Transcript Individuele Inkomenstoeslag

C
1
Aanvraagformulier Individuele inkomenstoeslag
cliëntnummer
proces
Aanvraag
regeling
Individuele inkomenstoeslag
documentsoort
Verificatie
A. Gegevens aanvrager(s)
Aanvrager
Partner
Achternaam
Geboortedatum
BSN nummer
Telefoonnummer
IBAN-nummer
E-mailadres
B. Algemeen
1. Ik heb de laatste drie jaar onafgebroken een uitkering of inkomen op
of onder 105% van de bijstandsnorm
ontvangen.
2. Vink aan wat van u op toepassing is:
∏ JA, ga naar vraag 2
∏ NEE, ik kom niet in aanmerking
∏ Ik heb vrijstelling van de arbeidsverplichting
∏ Ik heb me voldoende ingespannen om mijn inkomen te vergroten, dit heb ik op de volgende manier gedaan:
∏ Anders:
C. Inkomen (zonder vakantiegeld)
1. Ik (en mijn partner) heb een
bijstandsuitkering van de gemeente
Arnhem
2. Ik heb studiefinanciering
3. Ik heb inkomen uit:
∏ Werk / ∏ Pensioen
∏ Zelfstandige arbeid* / ∏ Uitkering
∏ Alimentatie partner/kind(eren) *
∏ JA, ga naar vraag D. voorwaarden (achterzijde)
∏ NEE, ga verder met vraag 2
∏ JA, ik kom niet in aanmerking zie D. Voorwaarden (achterzijde)
∏ NEE, ga verder met vraag 3
Aanvrager
Partner

netto

netto


netto


netto
netto
netto
* Stuur bewijsstukken mee van uw vermogen (laatste bank- en/of giroafschriften en spaarrekeningen) en inkomsten uit: alimentatie, free-lance inkomsten of zelfstandigheid.
Bij een eigen woning, een overzicht jaarlijkse hypotheekschuld en overzichten van eventuele schulden.
AVI januari 2015
D. Voorwaarden
Om in aanmerking te komen dient u te voldoen aan een aantal voorwaarden. Deze voorwaarden zijn wettelijk vastgesteld.
De voorwaarden waaraan u en uw eventuele partner moet(en) voldoen:
• U bent 21 of ouder, maar jonger dan 65 jaar;
• U woont in Arnhem;
• U hebt gedurende een ononderbroken periode van 36 maanden een (gezamenlijk) inkomen/uitkering (o.g.v. de ANW/WAO/WIA/Wajong) ontvangen waaronder
bv heffingskorting(en) en pensioen(en) vallen die niet hoger zijn geweest dan 105% van de toepasselijke bijstandsnorm. Voor actuele bijstandsnormen kunt u kijken
op www.minszw.nl
• U hebt geen vermogen boven de vermogensgrens van de Wwb (alleenstaanden  5.895,-- en alleenstaande ouders en gehuwden  11.790,- (overwaarde eigen huis vrij tot  49.700,--);
• U hebt in de afgelopen 12 maanden niet eerder een langdurigheidstoeslag of individuele inkomens toeslag ontvangen.
U hebt in ieder geval geen recht op de individuele inkomens toeslag indien:
• U (of uw partner) op de aanvraagdatum jonger bent dan 21 jaar of ouder dan pensioengerechtigde leeftijd.
• U (of uw partner) op de aanvraagdatum nog geen drie jaar of langer een inkomen lager dan 105%(*) van de toepasselijke bijstandsnorm heeft.
• U (of uw partner) in de afgelopen 3 jaar door fraude (een periode) een aanzienlijk hoger inkomen of vermogen gehad heeft, waardoor u boven 105%(*)
van de bijstandsnorm kwam.
• U een studie volgt als bedoeld in de W.S.F.
* Als u momenteel een uitkering heeft van de gemeente Arnhem en u ontvangt deze nog geen 3 jaar dan kan aanvullende informatie worden opgevraagd.
* 105% van de gezin(s)norm
=  1369,19 per maand * 105% van de alleenstaandennorm =  958,43 per maand
* 105% van de éénoudergezinsnorm =  958,43 per maand
LET OP: bedragen zijn exclusief vakantietoeslag!
van de toeslag
EE. Hoogte
.
Alleenstaande  260,--; alleenstaande ouder/gezin  375,-- Personen in inrichting verblijvend als bedoeld in de Participatiewet: alleenstaande  130,--;
gezin  185,--. Bedragen zijn geldig vanaf 1-1-2015.
F. Ondertekening
Ondergetekende(n) verklaart/verklaren:
• de vragen op dit formulier volledig en naar waarheid te hebben ingevuld.
• geen werkzaamheden, inkomsten of omstandigheden te hebben verzwegen die van belang (kunnen) zijn voor de beoordeling van deze aanvraag.
• bekend te zijn met het feit dat bij onjuist verstrekte gegevens of inlichtingen de verstrekte bijdrage wordt teruggevorderd.
• bekend te zijn met de voorwaarden
Datum
Handtekening aanvrager
Handtekening partner
Aanvragen
Denkt u dat u hiervoor in aanmerking komt? Vul alleen dan het formulier in en lever het in of stuur het op (inclusief de gevraagde bijlagen) naar de afdeling
Aanvullend Inkomen van de gemeente Arnhem, Antwoordnummer 5000, 6800 WC Arnhem. Voor vragen over deze regeling of dit formulier kunt u ook contact
opnemen met de afdeling Aanvullend Inkomen, telefoon 0900-1809. Voor meer inhoudelijke informatie van deze regeling verwijs ik u naar www.arnhem.nl
Niet in te vullen door aanvrager!!!
Niet in te vullen door aanvrager!!!
∏ De aanvrager heeft recht op individuele inkomens toeslag
∏ De aanvrager heeft geen recht op individuele inkomens toeslag, omdat betrokkene of partner
∏ niet voldoet aan de 3 jaar termijn
∏ te hoge inkomsten heeft (gehad) 105%
∏ niet voldoende gegevens verstrekt heeft - buiten behandeling ∏ jonger dan 21 of ouder dan 65 is
∏ door fraude een aanzienlijk hoger inkomen heeft gehad (verzwegen inkomsten/samenwoning)
∏ vermogen boven de norm heeft
∏ op de peildatum niet in Arnhem woont (dus doorsturen)!
∏ WSF heeft
∏ zich onvoldoende heeft ingespannen om zijn/haar inkomen te vergroten
∏ afgelopen 12 maanden al een LDT of IIT heeft gehad
Niet in te vullen door aanvrager!!!
Verificatie dmv:
∏ gegevens GWS
∏ gegevens GBA
∏ gegevens UWV
∏ gegevens SVB
∏ bank/giroafschriften
∏ spaarrekeningen
∏Inlichtingenburo
∏huurcontract
∏ managementinfo
∏ SUWINET