Transcript deze knop - Mavo Schravenlant XL

AANMELDINGSFORMULIER 2015 – 2016
Beslissing toelatingscommissie (15 april 2015):
☐ toegelaten ☐ niet toegelaten
Datum aanmelding
Ingevuld door
Aanmelding voor klas
1
2
3
4
BSN
Er moet een officieel document aanwezig zijn in de vorm van een identiteitsbewijs of een kopie van de brief van de belasting.
Roepnaam
M/V
Voornamen
Achternaam
Adres:
straat + nummer
postcode + plaats
Geboortedatum
Geboorteplaats
In Nederland sinds
Nationaliteit
E-mailadres leerling
Naam + plaats vorige school
Naam leerkr. gr. 8 / mentor
Laatst bezochte klas
gedoubleerd in klas: __________
b
Advies van de basisschool/VO:
☐ BBL
☐ BBL/KBL
☐ KBL
☐ KBL/TL
☐ MAVO
☐ MAVO/HAVO
Wat willen de ouder(s)/verz.?
☐ BBL
☐ BBL/KBL
☐ KBL
☐ KBL/TL
☐ MAVO
☐ MAVO/HAVO
Cito-score
NIO-uitslag/IQ
niet gedoubleerd
Wat wil de leerling zelf?
☐ BBL
☐ BBL/KBL
☐ KBL
☐ KBL/TL
☐ MAVO
☐ MAVO/HAVO
V:
P:
T:
Zijn er op fysiek gebied bijzonderheden waarmee de school rekening dient te houden? ☐ NEE ☐ JA,
__________________________________________________________________________________________
Gebruikt de leerling medicijnen waar de school van op de hoogte dient te zijn?
☐ NEE ☐ JA,
__________________________________________________________________________________________
Naam
huisarts
Plaats
huisarts
Telefoonnummer
huisarts
In het kader van de invoering van Passend Onderwijs is het belangrijk dat de school bekend is met de ondersteuningsbehoefte
van de leerling.
Heeft de leerling een voor het onderwijs relevante officiële diagnose?
☐ NEE ☐ JA,
__________________________________________________________________________________________
Ontving de leerling op de basisschool speciale begeleiding?
op het gebied van:
leren
concentratie/taakgerichtheid
gedrag
sociaal-emotionele ontwikkeling
☐ NEE ☐ JA,
plannen en organiseren
anders,
__________________________________________________________________________________________
Ontving de leerling in de periode tijdens de basisschool externe begeleiding?
☐ NEE ☐ JA, op het gebied van:
leren
concentratie/taakgerichtheid
plannen en organiseren
gedrag
sociaal-emotionele ontwikkeling
anders,
__________________________________________________________________________________________
Motivatie
Hobby’s
Plaatsingswens(en)
Bij plaatsing in klas 3, mavo keuze voor de vakken:
☐ geschiedenis
of ☐ aardrijkskunde
☐ Duits
of ☐ Frans
☐ versterkt Engels
Bij plaatsing in klas 4, mavo vakkenpakket:
þ Nederlands
þ Engels
☐ economie (sector economie)
of
☐ scheikunde
of
☐ aardrijkskunde
of
þ wiskunde
þ maatschappijleer
☐ biologie (sector zorg & welzijn)
☐ Duits
of
☐ geschiedenis
☐ Frans
Gegevens ouder(s)/verzorger(s):
Gezinssamenstelling:
Bevoegd gezag
Voorletter +
achternaam
Relatiesoort
☐ vader / moeder ☐ ouders gescheiden, leerling woont bij ______________
☐ 1 vd ouders overleden
___ broer(s) / ___ zus(sen) ja / nee
Bevoegd gezag
Voorletter +
achternaam
Relatiesoort
Geboortedatum
Geboortedatum
Beroep
Beroep
Telefoonnummer
Telefoonnummer
E-mailadres
E-mailadres
ja / nee
Aanvullende informatie:
Algemene gegevens:
Is de leerling ook voor een andere school aangemeld?
☐ NEE ☐ JA, ___________________
Ouder(s)/verzorger(s) zijn op de hoogte van de deelname aan ouder-/info-avonden
Ouder(s)/verzorger(s) geven toestemming voor deelname aan het kamp, klas 1
Ouder(s)/verzorger(s) geven aan het schoolgeld jaarlijks te willen voldoen
Ouder(s) geven aan interesse te hebben in deelname aan de ouderraad
☐ NEE ☐ JA
☐ NEE ☐ JA ☐ NEE ☐ JA ☐ NEE ☐ JA Ondergetekende verklaart dat alle gegevens naar waarheid zijn ingevuld en geeft hierbij toestemming om alle schriftelijke en mondelinge
informatie op te vragen, voor zover die nodig is om de leerling te kunnen plaatsen op het best passende niveau. Ook verklaart
ondergetekende op de hoogte te zijn dat de definitieve inschrijving plaats vindt na positieve beoordeling van de toelatingscommissie.
Handtekening ouder(s)/verzorger(s):
Handtekening leerling: