Transcript ORTH-519.2 - Gelre ziekenhuizen

Orthopedisch Centrum
Geachte heer/ mevrouw,
Door de huisarts en/of specialist bent u verwezen naar de schouderpoli. U wordt op deze
schouderpoli onderzocht door een orthopedisch chirurg en fysiotherapeut. Het doel van deze
samenwerking is om vanuit twee verschillende invalshoeken te kijken en zo te komen tot een gericht
behandelplan en/of advies.
Wij verzoeken u om 30 minuten vooraanvang van uw consult aanwezig te zijn, om een vragenlijst in
te vullen. U vult de vragenlijst digitaal in zodat deze direct beschikbaar is tijdens uw consult met de
orthopeed.
Bij de afspraak van de schouderpoli wordt in eerste instantie het (functie)onderzoek verricht door
een fysiotherapeut. De bevindingen van het onderzoek worden samen met u, de orthopedisch chirurg
en de fysiotherapeut besproken om te komen tot een behandelbeleid. Indien nodig wordt aanvullend
onderzoek (echo, MRI, e.a.) aangevraagd.
Aangezien het gaat om een poliklinisch bezoek, wordt in dit geval het onderzoek van de
fysiotherapeut door het ziekenhuis in rekening gebracht. Door de veranderde regelgeving valt dit
onderzoek in de aanvullende verzekering. Bent u niet (voldoende) aanvullend verzekerd voor
fysiotherapie? Dan ontvangt u van uw zorgverzekeraar een rekening voor het consult van de
fysiotherapeut.
Met vriendelijke groet,
De orthopedisch schouder chirurgen
D. ter Keurs, E.E.J. Raven, F. Steenstra
De schouder fysiotherapeuten
B. Coenraads, M. Post en L. Tijhaar.
Orthopedisch centrum | ORTH-519.2 | 17 december 2014
1 / 15
Deel I
Functionele beperking van arm, schouder en hand
DASH-DLV
Scorings Systeem
INSTRUCTIES
Deze vragenlijst stelt vragen over uw klachten en mogelijkheden om bepaalde activiteiten uit te
voeren.
Zou u zo vriendelijk willen zijn om iedere vraag te beantwoorden zoals u zich de afgelopen week
hebt gevoeld, door het juiste nummer te omcirkelen.
Als u niet de mogelijkheid hebt gehad om een bepaalde activiteit te verrichten, maak dan een zo
goed mogelijke schatting hoe goed u dat gekund zou hebben.
Het maakt niet uit met welke hand of arm u deze activiteit uitvoert. Beantwoord de vraag
onafhankelijk van de mogelijkheid hoe u het heeft gedaan.
Naam: ………………………………………………………………..
Geboortedatum: ………………………………………………………
DASH-DLV Scoringssysteem UMCU/HCU
2 /15
Deel I
1
Functionele beperking van arm, schouder en hand
Geen
Probleem
Gering
Probleem
Probleem
Ernstig
probleem
Niet
mogelijk
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
2
Openen van een vastgedraaide
pot.
Schrijven
3
Sleutel omdraaien
1
2
3
4
5
4
Maaltijd klaarmaken
1
2
3
4
5
5
Een zware deur openduwen
Een voorwerp op een plank
boven uw hoofd plaatsen
Zwaar huishoudelijk werk
verrichten (bv. stofzuigen en/of
vloeren soppen)
Tuinieren
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
13
Bed opmaken
Boodschappentas of aktetas
dragen
Een zwaar voorwerp dragen
(meer dan 5 kg)
Een gloeilamp boven uw hoofd
verwisselen
Haren wassen of föhnen
1
2
3
4
5
14
Rug wassen
1
2
3
4
5
15
Een trui aantrekken
Een mes gebruiken om eten te
snijden
Weinig belastende
vrijetijdsbesteding (bv.
kaarten,breien, etc.)
Vrijetijdsbesteding waarbij enige
kracht of belasting uitgeoefend
wordt op de arm, schouder of
hand (golfen, doe het zelf,
tennissen, etc.).
Vrijtijdsbesteding waarbij de arm
vrij beweegt (bv. badminton of
gooien met een frisbee)
U zelfstandig verplaatsen van het
ene punt naar het andere
Seksuele activiteiten
In hoeverre heeft uw arm,
schouder of hand, problemen
gegeven met de normale sociale
activiteiten met familie,
vrienden, buren of groepen inde
afgelopen week?
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
16
17
18
19
20
21
22
DASH-DLV Scoringssysteem UMCU/HCU
3 /15
Deel I
23
Functionele beperking van arm, schouder en hand
In hoeverre bent u beperkt
geweest in uw werk of andere
dagelijkse activiteiten ten
gevolge van uw arm, schouder of
hand probleem, gedurende de
afgelopen week?
Absoluut
niet
beperkt
1
Enigszins
beperkt
Matig
beperkt
Veel
beperkt
Onmogelijk
2
3
4
5
Geef de ernst van de onderstaande klachten aan gedurende de afgelopen week. (omcirkel het cijfer)
24
22
26
27
28
29
30
Pijn in uw arm, schouder of hand
Pijn in uw arm, schouder of hand
tijdens het verrichten van
bepaalde activiteiten
Tintelingen (spelden prikken) in
arm, schouder of hand
Zwakte van uw arm, schouder of
hand
Stijfheid in uw arm, schouder of
hand
Hoeveel moeite heeft u gehad
met slapen ten gevolge van pijn
in uw arm, schouder of hand,
gedurende de afgelopen week?.
Ik voel me minder inzetbaar,
minder zeker van mijzelf of
minder nuttig ten gevolge van
mijn arm, schouder of
handprobleem.
Geen
Mild
Matig
Ernstig
Extreem
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
Geen
Probleem
Gering
Probleem
Probleem
Ernstig
probleem
Ik kan er
niet van
slapen
1
2
3
4
5
Geheel
oneens
Oneens
Geen
mening
Mee
eens
Volledig mee
eens
1
2
3
4
5
Score berekening DASH-DLV functie/klachten: tel alle omcirkelde cijfers op (vraag 1-30); min 30 punten;
uitkomst delen door 1,20 = DASH-DLV Score. Zijn er vragen niet gescoord, lees dan de instructies.
DASH-DLV Scoringssysteem UMCU/HCU
4 /15
Deel I
Functionele beperking van arm, schouder en hand
MODULE OVER SPORT EN MUZIEKINSTRUMENT BESPELEN
De volgende vragen vaan over de invloed van uw arm, schouder of handprobleem tijdens het
bespelen van een muziekinstrument en/of tijdens het sporten.
Als u meer dan 1 sport beoefent of meerdere instrumenten bespeelt (of beide), beantwoord de vraag
over de activiteit die voor u het meest belangrijk is.
Welke sport of welk instrument is voor u het belangrijkste?
………………………………………………………….………………………………
 Ik beoefen geen sport en bespeel geen instrument. (u kunt de volgende 4 vragen overslaan)
Omcirkel het getal dat het beste uw lichamelijke mogelijkheden beschrijft in de afgelopen
week.Heeft u problemen gehad met:
1
2
3
4
Het gebruiken van normale
technieken voor sporten of
bespelen van uw instrument?
Het sporten of bespelen van uw
instrument ten gevolge van arm,
schouder of hand pijn?
Het sporten of bespelen van uw
instrument zo goed als u zou
willen?
Het besteden van de gebruikelijke
tijd aan sporten of bespelen van
uw instrument?
Geen
Probleem
Gering
Probleem
Probleem
Ernstig
probleem
Niet
mogelijk
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
DASH-DLV Scoringssysteem UMCU/HCU
5 /15
Deel I
Functionele beperking van arm, schouder en hand
MODULE OVER UW WERK
De volgende vragen gaan over de invloed van uw arm, schouder of hand porbleem op de
mogelijkheid om te werken. (inclusief huishoudelijk werk, als dat uw belangrijkste werk is)
Wat voor werk doet u?
………………………………………………………….………………………………
 Ik heb geen werk. (u kunt de volgende 4 vragen overslaan)
Omcirkel het getal dat het beste uw lichamelijke mogelijkheden beschrijft in de afgelopen week.
Heeft u problemen gehad met:
1
2
3
4
Het gebruiken van de normale
technieken in uw werk?
Het doen van uw normale werk ten
gevolge van arm, schouder of hand
pijn?
Het doen van uw werk zo goed als
u zou willen?
Het besteden van de gebruikelijke
tijd aan uw werk?
Geen
Probleem
Gering
Probleem
Probleem
Ernstig
probleem
Niet
mogelijk
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
DASH-DLV Scoringssysteem UMCU/HCU
6 /15
Deel II
VAS Score
VAS score
Om mensen te helpen bij het aangeven hoeveel pijn ze hebben, hebben we een meetschaal gemaakt.
We willen aan u vragen op onderstaand meetschaal aan te geven hoeveel pijn u in de arm heeft.
Zet een punt op de eerste lijn die aangeeft hoeveel pijn u momenteel heeft, in uw aangedane
schouder.
IN het geheel
geen pijn
De ergst
denkbare pijn
Zet een punt op de tweede lijn die aangeeft hoeveel pijn u de afgelopen maand heeft gehad, in uw
aangedane schouder.
In het geheel
geen pijn
De ergst
denkbare pijn
7 / 15
Deel III
SF12-items
1. Wat vindt u, over het algemeen genomen, van uw gezondheid?

Uitstekend

Zeer goed

Goed

Matig

Slecht
De volgende vragen gaan over dagelijkse bezigheden. Wordt u door uw gezondheid opdit moment
beperkt bij deze bezigheden? Zo ja, in welke mate?
2. Forse inspanningen, zoals hardlopen, zware voorwerpen tillen, inspannend sporten?

Ja, ernstig beperkt

Ja, een beetje beperkt

Nee, helemaal niet beperkt
3. Een paar trappen oplopen?

Ja, ernstig beperkt

Ja, een beetje beperkt

Nee, helemaal niet beperkt
Had u, ten gevolge van uw lichamelijke gezondheid, de afgelopen 4 weken een van de volgende
problemen bij uw dagelijkse bezigheden?
4. Heeft u minder bereikt dan u zou willen?

Ja

Nee
5. U was beperkt in het soort bezigheden?

Ja

Nee
8 / 15
Deel III
SF12-items
Had u ten gevolge van een emotioneel probleem (bijvoorbeeld doordat u zich depressief of angstig
voelde) de afgelopen 4 weken een van de volgende problemen bij uw dagelijkse bezigheden?
6. Heeft u minder bereikt dan u zou willen?

Ja

Nee
7. Heeft u dingen niet zo zorgvuldig gedaan als u gewend bent?

Ja

Nee
8. In welke mate heeft pijn u de afgelopen 4 weken belemmerd bij uw bezigheden?

Helemaal niet

Een klein beetje

Nogal

Veel

Heel erg veel
Deze vragen gaan over hoe u zich de afgelopen 4 weken heeft gevoeld. Wilt u bij elkevraag het
antwoord aankruisen dat het beste aansluit bij hoe u zich heeft gevoeld?
9. Voelde u zich kalm en rustig?

Voortdurend

Meestal

Vaak

Soms

Zelden

Nooit
9 / 15
Deel III
SF12-items
10. Voelde u zich energiek?

Voortdurend

Meestal

Vaak

Soms

Zelden

Nooit
11. Voelde u zich neerslachtig en somber?

Voortdurend

Meestal

Vaak

Soms

Zelden

Nooit
12. Hoe vaak hebben uw lichamelijke gezondheid of emotionele problemen gedurende de afgelopen
4 weken uw sociale activiteiten (zoals bezoek aan vrienden of familie) belemmerd?

Voortdurend

Meestal

Vaak

Soms

Zelden

Nooit
10 / 15
Deel IV
Gezondheidsvragenlijst EQ 5D
Zet bij iedere groep in de lijst hieronder een kruisje in het hokje achter de zin die het best past bij
uw eigen gezondheidstoestand vandaag.Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd.
Mobiliteit
Ik heb geen problemen met lopen

Ik heb enige problemen met lopen

Ik ben bedlegerig

Zelfzorg
Ik heb geen problemen om mijzelf te wassen of aan te kleden

Ik heb enige problemen om mijzelf te wassen of aan te kleden

Ik ben niet in staat mijzelf te wassen of aan te kleden

Dagelijkse activiteiten (bijv. werk, studie, huishouden, gezins- en vrijetijdsactiviteiten)
Ik heb geen problemen met mijn dagelijkse activiteiten

Ik heb enige problemen met mijn dagelijkse activiteiten

Ik ben niet in staat mijn dagelijkse activiteiten uit te voeren

Pijn/klachten
Ik heb geen pijn of andere klachten

Ik heb matige pijn of andere klachten

Ik heb zeer ernstige pijn of andere klachten

Stemming
Ik ben niet angstig of somber

Ik ben matig angstig of somber

Ik ben erg angstig of somber

© EuroQoL Group 1990
11 / 15
Deel III
Gezondheidsvragenlijst EQ 5D
Om mensen te helpen bij het aangeven hoe goed of hoe slecht
een gezondheidstoestand is, hebben we een meetschaal (te
vergelijken met een thermometer) gemaakt. Op de meetschaal
hiernaast betekent ‚100‛ de beste gezondheidstoestand die u
zich kunt voorstellen, en ‚0‛ de slechtste gezondheidstoestand
die u zich kunt voorstellen.
Best
voorstelbare
gezondheidstoestand
100
9 0
We willen u vragen op deze meetschaal aan te geven hoe goed
of hoe slecht volgens u uw eigen gezondheidstoestand vandaag
is. Trek een lijn van het hokje hieronder naar het punt op de
meetschaal dat volgens u aangeeft hoe goed of hoe slecht uw
gezondheidstoestand vandaag is.
8 0
7 0
6 0
5 0
4 0
3 0
2 0
1 0
0
Slechtst
voorstelbare
gezondheidstoestand
© EuroQoL Group 1990
12 / 15
Deel V
Vier Dimensionale KlachtenLijst (4DKL)
De volgende vragenlijst betreft verschillende klachten en verschijnselen die u mogelijk hebt. Het
gaat steeds om klachten en verschijnselen die u de afgelopen week (de afgelopen 7 dagen met
vandaag erbij) hebt ervaren.
Klachten die u daarvoor wel had, maar de afgelopen week niet meer, tellen niet mee.
Wilt u per klacht aangeven hoe vaak u dit in de afgelopen week bij uzelf hebt opgemerkt, door het
hokje aan te kruisen dat staat voor het meest passende antwoord.
Nee
Soms
Regelmatig
Vaak
Hebt u de afgelopen week last van:
duizeligheid of een licht gevoel in
1
het hoofd?
2
pijnlijke spieren?
Heel vaak
of
voortdurend










3
flauw vallen?





4
pijn in de nek?





5
pijn in de rug?





6
overmatige transpiratie?





7
hartkloppingen?





8
hoofdpijn?
een opgeblazen gevoel in de
buik?
wazig zien of vlekken voor de
ogen zien?
benauwdheid?
misselijkheid of een maag die
‘van streek’ is?

























Nee
Soms
Regelmatig
Vaak
Hebt u de afgelopen week last van:
13 pijn in de buik of maagstreek?




Heel vaak
of
voortdurend

14










16
tintelingen in de vingers?
een drukkend of beklemmend
gevoel op de borst?
pijn in de borst?





17
neerslachtigheid?





18
zomaar plotseling schrikken?





19
piekeren?





20
onrustig slapen?





21
onbestemde angst-gevoelens?





22
lusteloosheid?
beven in gezelschap van andere
mensen?
angst- of paniek-aanvallen?















9
10
11
12
15
23
24
© Copyright 1996 by Dr. B. Terluin, Almere, the Netherlands
13 / 15
Deel V
Vier Dimensionale KlachtenLijst (4DKL)
Nee
Soms
Regelmatig
Vaak
Voelt u zich de afgelopen week:
25 gespannen?




Heel vaak
of
voortdurend

26
snel geïrriteerd?





27
angstig?





Nee
Soms
Regelmatig
Vaak
Hebt u de afgelopen week het gevoel:
28 dat alles zinloos is?




Heel vaak
of
voortdurend

29



































36
dat u tot niets meer kunt komen?
dat het leven niet de moeite
waard is?
dat u geen belangstelling meer
kunt opbrengen voor de mensen
en dingen om u heen?
dat u ’t niet meer aan kunt?
dat het beter zou zijn als u maar
dood was?
dat u nergens meer plezier in
kunt hebben?
dat er geen uitweg is uit uw
situatie?
dat u er niet meer tegenop kunt?





37
dat u nergens meer zin in hebt?





Nee
Soms
Regelmatig
Vaak




Heel vaak
of
voortdurend











30
31
32
33
34
35
Hebt u de afgelopen week:
moeite met helder denken?
moeite om in slaap te komen?
angst om alleen het huis uit te
gaan?
© Copyright 1996 by Dr. B. Terluin, Almere, the Netherlands
14 / 15
Deel V
Vier Dimensionale KlachtenLijst (4DKL)
Bent u de afgelopen week:
snel emotioneel?
angstig voor iets waarvoor u
helemaal niet bang zou hoeven te
zijn? (bijvoorbeeld dieren,
hoogten, kleine ruimten)
bang om te reizen in bussen,
treinen of trams?
bang om in verlegenheid te raken
in gezelschap van andere
mensen?
Hebt u de afgelopen week
weleens een gevoel of u door een
onbekend gevaar bedreigd
wordt?
Denkt u de afgelopen week
weleens ‚was ik maar dood‛?
Schieten u de afgelopen week
weleens beelden in gedachten
over (een) aangrijpende
gebeurtenis(sen) die u hebt
meegemaakt?
Moet u de afgelopen week
weleens uw best doen om
gedachten of herinneringen aan
(een) aangrijpende
gebeurtenis(sen) van u af te
zetten?
Moet u de afgelopen week
bepaalde plaatsen vermijden
omdat u er angstig van wordt?
Moet u de afgelopen week
sommige handelingen
een aantal keren herhalen
voordat u iets anders
kunt gaan doen?
Nee
Soms
Regelmatig
Vaak




Heel vaak
of
voortdurend














































© Copyright 1996 by Dr. B. Terluin, Almere, the Netherlands
15 / 15