Transcript Back to the future - Huisartsgeneeskunde Maastricht

CAPHRI School for Public Health and Primary Care
op één lijn
48
Back to the future
Vakgroep Huisartsgeneeskunde | Faculty of Health, Medicine and Life Sciences (FHML)
op één lijn 48
1 e u i tgav e 2 0 1 4
Colofon
Oplage
2330
Hoofd/eindredactie
Babette Doorn
Redactieleden
Henk Goettsch, Hendrik Jan Vunderink,
Sjef Swaans, Luc Gidding
en Babette Doorn
Doelgroep
Huisartsen Limburg en Brabant, aios en alumni,
afdelingen MUMC+ & overige relaties
E-mail
[email protected]
Postadres
Vakgroep HAG
Universiteit Maastricht
Postbus 616
6200 MD Maastricht
Bezoekadres
P. Debyeplein 1
6229 HA Maastricht
Ontwerp/druk
Canon Business Services, Maastricht, CBS 10196
•
•
•
•
•
•
Fotografie
Pagina 12: foto Eefje de Bont
Gemaakt door Harry Heuts
www.harryheuts.com
Pagina 19 & 20: foto's Isa Houwink
Gemaakt door Jaap Maars
www.fotojaapmaars.nl
Pagina 21: foto Martine Ickenroth
Gemaakt door Bilbo Schickenberg
www.bilbos.nl
Pagina 22 & 23: foto's Jonne van der Zwet
Gemaakt door Bilbo Schickenberg
Pagina 34 & 35: De lijn van Stijn
Gemaakt door Janneke Holten
Canon Business Services
Pagina 37: foto Rob Kijzer
Gemaakt door Hoedemaekers Venray
www.fotohoedemaekers.nl
Deadline volgend nummer
20 juni 2014
2
Inhoudsopgave
Algemeen
Van de redactie – Babette Doorn
Van de voorzitter – Job Metsemakers
Mountainbiken voor betere zorg in Afrika – Raymond Lonij
Broodje Orthomanipulatie – Jos Overtoom
Stelt zich voor
Maartje Willeboordse, post-doc onderzoeker
Sandra Beurskens, bijzonder hoogleraar
Cara Valk, gedragswetenschapper Huisartsopleiding
Korte lijntjes: dagje uit & ambtsjubilea – redactie
3
4
5
6
8
8
9
9
Onderwijs
Het nieuwe coschap: Toetsing in de nieuwe masterfase –
Marion van Lierop en Miriam Janssen
Opleiden: theorie en praktijk – Jean Muris en Laury de Jonge
Studentprijs Eefje de Bont – redactie
Het achtste competentieprofiel? – Peter Oostveen en Gaston Peek
Onderzoek
Detectie van atriumfibrilleren – Nicole Verbiest-van Gurp
Immunologische familieperikelen? AÏDA! – Tanja Maas
Maastricht Mooiste – redactie
Zelfmanagement ondersteuning; Pijn bij kanker – Laura Hochstenbach
Bruikbare Wetenschap – Joris Linmans en Jochen Cals
Promoties
Genetica onderwijs voor huisartsen? – Isa Houwink
Zelftesten: meer aandacht voor de betrouwbaarheid nodig – Martine Ickenroth
Over arts-student interactie tijdens de coschappen – Jonne van der Zwet
WESP-en
De betrouwbaarheid en validiteit van de ziektelastmeter COPD – Thomas Bemelmans
Aanvraag MRI door huisarts bij verdenking HNP – Simone Creemers
Beschikbaarheid van diagnostiek op de HAP: grote verschillen! –
Femke Stevens & Camiel Zeijen
Kinderen met koorts – Een probleem? – Nicole Loonen, Julie Lepot en Dagmar Hendrix
Ouderen met kanker: prevalentie van depressie bij mantelzorgers – Suzanne Hendriks
Huisartsopleiding
In de leer: (Crisis-)Dienst op de huisartsenpost – Sophie van der Voort
STARR training; Over het aannemen van Esso-pompbediendes – Babette Doorn
AIOS congresdag Maastricht 2014 – LOVAH
Ex-aios: Dagboek van een eilanddokter – Fanneke de Winter
Uit de put met ALOBA – Sjef Swaans
Bijzonder bekwaam – Hendrik Jan Vunderink
Afscheid van Gerard Benthem – Sjef Swaans
Maart roert zijn staart – Katrien Boots en Ramona Guerrieri
De Lijn van Stijn – Stijn de Vries
Interstavendag 2014 – redactie
Wie heeft er verhalen uit vervlogen tijden? – redactie
In de media – redactie
Heeft een patiënt ook plichten? – Arie de Jong
10
12
12
13
14
15
15
16
17
19
21
22
24
24
25
25
26
27
28
29
30
31
32
33
33
34
36
36
37
38
Van de redactie
op één lijn 48
1 e u i tgav e 2 0 1 4
1974
Back to the future
Bijna iedereen kent wel deze filmklassieker uit 1985,
waarin het fenomeen ‘tijdreizen’ centraal staat. Door heen
en weer te reizen in de tijd, belandde de hoofdrolspeler
soms in benarde, dan weer in hilarische situaties. Wij
hebben dat gevoel momenteel ook.
‘Ken uw klassieken’
In september 1974, twee jaar voor de officiële oprichting
van de Rijksuniversiteit Limburg, startten vijftig
studenten (‘cursisten’) met hun onderwijs aan de
achtste medische Faculteit in Nederland: de Faculteit
Geneeskunde in Maastricht. Eén van die cursisten was
onze huidige vakgroepvoorzitter Job Metsemakers. De
medische Faculteit van de UM zal dit jaar aandacht
besteden aan dit heuglijke feit.
In 2014 bestaat de Huisartsopleiding in Maastricht
40 jaar. Een broekie onder de Nederlandse
Huisartsopleidingen, maar oud genoeg voor een midlife
crisis. Het cliché dat het leven bij veertig begint, daar
trappen we niet (meer) in.
Leading in learning is het Maastrichtse motto, maar
wie leading wil blijven, moet voortdurend bijscholen
en innoveren. Dit najaar organiseert het Maastrichtse
Huisartseninstituut de jaarlijkse interstavendag, een
uitwisseling tussen de afdelingen. Het thema is dan
‘Innovatie van onderwijs’. Wij willen ook ‘back to the
future’ en zetten aios aan het roer op zoek naar heroïsche
ontdekkingen. Zoals Doc Brown in de film zei: ‘Where
we’re going, we don’t need roads’. In ons digitale tijdperk
klinkt dit al lang niet vreemd meer. Maar ook een relatief
eenvoudig concept zoals een onderwijs dependance
scheelt heel wat tijdreizen.
Deze editie
Voormalig cursist Metsemakers schrijft in zijn column
over harmonisatie en kortsluiting binnen Europa.
Huisartsdocent Raymond Lonij neemt u in gedachten
mee naar Afrika, waar hij later dit jaar zal meedoen aan
de Kenya Classic voor het goede doel (Amref). Een aantal
medewerkers behaalde het 25-jarig ambtsjubileum. Voor
de meeste nieuwe medewerkers is dit nog ver weg: zij
stellen zich aan u voor. De onderwijzers praten u bij
over theorie en praktijk en de voortgang rondom het
nieuwe coschap.
In de wetenschap is het een komen en gaan: we hebben
een aantal prachtige promoties te melden (waarvan één
cum laude!). Onze vijver is weer volop gevuld; intussen
wordt er ook stevig gepubliceerd. Deze artikelen worden
voor u samengevat in de rubriek ‘Bruikbare Wetenschap’
die deze keer door Joris Linmans werd geschreven onder
supervisie van Jochen Cals. De naaste collega van Jochen,
AIOTHO Eefje de Bont, won weer een prijs; deze keer
betrof het haar prestatie als beloftevolle student. Onze
andere beloftes, de 6e-jaars geneeskundestudenten die
bij ons hun wetenschapsstage volgen (WESP-en), zijn
in deze vroege lente grotendeels uitgezwermd; een
aantal van hen schreef over de stage. De nieuwe lichting
WESP-en vult onze kamers, zij zullen tot de zomer bij
ons rondzwermen of mee rennen met ons team bij
Maastrichts Mooiste op zondag 15 juni. U mag ook met
ons meelopen!
Onze bijna 40-jarige Huisartsopleiding vergrijst ten dele.
Soms met opzet, omdat huisartsen die afscheid nemen
van hun praktijk (de eerste lichtingen!), nu weer hier
komen werken als staflid. Een aantal stafleden heeft
nu definitief de opleiding verlaten, meestal gevierd in
kleine kring, maar we proberen u nog wat beelden mee
te geven. Buiten beeld maar opnieuw in beeld: ex-aios
Fanneke de Winter. Hoe een Limburgse aios eilanddokter
op Texel werd. Zij en haar man wonen en werken daar
met veel plezier.
De huidige aios leren nu: Sophie, inmiddels derdejaars
aios, vertelt over haar ervaringen op de HAP. De LOVAH
Maastricht organiseert het eigen jaarcongres onder
de naam ‘In Motion’, in beweging. Opleiders hebben
de tweedaagse in de Kapellerput achter de rug en
opleidercoördinator Stijn de Vries heeft nog een aantal
leerpunten te melden. Opleider mr. Arie de Jong zocht
voor u uit of de patiënt ook plichten heeft. Wat denkt u?
Redactielid Hendrik Jan sluit zijn serie ‘bijzonder
bekwaam’, maar komt spoedig terug. Tot die tijd verveelt
hij zich niet, want de nieuwe sollicitanten voor de
opleiding komen er aan en wij gaan met ze praten over
gedrag in het verleden en de toekomst.
Zo blijft de leercirkel rond. The future is now!
Babette Doorn
3
op één lijn 48
1 e u i tgav e 2 0 1 4
Van de voorzitter
Harmoniseren van
Huisartsgeneeskunde in Europa?
DOOR JOB METSEMAKERS, VOORZITTER VAKGROEP HUISARTSGENEESKUNDE UM1
Met een zekere regelmaat hebben we als huisartsen
discussies over de wijze waarop we de zorg voor onze
patiënten inrichten. We zetten veel experimenten in
gang, maar wachten voordat we overgaan tot invoering
van de innovatie op grotere schaal, de evaluaties
niet altijd af. Dat hebben we op het gebied van de
Huisartsenposten gezien en zien we nu op het gebied van
‘anderhalvelijnszorg’.1
Die innovatiekracht (het zelf (her)inrichten van de zorg en
beschrijven van de resultaten) maakt dat de Nederlandse
huisartsgeneeskunde voor veel huisartsen uit andere
Europese landen als voorbeeld geldt. Belangrijke
kenmerken die genoemd worden: de overheid erkent
het belang van een sterke eerste lijn met een centrale
positie van de huisarts, de structuur staat innovaties toe
waarbij de overheid niet de sturende machtsfactor is, de
huisarts is door zijn goede opleiding ook in staat kwaliteit
te leveren waardoor hij/zij ook gewaardeerd wordt door
klinische specialisten. Het is dus logisch dat huisartsen uit
andere landen elementen van de Nederlandse, maar ook
Deense en Engelse gezondheidszorg willen invoeren, liefst
via Europese regelgeving in Brussel. Als huidig voorzitter
van de Europese huisartsen (verenigingen), hoor ik
dat streven tot harmonisatie van de zorg en daarmee
ook harmonisatie van de huisartsopleiding regelmatig
genoemd worden als oplossing.
Nu heeft harmonisatie zeker zijn voordelen. Omdat ik
wel eens reis, zou ik heel graag zien dat we in de hele
wereld hetzelfde soort stopcontact en stekker zouden
hebben. Maar of harmonisatie voor de huisartsenzorg en
de huisartsopleiding ook opgaan, vraag ik me af. Elk land
heeft zijn eigen geografie (denk aan rural/remote areas)
en demografie. Afstanden tussen dorpen en steden (de
bevolkingsdichtheid) en de daarbij behorende structuur
van de gezondheidszorg verschillen sterk. Kijk maar naar
verschillen tussen Nederland, Noorwegen, en Kazachstan.
Het ‘Europe van de WHO’ is dus groter dan het ‘Europa
van de EU’.
In Nederland kun je grofweg zeggen dat iedere patiënt
met de verdenking op een gebroken been binnen 20-30
1
4
En President of WONCA Europe vanaf 2013
minuten in een ziekenhuis kan zijn. Dat is in Noorwegen
en Kazachstan zeker niet altijd het geval. In Nederland
is het gipsen van een gebroken ledemaat iets voor de
specialist in de tweede lijn, terwijl in een deel van het
dunbevolkte Noorwegen en Kazachstan dat meer een
vaardigheid is die beheerst moet worden door de (huis)
arts in de eerstelijn.
Harmoniseren van de opleiding neigt dan snel naar
maximaliseren. Immers de in Europa opgeleide huisarts
mag/moet in alle Europese landen kunnen werken, en
zou dan alles moeten beheersen wat in een van die
landen een relevante vaardigheid zou zijn. Dat zou een
enorme verspilling van opleidingstijd tot gevolg hebben.
We zouden immers heel veel huisartsen vaardigheden
aanleren die ze vervolgens niet of nauwelijks in hun
praktijk zullen toepassen c.q. te weinig toepassen om
hun vaardigheid op peil te houden.
We zullen een middenweg moeten vinden tussen
een goede, voor iedereen acceptabele definitie
van huisartsgeneeskunde en de daarvan af te
leiden competenties, die als uitgangspunt voor de
huisartsopleiding dienen. Die zijn naar mijn mening al
beschreven in de European Definition of General Practice
c.q. Family Medicine, en de EURACT Educational Agenda.*
Het beschouwen van de definitie en de Educational
Agenda iets als gemeenschappelijks en daarop
harmoniseren, is genoeg werk. Laten we erkennen dat
er verschillen zijn, die niet te harmoniseren zijn. Maar
de stopcontacten en stekkers wel s.v.p.
*Zie links:
www.woncaeurope.org/gp-definitions
www.euract.eu/publications/official-documents/viewcategory/
3-official-documents
Kenya Classic
Mountainbiken voor
betere zorg in Afrika
op één lijn 48
1 e u i tgav e 2 0 1 4
DOOR RAYMOND LONIJ, HUISARTS (IN UBACHSBERG) EN DOCENT VAKGROEP HUISARTSGENEESKUNDE
Van 11 tot en met 18 oktober 2014 vindt de vierde editie
van de Kenya Classic plaats. Een mountainbiketocht
van 400 km in 6 dagen langs projecten van Amref
Flying Doctors in zuidelijk Kenia, in de buurt van het
Nationaal Park Amboseli. Een groot deel van de tocht zal
worden verreden over rode aarde en dirty tracks, met de
indrukwekkende Kilimanjaro aan de horizon. Naast het
avontuur, de fysieke inspanning en mentale uitdaging,
heeft de Kenya Classic een veel belangrijker doel: een
bijdrage leveren aan een betere gezondheidszorg in Afrika.
Sponsorgeld voor Amref Flying Doctors
Komende tijd train ik hard voor deze uitdaging, samen
met mijn schoonzusje. Wij strijden als team onder
de naam ‘Biking for Africa.’ We willen zoveel mogelijk
sponsorgeld voor Amref Flying Doctors ophalen. Ons doel
is om minimaal € 10.000 bij elkaar te krijgen. Voor het
belangrijke werk van Amref Flying Doctors klimmen wij
(en nog 98 andere deelnemers) graag een week op de
fiets. Als groep kunnen wij veel bereiken. In 2013 bracht
de Kenya Classic ruim 550.000 euro op voor Amref Flying
Doctors. Dat willen we dit najaar overtreffen.
De organisatie
Amref Flying Doctors is een onafhankelijke organisatie en
heeft als doel een goede en toegankelijke gezondheidszorg
voor alle Afrikanen. Amref Flying Doctors is de grootste
Afrikaanse gezondheidsorganisatie. Met voorlichting,
preventie, opleiding en onderzoek richten zij zich op het
behoud van gezondheid. Zo werken zij samen met de lokale
bevolking aan goed functionerende gezondheidssystemen
en een gezonde toekomst. Ze zijn pionier op het gebied
van community based gezondheidszorg en een regionale
leider in moeder- en kindzorg. Een heel bekend onderdeel
van hun werk is outreach: met kleine vliegtuigen worden
specialisten naar afgelegen plaatsen vervoerd om daar te
opereren en tegelijkertijd het lokale zorgpersoneel op te
leiden. Meer dan 97% van alle medewerkers zijn Afrikanen.
Alle projecten en programma’s worden ontwikkeld en
uitgevoerd door mensen die hun wortels hebben in lokale
gemeenschappen en die alle tradities en gebruiken heel
goed kennen. Amref heeft ruim 50 jaar ervaring in Afrika en
weet – op alle niveaus – de weg in dit bijzondere continent.
Voor meer informatie, kijk op www.amref.nl.
Wat gebeurt met het sponsorgeld?
Het geld van ons team ‘Biking for Africa’ komt direct ten
goede aan de projecten van Amref Flying Doctors. Enkele
voorbeelden wat geld voor hen kan betekenen:
•Voor € 15 kan Amref een verloskundige-set
aanschaffen. Voor een veilige bevalling is hygiëne
voorwaarde nummer één. Met deze set kan de
verloskundige haar werk goed doen.
•Voor € 30 kan Amref 2 personen toegang tot schoon
water geven.
•Voor € 60 kan een gezondheidsmedewerker een fiets
kopen om patiënten in afgelegen dorpjes te bezoeken
en te helpen.
•Voor € 140 kan Amref 20 kinderen beschermen tegen
malaria door het kopen van malarianetten. Malaria is
een van de belangrijkste doodsoorzaken in Afrika.
•Voor € 300 krijgt een lokale verpleegkundige een
opleiding basisgezondheidszorg.
Een bijdrage leveren?
Dat kan op twee manieren. U kunt zelf deelnemen
aan de Kenya Classic en minimaal € 5000 sponsorgeld
bijeen zien te krijgen voor dit geweldige doel. U moet
wel wat doorzettingsvermogen hebben en uzelf op
de proef willen stellen. Daarnaast moet u bereid zijn
€ 1750 deelnamegeld te betalen. Hiervoor overnacht u
dan wel ‘erg luxe’ in tenten en lemen hutjes en zijn alle
overige kosten inbegrepen (vlucht, transport van uw
mountainbike, maaltijden en de service voorzieningen
onderweg). Door deel te nemen kunt u met eigen ogen
zien waar je sponsorgeld terecht komt en wat het doet
met en voor de mensen daar. Ga om in te schrijven naar
www.kenyaclassic.nl.
Wilt u liever minder avontuur, fysieke inspanning en
mentale uitdaging? Ik zou het geweldig vinden als collega’s een financiële bijdrage willen leveren door
ons team ‘Biking for Africa’ te sponsoren. Ga dan naar
onze website www.bikingforafrica.nl en sponsor via de
‘sponsor ons!’- button. Ook voor meer informatie over het
doel en ons team kunt u terecht op onze website. Alvast
mijn hartelijke dank voor uw steun!
5
op één lijn 48
1 e u i tgav e 2 0 1 4
Broodje
Orthomanipulatie en aspecifieke
klachten van de wervelkolom
DOOR JOS OVERTOOM, ARTS ORTHOMANUELE GENEESKUNDE TE NEERBEEK
Tijdens de wekelijkse presentatiecyclus ‘Broodje’ bij onze
vakgroep, hield Jos Overtoom in het najaar van 2013 een
voordracht over orthomanipulatie. Orthomanipulatie
is onderdeel van de orthomanuele geneeskunde (OMG)
(www.nvomg.nl; www.romg.nl). Vakinhoudelijk aan te
duiden als niet-invasieve orthopedie en vergelijkbaar
met de vakinhoud van de in Duitstalige landen alom
erkende Facharzt für Orthopedie (www.bvou.net).
Zoals in Duitsland, zou OMG in Nederland dezelfde rol
kunnen spelen in het kader van screening en nazorg
voor orthopedie, als neurologie en cardiologie dit doen
voor de daar bijbehorende chirurgie. De voordracht
behelsde op verzoek van onze vakgroep een weergave
van de visie op ontstaan en behandeling van klachten
van het bewegingsapparaat, in het bijzonder van de
wervelkolom(1), geen wetenschappelijke verhandeling
daarover.
De incidentie en prevalentie van acute en chronische
aandoeningen van het bewegingsapparaat, is in de
huisartsenpraktijk zeer hoog. Orthopedisch gaat het in
pathologische zin om contusie, distorsie, (sub)luxatie,
(partiële) ruptuur, fractuur, arthrose of inflammatie.
Algemeen wordt geaccepteerd, dat deze pathologie in en
rondom gewrichten voorkomt en diagnostisch als zodanig
wordt benoemd. In vrijwel alle leerboeken orthopedie en
ook in de standaarden HAG wordt deze nomenclatuur
gebruikt bij acute en chronische aandoeningen van de
gewrichten van bovenste en onderste extremiteit(2,3)
met vrijwel altijd een mechanische oorzaak (trauma,
overbelasting) met soms verstoring van de normale
anatomische configuratie.
Opvallend genoeg gebeurt dit niet bij diagnostiek van
aandoeningen van de wervelkolom. Er is in >90% sprake
van aspecifieke rugklachten.(1) Maar zijn die wel zo
aspecifiek? De wervelkolom bevat 135(!) gewrichten,
inclusief uncovertebrale, intervertebrale synchondrosen
(disci) en de SI-gewrichten. In de orthomanipulatie
gaat men ervan uit, dat ook in de wervelkolom eerder
genoemde pathologie de oorzaak is van klachten en
veroorzaakt wordt door mechanische factoren, met
name traumata, vooral sacraal, lumbaal en cervicaal
als mechanisch onnatuurlijk zwaarst belaste delen.
6
De kans hierop wordt groter wanneer de normale
anatomische verhoudingen al verstoord zijn. Dit is
het geval bij de aanwezigheid van een structurele of
functionele scoliose, waarbij eigenlijk sprake is van
driedimensionale vertebrale standsafwijkingen t.o.v.
het normale, in orthomanuele zin geduid als dislocaties,
tweedimensionaal waarneembaar op iedere röntgenfoto,
waarop een scoliose zichtbaar is!
Vreemd genoeg definieert de orthopedie een scoliose
pas, wanneer de Cobbse hoek meer dan, volstrekt
arbitrair, 10 graden bedraagt. Minder dan 10 graden
wordt afgedaan als niet relevant en bij jongeren zelfs
oneerbiedig een ‘schooliose’ genoemd.(2) Echter is bij
minder dan 10 graden ook sprake van verstoring van de
normale biomechanische balans. De prevalentie van alle
scolioses is bijzonder hoog. Exacte cijfers zijn niet bekend.
Onderzoek in de eigen praktijk bij meegebrachte foto’s en
verslagen levert een percentage op van >60 (alle scolioses
meegeteld, ook <10 graden). Behalve wellicht het gebit
kent geen enkel andere groep organen of mechanische
keten een dergelijk hoog percentage afwijkingen t.o.v.
het normale! Opvallend genoeg is in tegenstelling tot de
disbalans in de wervelkolom de aandacht voor preventie
en behandeling bij het gebit zeer groot en vindt al op
jonge leeftijd plaats. De meeste scolioses zijn functioneel/
compensatoir op basis van dislocatie van het sacrum,
vooral bij bekkenscheefstand en/of bekken(ver)wringing,
veelal mechanisch veroorzaakt in de jeugd op basis van
onnatuurlijke belasting, vooral traumata (sport en spel)
en versterkt door eenzijdige dominantie of mechanische
belasting op volwassen leeftijd (vallen, bevallen). Slechts in
circa 10% is een absoluut beenlengteverschil de oorzaak,
wat duidelijk wordt bij onderzoek van het bekken in zit
en in stand! Overigens kan ook bij een niet-scoliotische
wervelkolom een trauma leiden tot dislocatie op lokaal
niveau en eveneens kan dit in elk perifeer gewricht.
De (scoliotische) verandering van de normale anatomie
leidt in de inter-, en perivertebrale structuren in
de anatomische houding tot ongelijke druk (disci,
facetgewrichten) en ongelijke spanning (kapsel,
ligamenten en spieren). En zoals in of rondom elk perifeer
gewricht kan bij – al dan niet traumatische – mechanische
overbelasting één of meerdere van deze structuren
pathomorfologisch beschadigen en klachten veroorzaken,
bv. distorsie of (partiële) ruptuur van spier, ligament,
annulus of kapsel, contusie van discus of kapsel, arthrose
en inflammatie van (facet)gewricht(en), vooral lumbaal
en cervicaal, de mechanisch zwaarst belaste delen in
de ADL. De kans daarop is in een scoliotisch veranderde
wervelkolom evident groter! (NB. als dit aspecifieke
oorzaken zijn, zou men dezelfde aandoeningen in perifere
gewrichten ook aspecifiek moeten noemen).
De pathologie leidt meestal tot acute pijn, in 80% van
de gevallen spontaan herstellend binnen 4 weken. 20%
gaat over in een chronisch pijnsyndroom. In de praktijk en
ook in de literatuur worden al anamnestisch en fysischdiagnostische classificaties gebruikt, die zowel bij acute
als chronische klachten gerelateerd kunnen worden aan
de pathologie, en fysisch-diagnostisch en therapeutisch
van waarde (kunnen) zijn.(4) Behandeling van (chronische)
klachten van wervelkolom en/of perifere gewrichten
wordt meestal gedaan door fysiotherapeuten, maar zeker
bij chronische klachten ondergaan veel patiënten manuele
therapie, osteopathie, chiropractie of orthomanuele
geneeskunde. Desondanks is er binnen het curriculum
geneeskunde nog altijd weinig of geen aandacht voor
deze disciplines en weten vooral huisartsen niet welke
behandeling hun patiënten ondergaan.
Aanbevelingen:
In de orthomanipulatie is vooral aandacht voor de
scoliotische dislocaties, maar ook voor geïsoleerde
dislocaties in de wervelkolom en ook dislocaties in perifere
gewrichten. Therapeutisch worden op systematische
wijze low-energy manipulaties (geen ‘kraken’) van
bekken, wervelkolom en perifere gewrichten gebruikt met
opvallend resultaat, bij acute klachten vooral door afname
van de hersteltijd, bij chronische pijn door opvallende
reductie van de pijn en vaak ook volledig herstel.(5,6) Op
dit moment wordt aan het EMGO-instituut van de VU
in Amsterdam onderzoek gedaan naar de effectiviteit
van orthomanuele geneeskunde. Huisartsen krijgen een
verzoek bij te dragen aan dit onderzoek.
2.Leerboek orthopedie, 3e herziene druk 2013 onder redactie van Verhaar et al.
op één lijn 48
1 e u i tgav e 2 0 1 4
•Onderzoek naar pijnsyndromen en een mogelijke
pathofysiologische basis daarvoor, rekening
houdend met de algemeen aanvaarde orthopedische
nomenclatuur, is gewenst.
•Het is aan te bevelen onderzoek te doen naar de
incidentie/prevalentie van elke vorm van scoliose
en of er correlatie bestaat tussen de aanwezigheid
van scoliose en het ontstaan van klachten van de
wervelkolom.
•Er zou gekeken kunnen worden naar orthomanuele
geneeskunde i.c.m. sportgeneeskunde als
voorportaal (preoperatieve screening) en nazorg
voor orthopedische ingrepen: als orthopedie versus
orthopedische chirurgie (vgl. Duitsland).
•In het curriculum geneeskunde/ HAG zou meer
aandacht moeten zijn voor de inhoud van de
verschillende disciplines, die zich bezighouden met
behandeling van patiënten met aandoeningen van het
bewegingsapparaat, zodat de huisarts met voldoende
kennis over de veelgebruikte therapievormen de
patiënt kan adviseren.(7)
Bronnen:
1.M54 NHG-standaard aspecifieke lage rugpijn en M55 NHG-standaard
lumboradiculair syndroom. NHG-standaarden voor de huisarts 2013 deel 1,
pag. 695.
3.NHG-standaarden voor de huisarts 2013, sectie L: o.a. M04, M67, M08, M66.
4.O’Sullivan, P. Diagnosis and classification of chronic low back pain disorders:
Maladaptive movement and motor control impairments as underlying
mechanism. Man. Therapy 10 (2005) 242-252.
5.Alberts, JWB en Keizer, ED, Een onderzoek naar de waarde van orthomanuele
geneeskunde. Proefschrift. Uitgever: Eburon Delft 1990. ISBN 90-5166-178-9.
6.Lindroos, S., Nix, R. en Bie de, Academisch Ziekenhuis Maastricht,
effectonderzoek naar de waarde van de orthomanuele geneeskunde. 2003.
7.Elise A. van de Veen, MSc, Henrica C.W. de Vet, PhD, Jan J.M. Pool, Wouter
Schuller, MD, Annemarie de Zoete, DC, and Lex M. Bouter, PhD.: variance
in manual treatment of nonspecific low-back pain between orthomanual
physicians, manual therapists, and chiropractors
7
op één lijn 48
1 e u i tgav e 2 0 1 4
Stelt zich voor
Maartje Willeboordse
POST-DOC ONDERZOEKER
Mijn naam is Maartje Willeboordse en ik ben sinds
februari 2014 werkzaam als post-doc onderzoeker bij
huisartsgeneeskunde. Ik ben 26 jaar, en woon in de
binnenstad van Maastricht samen met mijn vriend. Ik
ben opgegroeid in Dongen (Brabant) en ben in 2005 naar
Maastricht gekomen om Gezondheidswetenschappen
met de major Bewegingswetenschappen te studeren. Ik
kwam er tijdens mijn studie achter dat mijn interesse
vooral lag bij de preventieve mogelijkheden van beweging
en een gezonde leefstijl.
De afgelopen 4 jaar heb ik bij de afdeling kindergeneeskunde in het azM gewerkt als PhD student
aan een onderzoek naar overgewicht, astma en
beweging bij kinderen (de Mikado-studie). Tijdens
dit promotie onderzoek heb ik in een groep kinderen
met astma en overgewicht de effecten van een
gewichtsverliesprogramma op astma onderzocht. Dit
was een leuke kennismaking met de vele facetten van
onderzoek, en het heeft mij enthousiast gemaakt om
verder te gaan in het onderzoek. Ik hoop na de zomer
mijn proefschrift in het openbaar te verdedigen.
Mijn onderzoek bij huisartsgeneeskunde gaat over
gezonde basisscholen in de regio Parkstad. Dit is een
ambitieus project, waarbij basisscholen in Parkstad
hun leerlingen een lesprogramma zullen aanbieden
met meer aandacht voor beweging, sport en gezonde
voeding. Ik zal meehelpen met het onderzoeken van
de effecten van dit lesprogramma op een heleboel
uitkomstmaten zoals fysieke en mentale gezondheid,
schoolprestaties, voedselkeuze, kosteneffectiviteit etc.
Dit is een project van scholengroep MOVARE, Universiteit
Maastricht, de GGD en vele lokale partners. Afgelopen
maand is een grote subsidieaanvraag over dit project
ingediend bij de Provincie Limburg. Ik zal me de komende
tijd bezig houden met het coördineren van de vele
onderzoeksvragen en uitkomstmaten, en het schrijven
van andere subsidie aanvragen. Een hele spannende
periode dus!
In mijn vrije tijd sport ik graag, vooral hardlopen, spinning
of een groepsles zoals conditietraining. Daarnaast zeil ik
af en toe, hou ik van tv series zoals Breaking Bad, festivals,
en ben ik gek op vakanties en weekendjes weg. Tot snel
bij HAG!
Stelt zich voor
Sandra Beurskens
BIJZONDER HOOGLERAAR
Sinds 1 september 2013 ben ik bijzonder hoogleraar
‘Doelgericht meten in de zorgpraktijk’ bij onze vakgroep
Huisartsgeneeskunde, binnen het CAPHRI programma
Implementation of Evidence van Trudy van der Weijden.
Het doel van mijn onderzoek is om het meten
eenvoudiger, leuker, simpeler, en vooral doelgerichter te
maken en na te gaan waar het vooral wat minder kan.
8
Er wordt veel gemeten; in wetenschappelijk onderzoek,
in de dagelijkse praktijk en steeds meer om kwaliteit van
zorg in kaart te brengen.
Meten moet in deze context breed gezien worden. Het
betreft niet alleen functietesten of testen waarbij een
patiënt op een gestandaardiseerde wijze geobserveerd en
gescoord wordt. In de dagelijkse zorgpraktijk wordt steeds
vaker gebruik gemaakt van ‘Patient Reported Outcome
Measures’ (PROMs), waarbij met behulp van vragenlijsten
of interviews informatie direct van de patiënt verkregen
wordt. Het gaat dan om subjectieve informatie over
functioneren of participatie.
Bij de ontwikkeling van meetinstrumenten is veel
aandacht voor de meetkwaliteiten zoals betrouwbaarheid
en validiteit, maar er is nagenoeg geen aandacht voor
de hanteerbaarheid en implementatie in de praktijk.
De meeste meetinstrumenten zijn ontwikkeld voor
gebruik in wetenschappelijk onderzoek en vaak veel te
lang en moeilijk voor gebruik in de praktijk. Ook worden
meetinstrumenten te pas en onpas aanbevolen zonder
dat er stil gestaan wordt wat je met de resultaten kunt
doen en hoe ze te gebruiken in de praktijk.
Onderzoek binnen hogescholen
Ik combineer het hoogleraarschap met een functie als
lector ‘Autonomie en Participatie van Chronisch Zieken’
binnen de Faculteit Gezondheidszorg, Zuyd Hogeschool
in Heerlen. Ik vind het een uitdaging om deze werelden
met elkaar te verbinden. Het onderzoek binnen
hogescholen is georganiseerd binnen lectoraten, het
varieert van kleine projecten tot promotieprojecten. Onze
promotieonderzoeken zijn ondergebracht bij CAPHRI.
De onderzoeksprojecten worden altijd uitgevoerd in
intensieve samenwerking met de zorgpraktijk, onderwijs
en professionals met als achtergrond fysiotherapie,
ergotherapie, logopedie, biometrie, verpleegkunde en
creatieve therapie en natuurlijk huisartsgeneeskunde.
Om een indruk te krijgen waar we mee bezig zijn
verwijs ik naar de sites: www.zuyd.nl/lectoraat/aenp,
www.meetinstrumentenzorg.nl en www.m-i-n-d.org.
op één lijn 48
1 e u i tgav e 2 0 1 4
Stelt zich voor
Cara Valk
GEDRAGSWETENSCHAPPER HUISARTSOPLEIDING
Na een hartelijk welkom bij de huisartsopleiding
ben ik in november 2013 aan de slag gegaan als
gedragswetenschappelijk docent. Ik studeerde
Pedagogische en Andragogische wetenschappen
aan de Radboud Universiteit in Nijmegenen heb me
gespecialiseerd in het opleiden en leren van volwassenen.
De rode draad in mijn loopbaan is het begeleiden van
zorg- en medische professionals en het ontwikkelen van
opleidingstrajecten, steeds pendelend tussen praktijk
en wetenschap. Aan het Radboud UMC was ik docent,
supervisor en coördinator van het opleidersonderwijs
voor de opleiding tot Specialist Ouderengeneeskunde
Korte Lijntjes
Dagje uit
Op vrijdag 6 juni is het Dagje uit voor medewerkers
van de vakgroep Huisartsgeneeskunde.
Houdt u rekening met verminderde telefonische
bereikbaarheid op die dag.
en trainer Persoon en Beroep en supervisor voor de
huisartsopleiding. Sinds december begeleid ik samen
met Charles Verhoeff een Maastrichtse derdejaars aiosgroep in Eindhoven. Hopelijk groeien zij uit tot stevige
en bekwame professionals, daar draag ik met plezier
een steentje aan bij. Naast mijn werk als docent ben ik
supervisor voor toetsgroepen, werk ik als NHG-teamcoach
en verzorg trainingen.
Voor wie meer van me wil weten: in Maastricht ben ik
geregeld te vinden op maandagmiddag en dinsdag. Loop
gerust een keer binnen op kamer B0.078. Of mail me:
[email protected]
Ambtsjubilea
25 jarig ambtsjubilea:
1 januari 2014
Jos Boesten, huisartsonderzoeker
1 maart 2014Arno Goudsmit,
gedragswetenschapper
Huisartsopleiding
1 juni 2014Trudy van der Weijden, hoogleraar
implementatie
9
op één lijn 48
1 e u i tgav e 2 0 1 4
Het coschap huisartsgeneeskunde en sociale geneeskunde nieuwe stijl
Toetsing in de nieuwe masterfase
DOOR MARION VAN LIEROP, COÖRDINATOR COSCHAP HUISARTSGENEESKUNDE EN MIRIAM JANSSEN, COÖRDINATOR COSCHAP
SOCIALE GENEESKUNDE
In nummer 47 van Op één Lijn hebben we u iets verteld
over het facultaire onderwijs tijdens de terugkomdagen
in het coschap huisartsgeneeskunde en sociale
geneeskunde nieuwe stijl. Dit nieuwe geïntegreerde
coschap huisartsgeneeskunde en sociale geneeskunde
zal in januari 2015 van start gaan. Het nieuwe coschap is
onderdeel van de herziening van de masterfase van de
opleiding geneeskunde aan de Universiteit Maastricht,
waarbij de 11 klassieke coschappen plaats maken voor
5 nieuwe grote coschappen die in een vaste volgorde
tijdens master jaar 1 en 2 doorlopen zullen worden,
inclusief twee keuze coschappen van respectievelijk 10
en 8 weken (figuur 1). De eerste studenten in de nieuwe
masterfase zijn inmiddels september jongstleden gestart
in de coschappen snijdend en beschouwend.
Masterjaar 1 & 2
12 weken
Coschap beschouwend (o.a. interne geneeskunde,
cardiologie, ouderengeneeskunde)
12 weken
Coschap snijdend (o.a.heelkunde, urologie, orthopedie)
10 weken
Moeder en kind (o.a. gynaecologie, kindergeneeskunde)
20 weken
Neurowetenschappen (o.a. neurologie, psychiatrie, KNO,
oogheelkunde)
12 weken
Huisartsgeneeskunde en sociale geneeskunde
Figuur 1: volgorde coschappen: de eerste twee coschappen kunnen
ook in omgekeerde volgorde doorlopen worden, eerst snijdend, dan
beschouwend; keuzecoschappen (2) zijn niet opgenomen in dit schema;
Coschap huisartsgeneeskunde en sociale geneeskunde wordt altijd aan eind
masterjaar 2 doorlopen
De aanleiding voor de herziening van de masterfase is de
komst van het nieuwe Raamplan arts opleiding 2009. In
dit Raamplan is het profiel van de arts beschreven aan de
hand van 7 rollen c.q. competentiedomeinen (zoals die
beschreven worden voor de vervolgopleidingen) conform
het model CanMEDS-2005 (figuur 2) .
Rollen in raamplan artsopleiding
Competentiedomeinen
in vervolgopleidingen
Medisch deskundige
Medisch handelen
Communicator
Communicatie
Samenwerker
Samenwerking
Organisator
Organisatie
Gezondheidsbevorderaar
Maatschappelijk handelen
Academicus
Kennis en wetenschap
Beroepsbeoefenaar
Professionaliteit
Figuur 2: model CanMEDS-2005
In dit nummer willen we u graag bijpraten over de
nieuwe manier van toetsing in de herziene masterfase
en het coschap huisartsgeneeskunde en sociale
geneeskunde.
Uitgangspunt voor de toetsing in de masteropleiding
nieuwe stijl is het Raamplan 2009 en de daarin omschreven
eindtermen en competenties (uit: Toetsplan voor de
masteropleiding geneeskunde nieuwe stijl, mei 2013).
Toetsing in de masterfase vervult daarbij een aantal doelen:
• Sturen en stimuleren van het leren
•Ondersteunen van beslissingen over voortgang
•Feedback over het curriculum en kwaliteit van de
opleiding
Bovenstaande impliceert dat de toetsing uitdagend moet
zijn en ingebed moet worden in het leerproces van de
student. Daarnaast dient de toetsing longitudinaal te zijn
en zijn uitspraken over competenties en competentieontwikkeling altijd gebaseerd op feedback die op meerdere
momenten tijdens een coschap c.q. de coschappen,
in verschillende leer-/werksituaties (op de werkplek
en tijdens de terugkomdagen) en door verschillende
beoordelaars is gegeven. Individuele evaluatiemomenten
zijn daarbij leermomenten en geen beslismomenten.
10
Wat is er nieuw?
Elke student gaat tijdens de driejarige masterfase
begeleid worden door een mentor. Deze mentor is
doorgaans een praktiserend arts en betrokken bij het
onderwijs aan coassistenten op een van de werkplekken
in de eerste of tweede lijn. De mentor heeft naast een
belangrijke rol als coach van de student ook een rol als
beoordelaar van de student.
Het longitudinale karakter van competentieontwikkeling vormt het uitgangspunt bij de begeleiding
en beoordeling van studenten. Hierbij wordt gebruik
gemaakt van een elektronisch portfolio, Epass. Het
portfolio is een verzamelinstrument waarin de
student relevante feedback en informatie over zijn/
haar competentieontwikkeling kan opslaan. Het is de
bedoeling dat de student vooral narratieve feedback
krijgt, bijvoorbeeld door directe observatie tijdens een
patiëntencontact of door toetsing aan de hand van
een product , zoals een verwijsbrief. Er worden geen
rapportcijfers meer gegeven.
op één lijn 48
1 e u i tgav e 2 0 1 4
kan zien waar hij/zij staat in de competentieontwikkeling,
bijvoorbeeld in de vorm van een spinnenwebdiagram
(figuur 3) waarin zijn/haar functioneren op de 7
onderscheiden competenties wordt afgezet tegen
het functioneren van de andere studenten in zijn
opleidingscohort.
De student maakt voor de start van elk coschap een
startdocument waarin hij/zij reflecteert op de eerder
verkregen feedback (op de 7 competenties) en vervolgens
een leerplan en leerdoelen maakt voor het coschap
waaraan hij/zij gaat beginnen. Dit document wordt
besproken met de mentor. Op drie momenten wordt er
door de mentor een zwaarwegend advies gegeven aan de
masterbeoordelingscommissie over de voortgang van de
student in de masterfase. Voor het eerst gebeurt dit na de
eerste twee grote coschappen, snijdend en beschouwend.
Dat kan in voorkomende gevallen betekenen dat de
mentor het zwaarwegende advies geeft dat de student
niet verder kan zonder eerst te remediëren bijvoorbeeld
op het gebied van medische kennis, communicatie
of professioneel gedrag, omdat het niveau op deze
competenties op dat moment beneden verwachting is.
Er zijn voor de studenten en mentoren duidelijke criteria/
richtlijnen opgesteld om deze beoordelingsmomenten
goed vorm te geven.
Het coschapspecifieke toetsplan voor het coschap
huisartsgeneeskunde en sociale geneeskunde is nog
in ontwikkeling. Natuurlijk zal de huisartsopleider net
als nu in het huidige coschap de coassistent feedback
gaan geven naar aanleiding van geobserveerde
patiëntencontacten. Ook zal de coassistent feedback
krijgen op een aantal ‘producten’. Daarbij kunt u denken
aan een casuspresentatie tijdens de terugkomdag of het
maken van een verwijsbrief.
Figuur 3: Epass: spinnenwebdiagram
Het portfolio is voor de student een instrument dat de
basis vormt voor reflectie en zelfsturend leren. De student
Hebt u nog tips of ideeën over toetsing op de werkplek?
Deze zijn altijd welkom, mail gerust naar
[email protected].
11
op één lijn 48
1 e u i tgav e 2 0 1 4
Uit de Hoofden
Opleiden: theorie en praktijk
DOOR JEAN MURIS EN LAURY DE JONGE1
Heeft u recent ook gelezen in Huisarts & Wetenschap
dat huisartsopleiders minder werkdruk en werkbelasting
ervaren dan huisartsen die geen opleider zijn? Ook
is de aanwezigheid van een opleider in de praktijk
geassocieerd met meer kwaliteit van zorg.2
Gelukkig zijn velen van u betrokken bij het opleiden van
coassistenten en huisartsen in opleiding! U wordt daarin,
zo blijkt ook uit onze evaluaties, hoog gewaardeerd.
Bewust of meer onbewust speelt u zo een cruciale rol in
het leren van de student of collega-in-spe. Daarbij maakt
u optimaal gebruik van de langere één-op-één relatie
die u hebt met uw pupil. Maar wat gebeurt er nu precies
in die interactie? Welke ingrediënten zijn nodig voor
een positief leerklimaat waarin leren en ontwikkeling
mogelijk is? Welke factoren worden hierin juist als
belemmerend ervaren? Jonne van der Zwet promoveerde
recent op dit onderwerp, met een zeer lezenswaardig
proefschrift getiteld ‘Identity, Interaction and Power’.3
Zie elders in dit blad op pagina 22 en 23.
Een ervaren opleider leidt waarschijnlijk anders op dan
een huisarts in opleiding. In het ziekenhuis is het heel
gewoon dat de coassistent wordt opgeleid en wordt
mede beoordeeld door de aios. Een aantal huisartsen in
opleiding begeleidt coassistenten: het aios-co model.
Gaston Peek en Peter Oostveen werden – uiteraard goed
begeleid door stafleden – voor de leeuwen geworpen. In
het laatste jaar van hun opleiding gingen zij de uitdaging
aan en begeleidden een coassistent huisartsgeneeskunde.
Zo beleefden zij de overgang van lerende naar leraar.
Als er meer van dit soort leersituaties zouden kunnen
ontstaan, zou het goed zijn via onderzoek van onderwijs
erachter te komen hoe coassistenten leren van aios: geldt
voor hen ook de één-op-één relatie, het rolmodel?
Voer voor een nieuw proefschrift!
1
oofd Huisartsopleiding en Laury de Jonge, hoofd onderwijs
H
basiscurriculum vakgroep Huisartsgeneeskunde Maastricht
2Pieter van den Hombergh et al. Hogere kwaliteit bij praktijken van
huisartsopleiders. Huisarts en Wetenschap 2013; september.
3Jonne van der Zwet. (30-01-2014). Identity, Interaction and Power.
Explaining the affordances of doctor-student interaction during
clerkships. Maastricht, Maastricht University.
Studentprijs Eefje de Bont
Op vrijdag 10 januari 2014 vierde de Universiteit
Maastricht haar 38e verjaardag. Traditiegetrouw
werden er tijdens deze ‘Dies Natalis’ verschillende
prijzen uitgereikt waaronder de Studentprijs voor
beste afstudeerscriptie van het afgelopen jaar.
Zeven afgestudeerden kregen namens de Stichting
Wetenschapsbeoefening een studentprijs. Eén van hen
was Eefje de Bont, inmiddels AIOTHO bij onze vakgroep
Huisartsgeneeskunde. De titel van haar scriptie luidde:
‘Oral and topical antibiotic prescriptions for children in
general practice’, FHML
12
See one, do one, teach one
Het achtste competentieprofiel
op één lijn 48
1 e u i tgav e 2 0 1 4
DOOR PETER OOSTVEEN EN GASTON PEEK, DERDEJAARS AIOS
Veel derdejaars AIOS zullen het wel herkennen; het
einde van de opleiding is in zicht, je voelt je steeds
meer gemotiveerd en bekwaam om het huisartsenvak
zelfstandig uit te voeren, weg onder de vleugels van
je opleider en het instituut. De leergesprekken worden
anders, het gaat minder over medisch inhoudelijke zaken
en communicatie, je rol als arts en persoon worden steeds
meer besproken en tegen het licht gehouden. Is er nog
meer uit te halen die laatste maanden?
Het beoordelen van een coassistent is ook een vak op
zich. Er ontstaat bij jezelf een bewustwording van alle
competenties die van de coassistent worden verwacht.
Je kunt je maar al te goed in hun belevingswereld
verplaatsen, immers zes jaar geleden stonden we zelf met
pareltjes zweet op het voorhoofd te wachten op onze
observatiebeoordeling. En vooral, hoe kan de coassistent
van mij leren en hoe kan ik hem/haar enthousiasmeren
voor ons vak?
Begin november werden wij gevraagd om in een
driehoeksverhouding coassistent-AIOS-opleider, een
coassistent huisartsgeneeskunde onder onze hoede
te nemen en binnen tien weken de kennis, kunde en
schoonheid van ons vak bij te brengen. Dit alles onder
maandelijkse supervisie van Lilian Aarts, Henk Goettsch
en Laury de Jonge. Hierin werd de voortgang besproken,
geëvalueerd, gereflecteerd, maar vooral: hoe ontwikkelt
jouw competentie als opleider zich? Buiten het feit dat
het enorm leuk en gezellig is om een jonge collega in de
praktijk erbij te hebben, draagt de rol als opleider ook bij
aan de ontwikkeling van de AIOS als medisch professional
en persoon.
Na enkele weken begin je te groeien in je rol als opleider,
zo was onze ervaring. De klik is gemaakt, een leerplan is
opgesteld en de ‘Kwaliteit van Zorg-opdracht’ begint vorm
te krijgen. Je probeert de coassistent meer zelfstandig
te laten werken onder jouw kritische oog, je bent meer
bewust van alle details op medisch inhoudelijk gebied,
communicatie en organisatie. In de ogen van de patiënten
verandert ook je positie als arts, immers ‘de dokter komt
later ook nog bij u!’
Voor de ontwikkeling van klinische competentie van
coassistenten is goede begeleiding natuurlijk heel
belangrijk. Ik merkte meer scherpte bij mezelf, want
de co komt af en toe met medisch inhoudelijke vragen
waarbij je diep moet graven in je medische kennis. De
uitvoering van een wigexcisie, onder nieuwsgierig oog
van de co, moet uiteraard uitmuntend gebeuren. Tevens
word je meer bewust van je eigen leerstijl en die van de
jonge collega. Hoe laat je deze stijlen op elkaar aansluiten
tijdens de leergesprekken? Dit doet een groot beroep op
je didactische vaardigheden als coassistentenbegeleider.
De leergesprekken tussen opleider en AIOS hebben
nieuwe inhoud; hoe beoordeel je een jonge collega?
Hoe ging dat vroeger? Hoe kun je het beste uit de co
halen? In plaats van video’s worden nu leergesprekken
geobserveerd.
Voordat je het door hebt, zijn de 10 weken alweer voorbij.
Voor ons was het begeleiden van een coassistent een
extra uitdaging en een leerzame, maar ook erg leuke
ervaring tijdens het derde opleidingsjaar. Een goede basis
om in de toekomst als opleider aan de slag te gaan.
See one, do one, teach one.
Het achtste competentieprofiel ‘Opleiden’ is een aanrader
voor iedere AIOS huisartsgeneeskunde!
See one, do one,
teach one
13
op één lijn 48
1 e u i tgav e 2 0 1 4
Detectie van atriumfibrilleren
Hoe eerder hoe beter!
D2 F
Detecting & Diagnosing
Atrial Fibrillation
DOOR NICOLE VERBIEST-VAN GURP, AIOTHO
U herinnert zich de AMUSE-projecten nog wel:
onderzoeken naar verbeterde diagnostiek van
trombosebeen en longembolie met behulp van een
beslisregel en een point-of-care d-dimeer test. Velen van
u spanden zich in voor deze projecten. De uitkomsten
werden meegenomen in de NHG-standaard ‘diepe
veneuze trombose’. We verleggen nu de aandacht naar
het opsporen van atriumfibrilleren.
Atriumfibrilleren (AF) is een veel voorkomende
hartritmestoornis in de huisartsenpraktijk, vooral onder
ouderen. De negatieve gevolgen van AF zijn groot: een
verhoogde mortaliteit, een afgenomen kwaliteit van
leven en een vijfmaal verhoogd risico op een beroerte.
Bloedverdunners verlagen het risico op een beroerte
met 60%.
Uit onderzoek blijkt dat 25-35% van de mensen met AF
hiermee niet bekend is bij de huisarts. Redenen zijn dat
het vaak asymptomatisch en/of paroxysmaal is. Patiënten
komen dus niet met klachten en de diagnose kan gemist
worden door een normaal ECG. Vaak wordt AF pas
vastgesteld als er al een beroerte is opgetreden!
Dit motiveerde onderzoekers in Maastricht en
Amsterdam om samen een project te starten, gericht
op het beter en eerder detecteren van AF in de eerste
lijn: Detecting and Diagnosing Atrial Fibrillation (D2AF).
Projectleiders zijn prof. dr. Henk van Weert en dr. Jelle
Stoffers, laatstgenoemde ontving voor dit doel een
ZonMw subsidie. De kern van het onderzoeksteam
bestaat verder uit prof. dr. André Knottnerus, prof. dr. Harry
Crijns (cardioloog), dr. Wim Lucassen, dr. Petra Erkens,
drs. Steven Uittenbogaart en drs. Nicole Verbiest-van Gurp.
In D2AF worden huisartspraktijken willekeurig
aangemerkt als interventie- of controlepraktijk. In
de interventiepraktijken worden drie manieren van
irregulaire pols detectie met elkaar vergeleken: pols
palpatie, een hand-ECG apparaat en een elektronische
bloeddrukmeter met speciale software om AF vast te
stellen. Vervolgens wordt een ECG gemaakt en een
14
deel van de mensen krijgt een automatic triggered
event recorder en het hand-ECG apparaat mee naar
huis. De controlepraktijken verrichten ‘gebruikelijke
zorg’. De primaire uitkomst is het verschil in aantal
nieuwe gevallen van AF. Bijzonder is dat het hand-ECG
apparaat door een jong Maastrichts technologiebedrijf
gemaakt wordt en al diverse prijzen heeft behaald.
De elektronische bloeddrukmeter wordt in Engeland
aanbevolen voor gebruik in de huisartsenpraktijk.
Met deze studie wordt de beste route naar de
diagnose AF vastgesteld. Hoe eerder en beter mensen
gediagnosticeerd zijn, hoe meer mensen tijdig behandeld
kunnen worden en hoe meer complicaties voorkomen
kunnen worden.
Op het moment van schrijven zijn de onderzoekers druk
bezig met de details in het protocol. De verwachting is
dat het werven van huisartspraktijken start in de lente
van 2014. Wordt u enthousiast van dit project? Neem
dan contact op! De onderzoekers voorzien u graag van
informatie.
Drs. Nicole Verbiest - van Gurp, AIOTHO
(Arts In Opleiding Tot Huisarts en Onderzoeker)
vakgroep huisartsgeneeskunde UM. Tel: 043-3882947,
E-mail: [email protected]
V.l.n.r. Jelle Stoffers, Nicole Verbiest-van Gurp, Petra Erkens.
Immunologische familieperikelen?
AÏDA
op één lijn 48
1 e u i tgav e 2 0 1 4
DOOR TANJA MAAS, SENIORONDERZOEKER VAKGROEP HUISARTSGENEESKUNDE UM
Zijn allergie en auto-immuun aandoeningen wel zo
verschillend als veelal wordt aangenomen? Als we
de uitingsvormen van de ziekten of het gezamenlijk
voorkomen van allergie en auto-immuniteit bij
patiënten bekijken, dan is het antwoord een volmondig
‘Ja’. Literatuuronderzoek wees echter uit dat er meer
overeenkomsten zijn dan alom wordt aangenomen.
Beide overreacties van het immuunsysteem tegen niet
schadelijke stoffen van binnen of buiten het lichaam
komen steeds vaker voor en lijken geassocieerd met
dezelfde omgevingsfactoren. De gedachte achter AÏDA,
onderzoek naar ‘Auto-Immune Disease and Allergy’
was geboren.
Uit ons vooronderzoek met data van het RegistratieNet
Huisartspraktijken (RNH) bleek inderdaad dat allergische
aandoeningen vaker voorkomen bij kinderen van
patiënten met Reumatoïde Artritis/Ziekte van Bechterew
(ICPC L88), (Maas et al. Transgenerational occurrence
of allergic disease and autoimmunity: general practicebased epidemiological research. Primary Care Respiaratory
Journal, accepted November 4, 2013). Omdat het aantal
families in dit vooronderzoek niet heel groot
was en er in het RNH binnen de ICPC-codering geen
onderscheid wordt gemaakt tussen Reumatoïde Artritis
en de ziekte van Bechterew zijn we recent gestart
met het AÏDA onderzoek naar het transgenerationeel
voorkomen van allergie en Reumatoïde Artritis of de
ziekte van Bechterew. Via de poli’s reumatologie in
Maastricht en Heerlen worden patiënten met deze
reumatische diagnosen en hun ouders en/of kinderen
geworven. Controledeelnemers zonder deze diagnosen
en hun eerstegraads familieleden zullen geworven
worden via huisartspraktijken. De deelnemers wordt
gevraagd eenmalig een vragenlijst in te vullen over
allergische ziekten die bij hen zijn vastgesteld en de mate
van blootstelling aan omgevingsfactoren die daarmee
geassocieerd lijken (fijnstof, borst(voeding), infecties,
zonlicht/vitamine D etc.).
Huisartsen met interesse in en die controlepatiënten
willen uitnodigen zonder Reumatoïde Artritis of de ziekte
van Bechterew (geen ICPC L88), kunnen zich melden bij:
Dr. Tanja Maas, projectleider AÏDA
Tel: 043-3882169
E-mail: [email protected]
Maastricht Mooiste
Join Our Family!
Wie loopt mee met een van de HAG-teams op zondag
15 juni 2014 bij Maastrichts Mooiste? Meedoen aan deze
‘Feel good run’ kan op de 5 km of de Engelse 10 Mile
(ruim 16 km). Van te voren organiseren wij een paar keer
een sportieve kennismakingsactiviteit.
Meld je aan bij [email protected]
15
op één lijn 48
1 e u i tgav e 2 0 1 4
Zelfmanagement ondersteuning
Pijn bij kanker
DOOR LAURA HOCHSTENBACH, PROMOVENDUS UM
Pijn is een groot probleem in de zorg voor patiënten met
kanker. Uit de praktijk en de wetenschappelijke literatuur
weten we dat verschillende factoren invloed hebben op
dit probleem: een gebrek aan kennis bij de patiënt, een
gebrek aan monitoring van symptomen en een gebrek
aan communicatie met de zorgprofessional. In dit KWFproject kijken we of zelfmanagement ondersteuning en
innovatieve technologie uitkomst bieden voor patiënten
in de thuissituatie.
Pilot: Kunnen patiënten en verpleegkundigen
ermee overweg?
Effectief zelfmanagement: hoe?
RCT: Werkt het?
Voor zelfmanagement zijn een aantal voorwaarden van
belang. Patiënten hebben kennis en vaardigheden nodig,
evenals inzicht in hun eigen situatie. Op die manier
kunnen zij symptomen beoordelen, besluiten nemen
en daaropvolgend acties uitzetten. Ondersteuning van
zorgprofessionals is hierbij uitermate belangrijk: het
geeft patiënten ruimte om ervaring op te doen en het
vertrouwen te krijgen dat ze daadwerkelijk in staat
zijn om zelf te managen. Bij de ontwikkeling van de
interventie zijn al deze voorwaarden meegenomen.
Dagboek, medicatie, kennis en contact
De interventie, die in samenwerking met twee partners
(IDEE en Sananet) tot stand is gekomen, bestaat uit een
iPad applicatie voor patiënten en een web applicatie
voor verpleegkundigen. Patiënten registreren dagelijks
pijn, gerelateerde symptomen en medicatiegebruik.
Zij krijgen een terugkoppeling van de gegevens in de
vorm van een grafiek. Ook wordt informatie over pijn en
pijnbehandeling aangeboden en hebben patiënten de
mogelijkheid om tekstberichten met de verpleegkundige
uit te wisselen. De verpleegkundige, die gespecialiseerd
is in pijn en palliatieve zorg, heeft ook toegang tot de
geregistreerde gegevens en kijkt op afstand mee. De
verpleegkundige adviseert de patiënt en overlegt met de
behandelend arts die regie houdt over de pijnbehandeling.
De verpleegkundigen die aan dit project meewerken zijn
Paul Oyen, Eliane Perrée en Marij Schielke.
16
Na afloop van het ontwikkeltraject zijn beide applicaties
getest op gebruiksgemak en technisch functioneren in
een pilotstudie met 11 patiënten. Patiënten waren positief
over de applicatie en de verpleegkundige begeleiding.
Het monitoren en adviseren op afstand werd door
de verpleegkundigen als een uitdagende en zinvolle
activiteit gezien.
In februari zijn we* gestart met een randomized
controlled trial om het effect van de interventie op
pijnintensiteit en kwaliteit van leven te evalueren.
Kernpunten van het onderzoek
Design
RCT met interventiegroep (zelfmanagement
ondersteuning) en controlegroep (reguliere zorg)
Regio
Regio: MUMC+ en Atrium MC
Patiënten
Patiënten: diagnose kanker (curatief / palliatief),
kankergerelateerde pijn (NRS ≥4) gedurende >2 weken,
thuiswonend
Inclusie
Inclusie: via de behandelend arts (oncoloog,
radiotherapeut, huisarts)
Follow-up
Follow-up: 12 weken (vragenlijst op baseline, na 4 en
12 weken)
Als u huisarts bent en één van uw patiënten doet
mee, dan krijgt u bericht van ons. Ziet u in uw praktijk
patiënten die mogelijk mee kunnen doen? Neemt u dan
contact op. De onderzoeker geeft u meer informatie en
zal de procedure starten. Wellicht goed om te vermelden:
wij verwachten geen extra inspanningen van u als
huisarts.
Laura Hochstenbach, onderzoeker
Vakgroep Health Services Research UM
Tel: 043-3881691
E-mail: [email protected]
*Het onderzoeksteam bestaat verder uit:
Annemie Courtens, coördinator palliatieve zorg en psychosociale
oncologie, MUMC+, Sandra Zwakhalen, universitair docent, MUMC+
Maarten van Kleef, hoogleraar Anesthesiologie en Pijnmanagement,
MUMC+, Luc de Witte, hoogleraar Technologie in de Zorg MUMC+
Bruikbare Wetenschap
Piept u mee?
op één lijn 48
1 e u i tgav e 2 0 1 4
DOOR JORIS LINMANS, HUISARTS EN PROMOVENDUS EN JOCHEN CALS, HUISARTS EN UNIVERSITAIR DOCENT
VAKGROEP HUISARTSGENEESKUNDE
In deze bijdrage vindt u een selectie wetenschappelijke
artikelen van Maastrichtse makelij. Hiervoor selecteren
we voornamelijk artikelen die direct bruikbaar kunnen
zijn voor de dagelijkse praktijkvoering.
Prematuren en piepen tijdens de kinderjaren
Kinderarts Jasper Veen en Onno van Schayck (o.a.)
onderzochten in een systematische review het risico op
astma/piepen bij kinderen die te vroeg geboren zijn. Zij
bekeken 30 studies met ruim 1,5 miljoen kinderen. Ze
vonden een relatie tussen prematuren (<37 weken) en
het risico op het krijgen van astma/piepen tijdens de
kinderjaren (0.5 tot 18 jaar). Prematuren hadden een 1,5
maal groter risico op het krijgen van astma/piepen. Als
gekeken werd naar prematuren die werden geboren vóór
32 weken, dan was dit risico zelfs 3 maal groter.
Lichamelijke activiteit en zelfmanagement
bij COPD patiënten
Lichamelijk beweging is zeer belangrijk voor mensen
met COPD. Door kortademigheid zijn veel mensen met
COPD echter geneigd om juist minder te bewegen. De
meeste revalidatieprogramma’s bij COPD zijn bedoeld
om de inspanningscapaciteit te vergroten. Maar is er een
relatie tussen de mate waarin COPD patiënten zouden
kunnen bewegen (de functionele capaciteit) en wat ze
daadwerkelijk bewegen op een dag? Bij mensen met
matig tot ernstige COPD bleek de prestatie op de zesminuten looptest (functionele capaciteit) gerelateerd
te zijn met de daadwerkelijke dagelijkse lichamelijk
activiteit. Fysiotherapeut Annemieke Fastenau en haar
team onderzochten of deze relatie ook te vinden was
bij mensen met mild tot matig COPD, want dat zijn juist
de patiënten die wij in de chronische zorgprogramma’s
begeleiden. Dat bleek niet het geval. Het blijft dus
noodzakelijk om vast te leggen wat deze patiënten echt
in het dagelijks leven bewegen, en daarop proberen in
te haken.
Maar hoe krijg je patiënten aan het bewegen? Viola
Voncken-Brewster et al. ontwikkelden een e-health
applicatie met als doel om zelfmanagement – waaronder
bewegen – bij patiënten met COPD te verhogen. De
e-health applicatie bevatte een vragenlijst met feedback
over ziekterisico’s en -gedrag, en verschillende modules
om gedrag (roken, bewegen of medicatie gebruik)
te veranderen. Ze onderzochten of deze applicatie
bruikbaar was in de dagelijkse praktijk door vragenlijsten
af te nemen en data uit het huisartsendossier aan
het begin van de studie en 12 maanden later te
bestuderen. Ook hielden ze interviews met patiënten en
praktijkondersteuners. De 11 patiënten hadden het idee
dat hun zelfmanagement beter werd door de applicatie.
Wel bleek dat de applicatie gedurende het jaar steeds
minder vaak gebruikt werd. Praktijkondersteuners vonden
ook dat de applicatie de zorg rondom COPD patiënten ten
goede kwam. Echte verbetering in gezondheid kon in deze
studie vooralsnog niet aangetoond worden.
Risico op fracturen
De herziene NHG Standaard draagt terecht niet meer de
naam osteoporose, maar fractuurpreventie, want daarop
dient de focus te liggen. Tineke van Geel onderzocht
of je het risico op het krijgen van een fractuur goed
kan schatten met 2 verschillende meetmethoden in de
huisartsenpraktijk: de FraxÒ en Garvan Fracture Risk
calculator. Ze volgden ruim 4000 postmenopauzale
vrouwen gedurende 5 jaar. Beide methoden bleken in de
praktijk redelijk goed gebruikt te kunnen worden om aan
te geven of er een verhoog risico is of niet. Het absolute
risico blijft echter moeilijk in te schatten,
17
op één lijn 48
1 e u i tgav e 2 0 1 4
ook omdat de twee methoden verschillende risico’s
gaven. Om het absolute risico te berekenen moet dus
altijd naar de omstandigheden van de individuele patiënt
gekeken worden. Daarop ligt dan ook de nadruk in
de herziene NHG Standaard, waarvan Van Geel
medeauteur is.
Paracetamol bij kinderen met koorts
Een paracetamolletje bij je kind, dat kan toch geen
kwaad? Huisarts-in-opleiding Eefje de Bont onderzocht
de bewijslast voor paracetamol bij kinderen met
koorts. Ze vond opmerkelijk weinig studies die het
effect goed bekeken, maar haar conclusies in het
Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde zijn helder.
Paracetamol is effectief en aan te raden bij koorts én
pijn. Bij koorts alleen is het niet zinvol om paracetamol
te geven. Koorts is een natuurlijk afweermechanisme en
onderdrukking hiervan kan nadelige gevolgen hebben
voor de immuunrespons, en er zijn aanwijzingen dat
het kind dan langer ziek is. De juiste dosering blijft ook
een aandachtspunt vanwege mogelijk hepatotoxiciteit.
Daarnaast is paracetamol niet effectief om koortsconvulsies te voorkomen. Al met al voldoende om
in de volgende dienst weer eens bij stil te staan.
Zelf-testers
Martine Ickenroth, huisarts in Midden-Limburg,
promoveerde op 19 december 2013 op haar onderzoek
naar het gebruik van zelftesten in Nederland. Ze
onderzocht onder andere de motivatie en ervaringen
van mensen die cardiovasculaire zelftesten gebruikten.
Ze hield interviews bij 20 gebruikers van zelftesten voor
glucose, cholesterol en albuminurie. Ze kon globaal drie
groepen consumenten onderscheiden. De eerste groep
gebruikte de test omdat het werd aangeboden zonder
dat ze kennis hadden over de ziekte of risicofactor. Aan
de tweede groep werd de test ook aangeboden, maar zij
hadden wel al enige kennis over de ziekte of risicofactor.
De laatste groep tenslotte bestond uit mensen die actief
op zoek waren gegaan naar de test. Gebruikers hadden
geen moeite om de test te gebruiken en werden snel
gerustgesteld door een goede uitslag. Opvallend genoeg,
leidde een foute uitslag niet direct tot een zorgvraag.
Zelftesten worden dus vooral gebruikt voor geruststelling
zonder stil te staan bij de mogelijke nadelen van de
test (bijvoorbeeld geen professionele informatie, foutpositieve/negatieve resultaten). Het zijn belangrijke
bevindingen, zeker gezien de recente berichten dat
een apotheekketen wederom een cholesteroltest gaat
aanbieden.
De aanpak van depressie in de
huisartsenpraktijk
Depressie in de huisartsenpraktijk kan op verschillende
manieren aangepakt worden. Een stapsgewijze
multidisciplinaire aanpak is een van deze methodes.
Deze aanpak is op de individuele patiënt gericht met
18
minimale intensiteit en minimale kosten. Promovendus
Luc Gidding onderzocht de effecten van deze aanpak in
de huisartsenpraktijk van Stichting Gezondheidscentra
Eindhoven (SGE). In tegenstelling tot veel (inter)nationaal
wetenschappelijk onderzoek waarin onderzoekers deze
aanpak intensief implementeren en begeleiden, werd
in SGE de implementatie tot verantwoordelijkheid van
de huisartsen en praktijkondersteuners zelf gemaakt.
Gidding gebruikte data uit het huisartsendossier over een
periode van 9 jaar; voor en na implementatie van deze
methode. Hierbij keek hij naar verschillende depressie
parameters: prevalentie, gebruik van de Beck Depression
Inventory-2 (BDI-2) om de ernst te monitoren, gebruikte
minimale interventies, antidepressivum gebruik,
GGZ verwijzing en zorgconsumptie. Het bleek dat na
introductie van deze stapsgewijze multidisciplinaire
aanpak er beter onderscheid gemaakt werd tussen
de mate van depressie, het gebruik van de BDI-2
toegenomen was, meer patiënten behandeld werden
met minimale interventies en er minder antidepressiva
werden voorgeschreven. De implementatie van de aanpak
ging echter langzamer dan wanneer onderzoekers deze
aanpak intensief implementeren. De vraag is echter
welke implementatiestrategie op lange termijn het
beste beklijft en de beste zorg oplevert: snelle intensieve
externe implementatie die ook vooral snel scoort in
onderzoek of implementatie gedragen en naar eigen
wens vormgegeven vanuit de eigen zorgverleners.
Methoden om te stoppen met roken
De meeste studies over de beste manier om te
stoppen met roken zijn gedaan onder gecontroleerde
omstandigheden, die weinig lijken op de praktijk
van alledag. Onderzoeken in die dagelijkse praktijk
laten nogal eens wisselende resultaten zien. Daniel
Kotz vergeleek in een normale populatie van ruim
10.000 mensen, vier verschillende groepen rokers die
een stoppoging ondernamen. De eerste groep deed
een stoppoging met medicatie (nicotinevervangers,
bupropion of varenicline) en kreeg professionele
gedragsondersteuning. Groep 2 gebruikte ook
medicatie om te stoppen maar kreeg hierbij geen
gedragsondersteuning, alleen kort advies. Groep 3
gebruikte alleen vrij verkrijgbare nicotinevervangers.
De laatste groep gebruikte geen hulpmiddelen bij
hun stoppoging. Deze laatste groep had het laagste
slagingspercentage. Mensen die vrij verkrijgbare
nicotinevervangers (groep 3) gebruikten, hadden
dezelfde lage slagingskans. Medicatie en professionele
ondersteuning gaven een 3,25 maal grotere kans op een
succesvolle stoppoging ten opzichte van groep 4 (zonder
hulpmiddelen). Bij medicatie alleen was dit een 1,6 maal
grotere kans op een succesvolle stoppoging. Daarmee lijkt
nogmaals bewezen dat farmacotherapie eigenlijk altijd
met gedragsondersteuning gecombineerd zou moeten
worden bij stoppen met roken.
Genetica onderwijs voor huisartsen?
Waar wachten we nog op?!
op één lijn 48
1 e u i tgav e 2 0 1 4
DOOR ISA HOUWINK, ONDERZOEKER EN HUISARTS, VUMC EN MAASTRICHT UNIVERSITY
Isa Houwink promoveerde in december 2013 Cum Laude
op het gebied van genetica in de huisartspraktijk.
Hieronder leest u enkele van haar overdenkingen rond
haar promotie.
''Er komt een vrouw bij de dokter, 25 jaar. Zij komt direct ter zake. Bij
haar tante (zus van vader) en oma (moeder van vader) werd op jonge
leeftijd (respectievelijk 30 en 35 jaar) borstkanker gediagnosticeerd.
Haar oma is kort na de diagnose overleden. Haar tante leeft nog,
nadat zij kon worden geopereerd en chemotherapie heeft gehad.
De broer van haar vader had ook iets kwaadaardigs. Wat precies
weet ze niet. De vrouw is bang, kan ik ook kanker krijgen dokter?''
Na een geweldige promotieperiode, denk ik hard na
over de toekomst. Subsidies binnen en buiten Nederland
worden in grote onderzoeksgroepen en alleen door
mijzelf aangevraagd. Mijn passie voor genetica en het
overbrengen naar artsen op een begrijpelijke en klinisch
toepasbare wijze is alleen maar gegroeid. Er zijn nog
zoveel uitdagingen: genetica onderwijs implementeren in
de geneeskunde opleiding, de huisartsen van nu en in de
nabije toekomst (die genetica zeker zullen tegenkomen)
onderwijzen en de richtlijnen verder aanpassen (zoals
wij eerder de richtlijn cardiovasculair risicomanagement
konden aanpassen en daarmee lang QT, hypertrofische
cardiomyopathie en familiaire hypercholesterolemie een
plek konden geven). Daarnaast ICPC-codes aanpassen
en toevoegen om zo een positieve familieanamnese
te kunnen registeren en positieve genetische testen in
de episodelijst te plaatsen. Verwijzen naar de afdeling
klinische genetica efficiënter en effectiever maken.
Maar nog steeds krijg ik de vraag: wat heeft
genetica onderwijs nu voor zin voor de dagelijkse
huisartsenpraktijk? Eigenlijk wil ik daarvoor teruggaan
naar het begin van mijn promotieonderzoek. Eerder bleek
uit onderzoek van dr. Marieke Baars, ook gepromoveerd
bij prof. Dr. Martina Cornel (Community genetics, VUMC)
dat artsen een tekort hebben aan kennis op het gebied
van genetica. Maar ja, was er dan onder artsen wel een
behoefte aan onderwijs hierover? Zag men wel een
urgentie voor dit onderwerp in de dagelijkse praktijk?
Tijdens focusgroep onderzoek vonden wij dat onder
een groot aantal huisartsen, verloskundigen, experts
in huisartsgeneeskundig en verloskundig onderwijs,
patiëntvertegenwoordigers en klinisch genetici een grote
behoefte bestaat aan genetica onderwijs. Er heeft in ieder
geval een verschuiving plaatsgevonden van genetica naar
de eerstelijns zorg met implicaties voor onderwijs.
Hiermee gingen wij verder, want ons doel was op dat
moment dat er onderwijs moest komen om zo de
(genetische) zorg te verbeteren. Er werd een Top 10 aan
onderwijsbehoeften samengesteld. De top drie was: het
herkennen van signalen die mogelijk kunnen wijzen op
genetische aandoeningen, gevolgd door de wens om te
kunnen inschatten of iemand verwezen moet worden
naar de afdeling klinische genetica. Daarnaast was er
een grote behoefte aan meer kennis over het nut en de
beperkingen van genetische testen, bijvoorbeeld wat
levert een test op naar BRCA1/2 gen mutaties (geeft een
verhoogd risico op het ontwikkelen van borstkanker)
en bijvoorbeeld CYP450 gen mutaties (kan leiden tot
een verminderde of verhoogde metabolisering van
medicijnen). Wat kun en wil je met deze informatie als
huisarts?
Wij informeerden het Nederlands Huisartsen
Genootschap (NHG) dat wij op basis van deze eerste
studiefase graag wilden samenwerken aan genetica
onderwijs. Rob Dijkstra (toen directeur Implementatie)
was erg geïnteresseerd en enthousiast over
samenwerking. Het thema van dat jaar was kanker.
Samen ontwikkelden we de online nascholing (ePIN)
“PIN15/01 Kanker en erfelijkheid”, waarin vooral kennis
over genetica en kanker centraal stond. Daarnaast
organiseerden wij een live groepsnascholing over kanker
19
op één lijn 48
1 e u i tgav e 2 0 1 4
en erfelijkheid waar de nadruk lag op: hoe neem ik
een familieanamnese af, wanneer verwijs ik, hoe teken
ik een stamboom en wanneer moet ik denken aan
erfelijke vorm van kanker? Om deze nascholingen te
ondersteunen en de huisarts in de dagelijkse praktijk
informatie te bieden, werkten we wederom samen met
het NHG maar daarnaast ook met het Erfocentrum
aan de website “huisartsengenetica.nl.” Deze site
geeft informatie over kanker en erfelijkheid, vele
andere erfelijke aandoeningen, naar welke klinisch
genetische centra je kunt verwijzen, geeft casus
gebonden voorbeelden van stambomen tekenen en
informatie over consequenties voor patiënten wat betreft
levensverzekeringen en hypotheken.
Deelnemers bleken tevreden na het volgen van beide
nascholingen, hun kennis en consultvaardigheden bleken
toegenomen en men vond het geleerde toepasbaar
in de dagelijkse praktijk. Zij evalueerden de website
“huisartsengenetica.nl” goed en vonden dat wat er
op de website staat ook toepasbaar in de dagelijkse
praktijk. De website wordt sindsdien in toenemende
mate bezocht door vele nieuwe maar ook terugkerende
bezoekers. Een effectief raamwerk om onderwijs
over genetica te organiseren staat nu. Onderwijs is
niet statisch en zal met nieuwe ontwikkelingen en
ontdekkingen dus aangepast moeten blijven worden.
Dit geldt ook voor andere onderwerpen, niet alleen
op het gebied van genetica. Of het onderwijs ook tot
efficiëntere verwijzingen naar de afdeling klinische
genetica zal leiden is dus de vraag. We weten dat wij
huisartsen communicatie hoog in het vaandel hebben
staan en dat de patiënt ons een centrale en filterende
rol geeft in de Nederlandse zorg. Ontdekkingen in de
genetica, farmacogenetica, cardiogenetica, oncogenetica,
multifactoriële aandoeningen waar genetica een rol kan
spelen zoals hartfalen en diabetes, blijven doorgaan.
Moeten wij blijven wachten tot de praktijk ons inhaalt
en genetica dus alleen in het laboratorium blijft hangen,
sommige onderzoekers met passie zal blijven aanjagen,
families in angst zal blijven houden, jonge echtparen zal
laten afvragen of zij een verhoogd risico lopen op het
zwanger worden van een kind met Down syndroom?
Op 20 december 2013 ben ik Cum laude gepromoveerd,
de nascholingen over kanker en erfelijkheid blijven
doorgaan, financiering voor de website is georganiseerd,
de geneeskunde opleiding is geïnteresseerd. Ik word
gevraagd lezingen te houden in binnen- en buitenland.
Allemaal heel mooi. Maar gelukkig mag ik ook nog
steeds genieten van mijn werk als huisarts, je staat
weer met beide benen op de grond. Totdat je een familie
20
tegenkomt waar hypertrofische cardiomyopathie en acute
hartdood voorkomt. Dhr. D. Komt bij mij op het spreekuur
met zijn vrouw. Ze zijn zich te pletter geschrokken nadat
ik hem vorige week na 2 weken vage klachten met
spoed naar het ziekenhuis heb verwezen. ‘Als u hem
niet had gestuurd, dan had ik hem nu kunnen begraven
dokter!’. Er zit een brok in mijn keel. Mijn passie voor
genetica mag ik gelukkig niet alleen ervaren door mijn
succesvolle promotie. Nog veel belangrijker is het feit dat
ik patiëntenzorg kan verbeteren en ik mij ervan bewust
ben dat ik mensen soms net wat agressiever moet
behandelen. Bijvoorbeeld door statines voor te schrijven,
of, voordat borstkanker optreedt, te verwijzen naar de
afdeling klinische genetica. Of als na een MRI-scan bij een
jonge vrouw blijkt dat borstkanker in een beginstadium
is gevonden en zij met een borstsparende operatie kan
worden geholpen. De vertrouwensrelatie met de patient
wordt er alleen maar beter op, ook de familieanamnese
krijgt een grote rol als extra puzzelstukje bij het stellen
van de waarschijnlijkheidsdiagnose in de dagelijkse
huisartsenzorg.
Dhr. D. , 45 jaar, heeft een triple bypass gehad. Door
mijn communicatie vaardigheden om te praten over
erfelijke aandoeningen en het bespreekbaar maken van
angst voor erfelijke aandoeningen zoals acute hartdood,
heb ik hem en zijn vrouw gestimuleerd om naar een
lotgenotenbijeenkomst te gaan. Ze weten dat ik er voor
hen ben. Hun dochter, 21 jaar, die al eens een TIA op jonge
leeftijd heeft gehad, komt ook geregeld bij mij. Ze is bang.
Kan ik wel kinderen krijgen dokter?
Ja, het is waar: de huisarts moet op verschillende
gebieden zijn kennis en vaardigheden bijhouden.
Nascholingen over genetica zijn nog niet wijdverbreid
en de huisartsenopleiding lijkt ook nog koudwatervrees
te hebben. De urgentie om genetica onderwijs te
implementeren is duidelijk en door verschillende
organisaties wordt dit onderstreept. De patiënt vraagt
ernaar. Komt met vragen na het lezen van artikelen in de
Libelle, de voetballer valt plots neer op het veld, Angelina
Jolie vertelde in een interview over haar borstoperatie
nadat zij genetisch onderzoek had laten doen. Zo komt
het ook in onze spreekkamer heel dichtbij. Meer scholing
voor huisartsen (in opleiding) op het gebied van genetica
is dus een kwestie van tijd, verantwoordelijkheden in
de zorg rondom genetica problematiek worden steeds
duidelijker. Competenties voor niet-klinisch genetici zijn
opgesteld. Waar wachten we nog op?
Kijk voor meer informatie en het proefschrift op
www.huisartsengenetica.nl.
Promotie
Zelftesten: meer aandacht voor
de betrouwbaarheid nodig
op één lijn 48
1 e u i tgav e 2 0 1 4
DOOR MARTINE ICKENROTH, VOORMALIG AIOTHO
Op 19 december 2013 promoveerde Martine Ickenroth
op het proefschrift: ‘Testing self-testers: Diagnostic selftesting for cholesterol and diabetes’.
Promotores: Geert-Jan Dinant, Trudy van der Weijden en
Nanne de Vries.
In maart 2008 begon ik als AIOTHO aan mijn
promotieonderzoek naar diagnostisch zelftesten, samen
met Janaica Grispen. Zij promoveerde eerder in 2013 op
hetzelfde onderwerp. Na bijna 6 jaar, een huwelijk, een
zoon en een huisartsdiploma verder, was het dan ook
tijd om het AIOTHO-schap helemaal af te sluiten met
bovenstaand proefschrift.
Tijdens het onderzoek hebben wij gekeken naar
diagnostische zelftests op lichaamsmateriaal.
Voorbeelden hiervan zijn de cholesteroltests die in
de apotheek of supermarkt worden aangeboden
(streetcorner tests) en laboratoria waar men, zonder
tussenkomst van een (huis)arts en op eigen kosten, bloed
kan laten afnemen. Daarnaast zijn er ook thuistests
verkrijgbaar: kant-en-klare testpakketten die men bij de
drogist of via internet kan aanschaffen. Denk hierbij aan
testpakketten om diabetes, chlamydia of bijvoorbeeld
Pfeiffer aan te tonen. We waren vooral geïnteresseerd
in hoe vaak deze tests gedaan worden, waarom
consumenten deze tests doen en hoe consumenten het
beste kunnen worden voorgelicht over zelftesten.
De belangrijkste resultaten:
•In 2008 had 18% van de deelnemers aan een online
enquête, ooit een diagnostische zelftest gedaan.
Kijkend naar de periode 2006-2011 lijkt dit stabiel
te blijven.
•De meest uitgevoerde diagnostische zelftests zijn die
voor diabetes, cholesterol en nierziekten.
•Consumenten doen deze tests vaak omdat ze er
toevallig tegenaan lopen, ze willen graag algemene
geruststelling over hun gezondheid. En ze willen hun
huisarts niet lastig vallen met vragen over iets waar ze
geen last/klachten van hebben.
•Consumenten hebben groot vertrouwen in de
betrouwbaarheid van zelftests. Dit terwijl het
onduidelijk is hoe betrouwbaar beschikbare
thuistests precies zijn. Er zijn vanuit de overheid/
Europese wetgeving geen duidelijke eisen aan de
betrouwbaarheid van zelftests, de goedkeuring is
gebaseerd op het testrapport van de producent.
•De bijsluiters bij thuistests zijn over het algemeen
van redelijke goede kwaliteit, hoewel een aantal
punten duidelijker en uitgebreider zou moeten worden
uitgelegd (zoals de doelgroep van de test en de
betrouwbaarheid).
•Door middel van een online gerandomiseerd
onderzoek onderzochten we het effect van een online
keuzehulp over zelftesten voor cholesterol en diabetes.
Hierbij vonden we dat mensen die van plan waren
een diabetes zelftest te gaan doen, na het zien van de
keuzehulp wat meer kennis hadden over deze tests ten
opzichte van een groep die slechts beperkte informatie
in de vorm van een flyer had gekregen. Ook maakten
zij vaker een geïnformeerde keuze. Binnen een groep
consumenten met een intentie tot het doen van een
cholesterol zelftest vonden we geen verschil tussen de
groep deelnemers die de keuzehulp had gezien en de
groep die de flyer had gekregen.
Concluderend denken wij dat het belangrijk is dat
consumenten toegang hebben tot onafhankelijke
informatie over zelftesten, en dat er mee aandacht moet
zijn voor de betrouwbaarheid van beschikbare thuistests.
Terugkijkend op het AIOTHO -schap kan ik zeggen dat
het een boeiende, leuke periode was. Er was genoeg
flexibiliteit om mijn eigen traject te maken, met een goede
afwisseling praktijk – onderzoek. Ik heb de kans gekregen
om me te verdiepen in onderzoek, onderzoeksmethoden en
ook het presenteren van je resultaten (met als hoogtepunt
presentatie op de International Shared Decision Making
Conference in Lima, Peru). Inmiddels ben ik werkzaam als
waarnemer in Midden-Limburg, en staat het onderzoek
doen op een laag pitje, maar wie weet gaat het in de
toekomst wel weer kriebelen om, naast het huisarts zijn,
ook weer andere dingen te gaan doen.
21
op één lijn 48
1 e u i tgav e 2 0 1 4
Identiteit, Interactie en Macht
Over arts-student interactie
tijdens de coschappen
DOOR JONNE VAN DER ZWET, ARTS-ONDERZOEKER
Hora est
In januari 2014 verdedigde ik mijn proefschrift: ‘Identity,
Interaction and Power. Explaining the affordances of
doctor-student interaction during clerkships’. Een deel
van mijn promotietraject vond plaats onder het dak van
de vakgroep Huisartsgeneeskunde: soms letterlijk, soms
figuurlijk. De woorden ‘Hora est’ ontving ik met veel
vreugde aangezien zij een einde symboliseerden van een
lang en intens onderzoekstraject. De redactie van Op één
Lijn interpreteerde deze woorden anders: het was tijd om
ook nu terug te keren naar deze vakgroep en uiteen te
zetten waar ik mij ook al weer mee bezig heb gehouden.
Potentie van coschappen
Coschappen bieden voor geneeskundestudenten
mogelijkheden zich te ontwikkelen tot basisarts in een
omgeving die nauw aansluit bij die waarin ze later
waarschijnlijk zullen werken. Deze authenticiteit maakt
dat coschappen potentieel rijke leeromgevingen zijn.
‘Potentieel’ omdat de leerzaamheid van deze stages ook
als zeer wisselend ervaren worden. Uit eigen ervaring
weet ik nog dat het soms meer een kwestie van overleven
was, dan dat het over leren ging. Simpel gezegd is het ook
een complexe bedoening: het leren en begeleiden van
studenten in de vaak toch wat chaotische praktijk van
alledag, gericht op goede en veilige patiëntenzorg, liefst
zonder teveel uit te lopen.
Sociale interactie
In het onderzoek naar medisch onderwijs zoals
coschappen, is het gangbaar om het leren te kaderen als
het eigen maken van de juiste kennis, vaardigheden en
attitude. Daarbij is het de taak van artsen om studenten
te begeleiden, te toetsen, en het goede voorbeeld te
geven. Zowel uit de praktijk als uit opkomende theorieën
blijkt echter dat veel van het leren plaatsvindt in de
manier waarop artsen, studenten en andere betrokkenen
met elkaar omgaan. In deze omgang – sociale interactie
– wordt bepaald welke positie studenten hebben, wat
ze wel en niet mogen doen en laten, en in hoeverre
zij onderdeel worden van het team en min of meer
zelfstandig mogen gaan werken. Hieraan ontlenen
studenten hun professionele identiteit.
22
Kennis, vaardigheden, attitude, toetsing en een
voorbeeldfunctie spelen hierbij wel degelijk een rol, maar
komen samen in momenten van sociale interactie – in die
complexe praktijk van alledag.
Om uiteindelijk bij te dragen aan de leerzaamheid van de
coschappen, heb ik in mijn proefschrift aan de hand van
twee verschillende coschappen (Huisartsgeneeskunde
en Interne Geneeskunde) uitgelegd hoe het leren én het
begeleiden van studenten is ingebed in sociale interactie.
Zowel voor artsen als studenten bleek de duur van
arts-student relaties, maar vooral ook de mate van (on)
gelijkwaardigheid ín deze relaties de mogelijkheden tot
leren en begeleiden sterk te beïnvloeden.
Begeleidingsrelatie
Voor studenten was het belangrijk in hoeverre zij ruimte
ervoeren om persoonlijke groei door te maken. ‘Eindelijk
voelen wat het is om dokter te zijn’, had dan te maken
met een manier van leren die verwachtingen of eisen
van de universiteit of van een lokale arts oversteeg. De
ruimte hiervoor werd onder andere bepaald door de duur
en intensiteit van de begeleidingsrelatie met artsen, zoals
deze vorm kreeg in lokale en persoonlijke gewoontes,
cultuur, en mate van hiërarchie.
Ook artsen waren in deze begeleidingsrelatie op zoek naar
een bepaalde intensiteit in hun contact met studenten.
Hierin waren zij afhankelijk van de inbreng van studenten,
waarbij ze deze inbreng (vaak onbewust) spiegelden aan
wat zij zelf normaal vonden of verwachtten, en hoe zij
zelf vormgaven aan hun doktersrol in brede zin. Maar
juist wanneer ‘het niet zo lekker loopt met een co’, kan
het zinvol zijn voor artsen om hun eigen kaders wat los te
laten en nieuwsgierig te zijn naar de ander, de coassistent.
Artsen kunnen het idee hebben dat een student hele
andere ideeën heeft over wat goed medisch handelen
is, terwijl deze student eigenlijk eenzelfde ontwikkeling
doormaakt als zij destijds zelf doormaakten. Een open
dialoog met een student kan misconcepties aan het licht
brengen en aanknopingspunten bieden voor een gedeeld
kader – wat prettig bijdraagt aan de manier van omgang.
Hiërarchie
Het stellen en beantwoorden van vragen – een bekend
fenomeen in een opleidingssituatie – bleek hierbij echter
niet altijd even onschuldig. De manier waarop zowel
studenten als artsen vragen stelden en beantwoorden
gaf ons inzicht in de complexiteit van de manier
waarop artsen en studenten met elkaar omgingen in
een hiërarchische leeromgeving waarbij arts-student
relaties van korte en wisselende duur zijn, zoals vaak het
geval is bij coschappen in een ziekenhuis. Een keurslijf
van hiërarchisch getinte regels kon het voor studenten
dan moeilijk maken om zich goed te ontwikkelen.
Tegelijkertijd verminderde het ook de kans dat de
begeleidende arts zélf baat had bij het begeleiden van
studenten, omdat de manier van vragen stellen afstand
creëerde in plaats van dat het gerelateerd was aan
een mate van gelijkwaardigheid en wederkerigheid.
Gelijkwaardigheid was vaak gekoppeld aan de
uitwisseling van oprechte persoonlijke of professionele
ervaringen.
Schoonheid van imperfectie
In een iets breder kader geplaatst betekent dit het
volgende: alleen al de verwachting dat studenten leren
van goede rolmodellen (zij die bij wijze van spreken alles
weten en kunnen) kan onnodige druk veroorzaken. Juist
een imperfect uitgevoerde wigexcisie (zie ‘Het achtste
competentieprofiel’ elders in deze Op één Lijn) geeft voer
voor dialoog én kan hiermee studenten dusdanig op hun
gemak stellen dat zij zich (ook) kwetsbaar op durven
stellen, fouten durven te maken, of juist actief bij kunnen
dragen aan de zorg voor een ingegroeide teennagel.
De schoonheid van imperfectie creëert dan een
uitgangspositie waaruit zowel door artsen als studenten
geleerd kan worden vanuit een meer gelijkwaardige
positie.
op één lijn 48
1 e u i tgav e 2 0 1 4
van de continuïteit een mooie stap kunnen zijn. En waar
continuïteit in begeleiding een schaars goed blijft, kan
deze mogelijk opgevangen worden door continuïteit in
patiëntenzorg en het creëren van een vaste werkplek voor
studenten. Wat betreft het terugdringen van de nadelen
van hiërarchische machtsstructuren is er nog veel werk
aan de winkel. Hoewel er verschillen lijken te zijn tussen
de leeromgevingen in de eerstelijns setting ten opzichte
van die in de tweede lijn, wordt de medische cultuur
over het algemeen gekenmerkt door trage verandering.
Toch hoop ik dat door zichtbaar maken van een aantal
aspecten gerelateerd aan de hiërarchische cultuur er in
ieder geval een bepaalde mate van bewustzijn wordt
gecreëerd – een belangrijke eerste stap. Verder zouden
artsen ondersteund kunnen worden bij het kritisch
reflecteren op hoe zij de interactie met studenten
vormgeven en de manier waarop dit plaatsvindt in het
stellen en beantwoorden van vragen.
Nieuwsgierig geworden?
Het proefschrift is digitaal te vinden op:
www.maastrichtuniversity.nl/web/Faculties/FHML/
Theme/Education/InstituteForEducationFHML/
SchoolOfHealthProfessionsEducationSHE/
PhDProgramme/PhDThesesExamples.htm
Toekomstvisie
De uitdaging voor de toekomst is zoveel mogelijk
continuïteit in begeleiding te creëren en de nadelen van
hiërarchische machtsstructuren in coschappen terug te
dringen. De coschappen nieuwe stijl zouden in het kader
23
op één lijn 48
1 e u i tgav e 2 0 1 4
WESP-student: Thomas Bemelmans
De betrouwbaarheid en validiteit
van de ziektelastmeter COPD
BEGELEIDERS: DANIEL KOTZ EN ANNERIKA SLOK
Vraagstelling
Het nieuwe concept ‘ziektelast’ wordt gedefinieerd als
de fysieke, psychische, emotionele en/of sociale last
zoals ervaren door een patiënt. Om deze definitie te
operationaliseren voor Chronic Obstructive Pulmonary
Disease (COPD) werd de ziektelastmeter, een 14-item
vragenlijst, recent ontwikkeld. Het doel van mijn stage
was om de betrouwbaarheid en validiteit van de
ziektelastmeter te beoordelen.
Studiedesign
Patiënten uit de praktijken van 19 huisartsen en 9
longartsen verspreid door Nederland.
Patiënten voltooiden vier vragenlijsten: een
demografische vragenlijst, de Saint George Respiratory
Questionnaire (SGRQ), de Hospital Anxiety and
Depression Scale (HADS) en de Ziektelastmeter.
Primair resultaat en conclusie
Complete gegevens werden verkregen van 162 patiënten.
Interne consistentie, test-hertest betrouwbaarheid en
validiteit waren sterk. Kortom: de nieuw ontwikkelde ABC
schaal lijkt een valide en betrouwbaar instrument om het
nieuwe concept ziektelast bij COPD-patiënten te meten. De
gevoeligheid en het minimale klinische belangrijke verschil
zullen worden beoordeeld in toekomstige studies.
WESP-student: Simone Creemers
Aanvraag MRI door huisarts
bij verdenking HNP
BEGELEIDERS: TRUDY VAN DER WEIJDEN, RAMON OTTENHEIJM, BRECHTJE WISSINK
In januari 2011 is het Zorgpad Lumbosacraal Radiculair
Syndroom (LRS) geïmplementeerd in de Westelijke
Mijnstreek door Medisch Coördinerend Centrum Omnes,
waardoor huisartsen een MRI kunnen aanvragen zonder
verwijzing naar de neuroloog.
Vraagstelling
Hoe vaak wordt het Zorgpad gebruikt door huisartsen in
de regio en in welke mate houden zij zich aan de richtlijnen
van het Zorgpad? Welke pathologie komt voor in de
onderzoekspopulatie en welk vervolgbeleid wordt ingezet
door de neuroloog? Heeft dit Zorgpad geleid tot een snelle
doorstroming voor patiënten naar de tweede lijn?
We analyseerden MRI verslagen en neurologenrapportages.
24
Primair resultaat en conclusie
245 Patiënten werden verwezen naar het Zorgpad, door 83
huisartsen. 89% Van de patiënten voldeed aan de periode
van minimaal zes weken conservatief beleid. Bij 23 patiënten
(9%) werd geen afwijking gevonden op de MRI. De meest
voorkomende diagnose was hernia nucleus pulposus (HNP).
Bij 111 patiënten (45%) stelde de neuroloog verlenging van
het conservatieve beleid voor en 83 patiënten (34%) werden
verwezen naar een ander specialisme. Het Zorgpad wordt
door de meeste huisartsen adequaat gehanteerd. Echter, de
snelle doorstroming die verwacht werd door implementatie
van dit Zorgpad, is niet bereikt.
WESP-studenten: Femke Stevens en Camiel Zeijen
Beschikbaarheid van diagnostiek op
de huisartsenpost: grote verschillen!
op één lijn 48
1 e u i tgav e 2 0 1 4
BEGELEIDER: JOCHEN CALS
Vraagstelling
Het NHG-standpunt spoedzorg is: ‘De huisarts heeft
zowel in de dagzorg als tijdens de ANW-diensten
op de huisartsenpost voldoende mogelijkheden
voor aanvullende diagnostiek, desgewenst inclusief
interpretatie’. Overdag kan de huisarts steeds meer:
röntgenfoto’s en laboratoriumdiagnostiek kunnen
aangevraagd worden via diagnostische centra en ook
het gebruik van sneltesten neemt toe. Maar hoe is het
eigenlijk gesteld met de beschikbaarheid van diagnostiek
op de Nederlandse huisartsenposten?
Primair resultaat en conclusie
We verkregen data van alle 117 huisartsenposten en zagen
grote verschillen op het gebied van diagnostiek. Ondanks
dat 68% van de huisartsenposten in/op het terrein van
een ziekenhuis lag, konden huisartsen maar op 20% van
de posten röntgenfoto’s aanvragen in eigen beheer en
op 37% van de posten konden reguliere bloedbepalingen
worden gedaan. De aanwezigheid van sneltesten op de
huisartsenposten kwam goed overeen met het gebruik
in de dagpraktijk. Zo heeft 43% van de posten een CRPvingerprik en 22% een sneltest voor D-dimeren.
Studiedesign
In samenwerking met InEen1 hebben wij een telefonisch
vragenlijstonderzoek gedaan, waarbij we alle 117
huisartsenposten in Nederland hebben benaderd.
1
Vanaf 1 januari 2014 vormen de LOK, LVG en VHN samen InEen
WESP-student: Nicole Loonen, Julie Lepot en Dagmar Hendrix
Kinderen met koorts –
Een probleem?
BEGELEIDERS: EEFJE DE BONT EN JOCHEN CALS
Achtergrond
Bij huisartsen heerst het gevoel dat veel kinderen
met koorts onnodig worden gezien op de
huisartsenpost (HAP). Er is echter weinig bekend
over de exacte aantallen en wat met hen gebeurt
na contact met de HAP.
Doel
Wij onderzochten het aantal koortsgerelateerde
(telefonische) contacten, consulten, antibioticavoorschriften, verwijzingen en re-contacten voor kinderen
onder de 12 jaar die zich presenteerden met koorts op
de HAP. Daarnaast onderzochten we kwalitatief, de
motivaties, verwachtingen en ervaringen van ouders,
wanneer zij besloten de HAP te contacteren.
25
op één lijn 48
1 e u i tgav e 2 0 1 4
Primair resultaat
70% Van de ouders die contact opnamen met de HAP
Heerlen kreeg een consult. Vervolgens werd 25% van de
kinderen met een consult, antibiotica voorgeschreven. Het
merendeel van de ouders (90%) nam één keer contact op
met de HAP tijdens dezelfde koortsepisode.
Tijdens semigestructureerde interviews gaven ouders aan
dat ze op zoek waren naar bevestiging van een arts, die ze
als expert beschouwden. Ouders hadden geen specifieke
verwachting van een consult, ook niet met betrekking
tot antibiotica. Tevens hadden ouders behoefte aan
betrouwbare en eenduidige informatie.
Hierbij was het opvallend dat geen van de ouders de
website www.thuisarts.nl kende.
Aanbeveling/conclusie
Er worden veel kinderen met koorts op de huisartsenpost
gezien. Ouders zijn op zoek naar bevestiging van een arts.
Daarom is het wellicht niet mogelijk het aantal consulten
terug te dringen.
Het is voor huisartsen goed zich te realiseren dat ouders
geen antibiotica verwachten. Om de zelfredzaamheid en
kennis van ouders te vergroten, is het belangrijk om hen
te wijzen op het bestaan van www.thuisarts.nl.
WESP-student: Suzanne Hendriks
Ouderen met kanker: prevalentie
van depressie bij mantelzorger
BEGELEIDERS: MARJAN VAN DEN AKKER, FRANK BUNTINX
Vraagstelling
Door de vergrijzing van de populatie in Nederland en
doordat kanker zich vooral manifesteert op oudere
leeftijd, neemt het aantal ouderen met kanker sterk
toe. Omdat een deel van de gezondheidszorg voor
kankerpatiënten verschuift van professionele zorg in
ziekenhuizen naar informele zorg thuis, wordt deze
informele zorg toenemend complex en intensief. De
mantelzorger van een kankerpatiënt kan hierdoor meer
negatieve consequenties ervaren dan een mantelzorger
van een patiënt zonder kanker.
Studiedesign
We hebben de prevalentie van depressie vastgesteld
en haar relatie met andere factoren zoals zorglast en
copingstijl bij 159 mantelzorgers van patiënten met
en zonder kanker. Drie vragenlijsten zijn gebruikt: de
Geriatric Depression Scale (GDS-15), de Zarit Burden
Inventory (ZBI) en de Utrechtse Coping List (UCL). Voor de
GDS zijn twee afkapwaarden gebruikt: ≥5 en ≥3.
Primair resultaat en conclusie
De prevalenties van depressie in de totale mantelzorger
populatie waren 8,2% en 31,6% bij afkapwaardes ≥5
respectievelijk ≥3 van de GDS.
26
Er was geen significant verschil in de prevalentie van
depressie tussen de groep mantelzorgers van patiënten
met kanker en de groep mantelzorgers van patiënten
zonder kanker, mogelijk omdat de mantelzorgers kort na
de kankerdiagnose bevraagd zijn. Een hoog percentage
(52%) van de totale populatie mantelzorgers had een
hoge tot ernstige zorglast. We vonden een hoger risico
op het hebben van depressie met een hogere zorglast.
Ook mantelzorgers met een meer palliatieve (afleiding
zoeken) copingstijl hebben een lager risico op het
hebben van een depressie, mantelzorgers met een meer
vermijdende (afwachtende) copingstijl hebben meer risico
op een depressie.
In de leer
(Crisis-)Dienst op
de huisartsenpost
op één lijn 48
1 e u i tgav e 2 0 1 4
DOOR SOPHIE VAN DER VOORT, DERDEJAARS AIOS
In mijn eerste jaar van de huisartsenopleiding deed ik
dienst op een relatief rustige huisartsenpost. Omdat ik
als leergierige AIOS het liefst zoveel mogelijk casuïstiek
zie, gaf ik dit laatste jaar de voorkeur aan een praktijk
die is aangesloten bij een drukke huisartsenpost. Dat is
gelukt en mijn eerste avonddienst op de post trad ik dan
ook met goede zin tegemoet.
Na een man met transient global amnesia (TGA) en
een jonge vrouw met een geperforeerde Mirenaspiraal (wauw, dat had ik in de dagpraktijk nog nooit
gezien!) kwam er een man zijn compleet dronken vriend
binnenbrengen. Meneer was bekend met alcohol- en
drugsmisbruik en had ook nu de fles niet kunnen
weerstaan. Hij at al langer slecht en het huis zou een
puinhoop zijn. De vriend trok nu aan de bel omdat hij had
geuit zichzelf iets aan te doen met een broodmes als hij
geen hulp zou krijgen. Ook al had ik niet echt de indruk
dat hij zichzelf iets aan zou doen, uit onzekerheid (of
liever gezegd ‘ter indekking’) wilde ik graag overleggen
met de tweedelijn. En daar begon mijn kruistocht.
Gezien het feit dat hij, ondanks een alcoholische
dysartrie en ataxie, somatisch stabiel leek, belde
ik de verslavingskliniek. Maar met mijn minimale
psychiatrische crisiservaring moest hun voicemail me
eraan herinneren dat zij alleen doordeweeks tussen 9-17
uur bereikbaar was. Dan maar de GGZ crisisdienst. Het
leek me verstandig om in een aparte kamer te bellen
zodat ik vrijuit kon spreken. Ik was echter vergeten dat
je nooit direct een hulpverlener aan de lijn krijgt, maar
wordt teruggebeld. Dus weer teruggelopen en de twee
heren verzocht in de wachtkamer plaats te nemen
en ondertussen een nieuwe patiënt uit de overvolle
wachtkamer binnengeroepen. Halverwege het relatief
eenvoudige UWI-consult werd ik teruggebeld door de
SPV-er van de GGZ. Weer even naar de andere kamer,
want de urineweginfectie mocht natuurlijk niets horen
van de voorgeschiedenis van haar wachtkamergenoot.
Wat bleek: patiënt was welbekend bij zowel de GGZ als
de verslavingszorg. Hij had al vele beschonken suïcidedreigingen gedaan en hulp geëist. Steeds was er actie
ondernomen maar had hij, zodra hij weer nuchter
was, alles afgewezen. Na langdurig overleg stelde de
SPV-er voor om de man vannacht te laten observeren
door zijn vriend, dan zou hij de volgende dag met de
verslavingskliniek overleggen over spoedhulp. Dat klinkt
goed, dacht ik, nu bied ik de patiënt de oplossing en
kan ik verder met het spreekuur. Na afhandeling van de
UWI en weer met de heren in mijn spreekkamer stelde
ik het meesterplan voor. Maar helaas werd dit zo niet
ontvangen, ze wilden nú actie. De geagiteerde vriend
vroeg me wat er in hemelsnaam moest gebeuren om
hulp te krijgen voor zijn vriend? Het zou onze schuld
zijn als we hem dood zouden aantreffen! Het irriteerde
me dat hij mij dwong tot directe actie, maar dat hij zelf
te beroerd was om een nacht bij zijn vriend te slapen.
Maar met deze uitspraak speelde hij slim in op mijn
angst een suïcide te missen en besloot ik opnieuw te
overleggen met de crisisdienst. Wederom gebeld, met
het verzoek tot terugbellen. Ondertussen een andere
patiënt binnengeroepen, en wederom dit gesprek
met twee ongeruste ouders met een benauwd kindje
verstoord door de telefoon. De SPV-er begreep dat ik
door beide mannen met mijn rug tegen de muur werd
geduwd en bood aan langs te komen. Fijn. Patiënt
en vriend weer binnengeroepen, die ondanks dat ze
hun zin kregen ontevreden waren door het vele gebel,
heen-en-weergeloop en lange wachten. Waarbij ik ze
ook nog moest vertellen dat de crisisdienst door een
IBS-procedure pas 2 uur later kwam, en beóordeling
niet automatisch zou betekenen dat er garantie was op
opname. Boos gingen ze de deur uit om met sigaretten
de tijd te overbruggen.
Moegestreden kon ik in ieder geval direct bijkomen, want
mijn dienst zat er alweer op. Het enthousiasme waarmee
ik begon was omgeslagen in frustratie. Bijna de hele avond
bezig geweest met één patiënt, waarbij ik de reële urgentie
sterk betwijfelde, die uiteindelijk nog ontevreden was ook.
Aanvankelijk baalde ik omdat ik het idee had door hem veel
leerzame casuïstiek te zijn misgelopen. Achteraf denk ik:
misschien was dit wel een van de meest leerzame patiënten
tot nu toe. Zulke patiënten leren je steviger in je schoenen
te staan en je niet zomaar te laten manipuleren. Bovendien
mag ik ook meer vertrouwen op mijn inschattingsvermogen,
dat toch aardig ontwikkeld lijkt. De patiënt bleek door de
GGZ uiteindelijk niet te zijn opgenomen.
27
op één lijn 48
1 e u i tgav e 2 0 1 4
STARR training
Over het aannemen van
Esso-pompbediendes
DOOR BABETTE DOORN, REDACTIE
Mijn collega Hendrik Jan Vunderink is behalve een
bijzonder (&) bekwaam redactielid ook sterk betrokken
bij de werving en selectie van nieuwe huisartsen. In de
sollicitatieprocedure voor nieuwe huisartsen gaat het
een en ander veranderen. De rollenspellen van vroeger
en vragen als ‘overtuig ons waarom we jou als huisarts
moeten aannemen’ zijn dan definitief van de baan.
Vanaf 2014 selecteren alle acht huisartsopleidingsinstituten volgens dezelfde procedure. De selectieprocedure is competentiegericht. Kennis en competenties
worden beoordeeld om daarmee de geschiktheid voor het
starten met de huisartsopleiding vast te stellen.
Dit gebeurt aan de hand van twee instrumenten:
1.Landelijke Huisartsgeneeskundige Kennistoets (LHK) –
score op toets telt mee in de beoordeling
2.STARR-interview – ‘gedrag voorspelt gedrag’
Uit de voorbeelden tijdens het STARR interview moet
duidelijk worden wat de situatie (S) was, wat de taak
(T) was van de kandidaat, hoe de kandidaat gehandeld
heeft (A van actie), wat het resultaat was (R) en hoe erop
terug gekeken wordt (R van reflectie). In 2 gesprekken van
elk 40 minuten worden 6 competenties op deze manier
uitgevraagd.
De nieuwe methode vergt veel extra inspanning
van de instituten. Er zijn meer stafleden nodig om
potentiële aios te interviewen en te beoordelen. Daarbij
dient de ‘nieuwe’ STARR methode eerst aangeleerd te
worden. Drie instituten hebben al een pilot doorlopen;
Maastricht was nu aan de beurt om te trainen. Het is
de bedoeling dat de nieuwe procedure meteen wordt
toegepast in de sollicitatierondes voor maart 2014.
Ook ik las de dringende oproep aan stafleden om zich
in te zetten bij de selectie van aios. Gezocht werden
interviewers (huisartsen, GW-ers en aios) en zogeheten
beraadsvoorzitters (BV’s). Beraadsvoorzitters leiden op de
selectiedagen de besprekingen over kandidaten waarover
twijfel bestaat of ze toegelaten moeten worden. Die
laatste categorie leek me wel wat om op in te tekenen.
Iedereen (ook de BV’s) werd uitgenodigd om in te
schrijven voor één van de trainingsdagen eind februari of
begin maart in Urmond. Ik ontving alle informatie, inclusief
28
huiswerk, van Marleen van den Boogaart, assistente
Werving en Selectie bij de Huisartsopleiding Maastricht.
Een dag op de hei betekent meestal ‘een dag zonder
buitenlucht maar met uitzicht op een snelweg’. Zo ook die
dag. De plenaire zaal zat vol met bekende collega’s en voor
mij deels bekende aios. De training werd gegeven door
Arbeid- en Organisatiepsychologe Mariëlle Damoiseaux
en haar team. De STARR methode werd toegelicht: via
het vragen naar (praktijk)voorbeelden per competentie,
moet je duidelijk krijgen hoe de persoon in kwestie
gehandeld had. Het opschrijven van deze zin is echter
veel eenvoudiger dan de uitvoering. De gedachte achter
de methode is, dat gedrag uit het verleden ook gedrag
in de toekomst voorspelt. Hiermee kan de eventuele
ongeschiktheid van de kandidaat bepaald worden. Ja, u
leest het goed: de ongeschiktheid. We werden immers
niet getraind om goede kandidaten aan te nemen, maar
om slechte kandidaten uit te sluiten. In goed Nederlands
wordt dat het selecting-out principe genoemd.
Gelukkig werden we al snel in kleinere groepen
opgedeeld. Ik bleef in dezelfde ruimte zitten, tegenover
huisarts en staflid Resi Sledsens. Ze zei meteen ‘maak
jij een verslag voor Op één Lijn?’. Bij deze. Met huisarts
en HAB Paul Schrijver aan mijn rechterkant, begon het
steeds gezelliger te worden. Kritisch als (wij) academici
zijn, werd meteen het instrument onder vuur genomen.
Hoe het zat met de evidence?* Hoe weten we nu of
kandidaten geschikt zijn voor het vak (> de opleiding)
zelf? En de leukste vond ik: ‘met deze lijst kan je ook Esso
pompbediendes aannemen!’. Ik tankte nog wat koffie bij.
Eindelijk gingen we wat DOEN. Per tweetal werd
geoefend met de interviews. Er waren verschillende
Maastrichtse aios aanwezig die zich opwierpen als
sollicitant. Net als op een echte selectiedag, moesten we
per ronde per kandidaat drie competenties uitvragen via
de STARR. De rest van de groep observeerde en schreef
de voorbeelden van de kandidaat op. De interviewers
moesten zowel vragen stellen als bevindingen noteren
(zonder te interpreteren!). Dat bleek erg lastig, net als
het bedenken van een Situatie die relevant was om de
competentie op uit te vragen.
Tot mijn schrik is dat ook vaak het geval tijdens de echte
selectiegesprekken, zelfs met voorbereidingen schijnt dit
erg lastig te zijn voor aios-in-spe.
Uit beleefdheid lieten wij de kandidaat vaak doorreutelen.
Je voelde de minuten verstrijken en de kans op goede
antwoorden wegglippen. Directief moesten we zijn, maar
zonder intimiderende vingers of blikken te gebruiken. Met
een spervuur van doorvraagtechniek als gevolg. En dan
slaat de kandidaat juist dicht. Alsof het nog niet genoeg
was, moesten we ook opvallende bijzaken noteren: tips en
tops en eventueel opmerkingen over de beheersing van
de Nederlandse taal of opvallend gedrag.
Een lunch als breekpunt doet het altijd goed. Vol frisse
moed gingen we daarna door met oefenen, er kwam
steeds meer flow in de gesprekstechniek maar in het
noteren van voorbeelden werd het gros geen ster. Tot slot
leerden we ook hoe we de scores moesten waarderen.
AIOS congresdag
Maastricht 2014
Ook dit jaar is het weer zover, 20 juni 2014 zal de jaarlijkse
AIOS congresdag worden gehouden, georganiseerd
door huisartsen in opleiding met medewerking van de
Universiteit Maastricht en LOVAH Maastricht.
In 2014 heeft het congres het thema ‘In Motion’ en
de dag zal in het teken staan van beweging. Het gaat
hierbij om beweging in de brede zin van het woord: de
beweging van de AIOS qua ontwikkeling, patiënten met
stoornissen in beweging (orthopedie, sportgeneeskunde
en neurologie) en de bewegingen op het gebied van de
huisartsgeneeskunde.
op één lijn 48
1 e u i tgav e 2 0 1 4
Hierbij bleken we redelijk op één lijn te zitten, dat voelde
goed. Ik stelde mezelf eveneens gerust met de gedachte
dat ik ‘slechts’ beraadvoorzitter (BV) ging worden en dat
ik niet zelf de gesprekken hoef te gaan voeren. Maar ook
een BV is afhankelijk van de input op de scores genoteerd
tijdens de selectiegesprekken. Juist de verschillen en de
twijfelgevallen worden in een beraad besproken. We
mogen niet (langer) vertrouwen op ons geheugen, onze
indruk of een pluis-niet pluis gevoel. Maar ik vraag me wel
af, hoe STARR we moeten zijn. De tijd zal het leren.
*Noot redactie met betrekking tot de evidence van de methode
(beschikbare literatuur):
• www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11596806
•http://psycnet.apa.org/index.cfm?fa=search.displayrecord&u
id=1995-03663-001
•http://psycnet.apa.org/index.cfm?fa=buy.
optionToBuy&id=1998-10661-006
Voor andere inhoudelijke vragen verwijzen wij naar psychologe
Mariëlle Damoiseaux: [email protected] .
Medicine in Motion
Door middel van enthousiaste sprekers en actieve
workshops, zullen we een gevarieerde dag aanbieden.
Hierbij kan gedacht worden aan een workshop injectie
technieken, diagnosticeren van bewegingsstoornissen en
een afsluitende ‘ scherpe/kritische’ activiteit. Al met al zal
het zeker een ‘bewogen’ dag worden! Wij hopen alle AIOS
en staf van de huisarts opleiding te mogen verwelkomen
op 20 juni in Fortunato te Sittard. Verdere informatie zal
verstrekt worden via de mail of via de AIOS congresdag
Facebook pagina!
29
op één lijn 48
1 e u i tgav e 2 0 1 4
Ex-aios: hoe vergaat het ze?
Dagboek van een eilanddokter
DOOR FANNEKE DE WINTER, HUISARTS OP TEXEL
Ik ben Fanneke de Winter, 34 jaar oud, getrouwd
met Grischa, moeder van Daan en op het moment
hoogzwanger. Sinds ruim 2 jaar woon en werk ik op
Texel, na jaren genoten te hebben van Zuid Limburg.
‘Texel? Hoe ben je DAAR nou beland?’ of vanuit de
andere richting: ‘Limburg? Hoe kom je hier dan
verdwaald?’
Zelfs na 2 jaar hoor ik die vragen nog regelmatig.
Eigenlijk is het heel eenvoudig. Natuurlijk zijn er
persoonlijke motieven (getrouwd met een Texelaar),
maar het lijkt hier verrassend veel op Limburg. Het
kleinschalige, de gemoedelijkheid, ons-kent-ons,
Bourgondische stijl ( ja echt!), zelfs de vele toeristen.
Alleen dan met het strand om de hoek en NoordHollandse directheid in de communicatie.
Texel is het grootste Waddeneiland met zo’n 14.000
inwoners en nog meer schapen. De veerboot doet er
vanuit Den Helder 20 minuten over en in een klein half
uur sta je op het noordelijkste puntje bij de vuurtoren.
Er zijn 11 huisartsen verdeeld over 5 praktijken, waarvan
4,5 in Den Burg, het grootste dorp. Reisafstand naar
Maastricht; een goede 3,5 uur. Hieronder een dag uit
mijn leven.
In 5 minuten rijd ik naar de praktijk in Den Burg, geen
file, geen verkeerslichten (het enige verkeerslicht staat
bij de boot). Het is een centrum met 2,5 huisartspraktijk,
kindertandarts, verslavingszorg, politie, brandweer,
ambulancepost en…. verloskundigen. Ik hoef dus geen
bevallingen te doen. Nee, ook niet van schapen, want er
zijn diverse dierenartsen. Het ochtendspreekuur is een
mengeling van kleine kwalen en sociale problematiek,
zoals overal. Toch valt het op hoeveel ernstige, maar ook
zeldzame pathologie hier voorbijkomt. Alleen in deze
praktijk al enkele ALS-patiënten, diverse meldingen van
Whipple-operaties en ook Guillain-Barré. Om over de
preventie van carcinomen nog maar te zwijgen. Enerzijds
schijnt dat te maken te hebben met de bollenindustrie in
Noord Holland en heersende windrichting (was verhuizen
wel zo’n goede keuze?), anderzijds is er zeker een invloed
30
van het gemiddelde aantal packed years en genuttigde
eenheden alcohol hier.
Tijd voor de gezamenlijke koffie. Een mooi moment
voor koetjes en kalfjes, maar ook voor overleg. Daarna
nog een uurtje, tijd voor lunch (hier hoeft de boterham
niet praktisch ingericht om in de auto te kunnen eten)
en dan dienen zich de visites weer aan. Het zijn er
weer veel, gezien de vergrijzing, reisafstanden vanuit
de overige dorpen, maar vooral een erfenis van DE
voorganger. Hoewel al jaren met pensioen, nog steeds op
handen gedragen. Ergens had ‘ie het niet gek bekeken:
visites in 5 minuten, een vaste dag per dorp en dan op
vrijdag eindigen in Oudeschild om de vissersboten te
zien binnenkomen en meteen een visje mee te nemen.
Mijmerend rijd ik tussen de weilanden, schapen en
boeten (kleine schuur voor schapen, redactie) naar de
eerste boerderij. Voor de zekerheid liggen de laarzen
al klaar. Aanbellen hoeft hier eigenlijk nergens, want
iedereen komt door de achterdeur. Eenmaal weer weg
van de stallen draai ik het raampje open voor de frisse
zeelucht die met kracht naar binnen waait. Gelukkig hoef
ik hier niet ‘Maastrichts-netjes’ te zijn, want voor het
kapsel is die continue wind funest. Terug op de praktijk
staat er een rijtje klompen in de gang; de eersten voor
het middagspreekuur zijn er al.
Om 17.00 gaat de avonddienst in. Texel heeft geen
huisartsenpost. We zijn aangesloten bij de kop van
Noord Holland, zodat een assistente in Den Helder de
telefoontjes aanneemt en het spreekuur plant. Dat is
iedere avond 1 uur op de eigen praktijk, maar kan ook wel
hevig uitlopen als er ‘s zomers 45.000 toeristen zijn. Wel
fijn om rustig thuis te kunnen eten. De bereikbaarheid
tijdens de nachtdienst blijft een uitdaging. Leuk hoor,
slapen in je eigen bed, maar als ieder moment de telefoon
kan gaan voor een visite komt er van slapen niet veel.
Inmiddels ben ik voorbereid op nachtelijk huisbezoek
zonder chauffeur; kaart in de auto en stevige Maglite
(merk zaklamp, redactie), want straatverlichting is er in
het buitengebied niet, laat staan werkende navigatie.
En als je ‘s nachts naar het ziekenhuis moet, dan bellen
we hier niet alleen een ambulance, maar ook de boot.
Binnen 30 minuten is een patiënt op de SEH. Natuurlijk
niet zomaar. Ik heb wel eens een gebroken kinderpolsje
gespalkt met tongspatels, bij gebrek aan gips.
op één lijn 48
1 e u i tgav e 2 0 1 4
We hebben hier goed toegankelijke reguliere zorg, een
polikliniek op het eiland, mogelijkheid tot dialyse en
fantastische thuiszorg. Toch blijft het nodig om creatief
te zijn, stil te staan bij de portemonnee van patiënt en
zorgverlener, belasting door reistijd en het risico van een
overnachting aan de overkant.
Mocht iemand van jullie geïnspireerd zijn geraakt, de kop
van Noord Holland heeft een schreeuwend tekort aan
huisartsen…
De opleiders tweedaagse
Uit de put met ALOBA
DOOR SJEF SWAANS, REDACTIE
Voor huisartsopleiders is het een begrip: de tweedaagse
in congrescentrum Kapellerput te Heeze. Ook dit jaar, op
19 februari, trokken meer dan 120 opleiders daar naar toe
om bijgeschoold te worden in het geven van feedback.
(Agenda-Led Outcome-Based Analysis), zoals deze
methode genoemd wordt , was voor de meeste opleiders
nieuw en door het vele oefenen werd de overgang naar
toepassen in de praktijk makkelijk gemaakt.
De inleider was Jonathan Silverman, een autoriteit op
het gebied van het geven van onderwijs aan artsen
in opleiding. Zijn boek ‘Vaardig communiceren in de
gezondheidszorg’ is een van de twee standaardboeken in
de huisartsenopleiding. Silverman wist met een geestige
lezing en duidelijke voorbeelden van feedback-geven voor
een volle zaal de aandacht zeer goed vast te houden en
stimulerend te werken.
Bij de evaluaties werd grote waardering uitgesproken
voor deze grootse onderwijsbijeenkomst.
Eén van onze AIOS mocht als voorbeeld dienen en dat
deed hij met verve : hij had drie verschillende niveaus van
zelfreflectie beschikbaar en diverse mensen uit de zaal
mochten uittesten hoe hun feedback aankwam. Daarna
mochten de opleiders in kleine groepjes oefenen met
zelf meegebracht beeldmateriaal. De volgende ochtend
kwamen 18 dappere AIOS om feedback op hun consulten
te krijgen. Het enthousiasme was groot, zowel bij gevers
als ontvangers van de feedback. De ALOBA-methode
31
op één lijn 48
1 e u i tgav e 2 0 1 4
Bijzonder bekwaam
ABCDE… enzovoorts
DOOR HENDRIK JAN VUNDERINK, HUISARTS, REDACTIELID
In de afgelopen jaren heb ik voor u 16 bijzondere
bekwaamheden in een kader gezet. En dat is het aantal
waar u zich op dit moment toe moet beperken om
bijzonder bekwaam te worden. Want de koek is op.
Voor nu, want er wordt nieuwe gebakken, waarover
straks meer.
Maar wat is het toch fantastisch, dat de Nederlandse
huisarts zoveel mogelijkheden heeft om zich, met behoud
van zijn volledige huisartsgeneeskundige takenpakket, op
één of meer gebieden verder te ontwikkelen!
Veel van onze aspirant-aios vertellen in het
sollicitatiegesprek al, dat dit ook een reden is, waarom zij
voor de specialisatie huisartsgeneeskunde kiezen.
En eenmaal in opleiding, zouden veel van hen graag tijdens
de opleiding al willen beginnen met een kaderopleiding.
Tot voor enkele jaren kon dat ook, maar het NHG heeft er
helaas voor gekozen om alleen geregistreerde huisartsen
tot deze opleidingen toe te laten. Binnen de opleidingen
wordt nu landelijk gewerkt aan het opzetten van
differentiaties die aansluiten op de behoefte van veel aios
om hun bijzondere bekwaamheden vorm te geven. Hoe
dan ook: de opleiding tot en het vak van huisarts zijn door
deze ontwikkelingen des te aantrekkelijker geworden!
De laatste loot aan de bekwaamheidsboom heb ik u
gepresenteerd in het vorige nummer: de kaderhuisarts
Bewegingsapparaat.
Ik concludeerde, dat die alleen boven de grote rivieren
te vinden waren, maar het CHBB-register was nog niet
bijgewerkt1: in Valkenswaard, Nederweert en Geulle
kunt u ook terecht voor steun en ondersteuning als het
bewegen niet meer soepel gaat! En, zoals ik hierboven
al aangaf: er is een nieuwe knop aan het uitbotten, om
binnenkort een verse groene twijg te worden!
1
32
Dank voor jullie spontane emails om ons hier meteen op te wijzen
Zoals op het NHG-congres in november al aangekondigd,
wordt er hard gewerkt aan de Kaderopleiding Spoedzorg.
Daarin krijgen de eerste vijf letters van het alfabet een
fundamentele rol.
En als u al die informatie die ik u met plezier de laatste
jaren heb doen toekomen, nog eens van A tot Z wilt
doorlezen, dan is daar ons digitale archief:
www.huisartsgeneeskundemaastricht.nl/wie-zijn-wij
/op-een-lijn.html
Afscheid van
Gerard Benthem
op één lijn 48
1 e u i tgav e 2 0 1 4
DOOR SJEF SWAANS, REDACTIE
Gerard Benthem, jarenlang de coördinator van de
opleiders van de huisartsenopleiding, is met pensioen
gegaan. Twee jaar geleden gaf hij de staf van het
coördinatorschap over aan Stijn de Vries. Wel was
hij nog landelijk bezig met het ontwikkelen van
onderwijs voor opleiders.
gegeten en gedronken: er waren speeches en liedjes, en
een mooi dankwoord van Gerard. De sfeer was uitstekend.
Omdat veel opleiders Gerard nog kennen, willen we graag
enkele impressies met jullie delen. Gerard, het ga je goed
met je vele plannen voor de toekomst!
Op 29 januari was het dan zover: Gerard nam op zeer
originele wijze afscheid van het huisartseninstituut,
namelijk door voor zijn collega’s te koken. Een van
zijn grote hobby’s is koken en de kookclub van Gerard
wilde hem wel helpen om voor meer dan 30 man een
voortreffelijke maaltijd voor te zetten. Er werd niet alleen
E-portfolio aios
Maart roert zijn staart?
DOOR KATRIEN BOOTS, COÖRDINATOR E-PORTFOLIO EN RAMONA GUERRIERI, TOETSCOÖRDINATOR
In september 2013 ging een zestal aios van start met dit
digitale portfolio. Geen boek- en papierwerken meer,
geen in te leveren combels maar een portfolio dat op
ieder beeldscherm overal toegankelijk is.
De afgelopen zes maanden hebben de zes aios, hun
opleiders, Katrien als mentor en Ramona als flankerend
toetscoördinator, tot grote tevredenheid met het
e-portfolio gewerkt. De combels worden, evenals de
overige beoordelingsformulieren, digitaal ingevuld nadat
de aios een e-mail met daarin een uitnodiging-totbeoordeling-link gestuurd heeft. Ook de toetsgegevens
staan online, evenals het Individueel Opleidings Plan (IOP).
De opleider en mentor/docent zijn bevoegd om in het
portfolio te kijken; ze kunnen hierin niets wijzigen of
toevoegen: het e-portfolio kan alleen door de aios
beheerd worden. Ter bescherming van de privacy van de
aios is er een kopje ‘kladblok’ dat niet toegankelijk is voor
opleider en docent; hierin kan de aios dus dingen kwijt
die hij/zij wel wil bijhouden maar (nog?) niet wil delen.
Het beperkte aantal kinderziektes is doorgegeven aan de
ontwikkelaar van het e-portfolio.
Kortom: het belooft een mooie lente te worden met een
drietal nieuwe groepen die ook ‘digitaal gaan’. De aios
van deze groepen en hun opleiders zijn al op de hoogte
gebracht van het bestaan van het e-portfolio en de
docenten krijgen momenteel uitleg. Wordt vervolgd.
Voor meer informatie:
[email protected]
[email protected]
33
op één lijn 48
1 e u i tgav e 2 0 1 4
Rubriek voor huisartsopleiders
De Lijn van Stijn
Suzie Samveljan (aios Jaar 3) en Marc America (opleider)
in Posterholt
DOOR STIJN DE VRIES, OPLEIDERSCOÖRDINATOR
De tweede aflevering van deze rubriek voor opleiders
geeft me de kans om een aantal zaken te bespreken
waarvan ik denk dat ze interessant en of belangrijk
voor jullie.
Think out loud
Het artikel uit de Lancet ‘Inconvenient truths about
effective clinical teaching’1 beschrijft een aantal
kenmerken van goede leermeesters. Ik vind het een
inspirerend stuk en ik heb een van die waarheden als titel
van deze paragraaf gekozen. De auteur, Brendan Reilly,
beschrijft waarom het belangrijk is om je eigen klinisch
denken aan de student duidelijk te maken. Een van de
redenen die hij geeft, is dat daardoor duidelijk wordt
waarom in een individueel geval wel kan worden gekozen
om af te wijken van de richtlijnen. Volgens hem is het
vertalen van de resultaten van onderzoek naar de zorg
voor de individuele patiënt, de essentie van wat dokters
doen. Hij adviseert om dat hardop te zeggen zodat het
voor de student inzichtelijk wordt. Een andere reden
voor dit advies is het laten zien/horen dat praktische
geneeskunde vaak ambivalent en niet rechtlijnig is maar
messy. Studenten moeten het probleemoplossende traject
van de opleider kunnen volgen, inclusief de misstappen
en niet-werkende oplossingen. Het ongemakkelijke van
deze waarheid is, dat het van de opleider naast ervaring
en zelfvertrouwen, ook bescheidenheid vraagt.
Medewerking aan onderzoek
Ik krijg regelmatig vragen van onderzoekers die zich met
huisartsgeneeskundige onderwerpen bezig houden of ik
huisartsopleiders weet met wie ze hun onderwerp kunnen
bespreken. Dat kan zijn in een focusgroep of iemand
vraagt of ik een individuele huisarts/opleider weet die
zou willen meewerken. Onderwerpen van die studies
waren: ‘efficiënt informatie verzamelen bij breedsprakige
chaotische patiënten’, ‘motiverende gespreksvoering’,
‘pluis-niet-pluis’ en ‘zelfsturing door aios’.
Zo’n vraag betekent iedere keer een afweging maken
tussen het onderwerp van de onderzoeker en het belang
van opleiders die het vaak al druk genoeg hebben. Een
aanbeveling van Huisartsenopleiding Nederland is dat wij
1
34
vol 370. pag. 705-711, 2007
‘duidelijk communiceren naar opleidingspraktijken dat dit
deelname aan klinische onderzoeksprojecten een deel van
het opleidingsproces van de aios is’.
Ik zou het fijn vinden als opleiders die het leuk vinden
om betrokken te worden bij lopend onderzoek, dat aan
mij melden. Ik hoef bij een verzoek dan niet door mijn
bestand te gaan scrollen op zoek naar welwillende
collegae.
Vastleggen waarneemregeling
Wanneer je afwezig bent door vakantie, nascholing of
ziekte, wordt de patiëntenzorg waargenomen door een
collega huisarts. Deze neemt daarmee de geneeskundige
behandelingsovereenkomst (conform de wet WBGO)
over. Wanneer een aios in het kader van waarneming
patiënten ziet van een andere huisarts, is er alleen sprake
van een overeenkomst als de waarneming van de opleider
met de andere collega schriftelijk is vastgelegd.
Dit is de reden dat een van de erkenningseisen van de
RGS (Registratiecommissie Geneeskundige Specialismen,
de opvolger van de HVRC) luidt dat ‘een opleider
alleen kan worden erkend wanneer er een schriftelijk
vastgelegde adequate waarneemregeling is’. Dit is van
belang ter bescherming van de aios, de opleider en ook de
patiënt. Ik wijs hier op, wetende dat er in jullie praktijken
vaak niet voldaan wordt aan deze regel.
HON/HN
H(O)N staat voor ‘Huisartsenopleiding Nederland”.
Huisartsopleiding Nederland is opgericht in 2007 met als
doel ‘één landelijke huisartsopleiding op acht locaties, met
eigen accenten bij de instituten’. De laatste zin is afkomstig
van hun website www.huisartsopleiding.nl. Ik wil deze
organisatie graag meer onder de aandacht brengen. HON
is een samenwerkingsverband van de hoofden van de
huisartsenopleidingen en de opleiders (afgevaardigd door
jullie organisatie, de LHOV, www.lhov.nl).
HON organiseert vele zaken die voor de opleiding van
belang zijn. Als je de site nog niet hebt bekeken, dan
is mijn advies om dat eens te doen. Onder het kopje
‘huisartsopleiders’ is nuttige informatie voor jullie
te vinden.
De gereserveerde opleiderscapaciteit
Een van de taken waar ik minder reikhalzend naar uitkijk,
is vertellen aan een opleider dat hij of zij een periode
geen aios krijgt. Ik schets in het kort de verschillende
belangen die hierbij spelen.
De opleider wil graag continuïteit in het opleiden, de
aios wil graag kiezen uit verschillende praktijkvormen
(solo, groep, dorp, stad) en het instituut wil graag enige
reservecapaciteit om op onverwachte situaties (zoals
uitval van een opleider) te kunnen reageren.
Zoals bekend starten er ieder jaar in maart en in
september 36 aios in Maastricht met hun opleiding.
Wij kijken bij de samenstelling van bijpassende
opleiderscohorten, onder andere naar de bovengenoemde
factoren. Daarnaast speelt ook de afstand/nabijheid
van de woonplaats van de aios en de opleider een
(beperkte) rol. We houden als bovengrens een reistijd
van 1 uur aan (enkele reis). De spreiding in woonplaats
van de nieuwe aios is onvoorspelbaar is. Binnen een
jaar heb ik ervaren dat in de regio zuid 14 opleiders
geen aios hadden, maar dat 6 tot 9 maanden later alle
opleiders in zuid aan het opleiden zijn (en ik hoop dat
zich geen ontkoppelingen voordoen). Plannen is lastig.
Ik wil daaraan graag toevoegen, dat we proberen om
‘de pijn’ eerlijk te verdelen. We houden namelijk bij
welke mensen gedurende welke periode niet opgeleid
hebben. De niet ingedeelde opleiders geef ik door aan
Lilian Aarts, onderwijscoördinator van de vakgroep
huisartsgeneeskunde. Zij zal de opleider dan vragen of
hij/zij een coassistent wil begeleiden in de aios-vrije
periode. Zodra wij weten dat iemand geen aios krijgt, dan
geven we dat zo spoedig mogelijk (meestal 3 maanden
van te voren) aan jullie door.
Opleiderscurriculum
10 april starten we in Urmond met het nieuwe
opleiderscurriculum. Zoals bekend zijn we voor de
terugkomdagen afgestapt van het onderscheid van
opleiders naar ervaring (de blokken). Vanaf april 2014
heeft een opleidergroep eerst docentenoverleg, wat na
een pauze wordt gevolgd door begeleide intervisie. De
intervisiegroepen (6-7 opleiders met een begeleider)
hebben vanaf dan een gemengd ervaringsniveau en,
naar we verwachten, ook gevarieerde vragen. We
gebruiken de terugkomdagen in de maanden april tot
en met juni 2014 ook om een door collega opleiders in
den lande goed gewaardeerde EBM-cursus te organiseren.
Bas Maiburg heeft jullie hierover al een bericht
gestuurd. Vanaf komend september splitsen we de
opleiders-terugkomdagen ook naar locatie (Eindhoven
en Maastricht) en naar aios-jaar (1 of 3). Ik zal daar van
de zomer meer over kunnen vertellen.
op één lijn 48
1 e u i tgav e 2 0 1 4
In en uit ‘dienst’
Per 1 maart 2014 zijn gestart:
• Mario Kochen, Heerlen
• Suzanne Klarenbeek, Elsloo
In 2013 zijn gestopt als opleider:
• Pieter Wassenberg, Eindhoven
• Helmus Suijs, Bakel
• Theo Mangnus, Tegelen
• Hans Bressers, Breda
• Gerard Verhaegh, Helmond
• Hans van Gestel, Heeze
• Martin Link, Obbicht
• Frans Macco, Susteren
• Huub Schepers, Bocholtz
• Hanneke Hamers, Maastricht
Startclass aios
De eerstejaars aios die in maart zijn gestart, gaan vanaf
het begin meedoen met de diensten van de opleider.
Om hun beter voor te bereiden op wat er dan van hen
gevraagd wordt, is landelijk besloten om een deel van de
Startclass Spoedeisende Geneeskunde van Jaar 2 naar de
beginperiode van Jaar 1 te verplaatsen. Dat betekent dat
de in maart gestarte eerstejaars aios van dinsdag 13 tot
en met vrijdag 16 mei de Startclass volgen en dus niet
in de praktijk zal zijn. In het tweede jaar volgen er nog 6
dagen Startclass, voorafgaande aan de SEH-stage.
Het leergesprek over acute casuïstiek kan mogelijk een
andere dynamiek hebben/krijgen als de aios de opleider
schoolt in het ABCDE denken, afhankelijk van het kennisen ervaringsniveau van de opleider hierin.
Tot een volgende keer!
Ik hoor graag jullie opmerkingen en of vragen over
deze Lijn,
Stijn de Vries, opleiderscoördinator
[email protected]
T 043-3882993
35
op één lijn 48
1 e u i tgav e 2 0 1 4
Interstavendag Huisartsopleiding
‘Innovatie van
onderwijs’
DOOR BABETTE DOORN, ORGANISATIE
Wat wordt ons onderwijs van de toekomst? Wie maakt
ons wat wijs?
In september 2014 bestaat de Huisartsopleiding in
Maastricht 40 jaar. Gestart werd in die tijd met een groep
basisartsen die elders in Nederland waren opgeleid. De
Faculteit Geneeskunde in Maastricht bestond immers
pas vanaf 1974.
Bent of kent u huisartsen van dat eerste uur die onder
leiding van wijlen They Lemmens en de springlevende
Jos op ’t Root de toen nog eenjarige huisartsopleiding
volgden in Maastricht?
36
r
Ja a r H u i s a
Wie heeft verhalen
uit vervlogen tijden?
ts
op
ht
Voor informatie of feedback kunt u mailen naar
[email protected]
tric
De dag is bedoeld om elkaar (beter) te leren kennen, van
elkaar te leren, te netwerken, te discussiëren, eieren te
leggen / uitbroeden en om uit te uitwisselen. Behalve
staf wordt per instituut ook een tiental huisartsopleiders
uitgenodigd om deze dag bij te wonen. De hoogleraren
Huisartsgeneeskunde zijn ook van de partij en we
hopen ook enkele hoofden van basiscurricula om het
onderwijscontinuüm te versterken.
Gezien het thema ‘innovatie’, koos de voorbereidingsgroep naast de geweldige locatie ook voor prikkelende
werkvormen. Geen schoolse zaaltjes met frontaal
onderwijs, maar marktkraampjes en ‘denktank’ capsules
waarin gediscussieerd kan gaan worden. We gaan elkaar
bestoken met vragen waarom we dingen doen zoals we
ze doen en wat het oplevert. We gaan elkaar onze beste
waar aanprijzen, vermarkten. We zijn erg benieuwd
wat didactisch nieuw/vernieuwend is, niet alleen op
technologisch vlak, maar ook inhoudelijk, logistiek of
qua vorm. De relevante projecten van ‘onderzoekers van
onderwijs’ willen we ook aan bod laten komen.
as
Ieder jaar wordt de zogeheten interstavendag
georganiseerd voor alle medewerkers (=staf) van alle
Huisartsopleidingen in den lande. De organisatie wordt
door de opleidingen om toerbeurt georganiseerd. In
2014 is Maastricht weer aan de beurt. Op donderdag 2
oktober 2014 is deze interstavendag. Gekozen is voor een
passende, goed bereikbare en stimulerende locatie: het
Evoluon in Eindhoven. Thema dit jaar is ‘Innovatie van
onderwijs’.
leidi n g M
a
Laat het ons weten!
Het eindejaarsnummer van 2014 proberen we dan een
themadeel over het 40-jarig bestaan samen te stellen.
We zoeken verhalen, anekdotes maar ook beeldmateriaal.
Neemt u s.v.p. contact op via:
[email protected] of bel 043-3882151
(Babette Doorn) of het algemeen secretariaat (sinds 1975!)
(Ine Siegelaer) 043-3882302.
In de media
Een Lintje voor
Rob Keijzer
op één lijn 48
1 e u i tgav e 2 0 1 4
DOOR BABETTE DOORN, REDACTIE
In januari kreeg onze voormalig medewerker (in dienst in
1996) Rob Keijzer een Lintje. Het hoe en waarom kunt u
lezen in onderstaand nieuwsbericht van Omroep Venray1.
Rob en zijn vrouw Lili, allebei zeer bevlogen docenten,
werkten jarenlang bij de vakgroep Huisartsgeneeskunde
in Maastricht.
Koninklijke onderscheiding voor huisarts
Rob Keijzer uit Ysselsteyn
Burgemeester Hans Gilissen heeft de heer Rob Keijzer uit
Ysselsteyn een Koninklijke onderscheiding uitgereikt.
Hij is benoemd tot Ridder in de orde van Oranje Nassau.
Rob Keijzer is een enthousiaste gedreven huisarts die
gedurende zijn 33-jarige carrière zeer betrokken was bij
zijn patiënten, maar vooral ook bij de gemeenschap in
Ysselsteyn.
Rob Keijzer was een groot pleitbezorger, tot in Den Haag
aan toe, voor de huisartsen op het platteland. Hij zette
zich jarenlang vol overgave in voor de leefbaarheid in
de dorpsgemeenschap. Of het nu was voor de jongeren
van de Jera of de ouderen van De Smidse. Met compassie
was hij betrokken bij andere medewerkers in de zorg, als
universitair- en praktijkdocent voor toekomstige artsen
en verpleegkundigen.
Hij was actief bestuurder van Cohesie (huisartsenorganisatie) en van de landelijke koepel van
apotheekhoudende huisartsen.Als bestuurder was
hij voortdurend bezig met motiveren, stimuleren en
afstemmen met andere zorgorganisaties om de zorg
voor de patiënt verder te verbeteren.
In Ysselsteyn heeft hij zich sinds 2006 ingezet voor de
oprichting van 't Zorghuus, een woon-zorgcomplex
voor dementerende bejaarden en mensen met een
verstandelijk en/of meervoudige beperking.
Mede door zijn inspanning is dit unieke burgerinitiatief
gerealiseerd in 2013. Een organisatie die grotendeels
draait op vrijwilligers en die enorm belangrijk is voor de
Ysselsteynse gemeenschap.
1http://www.omroepvenray.nl/nieuws/2014/01/17/koninklijkeonderscheiding-voor-huisarts-rob-keijzer-uit-ysselsteyn
37
op één lijn 48
1 e u i tgav e 2 0 1 4
Gezondheidsrechterlijke kwesties
Heeft een patiënt
ook plichten?
DOOR MR. ARIE DE JONG, HUISARTS IN GOIRLE
Inleiding
Op 26 maart 20131 heeft het Centraal Tuchtcollege in Den
Haag een huisarts een waarschuwing opgelegd omdat hij
een diabetes mellitus type I patiënt, die zich niet wenste
te laten controleren en niet op het spreekuur kwam, wel
insuline voorschreef. Vanaf 2000 tot aan zijn overlijden
op 7 januari 2009 is betrokkene nooit gezien door de
arts of zijn POH. De vorige huisarts had geen informatie
overgedragen en de patiënt heeft nooit gereageerd op
oproepen (voicemail, briefje in de brievenbus, briefjes bij
de medicatie) om zich te laten controleren. Ook kreeg
de huisarts geen brieven van specialisten of diabetes
verpleegkundige. De patiënt kwam wel jaarlijks zijn
griepspuit halen en hij nam insuline welke hij kreeg
door middel van herhaalrecepten die door de huisarts
werden gefiatteerd. De huisarts werd aangeklaagd
door de Inspectie nadat deze geïnformeerd was door de
forensische arts die betrokken was bij de lijkschouw en
een verklaring van natuurlijk overlijden af heeft gegeven.
Deze casus roept tal van vragen op. Hoe zit het met de
verantwoordelijkheidsverdeling? Wat mag je van een
patiënt verwachten? Hoe zit het met de zorgplicht van
de huisarts? Wat zijn de plichten van een patiënt? Shared
Decision Making (SDM) en Zelf Management (ZM)?
Respecteren van de zelfbeschikking en autonomie van de
patiënt? Is er door de huisarts proportioneel behandeld?
In dit stukje zal nader ingaan worden op de plichten van
een patiënt, wat we mogen verwachten van een patiënt
en hoe het dan zit met de verantwoordelijkheidsverdeling
en aansprakelijkheid?
Goed patiëntschap
Er zijn veel rapporten verschenen over rol van de
patiënt in de spreekkamer met zijn rechten en plichten2,
hieruit zijn de volgende 3 verantwoordelijkheden te
onderscheiden:
1
2
38
TG C2012.093, 26 maart 2011 (zie ook RTC Zwolle 023/2011, 12 januari
C
2012, die in eerste aanleg de klacht ongegrond heeft verklaard).
Sinds 2007 onder andere: Signalement ‘Goed patiëntschap’, Meer
verantwoordelijkheid voor de patiënt, Raad voor de Volksgezondheid
en Zorg(RVZ) 2007, Vertrouwen in de spreekkamer , RVZ februari 2008,
Geven en nemen in de spreekkamer, veranderende verhoudingen, RVZ
2009, Nieuwe verhoudingen in de spreekkamer: juridische aspecten,
Prof. Mr. J. Legemaate, februari 2013, Gezamenlijke besluitvorming
door zorgverlener en patiënt- normatieve achtergrond, achtergrond
studie 2013, centrum voor Ethiek en Gezondheid
•het in acht nemen van algemeen geldende
omgangsvormen
• het na komen van zakelijke verplichtingen
•het meewerken door de patiënt aan de behandelrelatie
en het behandelresultaat
Algemeen geldende omgangsvormen
Het uitgangspunt is respectvolle bejegening.
Concreet betekent dit geen schade toebrengen aan
de hulpverleners, geen agressie. Agressief gedrag dat
voortkomt uit een ziekte valt hier niet onder. Aanhoudend
agressief gedrag is een gewichtige reden om de
behandelrelatie op te zeggen3.
Minder schadelijk dan agressie is claimend gedrag, maar
ook dit is niet acceptabel. Als zodanig is claimend gedrag
niet te verbieden maar de zorgverlener is op grond
van de WGBO gehouden aan de voor hem geldende
professionele standaard; niet minder, maar ook niet meer.
Ook afspraken nakomen valt onder algemeen geldende
omgangsnormen en frequente no-shows kan de
behandelrelatie schaden4.
Zakelijke verplichtingen nakomen
De WGBO vermeldt de betalingsplicht expliciet in artikel
7:461 BW, echter door de zorgverzekeringswet betaalt de
patiënt de zorgverzekeraar een premie inruil waarvoor hij
zorg ontvangt. Vele patiënten onttrekken zich echter aan
deze zorgverzekeringsplicht5.
Wanbetalers verliezen hun recht om van zorgverzekeraar
te wisselen. In relatie hiermee wordt sinds 2006 fraude
met verzekeringspasjes tegengegaan door invoering van
een identificatieplicht, zonder geldige legitimatie kan
behandeling geweigerd worden als er geen sprake is van
spoed.
3
4
5
Zie ook Op één lijn 40, 2e uitgave 2011, Mag een arts een patiënt
weigeren of uit de praktijk zetten?
Uit een onderzoek in 2002 bleek 14% van de polikliniek bezoekers
de afspraak niet na te komen. Na invoering van een no-show tarief
daalde dit percentage naar 8% in 2004
Op dit moment is er een betalingsachterstand van bijna een miljard
euro, ruim 1/3 van het totale huisartsen budget in de zorg. Er wordt
geschat dat 120.000 patiënten nog nooit een zorgpremie betaald
hebben. Iedere maand loopt het te kort met 20 miljoen op (bron CBS).
Meewerken aan behandelrelatie en
behandelresultaat
Terug naar de casus
Goede wederzijdse informatieoverdracht is
essentieel voor het slagen van een behandeling, dit
wederzijdse zit ook in de eis van ‘Informed Consent’
en de informatieplicht van de arts. De patiënt moet
meedenken en meebeslissen, maar ook adviezen
opvolgen en meewerken wil er sprake zijn van SDM en
ZM. Het veronderstelt een actieve rol van de patiënt.
Maar hier zit ook een probleem, het vergt bepaalde
competenties om dit te doen en niet iedere patiënt zal
hierover beschikken6. Dit maakt het lastig om juridische
consequenties te verbinden aan het niet nakomen van
‘goed patiëntschap’. Dit zou pas mogelijk zijn als de
patiënt de hulpverlener welbewust verkeerd informeert
over een gevolgde behandeling7, medicatiegebruik8
of middelengebruik9, op een daartoe gerichte vraag.
Daarnaast heeft de patiënt ook het recht een deel of
geheel behandeling te weigeren. In het uiterste geval
kan de behandelovereenkomst worden opgezegd als
de patiënt zo weinig medewerking verleent, dat elke
behandeling zinloos wordt.
Hoe dan verder als arts? In dit geval was er niets bekend
van de patiënt, er was geen dossier van zijn vorige
huisarts overgedragen, er was en kwam geen informatie
uit de tweede lijn. Over de zakelijke verplichting is weinig
bekend, het niet reageren op telefoontjes, briefjes en
huisbezoek is weinig respectvol van de patiënt en past
niet in goede omgangsvormen, maar is niet gewichtig
genoeg om de behandelrelatie te beëindigen.
Ook deze verplichting staat in de WGBO vermeld in
artikel 7: 452 BW, ‘de patiënt geeft de hulpverlener naar
beste weten de inlichtingen en de medewerking die deze
redelijkerwijs voor het uitvoeren van de overeenkomst
behoeft’. Hier is veel ruimte voor invulling.
Het streven zal echter zijn door communicatie en
informatie de eigen verantwoordelijkheid en therapie
van de patiënt te stimuleren, ook in het belang van
patiëntveiligheid; artikel 7:452 schept slechts een
morele, niet afdwingbare verplichting, die in het uiterste
geval leidt tot het ontbinden van de behandelrelatie.
Een minder vergaande optie is het bijstellen van het
behandelplan waardoor de patiënt mogelijk wel aan zijn
verplichtingen zou kunnen voldoen, dit kan echter alleen
met toestemming en in samenspraak met de patiënt.
Dat naleving van de verplichtingen niet alleen een
individueel belang voor de patiënt betekent, maar ook
een collectief belang. Een betaalbare en voor iedereen
toegankelijke zorg, maakt dat er gezocht wordt naar
maatregelen om goed patiëntschap te stimuleren. Dit
gebeurt in de vorm van ondersteunen tot afdwingen
binnen een toetsingskader vastgelegd in het Signalement
van de RVZ uit 2007. SDM is een middel om het verkrijgen
van een Informed Consent te faciliteren en de kwaliteit
ervan te verbeteren10.
6Het signalement van 2007 spreekt van ‘Patiënten variëren van
mondige regisseurs tot stille volgers’
7 Voorbeeld, al eerder IVF behandeling gehad en dit verzwijgen
8 Medicatie niet nemen terwijl wel geïndiceerd
9Voorbeeld: roken terwijl gecontra-indiceerd bij bepaalde
behandelingen (implantaten)
10Legemaate 2013; Nieuwe verhoudingen in de spreekkamer juridische
aspecten.
De eerste reactie na het lezen van de casus zal zijn dat het
mede te wijten is aan de patiënt dat het zo is afgelopen
en dat de dokter zijn best heeft gedaan en verder geen
blaam treft. Dat vond ook het regionaal tuchtcollege in
Zwolle. De patiënt wilde niet en reageerde ook niet op
briefjes en telefoontjes en een huisbezoek.
op één lijn 48
1 e u i tgav e 2 0 1 4
Het derde aspect betreft het meewerken aan de
behandelrelatie. Betrokkene nam wel zijn insuline en
vanaf 2004 zijn griepvaccinatie, maar verder liet hij het
hierbij. Van SDM en ZM was geen sprake, er was geen
contact geweest. Ook vond het Centraal tuchtcollege
het aantal pogingen dat de praktijk had ondernomen,
onvoldoende. Er konden maar enkele pogingen worden
aangetoond. Pas als er voldoende en adequate pogingen
waren ondernomen om de patiënt te bereiken en er
voldoende gewaarschuwd was voor de risico’s van zijn
ziekte en de daarmee samenhangende regelmatige
gezondheidscontroles en de patiënt weigert dan nog, dan
pas mag de arts concluderen dat het een weloverwogen
keuze van de patiënt is geweest.
In voorkomende situaties dus niet volstaan met een
briefje met het verzoek om contact op te nemen en
alle contact pogingen noteren in het dossier. Wel een
brief sturen (NHG patiëntenbrief) waarin het belang
van het contact opnemen wordt vermeld evenals de
gezondheidsrisico’s van het niet adequaat controleren
van het ziektebeeld. Eventueel in samenspraak met
de apotheek bij het ophalen van de medicatie de
confrontatie aangaan. In het uiterste geval besluiten dat
dit een gewichtige reden is om de behandelrelatie te
beëindigen.
In de ideale wereld, in een SDM situatie, met een
wilsbekwame patiënt, had deze patiënt, na zeer
goed voorgelicht te zijn door zijn behandelaar, deze
beslissing mogen nemen en zou daar dan ook zelf
verantwoordelijk voor zijn geweest, nu blijft een deel van
die verantwoordelijkheid op de behandelaar rusten en
levert die aansprakelijkheid een waarschuwing op.
Hoeveel patiënten heeft u, die braaf hun medicatie
herhalen, maar zich niet laten controleren?
39
Op één Lijn is een uitgave van:
Vakgroep Huisartsgeneeskunde FHML
Maastricht University
Postbus 616
6200 MD Maastricht
[email protected]
www.huisartsgeneeskundemaastricht.nl
www.familymedicinemaastricht.nl
Based in Europe, focused on the world. Maastricht University is
a stimulating environment. Where research and teaching are
complementary. Where innovation is our focus. Where talent
can flourish. A truly student oriented research university.