Transcript webformulier

Formulier
Aan- en afmelden Opvang
Waarom dit formulier?
Dit formulier dient u te gebruiken om klanten aan- of af te melden voor
Opvang bij het CAK. Als er sprake is van samenloop met andere geleverde
ondersteuning vanuit de Wmo2015 of de Wlz is de klant vrijgesteld van een
eigen bijdrage van het CAK.
Waar moet u op letten?
U gebruikt dit formulier om te voorkomen dat de klant aan het CAK een
eigen bijdrage voor andere ondersteuning geleverd vanuit de Wmo 2015 of
de Wlz moet betalen.
De gemeente van de opvanginstelling is verantwoordelijk voor het innen
van de eigen bijdrage voor het verblijf in de opvang. De gemeente kan zelf
klanten met opvang bij het CAK aanleveren of de instelling vragen om dit
voor haar te doen. Het is niet de bedoeling dat klanten zelf opvang melden
bij het CAK.
Heeft u nog vragen?
Heeft u vragen over het invullen van dit formulier?
Neem dan contact op met de afdeling Dataverkeer Ketenpartners via
[email protected]
Vul uw gegevens in?
Vul minimaal de verplichte velden in. Velden waar (optioneel) bij staat mag
u leeglaten. Wij kunnen alleen een volledig ingevuld aanvraagformulier in
behandeling nemen.
Graag blokletters gebruiken.
Opsturen
Stuur het formulier naar CAK, Postbus 84030, 2508 AA Den Haag
Formulier
Aan- en afmelden Opvang
Klantgegevens
Clientnummer
Voorvoegsel
Voorletters (optioneel)
(optioneel)
Achternaam
Geboortedatum
BSN
Postcode
Toevoeging
Huisnummer
(optioneel)
Opdrachtgever
(centrumgemeente)
Periode van opname
Naam instelling
AGB code instelling
WZA code
(gemeente van BPR adres
klant)
Begindatum
Einddatum
(optioneel)
Dossiernummer
(optioneel)
Datum:…………………
Handtekening: ………………………………………………………
Formulier
Aan- en afmelden Opvang
Toelichting op de velden van het formulier
Cliëntnummer
Voorletters (optioneel)
Cliëntnummer zoals bekend bij de gemeente invullen
Voorletters van de klant indien aanwezig invullen
Voorvoegsel van geboortenaam klant indien aanwezig
Voorvoegsel (optioneel)
invullen
Achternaam
Achternaam van de klant
Geboortedatum
Geboorte datum van de klant
BSN
Burgerservicenummer van de klant
Vier cijfers en twee letters zonder spatie van de postcode
Postcode
van het BPR adres van de klant invullen
Huisnummer
Huisnummer van het BPR adres van de klant invullen
Huisnummer toevoeging
Toevoeging van het huisnummer van het BPR adres van
(optioneel)
de klant
Naam van de centrumgemeente die verantwoordelijk is
Opdrachtgever
voor de opvang binnen de regio van het BPR adres van de
(centrumgemeente)
klant
Naam instelling
Naam van de instelling van beschermd wonen
AGB code instelling
AGB code van de opvanginstelling waar de klant woont
WZA code (gemeente van De code van de gemeente waar de klant volgens BPR
BPR adres klant)
ingeschreven staat.
Begindatum
Begindatum(dd-mm-jjjj) van de opvang
Einddatum (dd-mm-jjjj) van de opvang indien reeds
Einddatum (optioneel)
bekend
Dossiernummer (optioneel) Kenmerk van de gemeente