Transcript Rob Giel-lezing - Kenniscentrum Phrenos

Disclosure belangen spreker
(potentiële) belangenverstrengeling
geen
Voor bijeenkomst mogelijk relevante
relaties met bedrijven
geen
 Sponsoring of onderzoeksgeld
 Honorarium of andere (financiële)
vergoeding
 Aandeelhouder
 Andere relatie, namelijk …
niet van toepassing
Grenzen verkennen,
krachten versterken
De toekomst van de zorg voor mensen met EPA
inleiding door J.R.van Veldhuizen
Psychiater, voorzitter CCAF
Lustrum congres, gefeliciteerd !
• Bijna ‘onbegrensde’ inhoud !
• Trauma, omgeving, genen,
ervaringsdeskundigen, Herstel,
maatschappij, behandeling,
talloze workshops, etc..
• Winst van laatste jaren: brede
aanpak, multidisciplinair
integratief, samen optrekken:
• Lijkt de enige strategie
– tegen zo’n “ziekte”
– binnen zo’n (politieke) context
3
En op het zelfde moment:
“Over de brug”
• Even breed als dit congres,
• ‘Een monument van een
consensus document’
– door minister naar de kamer
• Beschrijving doet recht aan de
brede ‘state of many arts’
•  handen ineen; over de brug
– werk-afspraken maken
– herstelacademies OK
• Maar….
4
Over de Brug:
‘voorwaarde voor overleven in veranderend zorglandschap’
• Nota bepleit ook nieuwe vaststelling visie op
goede zorg, nieuwe zorgstandaard, etc.
• Hebben we daar wel tijd voor? In crisistijd met
bezuinigingen, transities, regieverschuiving..
• Interne discussie helpt externe beeldvorming niet
en de karavaan gaat verder..
• Dus: houdt het pragmatisch, laat zien wat nodig is
en wat werkt (HOZ, BW, FACT) en beter kan
(verbinding met buurt, participatie & …).
• Aan dit dispuut had Rob Giel graag meegedaan!
5
Robert Giel
1930 – 2009
1930- 2009
• Prof. sociale psychiatrie
• Transcultureel voorloper
• Grondlegger Psychiatr.
Epidemiologie
• Delespaul consensus 160.000
• Rond 1986 betrokken bij
het “substitutie-project”
met opname-vervangende
dagbehandeling (OVDB)
en het Bed op Recept….
6
Giel (1984):
‘Onze moeite met
moeilijke mensen’
• Heel andere tijd, geen consensus, fel dispuut
• Afbouw inrichtingen of “Moratorium” : geen
nieuwbouw meer; Giel was tegen afbouw
• Bezorgd over misvattingen, “verlichte denkbeelden”
• Zag sociale beperkingen als inherent aan de ziekte
• Zette ?? bij draagkracht familie/maatschappij
• Hij zei: “STOP afbouw APZ”
• “Misschien kan een deel van hen ambulant,
maar dan moet er heel veel veranderen !!”
7
Dat is nu veranderd !
• (
(Of toch niet ??)
• Het licht staat nu toch vol op groen?
• Er is in 30 jaar zoveel veranderd
– We hebben knowhow en programma’s voor
goede ambulante zorg, conform MDR,
• Gecertificeerd en wel
– Herstel biedt totaal nieuw perspectief
– Eigen Kracht is volop in ontwikkeling
8
We kunnen de brug over!
Of toch niet ??
• Het blijft kwetsbaar:
–
–
–
–
risico’s: bezuinigingen, transities, andere regie
Er wordt getornd aan onze zorgmodellen
Specialistische zorg ligt onder vuur
Simplificaties over eigen kracht
• Ik wil met u kijken: kunnen we de zorgen
van Giel wegnemen of…
• Gaan mensen met EPA “onder de brug”
9
10
1984  2014 : 30 jaar verder
Ambulantisering breed gedragen
en we hebben geleerd:
• 1e We ontwikkelden en implementeerden de
noodzakelijke ‘specialistische’ zorg, met
noodzaak van behandeling en begeleiding
en ondersteuning
• 2e Er is veel meer kracht / herstel vermogen
in mensen dan we dachten en het groeit
• 3e We staan nog aan het begin van het
benutten van maatschappelijke krachten
11
Ambulantisering:
Drietrapsraket
met rapportcijfers
• Gespecialiseerde zorg
ambulant 6- tot 8 + ?
• Verbinding met herstel en
eigen kracht  5- tot 7- ?
• Verbinden met de
samenleving  3- 4 ?
12
Anders gezegd
• We zijn uit de instelling
• We zijn door outreach bij veel
mensen thuis
• We kunnen daar zorg bieden
en HOZ komt op gang
• De stap naar familie wordt
soms al gezet
• Maar de stap naar buren en
maatschappij nog vrijwel niet
13
Impressies
auditor bij CCAF
• Meeste teams hebben
de behandeling goed
op orde (MDR)
– Zowel de ‘crisis’
– Als de lange adem
• Veel teams echt bezig
met HOZ en Rehab:
hersteltrainingen,
ervaringswerkers, IPS
• Contact buurt en buren
is vaak nog onvolledig
• Soms veel ISS p.p.
• Vaak heel weinig
• Teams vaak weinig
contacten met andere
buurtteams of welzijn
• Wisselend ‘gezicht’ in
de buurt
14
De stap naar samen werken met
de maatschappelijke krachten
moet nog gezet….
• Dat vraagt ‘grenzen verkennen’
• Nieuw voor GGZ-ers
• En we komen aan in een omgeving
die totaal aan het veranderen is
• Nieuwe regels, sociale wijkteams
• Grote verschillen (m.b.t. inzet en
verwachtingen) per gemeente
•  pionierswerk
15
Dan halen we een pionier er bij:
Querido
• Grondlegger sociale psychiatrie
• Beschreef de sociale psychiatrie als
een “APPARAAT” dat optreedt als
BUFFER tussen patiënt en omgeving
(familie en maatschappij)
• SP helpt patiënt met ‘aanpassing’
• SP helpt omgeving zich open te
stellen voor de patiënt
• SP buffert spanningen weg en is
zelf aanwezig om gaten op te 16vullen
Querido’s idealen dichterbij:
• Met de outreachende GGZ teams hebben
we de kans om, indien nodig, die “buffer”
te vormen; door er te zijn, ook voor familie
en buren: ‘presentie’ .
• “Positieve geestelijke gezondheidszorg”
(uitgaande van veranderbaarheid van de
individu én van de maatschappij) meer
haalbaar in participatie samenleving
17
Ook andere Sociale Psychiatrie
1950 -2000 kan ons veel leren
• Een rijke traditie: Trimbos, Offerhaus,
Romme, De Smit, Jenner, etc.
• Met rijke adviezen:
• Ga uit van een SYSTEEMVISIE
• Zoek gelijkwaardigheid, laat je zien
• Treedt mensen en partijen flexibel tegemoet
• Laat zien DAT je helpt (hoe je helpt is voor
anderen minder belangrijk)
18
“sociaal psychiatrische attitude”
• De hulpverlener is “socios” = metgezel
– Voor cliënt, voor familie, voor buurt, instanties
•
•
•
•
•
D.w.z. persoonlijk, gelijkwaardig, “sociaal”
Vuile handen durven maken,
Advocacy, opkomen voor de cliënt
Er ook zijn bij onveiligheid / overlast
 nuttige, noodzakelijke gedragsregels GGZ naar
sociale wijkteams en andere partners in de wijk
19
andere
inspiratiebronnen
• Triëst: al sinds 1980 voorbeeld sociale
psychiatrie, vanuit ideologie “Freedom
first” (MGV: Chr. Muuse/ S. v. Rooijen)
• Eigen waarneming: met manische patiënt
mee de stad in; om bruggen te slaan / buffer
te vormen, terwijl grenzen aan politie
worden overgelaten…
20
RACT
Resource Group ACT
• Norden e.a. in Zweden, inmiddels ook eerste
projecten in Nederland (workshop 29)
• “Resource group” van mensen binnen én buiten de
GGZ: familie, vrienden, andere support;
• CM organiseert ; Cliënt blijft regisseur en cliënt
formuleert eigen doelen:
• Levert allianties, stapsgewijs werken: sociale
activiteiten; crisisplan, medicatiemanagement
• Positieve uitkomsten: empowerment, ‘meedoen’
21
Even terug naar waar het begon..
• Rond 1800 ging het niet goed met de ‘insane’ /
‘krankzinnigen’; zij faalden in de maatschappij op
gebied van veiligheid, zorg, maatschappelijke
relaties, werk, hygiëne en behandeling.
• De maatschappij creëerde het totaal instituut en
‘loste zo alle disfunctioneren op’..
• Maar ontnam eigen invloed, perspectief en
krachten, ontzegde eigen (maatschappelijke) rollen22
Deïnstitutionalisering
• Brengt mensen terug in de maatschappij en
dus terug bij alle ‘gevaren’ die dreigden
veiligheid, zorg, relaties, werk, hygiëne, wonen etc
• Maar… kansen op vrijheid en eigen kracht
• NU: overheidsbeleid belijdt dat men de wijk
tot een omgeving wil maken die kansen
biedt voor inclusie en meedoen..
• Wanneer dat lukt: unieke kans
23
Dat vraagt sociaal psychiatrische
opstelling vanuit de GGZ
•
•
•
•
•
•
•
Behulpzaam, gelijkwaardig, responsief
Belangrijk DAT je er bent
Inbreng van cliënt centraal,
Invloed cliënt versterken
Bereid om ‘buffer’ te zijn
Dat alles kan door OUTREACH
Team leden worden sociaal netwerkers
24
Maar…toch ook gevaren.
• Beleidsmakers
onderschatten soms
noodzaak van
specialistische zorg
• “De buurvrouw…”
• Soms zelfs afkeer..
• Koketteren dan met
‘Herstel’ en “Eigen
Kracht’ vanuit foute
motieven (nl. dat het
weinig kost..)
25
Even terzijde
specialisme
en eigen invloed
• Prof. De Haes (psycho-oncologie) : high tech chirurgie,
• Beslissend voor resultaten blijkt echter: eigen invloed,
patiënt bepaalt eigen QUOL , SDM.
• Prof. Vlaskamp (Zeer ernstig meervoudig verstandelijk
gehandicapten; IQ < 25, verbleven in instellingen, grote
gedragsproblemen, geen contact, leken ‘onveranderbaar’)
• Nu een nieuw specialistisch programma (met pedagogen,
artsen psychologen, bewegingswetenschappers etc.)
• Ze kunnen WEL laten weten wat ze willen! Eigen invloed
essentieel”; Mogelijkheid tot “participatie” op hun niveau
26
Twee verschillende specialismen
• Beiden ontdekken dat
specialistische zorg niet kan
zonder eigen doelen, zelf
geformuleerde QUOL
Parallellen GGZ:
(1) specialisme & eigen doelen zijn beiden nodig!
(2) specialisme moet eigen invloed, eigen visie op
wat waardevol is helpen ontdekken
(3) Ze zijn samen nodig; moeten elkaar versterken;
27
Waarom deze stap opzij over specialisten?
• We zijn specialist, maar hebben geen witte jas,
geen kantoor; we lijken zo gewoon;
• Maar…specialistische zorg
in de wijk is ‘n ingewikkelde
truc
Hoe leg je dat uit aan wijkteams
inkopers en wethouders??
28
Specialist en generalist
• De “generalist” is populair in de sociale wijkteams in
opbouw. Deels als (overtrokken?) reactie op “10 HV over
de vloer”.  “1 gezin, 1 hulpverlener, generalist ”
• Maar… Voor EPA doelgroep is bekend dat
‘makelaarsmodel’ niet werkt en dat het vaak voor 1
hulpverlener te complex is; dat psychiater en psycholoog
op afstand (bv. de polikliniek) niet worden bereikt en dat
ervaringsdeskundige wezenlijk iets anders biedt dan HV
•  specialistische outreach teams + shared caseload nodig
• Hier moeten we onze grenzen bewaken;
• Optimaal samenwerken, maar niet inleveren…
29
Onduidelijkheid rond wijkteams
• Omgeving / gemeente
weet zelf vaak niet waar
men heen wil.
• Oude Vrielink e.a. (okt.
2014) sociale wijkteams:
• Doelgroep varieert,
• Doelen verschillen
• Werkwijze varieert
• Niet duidelijk of ze
goedkoper worden
30
En negatief..
• “De gemeente kan het beter, want dichter bij de cliënt dan
het rijk”: onzin… het rijk betaalde, maar de zorg was al in
de buurt.
• “Recht op zorg” terloops verminderd
• Overhevelingen gepaard met budgetkorting;
–
–
–
–
winst al ingeboekt: 20-25 % WMO budget
‘risico-marge’ + ‘apparaatskosten’
Youp over de ‘bejaardenindustrie’
Financiering GGZ biedt genoeg stof…
• Politiek verhult haar eigen keuzes
– 30% minder geld levert… dat alles verbetert..
31
En daarbij “onteigening” /
“kaping” van ggz-begrippen
• Van Os: “diagnose” is steeds
meer een financiële formule
• “Hoofd-behandelaar” wordt
indicatiesteller / controller ipv
vertrouwde behandelaar
• ROM: behandelinstrument 
naar (vaak loze) prestatieindicator
• Risico dat dit ook gaat gebeuren
met begrippen als ‘eigen kracht’
en ‘herstel’
Eigen kracht nu nog
beter en ‘t kost ook niets
32
En trends vanuit de GGZ..
• Pleit om delen van begeleiding en
ondersteuning uit FACT /AWB
over te hevelen naar SWT’s
– Terwijl die activiteiten vaak helpen om
binnen te komen en tot contact te komen
• Idee dat snel terugplaatsen van
patiënten uit Flexible ACT naar basis
GGZ goedkoper en minder
stigmatiserend zou zijn..
– Terwijl we weten dat ‘stepdown’ teams in
het buitenland leiden tot discontinuïteit en
dropout.
33
Of, om even door te gaan..
• Budgetreductie  ‘afroming’ van outreach teams, met
minder personeel. Met beknibbelen op % outreach !
• Financiering van maatschappelijk netwerken niet geregeld
• De moeizame financiering van ervaringswerkers en IPS
• Rol zorg verrekenaars: herstel en MDR omarmen, maar niet betalen
• Maar ook GGZ: outreachende teams op het (goedkope)
instellingsterrein i.p.v. in de buurt waar ze hun relaties
moeten gaan leggen en hun gezicht moeten tonen
34
• En al het andere ‘water in wijn’….
Dit alles stemt niet gerust en dan komen
we terug bij de zorgen van Rob Giel..
• Krijgen we de kans om met HOZ door
multidisciplinaire outreach teams met
ervaringswerkers, samen met sociale wijkteams
echt nieuwe krachten aan te boren?
• Of wordt GGZ zorg verder verdund tot (dwang)
bemoeizorg en dweilen met de kraan open
• Gaat het straks nog wel om ‘participatie’?
• Of gaan mensen met EPA in de wijk
“verparticipieteren” of dropout raken
35
Wat staat ons te doen?
• Ondanks alles, deze unieke kans pakken voor
participatie, inclusie door samenwerking met de
gemeenten, sociale wijkteams en buurt, welzijn,
wonen, werk en de eerste lijn
• Werken met een sociaal psychiatrische attitude,
gelijkwaardig, beschikbaar voor samenwerking en
consultatie, buffer EN ‘zichzelf’ : modelgetrouw
• Teams niet uitkleden maar ‘aankleden’
• CM: sociaal netwerker met nieuwe vaardigheden
36
EN:
• Samen met LPGGZ
eigen grenzen bewaken
• Financiële gevecht aangaan
EPA maken tot topprioriteit GGZ
• Zorgen dat specialistische teams kunnen
doorgaan en hun krachten kunnen bundelen
met de sociale wijkteams en de 1e lijn.
• Afbraak risico’s signaleren, publiek maken
37
En FACT !
•
•
•
•
•
•
•
•
Flexible ACT
Naar de 4-500 teams
(internationaal) onderzoek wenselijk
Certificeren helpt : CCAF 2014: 113 audits!
Flexibele combinatie van ACT+MDR + HOZ
Blok 3 verder vullen, verdiepen, Ract
De outreach nodigt uit tot sociale psychiatrie:
“wij zijn daar waar de cliënt wil slagen”
DUS OVER DE BRUG
38
Tenslotte antwoord aan Giel:
• “Rob, je betwijfelde dat ambulante programma’s zo
robuust konden zijn (en betaalbaar) dat mensen met EPA
echt succesvol in de maatschappij zouden kunnen leven”
• Ik denk dat we met Herstel, (Flexible) ACT, BW en VIP
verantwoorde zorg bieden en werken aan participatie.
• Samen met familie, buren, sociale wijkteams en 1e lijn
• Ik zie de bezuinigingen en heb grote zorgen hoe VWS,
Gemeenten, ZN en ook GGZ afdingen op wat nodig is
• Maar verder ambulantiseren kan en moet, het is de enige
hoopvolle richting.
• Dus…ik zeg geen “stop”
• We gaan door!.
39
Hopelijk zegt over 10 jaar de spreker van de Giel lezing:
de ambulantisering is geslaagd en de inclusie is echt gegroeid
nadat we vanaf 2014 echt zijn aangekomen in de buurt…
https://
40