uniformiteit leidt.
Bekhof onderzocht ook welke klinische symptomen bij prema-
ISTOCK
gevolg voor de dagelijkse praktijk.
turen konden voorspellen of zij een sepsis ontwikkelden. Op zich
is er geen gebrek aan onderzoek naar biomarkers van neonatale
sepsis. Bekhof: ‘Maar dan gaat het heel vaak om bloedwaardes,
interleukines, procalcitonine, enzovoorts. Dat klinkt sexy, maar
men vergeet dat die waardes niet zo hard zijn als ze lijken. We
kunnen in het bloed nog steeds niet bepalen of een infectie
viraal of bacterieel is. En we vergeten de klinische blik, wat we
zonder bloedafname kunnen zien en meten aan een kind. Het
zou goed zijn om beter zicht te krijgen op wat we daarmee allemaal kunnen doen.’ Maar bloedwaardes zijn ‘harder’, toch? ‘Nee!
Elke meting heeft een meetfout. Maar daar kunnen veel dokters
niet goed mee uit de voeten. Ik geef al jaren EBM-onderwijs, en
dan vraag ik artsen om van een test de achterafkans op ziekte
uit te rekenen aan de hand van de specificiteit en sensitiviteit:
dat kunnen ze meestal niet. We hebben wel geleerd om een
artikel te lezen, en te beoordelen, als het gaat over het nut van
een behandeling. Maar over diagnostiek vragen we ons dat te
weinig af.’
Hoe leggen de Zwolse kinderartsen dit uit aan de coassistenten
die zij opleiden, die moeten leren wat goed onderzoek is?
‘Natuurlijk willen artsen houvast, vaste regels, maar dat is
schijnzekerheid. Zij zien ook wel dat verschillende dokters verschillend beoordelen. Het gaat erom dat ze de mate van onzekerheid leren kennen, en welke consequenties deze heeft.’ SB
26 JUNI 2014 | MEDISCH CONTACT 1335
WETENSCHAP
Effect transfusie hangt af van
overlijdensrisico
123RF
H
Bloeddruk van
140 lijkt veilig
M
ensen met hypertensie lopen minder kans op
cardiovasculaire ellende als hun systolische
bloeddruk onder de 140 mm Hg komt, maar
verlaging naar onder de 120 levert niet meer
op. Dit stellen Carlos Rodriguez e.a. op basis van langlopend
onderzoek in JAMA Internal Medicine.
Rodriguez e.a. volgen vanaf eind jaren ‘80 mensen met
hypertensie, en registreerden de eerste periode om de drie
jaar de bloeddruk (BP). Op basis daarvan werden ze in groepen verdeeld: systolische BP onder 120, tussen 120 en 140, en
boven 140 mm Hg. Daarbij werd geen rekening gehouden met
hoe deze bloeddruk was bereikt. De groep met de hoogste BP
liep tijdens de follow-up (op moment van meten ruim 20 jaar)
meer risico op een cardiovasculair incident dan de andere.
Maar tussen de twee eerste groepen was geen verschil aantoonbaar.
In een commentaar wijst Paul Arthur James erop dat het
definitieve antwoord op de vraag naar welke BP moet worden
gestreefd, met dit observationeel onderzoek nog niet is geleverd. Hij wijst op een ander opvallend verschil tussen de
groepen: in de hoge-BP-groep nam maar 46 procent medicatie,
tegenover 90 en 99 procent in de andere. Het zou meer opleveren om die eerste categorie patiënten aan de pillen te krijgen,
dan om bij de patiënten die het al ‘goed doen’ naar ‘nog beter’
te streven. SB
1336 MEDISCH CONTACT | 26 JUNI 2014
et effect van een bloedtransfusie bij traumapatiënten hangt
af van het vooraf geschatte overlijdensrisico, aldus Pablo
Perel e.a. in PLOS Medicine.
De onderzoekers gebruikten gegevens uit de Crash-2-trial,
een studie die om het effect van tranexaminezuur op traumapatiënten te onderzoeken. De proefpersonen waren 20.127
traumapatiënten in 274 ziekenhuizen, uit 40 landen. Perel e.a.
onderzochten het effect van de bloedtransfusie op de mortaliteit
na 28 dagen. Vooraf werd geschat of de proefpersonen minder
dan 6, 6 tot 20, 21 tot 50 of meer dan 50 procent kans hadden om
te overlijden, gebaseerd op een gevalideerd model, waarin onder
andere de Glasgow Coma Scale (GCS), bloeddruk en het type
letsel werden meegenomen. Van de proefpersonen met de laagste overlijdenskans waren er significant meer doden onder degenen die een bloedtransfusie ontvingen. Bij de patiënten met de
hoogste overlijdenskans was dit effect juist omgekeerd.
De onderzoekers stellen dat er mogelijk verschillen in indicatiestelling zijn, waardoor patiënten in de laagrisicogroep die een
bloedtransfusie ontvingen, meer risico hadden om te overlijden.
Na correctie hiervoor, bleven de resultaten echter vergelijkbaar.
Toch is het mogelijk dat er andere patiëntkarakteristieken meespelen die verantwoordelijk zijn voor de hogere sterftekans in
de groep met een laag ingeschat overlijdensrisico. Daarom is het
wenselijk om een gerandomiseerd onderzoek uit te voeren. LA
Anti-epileptica kán tijdens borstvoeding
H
et is niet nadelig voor hun kinderen als vrouwen die
borstvoeding geven, anti-epileptica gebruiken. Het zou
zelfs voordelig kunnen zijn voor de cognitieve ontwikkeling van
de nazaten. Dit blijkt uit onderzoek van Kimford Meador e.a. in
JAMA Pediatrics.
Gebruik van sommige anti-epileptica tijdens de zwangerschap
kan de cognitieve ontwikkeling van het kind negatief beïnvloeden. Het is de vraag of dit gevaar ook speelt bij borstvoeding.
Meador e.a. volgen al langere tijd de kinderen van vrouwen
die één anti-epilepticum gebruiken. In deze studie ging het om
testen die ze bij inmiddels 6-jarige kinderen hadden uitgevoerd.
Op die leeftijd scoren kinderen die borstvoeding hadden gekregen (43% van de kinderen, gemiddeld 7 maanden), op bijna 4
punten hoger op een IQ-test dan de flesgevoede kinderen. Ook
na correctie voor onder meer leeftijd, type medicijn, IQ van de
moeder en wel of niet foliumzuurgebruik rondom de conceptie,
bleef het verschil bestaan.
Commentator Cynthia Harden zet deze resultaten af tegen
eerdere onderzoeksuitkomsten. Ze concludeert dat borstvoeding
geven veilig lijkt voor vrouwen die één anti-epilepticum gebruiken. Het is dus niet nodig om dit af te raden. SB
VOORTGANGSTOETS
Op vijf universiteiten vullen geneeskundestudenten elk
kwartaal een voortgangstoets in. Wekelijks vindt u hier
twee vragen uit deze toets.
Bètablokkers niet altíjd nodig bij
bypassoperatie
H
et preoperatief gebruik van bètablokkers bij patiënten
die een electieve bypassoperatie (CABG) ondergaan, draagt
niet bij aan betere postoperatieve uitkomsten. Tot die conclusie
komen William Brinkman e.a. in JAMA Internal Medicine.
Sinds 2007 worden bètablokkers standaard preoperatief gegeven
bij alle bypassoperaties om het ontstaan van postoperatief atriumfibrilleren en cardiovasculaire ischemie tegen te gaan, maar
het is onbekend of dit positieve effect ook geldt voor electieve
CABG’s. Brinkman e.a. onderzochten ruim 500.000 patiënten
die een electieve CABG ondergingen en in de 21 dagen daarvoor
geen myocardinfarct hadden doorgemaakt. 86 procent ontving
preoperatief een bètablokker. Zowel bij de patiënten die preoperatief wel als geen bètablokker kregen, kwamen sterfte, CVA,
langdurige beademing, een tweede operatie, nierfalen en een
diep sternale wondinfectie evenveel voor. Patiënten die preoperatief bètablokkers kregen, hadden daarnaast iets vaker last van
nieuw ontstaan atriumfibrilleren. Na correctie voor selectiebias,
bleven de resultaten vergelijkbaar.
David Shahian noemt het een belangrijke bevinding, maar
plaatst wel kanttekeningen. De langetermijnoverleving en een
aantal niet-fatale uitkomsten zijn niet gebruikt als uitkomstmaat,
en daarnaast is niet bijgehouden welke bètablokkers de proefpersonen gebruikten en op welk tijdstip. Shahian pleit ervoor
verder onderzoek te doen. LA
Microbioom blaas voorspelt
slaagkans ivf
D
e bacteriële samenstelling van urine van vrouwen die
zwanger willen worden door ivf, kan mogelijk voorspellen of
de ivf-behandeling kans van slagen heeft. De kwaliteit van het
slijmvlies in de uterus en de blaas wordt op dezelfde manier gereguleerd; bacteriën in de urine zouden daarom een graad-meter
kunnen zijn voor de hoeveelheid voedingsstoffen in de uterus en
zo kunnen voorspellen of een ivf-behandeling aanslaat. Onderzoek van uroloog Dik Kok e.a. van het Erasmus MC bevestigt
deze theorie.
Kok en zijn collega’s onderzochten de urine van 42 vrouwen die
voor een ivf-traject in aanmerking kwamen. Vóór de eerste ivfpoging en 30 weken later, als de ivf-poging inmiddels had plaatsgevonden, werd de urine gescreend op bacteriën. Bij de eerste
urine-analyse verschilde de hoeveelheid van vier bacteriesoorten
aanzienlijk tussen vrouwen die wel en die niet zwanger raakten
door de eerste ivf-poging. Op basis hiervan kon een voorspellingsformule worden gemaakt, die vervolgens is getest bij 27
andere vrouwen. Kok: ‘Met deze formule kunnen we met 96 procent zekerheid voorspellen of een ivf-behandeling aanslaat.’
Kok onderzocht eigenlijk recidiverende urineweginfecties bij
HART- EN VAATSTELSEL
Pericarditis kan veel oorzaken hebben. Welke
73.
A.
B.
C.
D.
E.
aandoening is GEEN oorzaak van pericarditis:
reumatoïde artritis;
tuberculose;
hyperthyreoïdie;
uremie;
weet niet.
Cecile, 12 jaar oud, plast bijna elke dag in bed.
76.
Na de dood van haar cavia is het bedplassen
toegenomen. Moeder heeft ook tot haar 18de
jaar in bed geplast. Cecile heeft gedurende
twee weken een plaswekker gebruikt zonder
resultaat. Zij maakt zich zorgen dat ze niet bij
haar vriendinnetje kan gaan logeren. Welke
interventie heeft hier de voorkeur?
A.‘s avonds wakker maken om te plassen en
eventueel het bed te verschonen;
B.
consult van de psycholoog;
C.desmopressinetabletten ’s avonds voor het
naar bed gaan;
D.plaswekker gedurende tenminste 12 weken, zo
nodig gecombineerd met desmopressine;
E.
weet niet.
De antwoorden vindt u onder de agenda
op blz. 1352. De andere vragen van de
voortgangstoets zijn te vinden op
medischcontact.nl/voortgangstoets.
kinderen. Kok: ‘Tijdens de zwangerschap treden allerlei veranderingen op, ook in de urinesamenstelling en doorstroming van
de urinewegen, waar bacteriën in de blaas op zouden kunnen
reageren. We vonden dat het microbioom in de blaas inderdaad
sterk verandert tijdens de zwangerschap en, tot onze verrassing,
dat het microbioom dat aanwezig is vóór de ivf-behandeling de
uitkomst voorspelt.’
De resultaten zijn nu binnen één centrum gevalideerd, maar Kok
e.a. willen het onderzoek binnen een groep van 200 patiënten in
verschillende Nederlandse centra herhalen en daarna mogelijk
in de rest van Europa. Kok: ‘We hopen dat zekerheid van de
uitspraak “u kunt niet zwanger worden” in deze onderzoeken
boven de 95 procent blijft; dat zou voor deze vrouwen acceptabel
moeten zijn.’ LA
26 JUNI 2014 | MEDISCH CONTACT 1337
Zorg
met hoofd,
Binnen de vakgroep Anesthesiologie ontstaat een vacature voor een enthousiaste allround
Chef de clinique anesthesiologie
hart en ziel
vac.nr. MC 14085
voor 0,8 fte, die het vak in de volle breedte wil uitoefenen.
De vakgroep Anesthesiologie bestaat uit 21 anesthesiologen. Jaarlijks worden 26.000 anesthesieën gegeven op
15 operatiekamers, verdeeld over 3 locaties, waarvan 2 klinische en 1 voor dagbehandelingen. Alle snijdend specialismen
zijn vertegenwoordigd, behalve cardiochirurgie. Het ziekenhuis beschikt over een closed format Level 3 intensive care
waarin anesthesioloog-intensivisten participeren. Er bestaat een postoperatieve acute pijnservice. De pijnbestrijding
wordt in zijn volle omvang beoefend met uitgebreide behandelfaciliteiten op de locatie Sliedrecht. Op de polikliniek
preoperatieve screening worden alle electieve operatiepatiënten gezien. Sinds 2004 heeft onze afdeling een erkenning
voor de B-opleiding Anesthesiologie in samenwerking met het Erasmus Medisch Centrum Rotterdam.
Zorg met hoofd, hart en ziel is het
motto van het Albert Schweitzer
ziekenhuis. Het hoofd staat garant
voor kennis, kunde en ervaring. Ons
hart gaat uit naar de mens achter de
patiënt en zijn of haar naasten, naar
hun individuele wensen, belangen en
overtuigingen. In onze ziel liggen onze
gedrevenheid en onze passie voor
patiëntgerichte zorg besloten.
Hoofd, hart en ziel maken het
Albert Schweitzer ziekenhuis tot een
belangrijk en gewaardeerd centrum
voor moderne medisch-specialistische,
paramedische, verpleegkundige en
geestelijke zorg. Wij willen ‘eerste
keus’ ziekenhuis zijn en blijven voor
de bevolking van de stedelijke regio
Drechtsteden.
Onze vraag
Van de nieuwe anesthesioloog wordt een actieve bijdrage verwacht aan de vakgroep. Tevens verwachten wij de bereidheid
te participeren in de opleiding van arts-assistenten en verpleegkundigen. Onze voorkeur gaat uit naar een flexibele,
gemotiveerde, enthousiaste collega met aantoonbare wetenschappelijke belangstelling. Inschrijving in het MSRC,
specialistenregister, is verplicht. Collegae, die binnenkort hun opleiding voltooien, worden uiteraard ook uitgenodigd om
te reageren op deze vacature.
Ons aanbod
Wij bieden u een plaats als chef de clinique anesthesiologie in de maatschap Anesthesiologie voor een periode van 1 jaar.
Salariëring zal geschieden op basis van een tijdelijk dienstverband onder AMS-voorwaarden.
Uw interesse
Voor informatie kunt u contact opnemen met mevrouw dr. G.S. Kooi (gynaecoloog/stafvoorzitter), telefoonnummer
078-6542455 of met de anesthesiologen mevrouw V. Pepermans (vakgroepvoorzitter), telefoonnummer 078-6541889 of
mevrouw T. Inan (anesthesioloog), telefoonnummer 078-6523981.
Informatie over het Albert Schweitzer ziekenhuis en onze overige vacatures vindt u op: www.asz.nl
Onze 250 medisch specialisten en
circa 4000 medewerkers werken
gemotiveerd en met plezier op vier
locaties en twee buitenpoliklinieken.
Het Albert Schweitzer ziekenhuis is lid
van de Samenwerkende Topklinische
Opleidingsziekenhuizen (STZ) en
geaccrediteerd door het NIAZ.
Acquisitie naar aanleiding van deze advertentie
wordt niet op prijs gesteld. Aan niet door de
manager P&O van het ASz geautoriseerde opdrachten kunnen geen rechten worden ontleend.
Wijze van solliciteren
Uw sollicitatie kunt u met vermelding van het vacaturenummer - MC 14085 - tot uiterlijk
3 weken na het verschijnen van dit blad richten aan mevrouw dr. G.S. Kooi, voorzitter
van de Vereniging Medische Staf, p/a Albert Schweitzer ziekenhuis, t.a.v. P&O Service
Centrum, Bureau Werving & Selectie, Postbus 444, 3300 AK DORDRECHT of via e-mail:
[email protected]
Adverteren in MEDISCH CONTACT
Medisch Contact is, met een bereik van 99%, het meest gelezen vakblad onder alle artsen in
Nederland. Het is voor artsen de belangrijkste bron van informatie voor de zorg in brede zin.
MEDISCH
CONTACT
JAARGANG 69 | 6 MAART 2014
KRITISCH
KIJKEN NAAR
WAT WERKT
ARTSEN
WAARDEREN
Latex handschoen
gezondheid
HETkanBLAD
MET
7.9
schaden
WEEKBLAD VAN DE
Bereik van het vakblad
Verschijning 45x per jaar
Oplage
42.997
Doelgroep Federatie van huisartsen, medisch
specialisten, verpleeghuisartsen, bedrijfsen verzekeringsartsen, artsen in dienstverband, basisartsen en medisch studenten.
Adverteren?
Wilt u meer informatie over de vele mogelijkheden?
Neemt u dan contact op met Cross Media Nederland B.V.
Ons full service marketing en sales bureau.
10
‘Alzheimer
is een nutteloos
label’
Goodwill bij praktijkovername zit
huisartsen niet lekker
T: 010 - 76 00 475
E: [email protected]
W: www.crossmedianederland.com
GEZIEN
Britt Nicole van Pelt
arts-assistent interne
geneeskunde, Ziekenhuis
Amstelland, Amstelveen
dr. Bert Voerman
internist-intensivist, Ziekenhuis
Amstelland, Amstelveen
Hanneke Hoogenboom
radioloog, Ziekenhuis Amstelland,
Amstelveen
Sinterklaastrombose
1
verdenking op DVT van de bovenste extremiteiten heeft duplex een beperkte waarde met een sensitiviteit en specificiteit van
beide 82 procent. Flebografie blijft de gouden standaard. Echter, gezien de afnemende ervaring met flebografisch onderzoek,
het risico op optreden van embolieën, alsmede de accuratesse van duplex wordt er
gepleit voor echografie bij verdenking op
DVT van de arm. Bij een negatieve echografie en een sterke klinische verdenking
1
moet flebografie worden overwogen.
Op de toepasselijke datum van 5 december wordt duidelijk hoe de trombus is
ontstaan. Tijdens de sinterklaasintocht
hield de vrouw haar dochter een uur lang
op de schouders vast. Er lijkt qua etiologie
sprake van een langdurig anatomisch
ongunstige positie van de armen. Dit
heeft geleid tot een afgenomen stroomsnelheid van het bloed vanuit de arm. Dit
past bij een van de drie oorzaken van
trombose volgens de trias van Virchow.
Zij werd behandeld met laagmoleculair
heparine en opgeladen met orale
anticoagulantia. Hierna verbeterde de
trombosearm binnen enkele dagen. De
vrouw heeft nog een halfjaar acenocoumarol gebruikt en een steunkous voor de
arm gedragen.
2
contact
[email protected]
cc: [email protected]
De voetnoot vindt u bij deze casus op
medischcontact.nl/gezien.
Heeft u ook een interessante casus voor deze
rubriek?
Stuur tekst (max. 300 woorden) en beeld naar
[email protected].
Wat ziet u?
Een 86-jarige vrouw komt op de
SEH omdat ze sinds vijf weken
veel braakt en sinds enkele dagen
nauwelijks nog iets binnen houdt en
verminderde ontlasting heeft. De
peristaltiek is normaal en de bovenbuik is diffuus drukpijnlijk. Wat ziet
u op de echo?
U kunt reageren op medischcontact.nl/
watzietu.
Het antwoord vindt u
volgende week in
Medisch Contact.
BEELD AUTEUR
E
en 39-jarige vrouw presenteert
zich via de huisartsenpost op de
spoedeisende hulp met een verdenking op een trombosearm.
Anamnestisch was er sprake van een gestuwd gevoel in de linkerarm zonder pijn
of een voorafgaand trauma. Patiënt gebruikt geen orale anticonceptie; wel rookt
zij. Lichamelijk onderzoek toont een gezwollen livide verkleurde linkerarm met
gestuwde oppervlakkige venen, een normale capillary refill en goede arteriële pulsaties. Echografisch onderzoek aangevuld
met duplex laat geen aanwijzingen zien
voor een diepe veneuze trombose (DVT).
Gezien de persisterende hoge klinische
verdenking op een DVT vindt flebografie
plaats. Opvallend is de trage flow (zie foto
1). Er wordt een trombus in de vena subclavia gezien over een lengte van 4 cm (zie
foto 2). Duplex heeft een sensitiviteit en
specificiteit van 90-95 procent bij de diagnostiek van trombose van het been. Bij een
26 JUNI 2014 | MEDISCH CONTACT 1339
TUCHTRECHT
NIET ONTVANKELIJK
ONGEGROND/
AFGEWEZEN
Laat irritaties in de auto
Een 11-jarige jongen bij wie een autistische stoornis en een depressie zijn
vastgesteld, en die daarvoor heel wat
medicatie gebruikt, valt flauw. Daarna
blijft hij suf, en moeder is bezorgd.
Ze belt de hap, maar is vanwege een
‘vervoersprobleem’ niet in staat om zelf
naar de post te komen. De zogenaamde
regiearts spreekt een visite af.
De visitearts baalt, vindt die visite
eigenlijk niet nodig, en begint al
geïrriteerd aan het consult. Hij treft een
kind aan waar – kort gezegd – volgens
hem niets mis mee is, en schrijft in het
waarneembericht onder meer ‘mijns inziens is de enige patiënt in deze ruimte
de moeder’. Dat doet hij, zonder moeder
over de situatie aan te horen en zonder
aan haar terug te koppelen. Volgens het
tuchtcollege handelde hij niet professioneel en zorgvuldig, hij wordt berispt.
Of de arts hiermee een slecht voorbeeld
gaf aan de coassistent die hem begeleidde, valt niet onder de tuchtnorm,
schrijft het regionaal tuchtcollege droog.
Maar het is natuurlijk wel waar. Irritaties zijn menselijk, maar laat aan jonge
collega’s zien dat er een goede manier
Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle d.d. 7 februari 2014
(ingekort door redactie Medisch Contact)
Beslissing naar aanleiding van de op 18 april 2013 bij het
Regionaal Tuchtcollege te Zwolle ingekomen klacht van A,
wonende te B, klaagster, tegen C, huisarts, werkzaam te B,
verweerder.
01
Het verloop van de procedure
(…)
02
De feiten
(…)
Klaagster is de moeder van D, geboren in 2001 (verder te noemen
‘de zoon’). De zoon stond sinds een aantal jaren onder psychiatrische behandeling in verband met een autistische stoornis.
Begin 2013 werd bij hem een depressie vastgesteld. Verweerder is
huisarts te B en is als waarnemend huisarts verbonden aan de
huisartsenpost aldaar.
1340 MEDISCH CONTACT | 26 JUNI 2014
is om daarmee om te gaan. Laat ze daar
waar ze horen, in dit geval in de auto,
niet in de kamer bij moeder en kind.
Misschien was moeder ook daadwerkelijk irritant, wie zal het zeggen. Maar
haar zoon kan er hoe dan ook niets aan
doen, en probeer op zo’n moment voor
ogen te houden voor wie u er eigenlijk
bent.
Sophie Broersen, arts/journalist
prof. Aart Hendriks, jurist
Klaagster heeft op 20 maart 2013 in de avond contact opgenomen met de huisartsenpost. De zoon was flauwgevallen en hij
was nadien nauwelijks aanspreekbaar en suf. Klaagster legde
hem op de bank waarna hij aangaf te willen slapen. Dit was voor
de zoon atypisch gedrag en daarom belde klaagster de huisartsenpost voor advies. In het waarneembericht werd met betrekking tot het gesprek met klaagster onder meer opgenomen:
‘…
Urgentie classificatie: Dringend (U3)
Deelcontact: (P01.00) Angstig/nerveus/gespannen gevoel
(S) (BIS) vraag: wat te doen voor de nacht? is flauwgevallen, heeft dit
al een aantal weken neiging tot flauwvallen door de ophoging van de
sertraline, gebruikt nu 50 mg, heeft een hypoachtig beeld, wil alleen maar
slapen, duizelig, heeft zin in eten, zweten (TRI) Ingangsklacht Triage:
Wegraking * Ernst pijn thorax = nee, geen pijn * Apatisch = Ja * Wegraking
= Eenmalig (VED)…’
Klaagster had vragen en gaf aan ongerust te zijn. Zij gaf tevens
aan dat zij niet in de gelegenheid was om haar zoon naar de
huisartsenpost te brengen. Hierop werd een visite door een
dienstdoende arts afgesproken.
Rond 21.20 uur bezocht verweerder, vergezeld door een bij hem
in opleiding zijnde coassistente, klaagster en haar zoon.
Verweerder maakte de zoon wakker, voelde de pols en beluisterde de longen. Hij nam in het waarneembericht op:
GEGROND
Gegrond, geen maatregel
Waarschuwing
Berisping
Boete
(Voorwaardelijke) schorsing
inschrijving register
Gedeeltelijke ontzetting
Doorhaling inschrijving register
‘Jongen ligt rustig op de bank. Is direct wekbaar zonder enige moeite, geeft
netjes en adequaat antwoord. Moeder is bang voor een hypo en dat hij wel
suikerziekte zou hebben, wil dat wij de suiker meten en urine nakijken.
Medicatie: olanzapine en Zoloft en Ritalin en melatonine (O) (VME)
Patiënt LO: Helder van geest, normaal spreken adequaat antwoordend.
Geen koorts longen cor ga pols 70 ra Urine nagekeken: stick alles is negatief, moeder is direct boos als ik opmerk dat Zoloft verhoogd is, zij zegt dat
is in overleg gegaan met waarnemend psychiater omdat IK heb gemerkt
dat hij erg suïcidaal is.
(E) (VME) angst van moeder vooral voor ziekte kind, nu alleen gezegd dat
hij geen suikerziekte heeft
(P) (VME) m.i. is de enige patiënt in deze ruimte de moeder!! geen enkel
gevoel van ziekte bij patiënt kunnen ontdekken, ook niet autistisch!! Zal
dat ook sputovamo invullen.’
Na ongeveer 10 minuten vertrok verweerder. Hij schreef het
waarneembericht en de coassistente maakte een verslag over
de visite. Tevens vulde verweerder een protocol kindermishandeling in.
03
Het standpunt van klaagster en de klacht
Klaagster verwijt verweerder, na uitbreiding van de klacht bij
repliek, zakelijk weergegeven, dat hij:
1. jegens haar zoon en klaagster tekort is geschoten in de zorg
als waarnemend huisarts door foutief, althans onoordeelkundig medisch handelen en/of nalaten;
2. jegens klaagster tekort is geschoten in zijn zorg als waarnemend huisarts wegens zijn wijze van bejegening en communicatie;
3. door middel van zijn rapportage ernstig tekort is geschoten in
zijn zorg als arts, nu hij in zijn verslaglegging en rapportage
aan de huisarts gegevens heeft opgenomen die feitelijk niet
juist en/of niet ter zake dienend zijn en tot de vaststelling
van welke hij als waarnemend huisarts onbevoegd en onbekwaam is. Bovendien is de woordkeus van de verslaglegging
tendentieus, suggestief, onnodig krenkend en volstrekt
onprofessioneel;
4. h
eeft gehandeld in strijd met de uitoefening van een goede
individuele gezondheidszorg door ten overstaan van een coassistent te handelen in strijd met de professionele standaard.
5. (…)
04
Het standpunt van verweerder
Verweerder voert – zakelijk weergegeven – aan dat de situatie
tijdens zijn visite aan klaagster en haar zoon gespannen was, dat
hij niet met klaagster op eenzelfde golflengte kon communiceren. Over zijn rapportage gaf hij aan dat deze ter zake doende
was, niet de schoonheidsprijs verdiende, maar wel aangaf dat
het een niet-normale, uitzonderlijke situatie was.
05
De overwegingen van het college
(…)
5.2 Het eerste klachtonderdeel ziet vooral op het medischinhoudelijk handelen van verweerder als het gaat om het onderzoeken van de zoon en beoordelen van de oorzaak van diens
flauwvallen. Verweerder heeft voor wat betreft medisch/lichamelijk onderzoek voldoende gedaan door het onderzoek zoals
beschreven in het waarneembericht. Verweerder is vervolgens
wel tekortgeschoten nu hij na zijn gedane bevindingen op geen
enkele wijze aan klaagster heeft teruggekoppeld wat de mogelijke oorzaak van het flauwvallen geweest zou kunnen zijn en
evenmin advies heeft gegeven hoe op een eventueel volgend
incident van flauwvallen te reageren. Nu het om onbekende
redenen flauwvallen bij fors – en gelet op de leeftijd van de zoon
– niet-gebruikelijk medicatiegebruik klaagster bezorgd maakte
en aanleiding was geweest de huisartsenpost te bellen, had
verweerder daaraan (meer) aandacht moeten schenken. Dat
verweerder door de gespannen sfeer en het moeizame contact
met klaagster hieraan mogelijk niet is toegekomen, doet hieraan niet af. Het lag op de weg van verweerder als professional in
deze adequaat regie te voeren en te houden. Dit klachtonderdeel
is derhalve gegrond.
5.3 De klachtonderdelen 2 en 3 zullen gelet op de nauwe samenhang gezamenlijk worden besproken. Zoals desgevraagd ter
zitting door verweerder is erkend, is hij al geïrriteerd naar
klaagster gegaan omdat hij het moeten afleggen van de visite
zag als een ‘vervoersprobleem’. Klaagster was ten tijde van de
visite, zoals zij heeft onderkend, gestrest. Zij maakte zich grote
zorgen om haar zoon die veel medicatie moest gebruiken op
voorschrift van de behandelend psychiater, maar ook de week
voorafgaand aan de visite suïcidale neigingen had gehad.
Klaagster had van de psychiater begrepen dat de voorgeschreven
medicatie enig risico op suikerziekte gaf. Zij vroeg zich af of het
flauwvallen van haar zoon daar mogelijk verband mee hield.
Nu de regiearts op de huisartsenpost een visite aan klaagster
had toegezegd, had verweerder de wenselijkheid daarvan jegens
klaagster als onbevangen uitgangspunt moeten nemen. Indien
de keuze voor een visite (achteraf) ten onrechte was, had
26 JUNI 2014 | MEDISCH CONTACT 1341
TUCHTRECHT
verweerder dat later intern ter sprake kunnen brengen.
Verweerder trad klaagster al geïrriteerd door de toegezegde visite tegemoet. Hij liet na aan klaagster te vragen waarom zij zo
gespannen was en door wie de niet-gebruikelijke medicatie aan
de zoon was voorgeschreven. Aldus verdiepte verweerder zich
niet in de situatie van klaagster en haar zoon, en heeft hij geen
blijk gegeven van professioneel en zorgvuldig handelen.
Verweerder heeft zich gelet op hetgeen hiervoor is overwogen na
het kortstondig onderzoek van en contact met de zoon niet zo
ongenuanceerd mogen uitlaten als hij heeft gedaan door te stellen dat van autisme bij de zoon geen sprake was en door in de
verslaglegging te noteren ‘m.i. is de enige patiënt in deze ruimte
de moeder!!’ Beide klachtonderdelen zijn gegrond.
5.4 Klachtonderdeel 4 klaagt er feitelijk over dat verweerder ‘een
slecht voorbeeld’ heeft gegeven. Die vraag valt niet onder de
tuchtnorm. Klaagster is in dit klachtonderdeel niet-ontvankelijk.
5.5
(…)
5.6
Nu de klacht deels gegrond wordt verklaard zal het college een
maatregel opleggen. Gelet op de onprofessionele en onzorgvuldige wijze waarop verweerder klaagster en haar zoon tegemoet
is getreden, komt het college tot een berisping. (…)
06
De beslissing
OPVALLENDE UITSPRAKEN
24/4
Na inlog moet arts bewijzen dat hij niet heeft
gekeken
Longarts. Klager verwijt de aangeklaagde arts, voormalig maatschapsgenoot van klager, dat de arts ongeoorloofd zijn
medisch dossier heeft ingezien zonder dat de arts met klager
een behandelrelatie had. Inzage blijkt uit de inloggevens. De
arts ontkent de inzage en sluit niet uit dat er sprake is van een
systeemfout. Het tuchtcollege gaat uit van de juistheid van de
inloggevens en draagt de arts op te bewijzen dat hij het dossier
niet heeft ingezien. Daarin slaagt de arts niet en dan volgt een
waarschuwing, want er bestond geen recht op inzage.
RTG Eindhoven 24 april 2014, nr. 13245, ECLI:NL:TGZREIN:2014:48
29/4
Waarnemer niet ontslagen van plicht
zich goed te informeren
Huisarts-waarnemer krijgt waarschuwing omdat hij
tijdens een visite bij oudere en kwetsbare patiënte, recentelijk
opgenomen geweest, een te afwachtend beleid had gevoerd.
Volgens het tuchtcollege had hij zich beter moeten informeren,
los van de omstandigheid of hij inzage kon krijgen tot het (elektronisch) dossier. Hij had contact op moeten nemen met het ziekenhuis waar patiënte was opgenomen.
RTG Amsterdam 29 april 2014, nr. C2013/311, ECLI:NL:TGZRAMS:2014:37
Het college
- berispt verweerder;
(…)
Aldus gedaan in raadkamer door mr. E.W. de Groot, voorzitter,
mr. W.J.B. Cornelissen, lid-jurist, J.M. Komen, dr. A.P.E. Sachs
en G.W.A. Diehl, leden-geneeskundigen, in tegenwoordigheid
van mr. C. Grijsen, secretaris, en uitgesproken in het openbaar
op 7 februari 2014 door mr. A.L. Smit, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. H. van der Poel-Berkovits, secretaris.
29/4
Oud en ontevreden
Een inmiddels gepensioneerde internist werd aangeklaagd door een patiënt bij wie in 1994 de diagnose
folliculair non-hodgkinlymfoom van lage maligniteitsgraad (NHL)
was gesteld. De internist had klager een wait and see-beleid
geadviseerd en klager ieder halfjaar gezien. In 2013 dient klager,
die in 1994 een levensverwachting had van maximaal twaalf
jaar, alsnog een tuchtklacht in, wegens een onjuiste diagnose,
het niet bijstellen van de diagnose en het te laag inschatten van
de levensverwachting. Het tuchtcollege wijst alle klachten af.
De klachten zijn deels verjaard. Het beleid had wellicht anders
gekund, maar was niet tuchtrechtelijk verwijtbaar. Ter publicatie
aangeboden.
RTG Amsterdam 29 april 2014, nr. C2013/234, ECLI:NL:TGZRAMS:2014:38
web
De volledige tekst van deze uitspraak staat op medischcontact.nl/
tuchtrecht. Log in, bekijk deze en eerdere uitspraken en discussieer mee.
Voor meer uitspraken zie tuchtrecht.nl.
1342 MEDISCH CONTACT | 26 JUNI 2014
Elke week selecteren KNMG-juristen opvallende
uitspraken in het gezondheidsrecht. Een volledig
overzicht kunt u vinden op medischcontact.nl/recht
Tegen uitspraken van regionale tuchtcolleges kan
tot zes weken na de uitspraak nog hoger beroep
worden aangetekend.
BLOG
Voormalig huisarts
Henk van Gerven is Tweede
Kamerlid en woordvoerder
zorg voor de SP
@HenkvGerven
'Voor de 800.000 mensen met een
betalingsregeling voor het eigen
risico is de vrije artsenkeuze
geen reële optie meer'
On-ge-lo-fe-lijk
B
ij het ministerie van VWS moeten de champagneflessen weer geknald hebben na het lezen van het serviele
persbericht van eerstelijnshulpverleners. Aan de marionettisering van de hulpverleners is met de aantasting
van de vrije artsenkeuze een nieuw instrument toegevoegd. Nog
makkelijker wordt het om de zorgverleners in Nederland naar de
pijpen van de verzekeraars en Brusselse centenfetisjisten te laten
dansen.
Desondanks is een aantal (vertegenwoordigers van) zorgver­
leners uit de eerste lijn blij met het vermeende voortbestaan van
de keuzevrijheid van patiënten. VVD, PvdA, D’66, ChristenUnie
en SGP wordt alle lof toegezongen. Zij zijn blij omdat zij de dans
zijn ontsprongen inzake artikel 13 en de vrije artsenkeuze. Ik kan
het nog niet geloven.
De continuïteit van zorg en de vrije keuze van de patiënt komt
door de aanpassing van artikel 13 in gevaar. De invloed van verzekeraars zou te sterk worden. En zo blijft de vertrouwensrelatie
tussen zorgverlener en patiënten in stand, schrijven zij.
ten 320.000 mensen in het bestuursrechtelijke boeteregime, voor
hen is de vrije artsenkeuze geen reële optie meer. Waarmee de
tweedeling tussen keuzevrijheid voor de rijkeren en gedwongen
winkelnering voor de armen een feit wordt.
En hoe zit het met de professionele autonomie van de huisarts
die straks niet meer op basis van kwaliteit en in overleg met de
patiënt gericht kan verwijzen naar de specialist?
Ik vraag me af hoe specialisten zich nu voelen bij deze juichbrief
van hun collega’s uit de eerste lijn. Ik schaam me ervoor.
De teller van de handtekeningenactie van de VvAA voor de vrije
artsenkeuze staat al ver boven de 100.000. Ongetwijfeld hebben
vele hulpverleners uit de eerste lijn deze ook getekend. Daarbij
stond de volgende opmerking: ‘Als we spreken over vrije artsenkeuze bedoelen we de keuze voor zorgverleners en zorginstellingen in de volle breedte.’
Zijn de bestuurders uit de eerste lijn dit nu al vergeten?
En is het niet heden ik en morgen gij?
Bekijk de reacties op deze blog op blz. 1350.
Maar geldt dit dan niet ook voor de specialist, de psychiater of
de psycholoog? Het is toch idioot dat een verzekeraar straks mag
bepalen of de langdurige relatie die je met je specialist, psychiater of psycholoog hebt nog wel in stand kan blijven?
Wat koopt de patiënt voor het ‘eerstelijnsakkoord’ als hij niet
meer in vrijheid kan kiezen, maar afhankelijk van de dikte van
de portemonnee wordt opgescheept met een gedwongen scheiding en gedwongen winkelnering in de tweedelijnszorg? Een
gedwongen winkelnering die alleen is weggelegd voor hen die
niet meer in staat zijn de keuzevrijheid die hen eerst wordt
afgepakt weer terug te kopen. Nu al moeten immers 800.000
mensen een betalingsregeling treffen voor het eigen risico en zit-
Dagelijks nieuwe blogs
op medischcontact.nl
26 JUNI 2014 | MEDISCH CONTACT 1343
BUITENLAND
Edith Kortekaas
anesthesioloog, Mountain Medicine
MD, AWLS-instructeur (Advanced
Wilderness Life Support), lid Medische Commissie NKBV
Jeroen van Amelsfoort
waarnemend huisarts regio
Utrecht
VRIJWILLIGE ARTSEN UIT NEDERLAND: TOERISTEN BEREIDEN ZICH TE SLECHT VOOR
De Himalaya en haar risico’s
Het Nepalese hooggebergte is
een enorme trekpleister voor
toeristen, maar niet iedereen
realiseert zich de risico’s. De
beide kliniekjes daar – waar
ook de lokale bevolking van
profiteert – zijn dus geen
overbodige luxe. Twee vrijwilligers geven een indruk.
1344 MEDISCH CONTACT | 26 JUNI 2014
A
ls huisarts en anesthesioloog
met interesse in mountain
medicine, werkten wij drie
maanden, van maart tot en
met mei 2014, voor de Himalayan Rescue
Association (HRA) in Pheriche, Nepal. De
HRA is een ngo die de gezondheid en
veiligheid wil bevorderen van zowel de
lokale bevolking als trekkers en klimmers
in de Himalaya. Er zijn twee klinieken,
Pheriche en Manang, die tijdens de trekkingseizoenen (maart-mei en septemberdecember) bemand worden door twee
à drie buitenlandse artsen, samen met
lokale staf.
We zien in onze kliniek, op 4300 meter,
gemiddeld tien tot twintig patiënten per
dag, van wie 60 procent Nepali en 40 procent toeristen. De top 5 aandoeningen bij
Nepali zijn: bovensteluchtweginfecties
(BLWI), musculoskeletale problemen,
maagklachten, ondersteluchtweginfecties (OLWI) en hoogteziekten. Bij toeristen is hoogteziekte de belangrijkste
klacht, gevolgd door gastro-enteritis,
OLWI en BLWI en Khumbu cough, een
persisterende hoest door irritatie van
de luchtwegen.
Regelmatig verbazen we ons erover hoe
onvoorbereid sommige reizigers zijn.
Neem bijvoorbeeld de:
-type-1-diabeet zonder bloedsuikermeter. ‘Nee, ik voel mijn bloedglucose
perfect aan.’ Nu symptomen van een
longinfectie en hoogteziekte.
-de trekker met myasthenia gravis,
die zes maanden geleden gestopt is met
medicatie. Bezoekt nu onze kliniek
met klachten van dubbelzien en afhangend ooglid.
-de trekker met paroxysmaal AF.
Bezoekt ons vanwege recente collaps.
Bij aankomst op hoogte is hij met
medicatie gestopt, want het leek hem
ongunstig om zijn hartslag te verlagen
op hoogte.
-de groep Taiwanezen die invliegt
vanuit Kathmandu (1300m) naar
Pheriche (4300 m). Het gouden recept
voor hoogteziekte!
Hieronder enkele waargebeurde casussen
123RF
FOTOCREDIT
Hoofdpijn
Een 29-jarige Amerikaanse kwam, ondersteund door haar man, onze kliniek binnen. Blanco voorgeschiedenis, geen medicatie. De voorgaande dag kreeg ze tijdens
een acclimatisatiewandeling last van
hoofdpijn, misselijkheid en braken. Daarop was ze zo’n 300 m afgedaald, waarna
de klachten verdwenen. Deze ochtend
voelde ze zich goed en probeerde ze
opnieuw omhoog te gaan. De klachten
kwamen echter heviger terug. Ze was niet
meer in staat om zelfstandig te lopen. De
anamnese samen met de klassieke ‘dronkenmansgang’ bevestigde de diagnose:
High Altitude Cerebral Edema (HACE). We
gaven zuurstof via de zuurstofconcentrator en dexamethason 8 mg iv, gevolgd
door 4 dd 4 mg. Daarop herstelde ze vlot.
De volgende ochtend kon ze – wat niet
Ze was niet meer
in staat om zelfstandig te lopen
BEELD AUTEURS
uit onze praktijk, waarvan de recente
ramp door een lawine op de Mount
Everest, intensief in het nieuws is
geweest.
altijd lukt, wegens de weersomstandigheden – per helikopter worden geëvacueerd naar Kathmandu.
Het is een glijdende schaal van milde
hoogteziekte naar hoogtehersenoedeem,
1
wat onbehandeld snel fataal kan zijn. De
symptomen – hoofdpijn is vaak de eerste
klacht – moeten dus serieus genomen
worden. De enige definitieve behandeling
is afdalen. De ataxie bij hersenoedeem
verdwijnt vaak pas na een paar dagen.
Deze patiënt had een veilig stijgingsprofiel gevolgd (<500 m per dag boven de
2500 m), maar toch werd ze ziek. Sommige personen zijn gevoeliger voor hoogteziekte dan anderen. Hun wordt geadvi-
Artsen Edith Kortekaas en Jeroen van
Amelsfoort werken drie maanden in de kliniek
van Pheriche (Nepal).
seerd om preventief diamox te
12
gebruiken.
Dat versnelt het acclimatisatieproces,
doordat het de uitscheiding van bicarbonaat stimuleert. Hierdoor ontstaat een
metabole acidose met hyperventilatie als
gevolg. Hyperventilatie is het belangrijkste mechanisme voor verhoging van de
arteriële zuurstofdruk. Diamox kan
gebruikt worden voor behandeling (2 dd
250 mg) én voor preventie (2 dd 125 mg)
1-3
van hoogteziekte.
26 JUNI 2014 | MEDISCH CONTACT 1345
BUITENLAND
Een patiënt moet per helikopter naar Kathmandu
worden gevlogen.
Dyspneu
Op een avond meldde een 53-jarige expeditieleider zich. Hij is een zeer ervaren
klimmer, meermaals op 8000 m hoogte
geweest en nooit problemen gehad. Nu
werd hij ondersteund en met zuurstof de
kliniek binnengebracht. Overdag had hij
tijdens het wandelen last van kortademigheid gekregen. Bij aankomst in het
dorp voelde hij zich erg moe en was gaan
slapen. Na een paar uur trof de expeditiearts hem in ernstige dyspneu met een
SpO2 van 51 procent. Hij startte direct
met de behandeling voor High Altitude Pulmonary Edema (HAPE): zuurstof en nifedipine, waarop de klachten verminderden.
HAPE ontstaat door ongelijk verdeelde
hypoxische pulmonale vasoconstrictie
met als gevolg toegenomen intravasculaire druk in bepaalde longdelen. Dit leidt
tot zogenaamde stressfailure van de alveolocapillaire membraan. Behandeling van
HAPE richt zich op verlaging van de toe1
genomen druk in de arterie pulmonalis.
Bij aankomst in onze kliniek was de SpO2
92 procent (met O2) en voelde de patiënt
zich redelijk. Zonder zuurstof verslech-
1346 MEDISCH CONTACT | 26 JUNI 2014
terde hij direct. Na anamnese en lichamelijk onderzoek, bleek er sprake van zowel
HACE, HAPE als een pneumonie. Meest
waarschijnlijk heeft de pneumonie het
ontstaan van HAPE bevorderd en heeft
de resulterende hypoxemie daarna tot
bijkomend HACE geleid. Dus naast de
zuurstof en nifedipine voegden we dexamethason en augmentin toe aan de
behandeling. De volgende ochtend werd
de patiënt geëvacueerd naar Kathmandu.
Longoedeem
Om 2 uur ’s nachts stond een drager
(‘porter’) voor de deur, met op zijn rug
een mand waarin zijn collega zat. Deze
werd uit de mand geholpen en nam kortademig plaats op onze onderzoeksbank.
Hij was in een dag van 3400 m naar
5300 m gelopen om te helpen met transport van materiaal van alle teams die hun
expeditie geannuleerd hadden. Te snel, te
hoog, dus ziek: hoogtelongoedeem, SpO2
HOE WERKT DE KLINIEK?
De artsen van de Himalayan Rescue Association (HRA) werken op vrijwillige basis.
Kost en inwoning worden verzorgd. Inkomsten van de HRA bestaan uit donaties,
inning van consultkosten, medicatieverstrekking en verkoop van kleding met HRAlogo. Toeristen betalen 60 USD voor een consult en Nepali 50 rupees (0,50 USD). Het
jaarlijks budget bedraagt 50.000 USD.
De kliniek bestaat uit drie onderzoekskamers en een uitgebreide apotheek. Er is
onder meer een ecg-machine, een monitor met SpO2 en 3-leads-ecg, een eenvoudig echoapparaat, zuurstofconcentrators, zuurstofcilinders, Gamow bags (hogedrukzakken), nebulizer, intubatiebenodigdheden, spalken en gips. Verder basale
huisarts- en tandarts-benodigdheden. Er is geen lab (behalve een glucosemonitor
en een urine-dipstick) en geen röntgen. De benodigde stroom komt van zon- en
windenergie. De gemiddelde buitentemperatuur varieert van -5 tot +5 °C en is gelijk
aan de binnentemperatuur.
van 65 procent, ademhalingsfrequentie
van 40/min. Behandeling: nifedipine
20 mg SL en zuurstof. De volgende dag
voelde hij zich beter, maar wij vonden
hem niet goed genoeg om zelf naar beneden te lopen. Inspanning zorgt voor toename van het hartminuutvolume en nog
verdere verhoging van arteria-pulmonalis-druk, met toename van de HAPEklachten. We hoorden nog steeds indrukwekkende crepitaties over alle
longvelden. Gelukkig ging er een Japanse
toerist per helikopter naar Kathmandu
en kon onze drager meevliegen.
Een Britse klimster bezocht onze kliniek
vanwege visusklachten. Toen ze ’s ochtends wakker werd in Gorak Shep op
5170 m, had ze wazig zicht, moeite met
kleuren zien en een zwarte lijn door haar
gezichtsveld als ze met haar rechteroog
keek. Het uitzicht op Mount Everest was
niet optimaal. Uitwassen met water hielp
niet. Geen pijn, geen roodheid, geen fotofobie. Toen ze bij ons kwam waren de
klachten verminderd, maar niet verdwenen. Fundoscopie bevestigde ons vermoeden: een retinabloeding ter plaatse van de
macula.
Retinabloedingen komen zeer frequent
voor op grote hoogte. De oorzaak is waar-
schijnlijk de toegenomen flow in de retinavaten en vasodilatatie door de hypoxemie plus verhoogde hematocriet in
combinatie met verhoogde druk tijdens
inspanning. De incidentie is hoog, maar
meestal zijn de bloedingen asymptomatisch. Tenzij de bloeding zich voordoet
ter plaatse van de macula. Gelukkig herstellen deze retinabloedingen zodra de
patiënt afdaalt en geven ze over het alge4
meen geen restschade.
Het enige wat we
konden doen, was
het bevestigen
van overlijden
Lawine
Op 18 april 2014 veroorzaakte een lawine
op Mount Everest een tragedie: zestien
doden en negen gewonden. De lawine
ontstond om 6 uur ’s ochtends en trof 25
sherpa’s, die bezig waren met het voorbereiden van de route – het bevestigen van
touwen – op 5800 m.
Wij hoorden om 10 uur ’s ochtends van het
ongeluk en boden onze hulp aan aan de
aanwezige artsen in Everest Base Camp
(EBC), het basiskamp, op 5300 m hoogte,
voor alle expedities. Daarvandaan is het
namelijk nog een uur vliegen naar
Kathmandu. Pheriche ligt een verticale
kilometer onder EBC en is de dichtstbijzijnde medische kliniek. Uitvoering van
een rampenplan op deze hoogte in deze
omgeving kost helaas heel veel tijd. Pas
rond 13 uur arriveerden de eerste reddingshelikopters. Uiteindelijk werden
drie patiënten naar onze kliniek
gebracht. Op basis van anamnese, lichamelijk onderzoek en echografie stelden
wij de volgende diagnosen:
1. niercontusie en mogelijk lumbale wervelfractuur, retroperitoneaal bloed niet
uit te sluiten.
2 . hoofdwond zonder aanwijzingen voor
ernstig neurotrauma
3. ribfracturen en sternumfractuur met
longcontusie.
Wij verwachtten meer patiënten, maar de
meerderheid van de helikopters bracht
slechts lichamen gerold in plastic of
slaapzakken. Soms met de stijgijzers nog
aan. Het enige wat we konden doen, was
het bevestigen van overlijden. Een grote
legerhelikopter werd ingezet om alle
slachtoffers tegelijkertijd – patiënten en
overledenen – verder te transporteren.
Bewust
Het is een uitdaging om met beperkte
faciliteiten goede medische zorg te leveren en we ontvingen veel dankbaarheid
van onze patiënten. Helaas echter overlijden nog steeds veel mensen onnodig door
hoogtegerelateerde aandoeningen.
Voor dragers en gidsen is geld vaak de
drijfveer om te snel te hoog te klimmen.
Zij zijn vaak terughoudend om te melden
dat ze ziek zijn, bang om hun baan te verliezen. Door de recente tragedie op de
Mount Everest is er meer aandacht voor
hun werkomstandigheden en rechten.
Wat betreft de buitenlandse patiënten is
er nog veel winst te halen uit betere voorbereiding. Toeristen moeten zich bewust
zijn van de effecten van hypoxie op hun
lichaam. Dit geldt in het bijzonder voor
reizigers met comorbiditeit.
Huisartsen en specialisten kunnen altijd
overleggen met artsen van de Medische
Commissie van de Nederlandse Klim- en
Bergsport Vereniging (NKBV), met expertise op het gebied van mountain medicine.
Daarnaast zijn er goede richtlijnen te vinden over hoogte en comorbiditeit op de
website van de internationale alpinisten5
vereniging UIAA.
contact
[email protected]
c.c.: [email protected]
Geen belangenverstrengeling gemeld
web
Eerdere MC-artikelen over dit onderwerp
en de voetnoten vindt u onder dit artikel op
medischcontact.nl/artikelen.
26 JUNI 2014 | MEDISCH CONTACT 1347
Volg ons op twitter
Elke dag links naar nieuwsberichten @medischcontact
Altijd
het laatste
nieuws
video
actueel
nieuwsbrief
Bekijk de achtergronden
bij het nieuws online
Volg de ontwikkelingen
op de voet
Elke ochtend in
2 minuten bij!
medischcontact.nl
DE WEBSITE VOOR ARTSEN
agenda
Overzicht van congressen en
evenementen
The
COMMONWEALTH
FUND
Het bestuur van de Nederlandse
Vereniging van Spoedeisende
Hulp Artsen nodigt kandidaten
uit te solliciteren naar een
opleidingsplaats SEH-artsKNMG.
2015–16
HARKNESS FELLOWSHIPS
45 OPLEIDINGSPLAATSEN
SEH-ARTSKNMG 2015
in HEALTH CARE POLICY
Spoedeisende geneeskunde is een medisch specialisme
gebaseerd op de kennis, vaardigheden en competenties
vereist voor de preventie, beoordeling en behandeling
van de acute en urgente aspecten van ziekte en letsel.
Spoedeisende geneeskunde behelst patiënten in alle
leeftijdsgroepen en omvat het volledige spectrum van
(on)gedifferentieerde somatische en psychische klachten.
Binnen het specialisme spoedeisende geneeskunde is
tijdigheid essentieel. Spoedeisende geneeskunde is een
tweedelijns vakgebied.
and PRACTICE
CALL FOR APPLICATIONS
The Commonwealth Fund invites mid-career
professionals – government policymakers, academic
researchers, clinical leaders, senior hospital and
insurance managers, and journalists – from the
Netherlands to apply for a unique opportunity to
spend up to 12 months in the U.S. working with
leading experts to study health care delivery reforms
and critical issues on the health policy agenda
in both the U.S. and the Netherlands. Further
enriching the program, The Commonwealth Fund
brings together the full class of 15 fellows—from
Australia, Canada, France, Germany, the Netherlands,
New Zealand, Norway, Sweden, and the U.K. —
throughout the year to participate in a series of
high level policy briefings and leadership seminars
with health care leaders. The Fellowship award is
$119,000(US) in support, plus an additional family
allowance of up to $55,000 (US).
For more details about eligibility, the project, or
the application process, please visit
www.commonwealthfund.org/fellowships or
contact Robin Osborn, vice president and director of
the Harkness Fellowships at [email protected].
APPLICATION DEADLINE
NOVEMBER 17, 2014
for applications from the Netherlands
The Commonwealth Fund is a private foundation,
established in 1918 and based in New York, which
aims to promote a high performing health care
system that achieves better access,improved quality,
and greater efficiency, particularly for society’s most
vulnerable.
Details over de sollicitatieprocedure en vacatures van
de verschillende opleidingsinstellingen zijn te vinden op
www.nvsha.nl onder vacatures. U kunt tot vrijdag 15
augustus 2014, 17:00 uur via het secretariaat van de NVSHA
([email protected]) per email solliciteren bij maximaal vijf
opleidingsinstellingen. U kunt niet rechtstreeks bij een
opleidingsinstelling solliciteren. Voor vragen kunt u zich ook
richten tot het secretariaat van de NVSHA.
Verkorte Productinformatie Relvar Ellipta®
▼ Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Daardoor kan snel nieuwe veiligheidsinformatie
worden vastgesteld. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen
te melden.
Samenstelling: Relvar Ellipta bevat per afgegeven dosis 22 microgram vilanterol (als trifenataat) en 92 of 184
microgram fluticasonfuroaat. Indicatie: Astma (sterktes 92/22 en 184/22): reguliere behandeling van astma bij
volwassenen en adolescenten vanaf 12 jaar, voor wie het gebruik van een gecombineerd geneesmiddel (langwerkende
ß2-agonist en geïnhaleerde corticosteroïde) geschikt is (patiënten bij wie de astma niet voldoende onder controle is
met geïnhaleerde corticosteroïden en geïnhaleerde kortwerkende bèta-2-agonisten ‘naar behoefte’). COPD (alleen
sterkte 92/22): symptomatische behandeling van volwassenen van 18 jaar en ouder met COPD met een FEV1 <
70% van de voorspelde normale waarde (na bronchusverwijder) met een geschiedenis van exacerbaties ondanks
regelmatige bronchusverwijdende behandeling. Dosering: Astma: volwassenen en adolescenten van 12 jaar en ouder:
eenmaal daags één inhalatie Relvar Ellipta 92/22. Als niet voldoende controle wordt bereikt kan de dosis worden
verhoogd tot 184/22. De dosis moet worden getitreerd naar de laagste dosis waarbij een effectieve controle van de
symptomen wordt behouden. Als symptomen optreden in de periode tussen doseringen dient een geïnhaleerde,
kortwerkende bèta2-agonist te worden genomen voor directe verlichting. COPD: volwassenen van 18 jaar en ouder:
eenmaal daags één inhalatie van Relvar Ellipta 92/22. Contra-indicaties: overgevoeligheid voor een van de werkzame
stoffen of hulpstoffen. Waarschuwingen: Relvar Ellipta mag niet worden gebruikt voor de behandeling van acute
astmasymptomen of een acute exacerbatie van COPD waarvoor een snel- en kortwerkende bronchusverwijder
nodig is. Patiënten moeten niet stoppen met de behandeling met fluticasonfuroaat/vilanterol voor astma of COPD
zonder toezicht door een arts, omdat symptomen kunnen terugkomen na staken van de behandeling. Tijdens de
behandeling met Relvar Ellipta kunnen astmagerelateerde bijwerkingen en exacerbaties optreden. Een paradoxaal
bronchospasme kan optreden met een directe toename van piepen na toediening. Dit moet direct worden behandeld
met een kortwerkende geïnhaleerde bronchusverwijder. Gebruik van Relvar Ellipta moet direct worden gestaakt.
Cardiovasculaire effecten, zoals hartritmestoornissen (bijv. supraventriculaire tachycardie en extrasystolen) kunnen
worden waargenomen bij Relvar Ellipta. Relvar Ellipta moet met voorzichtigheid worden gebruikt bij patiënten met
een ernstige hart- en vaataandoening. Bij patiënten met een matige tot ernstige leverfunctiestoornis moet de dosis
van 92/22 microgram worden gebruikt en zij moeten gecontroleerd worden op systemische corticosteroïdgerelateerde
bijwerkingen. Fluticasonfuroaat/vilanterol moet met voorzichtigheid worden toegediend bij patiënten met
longtuberculose of bij patiënten met chronische of onbehandelde infecties. Er is melding gemaakt van verhoogde
bloedglucosewaarden bij diabetespatiënten. Een toename van pneumonie is waargenomen bij patiënten met COPD.
Bij de hogere dosis 184/22 kwam pneumonie vaak voor bij patiënten met astma. De hoeveelheid lactose per afgegeven
dosis bedraagt 25 mg. Patiënten met de zeldzame erfelijke aandoeningen galactose-intolerantie, Lap-lactasedeficiëntie
of glucose-galactosemalabsorptie mogen dit geneesmiddel niet gebruiken. Interacties: gelijktijdig gebruik van zowel
niet-selectieve als selectieve bèta2-adrenerge receptorantagonisten moet worden vermeden tenzij er dwingende
redenen zijn om deze te gebruiken. Gelijktijdige toediening van krachtige CYP3A4-remmers zoals ketoconazol en
ritonavir kan leiden tot toegenomen systemische blootstelling aan zowel fluticasonfuroaat als vilanterol en dient te
worden vermeden. Relvar Ellipta moet niet worden gebruikt in combinatie met andere langwerkende bèta2-adrenerge
agonisten of geneesmiddelen die langwerkende bèta2-adrenerge agonisten bevatten. Zwangerschap: het gebruik van
Relvar Ellipta door zwangere vrouwen moet alleen worden overwogen als het verwachte voordeel voor de moeder
groter is dan elk mogelijk risico voor de foetus. Borstvoeding: Er is onvoldoende informatie over de uitscheiding van
de werkzame stoffen en/of hun metabolieten in de moedermelk. Een risico voor pasgeborenen/zuigelingen kan niet
worden uitgesloten. Bijwerkingen: zeer vaak: hoofdpijn, nasofaryngitis; vaak: pneumonie, bovenste luchtweginfectie,
bronchitis, griep, candidiasis van de mond en de keel, orofaryngeale pijn, sinusitis, faryngitis, rhinitis, hoesten,
dysfonie, abdominale pijn, artralgie, rugpijn, botbreuken, pyrexie; soms: extrasystolen. Verpakking: een verpakking
Relvar Ellipta bevat 30 doses. Aflevering en vergoeding: U.R., Relvar Ellipta (EU/1/13/886/002, EU/1/13/886/005)
wordt niet vergoed. Voor prijzen: zie G-standaard.
Voor medische vragen of bijwerkingen over dit product belt u met het Medical Customer Support Center, tel.
(030) 6938123. Voor de volledige productinformatie zie de geregistreerde Samenvatting van de Productkenmerken
(november 2013).
GlaxoSmithKline BV, Huis ter Heideweg 62, 3705 LZ Zeist.
Verkorte Productinformatie (november 2013)
Referenties:
1. Relvar Ellipta SmPC tekst. GlaxoSmithKline; 2013.
2. O’Byrne PM et al. Once-daily fluticasone furoate alone or in combination with vilanterol in persistent asthma. Eur
Respir J. Published on Oct 2013 as doi:10.1183/09031936.00064513
3. Boscia JA et al. Effect of Once-daily fluticasonefuroate/vilanterol on 24-hour pulmonary function in patients with
Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A randomized, three-way, Incomplete Block, Crossover Study. Clin Ther
2012; 8:1655-66
4. Svedsater H et al. Qualitative assessment of attributes
and ease of use of the ELLIPTATM dry powder inhaler for
delivery of maintenance therapy for asthma and COPD.
Svedsater et al. BMC Pulmonary Medicine 2013; 13:72
REACTIES
On-ge-lo-fe-lijk
Burgerrecht
SP-Kamerlid
De instemming van KNMG,
OMS en LHV met het afschaffen van het burgerrecht op
vrije behandelaarskeuze
– want dat houdt artikel 13
van de Zorgverzekeringswet
in – schaadt het belang van
burgers en zorgprofessionals.
Henk van Gerven
schreef een gepeperde blog over de
aanpassing van
artikel 13 waardoor
de vrije artsenkeuze
Kaspar Mengelberg, psychiater,
Amsterdam
op de helling werd
gezet (medischcontact.nl, 10 juni). Zijn
ontsteltenis ontlokte
een stortvloed aan
reacties.
Zie ook blz.1343.
Absurd
Alice in Wonderland huppelde ruim honderd jaar geleden
nieuwsgierig door een spiegel
en belandde in een wereld vol
absurditeiten. Tegenwoordig
is dat niet meer nodig, ook
niet in de medische wereld.
Daar stapelen de absurditeiten zich op, met steun van
OMS, LHV en KNMG.
Glenn Mitrasing, huisarts,
Heerhugowaard
Pantoffeldiertjes
Moet ik een patiënt straks
vragen of zijn verzekering de
hulpverlener wel betaalt naar
wie ik hem wil verwijzen?
Komt er misschien een ‘mannetje’ van de zorgverzekeraar
op onze poli die die ‘service’
gaat aanbieden? Of vinden de
pantoffeldiertjes die dit hebben bedacht, dat deze service
bij informed consent hoort?
Reageren op Medisch Contact?
Reacties (max. 300 woorden) kunt
u plaatsen onder het betreffende
bericht of artikel op onze website.
Overige brieven kunnen naar onze
digitale brievenbus: medischcontact.nl/brievenbus.
Op deze pagina’s staat een selectie van de reacties, geredigeerd
en indien nodig ingekort.
1350 MEDISCH CONTACT | 26 JUNI 2014
Jan Bonte, neuroloog, Dalfsen
Vrije keuze
Wat is het probleem? Als we
de VWS-financiering optellen bij het geld dat mensen
zelf uitgeven om gezond te
blijven, dan is er ineens veel
meer geld. Mensen geven
dat vrij kiezend uit. Of dat via
de overheid of via de eigen
portemonnee gaat, ook dat is
een vrije keuze.
Jos Dries, huisarts, Koedijk
Beter af
Sommige polissen leggen nu
al forse beperkingen op aan
de keuze voor een ziekenhuis. Zo kunnen inwoners in
onze regio met een ‘Beter Af
Selectief’-polis van Zilveren
Kruis niet naar het ziekenhuis
in Meppel, en evenmin naar
Isala in Zwolle – spoedgevallen uitgezonderd. De kans
bestaat dat je meer dan 50
kilometer naar een gecontracteerd ziekenhuis moet reizen.
En dat in een regio met slecht
openbaar vervoer.
Wie ooit een ICD kreeg door
een cardioloog van Isala, mag
met een ‘Beter Af Selectief’polis niet zonder meer voor
controle bij deze cardioloog
blijven. Ben je hiermee beter
af?
Roelof Moes, huisarts, Nijeveen
Verblinde hazen
Jammer dat Van Gerwens
blog de landelijke media
niet bereikt. De Orde zwijgt,
evenals de Nederlandse
Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ). Alle organisaties
kijken als verblinde hazen in
de koplampen van VWS. Elke
zorgprofessional ziet dat het
nieuwe systeem ten koste
gaat van de kwaliteit. Het is
opmerkelijk dat dit zonder
slag of stoot wordt geaccepteerd. Als arts is er maar
één strategie: optimaliseer je
kwaliteit en laat dit zien aan
de patiënt.
Marc Hemmelder, internist, Grou
Veel burn-out
Dit betekent een tweedeling in de gezondheidszorg. Mensen verzuipen in
bureaucratie. Resultaat: geen
enkele verbetering van de
kwaliteit. Als bedrijfsarts
heb ik daardoor wel genoeg
werk. Ik heb mijn handen vol
aan alle burn-outklachten bij
de medewerkers in de zorg
die zich te pletter werken om
de gevolgen van de bezuinigingen voor hun cliënten te
beperken. En met de helpenden die hun baan kwijtraken
omdat er nog geen duidelijke
afspraken zijn gemaakt over
de taakverdeling tussen gemeenten en zorgverzekeraars.
Medewerkers in de zorg die
het niet kunnen aanzien hoe
cliënten en hun familie zich
niet geholpen voelen, omdat
er geen opvang meer is voor
hun licht dementerende ouder
en daar zelf ziek van worden.
Overspannen mantelzorgers, die de combinatie van
werk, kinderen, huishouden
en zieke ouders niet meer
volhouden. En dan moet je
nu ook als patiënt nog gaan
uitzoeken in welk ziekenhuis
de zorg wel wordt vergoed en
waar niet. Als je geluk hebt
moet je dan een eind buiten
je eigen woonplaats voor een
behandeling. Daardoor moet
je nog meer gaan regelen en
je had het al zo druk.
De zegeningen van Schippers. En ze keek uit haar
torenhoge kantoor en zag dat
het goed was. Zij heeft haar
bezuinigingen geregeld. Dat
we maatschappelijk met z’n
allen duurder uit zijn of niet
worden geholpen, dat kan
haar schoonheidsslaapje niet
verstoren.
Wil Duits, bedrijfsarts, Houten
Duidelijke criteria
Selectie van dokters en
ziekenhuizen leidt tot lange
wachtlijsten. Dat gebeurt nu
al bij een maatschap: bij dokter A kun je pas over vier weken terecht, maar bij dokter
B morgen al! Huisartsen kunnen heel goed selecteren naar
welke specialist moet worden
verwezen als de patiënt daarom vraagt. Zij zijn deskundig
en niet de anonieme adviseur
van de verzekeraar. Maar we
kunnen niet selecteren zolang
we geen duidelijke criteria
hebben om de kwaliteit van
een dokter vast te stellen.
Klaas Reenders, huisarts nietpraktiserend, Hoogeveen
OVERIGE REACTIES
Rwanda maakt haar
zorgsector zelfbewust
Peerenboom en Coppens
geven een goed maar beperkt
beeld van de gezondheidszorgsituatie in Rwanda (MC
22/2014: 1121). Ze schenken
geen aandacht aan de psychologische en sociotherapie voor
de verwerking van trauma’s
tijdens en na de genocide,
noch aan de armoede en de
werkeloosheid van 63 procent. Toch vormen ook deze
problemen ernstige bedreigingen van de gezondheid.
Verder ontbreekt aandacht
voor de bevolkingsexplosie
en het grote aantal zeer jonge
tienermoeders die door hun
familie worden verstoten, hun
opleiding onderbreken en
zonder inkomsten en opleiding op straat terechtkomen.
Voorlichting, toegankelijkheid
en gebruik van anticonceptie
schieten ernstig tekort in
dit land. Op dit gebied zou
Nederland, waar het aantal
tienermoeders en het aantal
abortussen het laagst is ter
wereld, een voorbeeld kunnen
zijn. Jammer dat de auteurs
geen aandacht hebben voor
wat Rwanda van Nederland
zou kunnen leren op het
gebied van preventie.
Betty Meyboom-de Jong,
(hoogleraar) huisarts (geneeskunde) in ruste, Groningen
Geen adept van ADEPD
Ik moet ADEPD (adequate
dossiervorming elektronisch
patiëntendossier) registreren.
Maar sinds ik dat braaf doe,
zijn overzichtelijke probleemlijsten veranderd in ellenlange
episodelijsten vol futiliteiten
als cerumen, verzwikte enkel,
uitstrijkje, acne vulgaris,
hoesten en verkoudheid. Mijn
overzichtelijke voorgeschiedenis ben ik kwijt.
Informatie over vaccinaties,
oude fracturen en ondergane
operaties staat in die afstotelijke episodelijst.
Ik kan niet meer iets als
probleem kenmerken en het
daardoor bovenaan in een
episode plaatsen. Dat bepaalt
het programma nu, ongeacht
de ernst van de symptomen of
de relevantie van de aandoening in het licht van overige
aandoeningen.
Verder moet ik elke vraag van
mijn patiënt coderen in een
ICPC-code en een episodenaam geven. Dat zijn gemiddeld twee of drie vragen per
consult van tien minuten,
veelal futiel en zonder opmaat
naar een diagnose.
Labuitslagen, specialistenbrieven, mijn eigen verwijsbrieven moet ik allemaal aan
een episode koppelen. In de
praktijk gaat die correspondentie vaak over meerdere
episodes tegelijk, maar koppelen aan meerdere episodes
kan niet.
ADEPD kost mij veel tijd en
vervuilt mijn dossiers met irrelevante en onoverzichtelijke
informatie.
Laat daarom die hele episodelijst vallen. Geef mij een overzicht met een probleemlijst
waarin alleen die problemen
staan die relevant zijn en blijven. Herstel de voorgeschie-
denis, zodat ik daar op zoek
kan naar ondergane operaties, doorgemaakte fracturen
of verkregen vaccinaties.
Maak deze lijsten uitwisselbaar tussen alle verschillende
HIS-sen, zodat een verhuizing
van een patiënt me veel minder tijd kost.
Als mijn dossierinformatie
alleen relevante items opsomt, kan ik ook weer vlot een
verwijsbrief aan de specialist
maken.
Renee Hooijen, huisarts,
Rotterdam
Medisch non-jargon
Met veel plezier las ik het
artikel over medisch nonjargon (MC 23/2014: 1156).
De voorbeelden zijn zeer
herkenbaar. Wat ik miste is de
ongebreidelde vlucht van het
woordje ‘mild’ in de geneeskunde: milde leukemie, mild
trauma (of bedoelen ze toch
milttrauma?), milde bloeding;
je gaat er bijna dood aan,
maar het blijft mild.
Niemand schijnt zich meer
bewust te zijn van de semikwantitatieve betekenis die
dit woord in het Engels heeft.
In het Nederlands is ‘mild’
een kwalitatieve aanduiding
voor geheel andere zaken;
mild beloop, mild klimaat,
milde stemming. Daarbij nadert de betekenis ‘gematigd’,
terwijl het Engelse woord
‘licht’ betekent. Dus lijkt het
Engelse ‘mild trauma’ in het
Nederlands toch ernstiger
geworden, want daar klinkt
het als matig ernstig.
Jik Nihom, neuroloog, Enschede
26 JUNI 2014 | MEDISCH CONTACT 1351
AGENDA
COLOFON
redactie Kees Klaver
[email protected]
www.medischcontact.nl/agenda
Hoofdredactie Hans van Santen (hoofdredacteur), Robert
Crommentuyn en Evert Pronk (adjunct-hoofdredacteuren)
25&01
AUG
SEP
Eindredactie Cathri van de Haar, Kees Klaver, Chris Linssen
Redactie Laurine Alderlieste (stagiaire), Sophie Broersen,
Heleen Croonen, Lieke de Kwant, Henk Maassen, Joost
Visser
Statistiek
SPSS is een statistisch programma om
medische onderzoeksgegevens te analyseren en te bewerken. In deze tweedaagse
cursus leert u van alles over databewerking,
statistische analyse en presentatie van
resultaten.
Plaats Nijmegen, Radboudumc
Kosten 535 euro Informatie 024 3617 280;
[email protected];
paoheyendael.nl
DIVERSE DATA TOT NOV
Opvoeding
Goede voeding is van levensbelang voor
een goede groei en ontwikkeling van jonge
kinderen. In de nascholing ‘(Op)voedingsadviezen voor het gezonde en allergische kind’
komen alle facetten daarvan ter sprake.
Plaats diverse plaatsen
Kosten 75 euro Informatie 0345 576 642;
[email protected]; scem.nl
08
OKTOBER
Webredactie Eva Nyst, Simone Paauw, Jan Stevens,
Hanna van de Wetering, Reina Zijlstra
Beeldredactie Wendy Westerhof
Vormgeving Brenda Dillewaard, Tamar Smit
Secretariaat Mirjan van Beuge, Sandra van Kooten,
Monique Tieleman, Anneke Wintraaken
Redactieadres Mercatorlaan 1200, Postbus 20052,
3502 LB Utrecht, telefoon: 030 2823 384,
[email protected], medischcontact.nl
Verder werkte mee Frans Meulenberg
Raad van advies Eline van Slobbe-Bijlsma (anesthesioloogintensivist, voorzitter), Ellen van Koppen (aios interne
geneeskunde), Jan Lavrijsen (onderzoeker en specialist
ouderengeneeskunde), Yvette Mol (student), Bertho Nieboer
(gynaecoloog), Hans van der Ploeg (psychiater), Emke
Plomp (psychiater), Lode Wigersma (directeur KNMG),
Wouter de Ruijter (huisarts en epidemioloog), Lilly-Ann van
der Velden (kno-arts, hoofd-halschirurg).
Abonnementen niet-leden Voor abonneren, adreswijzigingen, opzeggingen en vragen: Abonnementenland,
Postbus 20, 1910 AA Uitgeest, tel. 0900-ABOLAND of 0900
226 5263 (€ 0,10 per minuut), fax 0251 310 405; aboland.nl.
Abonnementenland is ook bereikbaar via Twitter.
Stuur uw tweet naar: @aboland_klanten.
Jaarabonnementsprijzen (incl. 6% btw) particulieren
€ 277,49; buitenland vanaf € 303,67 (incl. verzendtoeslag);
Nederlandse instellingen € 313,68; verpleegkundigen,
praktijkondersteuners, verpleegkundig specialisten,
physician assistants, niet-geneeskundestudenten € 121,96,
geneeskundestudenten € 69; basisartsen (niet-KNMG)
€ 95,00; gepensioneerde artsen € 95,00; proefabonnement
€ 49,00 (10 nrs.), losse nummers € 13,80. Abonnementen
lopen automatisch door, tenzij uiterlijk 30 dagen voor de
vervaldatum wordt opgezegd.
Aanmelding digitaal abonnement, individueel € 126,78,
voor instellingen (op IP-adres) vanaf € 313,68 via
medischcontact.nl/abonnement.
Ouderenpsychiatrie
Prijswijzigingen voorbehouden.
De cursus ‘Ouderenpsychiatrie’ gaat
over de meest voorkomende psychiatrische
ziektebeelden bij ouderen. Maar ook over
het verwijzen binnen de nieuwe financieringsstromen opdat u crisissituaties kunt
voorkomen.
Adreswijzigingen KNMG-leden KNMG-leden kunnen zich
voor een adreswijziging wenden tot hun beroepsvereniging
of bellen met de Artseninfolijn: 030 2823 322.
Plaats Nijmegen, Radboudumc
Kosten 335 euro Informatie 024 3610 862;
bianca.gremmen-vanbergen@radboudumc.
nl; paoheyendael.nl
Advertenties Cross Media Nederland, Nieuwe Haven 133,
3116 AC Schiedam, 010 7600 475. Recruitment: Nick
Konings ([email protected]), farmacie:
Arlan van der Velden (arlan.vandervelden@crossadvertising.
nl) & Miletson de Freitas ([email protected]), medische industrie: Marcella van den Berg
([email protected]).
Coördinatie advertentiemateriaal Marjolijn Hoorweg
([email protected]) Vacatures kunnen
direct online geplaatst op medischcontactbanen.nl, onderdeel van gezondheidszorgbanen.nl Advertenties kunnen
zonder opgaaf van redenen worden geweigerd.
Druk Senefelder Misset. Oplage 43.000.
Antwoorden
VOORTGANGSTOETS
Opmerkingen of vragen
over de toets?
www.medischcontact.nl/
commentaar
1352 MEDISCH CONTACT | 26 JUNI 2014
De redactie is onafhankelijk en werkt op basis van een
redactiestatuut. Alleen de berichten van de verenigingen
achter in MC verschijnen onder directe verantwoordelijkheid van het bestuur van de KNMG en de federatiepartners.
De juiste antwoorden van de universitaire
voortgangstoets geneeskunde (zie blz. 1337)
en de scores van zesdejaarsstudenten:
Auteursrecht voorbehouden. Behoudens de door de wet
gestelde uitzonderingen mag niets uit deze uitgave worden
verveelvoudigd en/of openbaar gemaakt zonder schriftelijke
toestemming van Medisch Contact. ISSN-nummer 00258245. Medisch Contact wordt uitgegeven door de KNMG.
Vraag 73 C
Scores
73% goed; 13% weet niet
De redactie heeft alles gedaan om de rechthebbenden
van het beeldmateriaal te achterhalen. Als desondanks
beeldmateriaal is geplaatst waarvan u (mede)rechthebbende bent, kunt u contact opnemen met:
[email protected].
Vraag 76 D
Scores
52% goed; 14% weet niet
Aanwijzingen voor auteurs vindt u op medischcontact.nl/
contact
Federatienieuws
VOORZITTERSCOLUMN
Stigma
Het Sociaal en Cultureel Planbureau kopte
recentelijk dat er onder werkgevers nauwelijks
animo is om meer arbeidsgehandicapten in
dienst te nemen, zoals in het sociaal akkoord is
afgesproken.1 Dat begrijp ik wel. Als iemand
van overheidswege het stempel ‘arbeidsgehandicapt’ meekrijgt en voorzien is van speciale
‘rugzakjes’ om mijn risico te verkleinen, zou ik
mij als werkgever ook nog eens flink achter de
oren krabben. Welke knollen worden mij hier
voor citroenen verkocht? De campagnes over
chronisch zieken zouden mijn achterdocht
vergroten. Want het zijn er liefst 5,3 miljoen.2
Veelal is de boodschap dat de ernst en omvang
van het leed wordt onderschat. Zijn er eigenlijk
nog wel gezonde landgenoten die normaal
kunnen werken? Via reclamespots liet men
onlangs het publiek weten dat artsen de
problematiek van autisten en ADHD-ers schromelijk onderschatten. Zo moeten we op geleide
van calvinistische schuldgevoelens zeeën van
begrip opbrengen voor een eindeloze reeks
miskende aandoeningen. En tel onderweg al
het lichamelijk onverklaarbare leed er maar bij
op. Iedereen wil erkenning voor zijn zeer
bijzondere kwaal en bijbehorend lijden,
gesteund door een industrie van stichtingen
die welig bloeit op subsidies en liefdadigheid.
Maar als werkgever zou ik willen weten of mijn
sollicitant de klus aankan en of hij mij niet bij
het eerste zuchtje tegenwind laat zitten. Of hij
niet overal ruzie maakt, slordig is, of de kantjes
eraf loopt. Als het even kan zou ik heel veel
willen weten.3 Maar waarom zou ik moeten
weten welke aandoening mijn sollicitant heeft?
Ik ben toch werkgever en geen dokter? Maar
overheid en liefdadigheid houden niet op mij
onder de neus te wrijven dat dit relevante
informatie is, die ik onderschat. Zo gaan stigma’s de participatie in de weg zitten.
JIM FAAS
Kan deze geest nog terug in de fles? Nog niet
zo lang geleden was het heel gewoon om je
kruis in stilte te dragen. Waar is die tijd gebleven? Nu doen succesvolle Nederlanders exhibitionistische ontboezemingen over hun ziekte.
Kunst! Maar wat als je zelf een anonieme werkloze, zzp’er of tijdelijke kracht met zo’n aandoening bent. En je bent niet met een gouden lepel
in je mond geboren. Wat zou zo’n reclamespot
trouwens opleveren? Scheidend voorzitter
Hans Kamps van de uitzendkoepel weet er wel
raad op: ‘zonder een etiket op je voorhoofd kan
je via een uitzendbureau bij een werkgever aan
de slag, want de inlener weet niets van je
achtergrond’.4 Is dat eigenlijk erg? Volgens
TNO is in 2020 een op de drie werknemers flexwerker.5
Er kan maar één conclusie zijn: tenzij het echt
niet anders kan omdat het zo zichtbaar is dat je
wel moet: laat je op de arbeidsmarkt niet in de
kaart kijken en houd je medische sores voor je!
Dat is een kleine prijs voor wat minder begrip
en erkenning: ‘you can’t have your cake and
eat it’. Lieg desnoods als er vragen worden
gesteld naar je gezondheid. En voor al diegenen die in stilte hun kruis dragen: ik draag
jullie een warm hart toe. Hou vol en erger je
niet aan de etaleurs...
De voetnoten vindt u bij deze column op
medischcontact.nl.
Ooit was
het gewoon
om je kruis
in stilte
te dragen
Jim Faas
voorzitter NVVG
26 JUNI 2014 | MEDISCH CONTACT 1353
FEDERATIENIEUWS
KNMG-onderwerpen in onderwijs
Chantal Bouman (26) is sinds 2012
bestuurslid van KNMG-district
Groot Gelre. Zoals bij de meeste
districten blijft de grote opkomst
van de jonge artsen bij hun districtsbijeenkomsten uit. Chantal probeert
daar verandering in te krijgen.
Ontbreken van de jonge garde:
begrijpelijk, niet wenselijk
‘Begrijpelijk: velen werken lange dagen,
studeren en starten rondom deze periode
hun gezin. Dan schieten de KNMG-districtsbijeenkomsten er bij in.’ En dat is
niet wenselijk, vindt Bouman. ‘Want de
KNMG zet zich in voor belangrijke zaken,
zowel op districts- als landelijk niveau. Ik
zie dat er tijdens de KNMG-bijeenkomsten veel gedebatteerd wordt met de oudere garde. De garde van de toekomst
ontbreekt.’
Succesvolle pilot
Toch hebben we volgens Bouman te
maken met een generatie breed georiënteerde artsen: ‘Er is gebrek aan kennis
over wat de KNMG precies doet. Dat
wordt verteld als studenten zich inschrijven voor het studentlidmaatschap. Daarna verwatert het vaak. Daarom heb ik als
eerste contact gelegd met arts-assistentvereniging in Ede. Ik heb hen voorgesteld
om tijdens het Discipline Overstijgend
Onderwijs (DOO) typische KNMG-onderwerpen in te brengen. De vereniging
stond open voor samenwerking. We
hebben samen een sessie over social
9 oktober 2014
KNMG-symposium
Welke juridische
regels zijn belangrijk
voor uw praktijk?
Samenwerking kost tijd
De arts-assistentvereniging in Ede
was direct geïnteresseerd in de samenwerking met het KNMG-district Groot
Gelre. Maar verenigingen van andere
ziekenhuizen zijn dat niet direct.
Bouman: ‘Bij sommige verenigingen
heb ik eerst moeten uitleggen dat de
KNMG zich richt op de immateriële
aspecten van het artsenvak en geen
winstdoelstelling heeft. Pas toen wilden
ze voorzichtig praten. Maar ook samenwerking met bijvoorbeeld co-raden zijn
belangrijk. Zo hoop ik te bereiken dat alle
ziekenhuizen KNMG-onderwerpen in hun
DOO integreren.’ Ondertussen gaat het
district Groot Gelre gewoon door met
het organiseren van aantrekkelijke
bijeenkomsten waarvoor de jonge arts
zijn tijd graag wil vrijmaken.
Arts & recht
Informatie en aanmelden
www.knmg.nl/symposium/arts-en-recht
1354 MEDISCH CONTACT | 26 JUNI 2014
media met Bertho Nieboer georganiseerd.
De arts-assistenten waren daar erg
enthousiast over. Daar haak ik dan op
in door duidelijk te maken dat dit nou
een typisch onderwerp voor een districtsbijeenkomst is!’
Actualiteiten 2014
PRAKTIJKDILEMMA
VEELGESTELDE VRAGEN AAN DE KNMG ARTSENINFOLIJN
Wanneer mag abortus bij minderjarige
zonder medeweten ouders?
‘In mijn huisartspraktijk kwam vanochtend een
14-jarige patiënte op consult. Zij is zwanger en
overweegt een abortus. Ze wil niet dat haar ouders
hiervan afweten. Mijn vraag is: kan ik daar als huisarts
in meegaan, oftewel: mag een eventuele abortus worden
uitgevoerd zonder toestemming en buiten medeweten
van haar ouders?’
Antwoord
De hoofdregel voor een verrichting bij een minderjarige tussen
de 12 en 16 jaar is dubbele toestemming: zowel de ouders als
de minderjarige moeten toestemming geven voor het uitvoeren
van de verrichting.1 Voor rechtsgeldige toestemming moet de
arts aan de ouders en minderjarigen alle informatie verstrekken
die nodig is om goed geïnformeerd tot toestemming te kunnen
komen.
In afwijking van de hoofdregel mag de arts een verrichting
uitvoeren zonder toestemming van de ouders als:
1. de verrichting kennelijk nodig is om ernstig nadeel voor
de minderjarige te voorkomen;
2. de minderjarige ook na weigering van toestemming door
de ouders de verrichting weloverwogen blijft wensen.2
Gezien het ingrijpende karakter van het ondergaan van een
abortus, zowel op medisch als op sociaal gebied, is het belangrijk dat het meisje steun en begeleiding krijgt bij de beslissing
om wel of geen abortus te ondergaan. De ouders zijn hiervoor
als wettelijk vertegenwoordigers de eerst aangewezenen. De
gezinssituatie laat een gezamenlijk besluit echter niet altijd toe.
In zo’n geval kan de arts met het meisje bespreken of de ouders
geïnformeerd kunnen worden over het voornemen om een abortus te ondergaan. Ook bij weigering van de toestemming door de
ouders kan de abortus plaatsvinden als het meisje de verrichting
weloverwogen blijft wensen.
zelfs eerwraak voor het meisje dreigen. Als het meisje ernstige
nadelige gevolgen verwacht van een gesprek met haar ouders
over zwangerschap en abortus kan de arts, in het belang van
het meisje op grond van goed hulpverlenerschap, besluiten om
de abortus uit te voeren zonder medeweten van de ouders en
daarmee zonder hun toestemming.
De minderjarige moet dan wel tot een vrijwillig en weloverwogen oordeel zijn gekomen. In de abortuswetgeving is dit ook
zo geregeld: er geldt een verplichte bedenktijd van vijf dagen
tussen het eerste gesprek met de (huis)arts en de dag van de
abortus.3 Bij een verwijzing van de huisarts begint deze termijn
te lopen. Als de patiënt 16 dagen of minder over tijd is, geldt de
verplichte bedenktijd overigens niet.
De arts moet begeleiding en nazorg waarborgen, zoals goede
informatievoorziening over voorbehoedsmiddelen. Ook is het
van belang om alles uitgebreid te documenteren in het medisch
dossier. Als de abortus buiten medeweten van de ouders plaatsvindt hebben zij ook geen recht op inzage in dit deel van het
medisch dossier.
Rekening
Tot slot moet worden voorkomen dat de ouders achteraf de
rekening voor de abortus krijgen. Dit is mogelijk door de abortus
niet in het ziekenhuis, maar in een abortuskliniek te laten
verrichten. Abortus in een ziekenhuis valt namelijk onder de
ziektekostenverzekering, terwijl een abortus in een abortuskliniek vanuit de AWBZ wordt gefinancierd.
Vraag? KNMG Artseninfolijn
De KNMG-Artseninfolijn adviseert KNMG-leden gratis over
gezondheidsrechtelijke- en medisch-ethische vragen. Kijk op
knmg.nl/faq voor veelgestelde vragen, bel 030 2823 322 of
mail: [email protected]
Zonder medeweten
Er zijn situaties denkbaar, waarin het voor het meisje onwenselijk of zelfs schadelijk is om de abortuswens met haar ouders te
bespreken. Bijvoorbeeld als er sociaal-emotionele gevolgen of
De voetnoten en links naar meer informatie vindt u op de KNMG-website bij
dit artikel.
26 JUNI 2014 | MEDISCH CONTACT 1355
FEDERATIENIEUWS
De Jonge Specialist, OMS, LAD en VvAA presenteren:
Spreekkamer
2025
Dé landelijke AIOS dag
Vrijdag 7 november 2014
09:15u - 17:30u
IJsseldelta Center, Stadionplein 20, Zwolle
Dé dag om je als aios klaar te
stomen voor de spreekkamer van
de toekomst!
DEELNAME
Gratis voor leden
ist
De Jonge Special
€75 voor
niet-leden
Stem op de opleider van het jaar
Volg profesionele training
Ondervraag innoverende sprekers
Debatteer met mede aios
Inschrijven kan via www.dejongespecialist.nl/aiosupgrade t/m 15 oktober 2014.
Wil je op de hoogte blijven van de laatste ontwikkelingen?
Twitter: @jongespecialist en Facebook: jongespecialist
Openbare kennisgeving
doorhaling inschrijving
E.D.E. Bialoglowski register cardiologie
Openbare kennisgeving
schorsing R.P.M. Janssen
register psychiatrie
D
ls gevolg van het onherroepelijk worden van de
uitspraak van 1 april 2014 van het Regionaal
Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te
Amsterdam is de aan de heer R.P.M. Janssen, te
Amsterdam opgelegde maatregel van schorsing in werking
getreden. De inschrijving in het register van artsen van de heer
R.P.M. Janssen is vanaf 14 mei 2014 voor de periode van één
jaar, tot 14 mei 2015 geschorst. Dit leidt tevens tot schorsing
van de inschrijving van de heer R.P.M. Janssen als psychiater
in het specialistenregister psychiatrie (artikel 35 Regeling specialismen en profielen geneeskunst).
e inschrijving van de heer E.D.E. Bialoglowski, te
Amsterdam is op basis van artikel 35 tweede lid
van de Regeling specialismen en profielen geneeskunst doorgehaald per 28 mei 2014.
Op 7 november 2013 heeft het Centraal Tuchtcollege voor de
Gezondheidszorg op grond van de Wet op de beroepen in de
individuele gezondheidszorg de heer Bialoglowski het recht
ontzegd om als cardioloog werkzaam te zijn. Op grond van
deze maatregel heeft de RGS de inschrijving van de heer
Bialoglowski in het register cardiologie beëindigd.
1356 MEDISCH CONTACT | 26 JUNI 2014
A
Gevolgen laaggeletterdheid in de zorg
H
et aantal laaggeletterden in Nederland is schrikbarend hoog. Laaggeletterdheid heeft een negatieve
invloed op de kwaliteit van leven en ook op de
gezondheid. Met de campagne 'Taal maakt gezonder'
willen de koepels van eerstelijnsorganisaties en hun leden het
probleem van laaggeletterdheid in de zorg voor het voetlicht
brengen. Bewustwording van het probleem is het begin van
oplossingen aanreiken voor laaggeletterde patiënten.
helpen inhoud en vorm te geven aan de campagne ‘Taal maakt
gezonder’.
Campagne
Onderzoek
Voor het opzetten van de campagne ‘Taal maakt gezonder’ hebben de zorgaanbieders verenigd in VELO (Verenigde Eerstelijns
Organisaties) en de Stichting Lezen & Schrijven de handen ineen
geslagen. De LHV is een van de tien partijen binnen VELO en
ondersteunt deze bewustwordingscampagne van harte. De campagne wordt op 11 september 2014 gelanceerd.
Om te peilen hoe huisartsen en andere zorgverleners omgaan
met laaggeletterde patiënten, is een vragenlijst opgesteld. Het
onderzoek wordt uitgevoerd door onderzoeksbureau ResCon. De
antwoorden op deze vragen geven een beeld van de opvattingen
over en de aanpak van laaggeletterdheid in de zorg en zullen
Op de website lhv.nl is meer informatie te vinden over dit onderzoek. De LHV heeft een Toolkit Laaggeletterdheid, die handvatten biedt voor huisartsen om laaggeletterdheid te herkennen en
om laaggeletterde patiënten beter te ondersteunen.
RGS gaat digitaal
OPLEIDING, (HER)REGISTRATIE EN ERKENNING
ONLINE REGELEN MET MIJNRGS
Vanaf 7 juli start de Registratiecommissie Geneeskundig Specialisten (RGS) met
een online service voor artsen om snel en efficiënt gegevens vast te leggen,
aan te vullen en informatie uit te wisselen.
Aios en opleiders gaan als eerste met MijnRGS aan de slag en kunnen vanaf
dan op elk moment van de dag hun opleidingszaken met de RGS online
regelen!
De overgang naar een volledig digitaal systeem voor (her)registratie,
opleiding en erkenning verloopt in fases. In een volgende fase volgt het
proces rond erkenningen en (her)registratie. Specialisten en profielartsen
krijgen een brief wanneer de digitaliseringsslag voor hen van start gaat.
Kijk voor meer informatie over MijnRGS op www.knmg.nl/mijnrgs
KNMG_Adv-RGSgaatdigitaal_185x132.indd 1
10-06-14 14:21
26 JUNI 2014 | MEDISCH CONTACT 1357
FEDERATIENIEUWS
Patiëntveiligheid: focus op continu verbeteren
reden om iets te doen (of te laten)?’. Voordat we met een operatie
starten staan we als team kort stil bij wat we gaan doen, waar
mogelijke risico’s zitten en welke verwachtingen we hebben.
Zodat iedereen dezelfde informatie heeft en de focus die nodig is
om als team te kunnen samenwerken. Dat is noodzakelijk om in
acute gevallen meteen te kunnen acteren, ongeacht functie.
‘Veilig werken en veilig opleiden is vóór alles een
kwestie van cultuur, niet van lijstjes afvinken.’ Prof. dr.
Jaap Hamming is opleider heelkunde in het LUMC en
binnen MMV-CanBetter ‘trekker’ van het thema patiëntveiligheid. Op 8 oktober a.s. organiseert het projectteam
een congres over een patiëntveilige opleidingscultuur.
Volgens Hamming een absolute voorwaarde voor veilig
werken en veilig opleiden.
‘V
oor patiëntveiligheid heb je een goede werkcultuur nodig, net als voor de opleiding. Daar besteden we op onze afdeling dan ook veel aandacht
aan. Allereerst door zowel met de staf als met de
aiossen en verpleegkundigen op een laagdrempelige manier over
patiëntveiligheid te communiceren. Een verpleegkundige moet
zonder schroom tegen een chirurg kunnen zeggen: ‘Ik heb het
gevoel dat die patiënt toch nog vragen heeft, kun je daar misschien later nog even op terugkomen?’
Verbetercultuur ontwikkelen
We hanteren daarbij de Surpass-checklist. Die gebruiken we
om te controleren of alles besproken is en niet zoals voorheen
als vinklijst; veilig werken en veilig opleiden is vóór alles een
kwestie van cultuur, niet van lijstjes afvinken. Protocollen,
checklists en andere veiligheidssystemen staan in dienst van
verbetering, ze zijn geen doel op zich.’
Patiëntveilige opleidingscultuur
‘We streven naar een veiligheidscultuur waarin zorgverleners
in gesprek zijn over wat beter kan en ook durven te bespreken
wat er mis is gegaan. Met een groot verantwoordelijkheidsgevoel, zoals je dat mag verwachten van professionals. Zowel
artsen, verpleegkundigen als bestuurders hebben een prominente rol in het bereiken van een open klimaat waarbij wederzijds
vertrouwen de leidraad dient te zijn.
Het verbeteren van de patiëntveiligheid zit vooral in kleine
dingen. Mijn tip is: verzand niet in grootschalige projecten,
maar probeer vandaag te verzinnen wat je morgen kunt
invoeren.’
Congres op woensdag 8 oktober 2014 voor bestuurders,
opleiders, medisch specialisten, aiossen en andere zorgverleners. Meer informatie: knmg.nl/modernisering/pv
‘De focus moet liggen op continu willen verbeteren, niet primair
op fouten. We kunnen een verbetercultuur ontwikkelen door onszelf en anderen steeds vragen te stellen, zoals ‘Wat is je beweeg-
3 accr. uren ABAN
Federatie KNMG
Koninklijke Nederlandsche
Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst
R.J. van der Gaag, voorzitter
F.C. Raasveldt, algemeen directeur
L. Wigersma, algemeen directeur
Mercatorlaan 1200, 3528 BL Utrecht
Postbus 20051, 3502 LB Utrecht
tel. 030 2823 800, [email protected], knmg.nl
LAD
Landelijke vereniging van
Artsen in Dienstverband
C. Keijzer, voorzitter
mw. C. van den Brekel, directeur
tel. 030 6702 702
[email protected]
lad.nl
NVAB
Nederlandse Vereniging voor
Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
G.B.S. Penders, voorzitter
C. van Vliet, directeur
tel. 030 2040 620
[email protected]
nvab-online.nl
OMS
Orde van Medisch
Specialisten
F.H.G. de Grave, algemeen voorzitter
B.J. Heesen, directeur
tel. 030 2823 650
[email protected]
orde.nl
FEDERATIEPARTNERS
KAMG
Koepel Artsen Maatschappij en Gezondheid
mw. F.P. Koning-van den Berg van Saparoea, voorzitter
R. Duzijn, directeur
tel. 030 3033 662
[email protected], kamg.nl
LHV
Landelijke Huisartsen
Vereniging
S.R.A. van Eijck, voorzitter
L. Hennink, algemeen directeur
tel. 030 2823 723
[email protected]
lhv.nl
NVVG
Nederlandse Vereniging
voor Verzekerings­geneeskunde
W.A. Faas, voorzitter
mw. C.F.M. Woldberg, directeur
tel. 030 6868 764
[email protected]
nvvg.nl
Verenso
Specialisten in
ouderen­geneeskunde
mw. N.M. Nieuwenhuizen, voorzitter
F.J. Roos, directeur
tel. 030 2823 481
[email protected]
verenso.nl
1358 MEDISCH CONTACT | 26 JUNI 2014
Wat voor arts
wil jij zijn?
Op de website beroepskeuze voor artsen vind je
voor elk medisch specialisme en profiel praktische
informatie over de medische vervolgopleiding,
geïllustreerd met een film over het beroep en
carrièregerichte informatie.
Laat je inspireren!
Bezoek de website.
www.knmg.nl/beroepskeuze
Omdat ik simpelweg
geen tijd heb
voor astma
Een effectieve en praktische behandeling
voor patiënten met astma of COPD1*
De eerste ICS/LABA die 24-uur effectief is1-3
In een praktische eenmaal daagse dosering1
In een makkelijk te gebruiken inhalator4
NL/FFT/0031/14
De meest voorkomende bijwerkingen van
Relvar Ellipta zijn: hoofdpijn, nasofaryngitis
en pneumonie1
* Relvar Ellipta is geïndiceerd voor de reguliere behandeling van astma bij
volwassenen en adolescenten (≥12 jaar) voor wie het gebruik van een
ICS/LABA geschikt is1
* Relvar Ellipta is geïndiceerd voor de symptomatische behandeling van
volwassenen van 18 jaar en ouder met COPD met een FEV1 < 70% van de
voorspelde normale waarde (na bronchusverwijder) met een geschiedenis
van exacerbaties ondanks regelmatige bronchusverwijdende behandeling1
(fluticasonfuroaat en vilanterol inhalatiepoeder)
De eerste ICS/LABA die
uur effectief is1-3