Transcript Bijlage 1 OVK ketenzorg Tarieven nacalculatie en

Overeenkomst multidisciplinaire zorg 2015
Bijlage 1: Tarieven, nacalculatie en reserves
Artikel 1 Opbouw bekostiging
De opbouw van de tariefvaststelling voor de S2 prestatie multidisciplinaire zorg is vastgelegd in
het “Inkoopbeleid 2015 voor Zorggroepen, Coöperatie VGZ” en bestaat in 2015 uit:
- overhead;
- huisartsenzorg (vaste component);
- overige zorg(ketenpartners).
De overheadkosten worden als totaalbedrag voor de Zorgaanbieder overeengekomen. Er wordt
op de vaste kosten na gecalculeerd.
De vaste component huisartsenzorg is een vast basisbedrag voor alle geïncludeerde patiënten.
Voor deze component geldt geen nacalculatie.
De vergoeding voor de overige zorg(ketenpartners) is gebaseerd op het overeengekomen bedrag
op basis van prijs * volume (P*Q). Er wordt in beginsel na gecalculeerd op het volume (Q).
De tariefvaststelling voor de S3 prestaties resultaatbeloning multidisciplinaire zorg en
zorgvernieuwing e-health is afhankelijk van de daadwerkelijk geleverde zorg door de
Zorgaanbieder, dan wel van een behaald resultaat. Deze resultaatbeloning wordt deels
voorgefinancierd en na afloop van het jaar door de Zorgverzekeraar vastgesteld, en
uitbetaald/verrekend conform Tariefbeschikking TB-CU-7089-01 huisartsenzorg en
multidisciplinaire zorg. De Zorgverzekeraar bepaalt of een Zorgaanbieder in aanmerking komt
voor een gedeeltelijke voorfinanciering en stelt de hoogte daarvan vast.
De inclusiecijfers zijn gebaseerd op het adherentiegebied van de Zorgaanbieder, te weten
xxxxxx inwoners.
Artikel 2 Tarieven voor de prestaties Multidisciplinaire Zorg Diabetes Mellitus II/ COPD /
CVRM
De in artikel 2 vermelde tarieven zijn conform de overeengekomen begroting <Naam> dd XXX,
versienummer XXX, de overeengekomen begroting voor voetzorg <naam> dd XXX en KIES de
overeengekomen begroting voor labonderzoek <Naam> dd XXX.
2.1 Overhead
De totale overheadkosten voor de overeengekomen Zorg zijn vastgesteld op € XXX.
Er worden naar verwachting in totaal circa XXXXX patiënten geïncludeerd in Zorg.
Het overeengekomen overheadbedrag per geïncludeerde patiënt bedraagt derhalve € XX,XX,
zijnde € XX,XX per gedeclareerde kwartaal-DBC.
2.2 Diabetes
Tarief component huisartsenzorg
Het jaartarief voor de component huisartsenzorg bedraagt: € xxx,xx
Dit is als volgt opgebouwd:
- Het tarief voor de vaste component bedraagt: € € 173,00
- Het tarief voor de vaste component in 2015, en variabel in 2016 bedraagt: € 32,00
Bijlage 1 Overeenkomst multidisciplinaire zorg 2015
Pagina 1 van 7
Overeenkomst multidisciplinaire zorg 2015
Component overige zorg(ketenpartners)
Het jaartarief voor (de) overige zorg(keten)partners bedraagt: € xx,xx
Voetzorg maakt hier onderdeel van uit, echter het jaartarief van € xx,xx is voorlopig en wordt
herijkt en opnieuw overeengekomen in Q3 2015, op basis van door de Zorgaanbieder
aangeleverde informatie en de uitkomst van de benchmark van de Zorgverzekeraar. De
Zorgaanbieder levert de gegevens t/m Q2 2015 aan via het format van de Zorgverzekeraar.
Het totale zorgkostentarief bedraagt €xxx,xx per jaar per diabeet type II, verzekerd bij de
Zorgverzekeraar en ingeschreven op naam van een bij de Zorgaanbieder aangesloten huisarts
voor de geleverde en afgesproken Diabeteszorg. Per kwartaal is dit € xx,xx.
Prestatiecode multidisciplinaire zorg Diabetes Mellitus II
Het totale tarief inclusief overhead dat per kwartaal gedeclareerd kan worden voor
prestatiecode multidisciplinaire zorg Diabetes Mellitus II 2015 is: €xx,xx
Opmerking [MM1]: NB dit tarief is dus
exclusief de resultaat beloning
2.3 COPD
Tarief component huisartsenzorg
Het tarief voor de component huisartsenzorg bedraagt: € xxx,xx
Dit is als volgt opgebouwd:
- Het tarief voor de vaste component bedraagt: € € 154,00
- Het tarief voor de vaste component in 2015, en variabel in 2016: € 29,00
Component overige zorg(ketenpartners)
Het jaartarief voor (de) overige zorg(keten)partners bedraagt: € xx,xx
Het totale zorgkostentarief bedraagt €xxx,xx per jaar per COPD patiënt, verzekerd bij de
Zorgverzekeraar en ingeschreven op naam van een bij de Zorgaanbieder aangesloten huisarts
voor de geleverde en afgesproken COPD zorg. Per kwartaal is dit € xx,xx.
Prestatiecode multidisciplinaire zorg COPD
Het totale tarief inclusief overhead dat per kwartaal gedeclareerd kan worden voor
prestatiecode multidisciplinaire zorg COPD 2015 is: €xx,xx
Opmerking [MM2]: NB dit tarief is dus
exclusief de resultaatbeloning
2.4 CVRM
Tarief component huisartsenzorg
Het tarief voor de component huisartsenzorg bedraagt: € xxx,xx
Dit is als volgt opgebouwd:
- Het tarief voor de vaste component bedraagt: € 84,00 (KIES: €101,00 bij alleen HVZ)
- Het tarief voor de vaste component in 2015, en variabel in 2016: € 15,00 ((KIES: € 19,00 bij
alleen HVZ))
Component overige zorg(ketenpartners)
Het jaartarief voor (de) overige zorg(keten)partners bedraagt: € xx,xx
Het totale zorgkostentarief bedraagt €xxx,xx per jaar per CVRM patiënt, verzekerd bij de
Zorgverzekeraar en ingeschreven op naam van een bij de Zorgaanbieder aangesloten huisarts
voor de geleverde en afgesproken CVRM zorg. Per kwartaal is dit € xx,xx.
Prestatiecode multidisciplinaire zorg CVRM
Opmerking [MM3]: NB dit tarief is dus
exclusief de resultaatbeloning
Bijlage 1 Overeenkomst multidisciplinaire zorg 2015
Pagina 2 van 7
Overeenkomst multidisciplinaire zorg 2015
Het totale tarief inclusief overhead dat per kwartaal gedeclareerd kan worden voor
prestatiecode multidisciplinaire zorg CVRM (KIES HVZ) 2015 is: €xx,xx
2.5 Inclusie
In 2015 worden circa:
- xxxxxxx patiënten voor Diabetes II ingesloten; het inclusiepercentage is X%.
-.xxxxxxx patiënten voor COPD ingesloten; het inclusiepercentage is X%.
- xxxxxxx patiënten voor CVRM (KIES HVZ) ingesloten; het inclusiepercentage is X%.
Hogere zorgkosten die het gevolg zijn van een hogere inclusie van het aantal patiënten dan:
Diabetes:
4,5%
COPD:
1,5%
CVRM:
9,0%
komen niet voor vergoeding in aanmerking. De afspraak is dat maximaal het hierboven
vermelde percentage van de bij de deelnemende huisartsen ingeschreven verzekerden
geïncludeerd kunnen worden in de keten, gerelateerd aan het marktaandeel van de
Zorgverzekeraar.
Opmerking [MM4]: Afwijking hierop
mogelijk mits vooraf afgestemd en
overeengekomen met VGZ/medisch advies
De Zorgverzekeraar zal erop toezien dat in haar declaratiebestanden voor maximaal het
hierboven vermelde percentage van de bij de deelnemende huisartsen ingeschreven
verzekerden aangesloten bij de merken van de Zorgverzekeraar een DBC gedeclareerd wordt.
Artikel 3 Tarieven voor de prestaties resultaatbeloning multidisciplinaire zorg en
Zorgvernieuwing e-health
De resultaatbeloning ketenzorg en zorgvernieuwing e-health wordt alleen toegekend aan de
Zorgaanbieder wiens data-aanlevering door InEen op 31 december 2015 als betrouwbaar is
aangemerkt (“donkerblauwe zorggroep”) én die voldoet aan de eisen gesteld in de tabellen
“Indicatoren resultaatbeloning” zoals hieronder opgenomen.
Indien de Zorgverzekeraar vaststelt dat de behaalde prestatie hoger is dan vooraf aangenomen
en voorgefinancierd, betaalt de Zorgverzekeraar uit conform de onderstaande tabellen. Indien
de Zorgverzekeraar gerede twijfel heeft over de betrouwbaarheid van de aangeleverde data,
dan stelt de Zorgverzekeraar eerst een nader onderzoek in om vast te stellen of de
Zorgaanbieder recht heeft op de resultaatbeloning. De wijze van betaling van de prestaties
resultaatbeloning en zorgvernieuwing zal afgeleid worden van de afspraken die landelijk voor
segment 3 worden gemaakt.
Indien de Zorgverzekeraar vaststelt dat de prestaties conform de tabellen “Indicatoren
resultaatbeloning” niet is behaald, wordt de resultaatbeloning niet uitgekeerd dan wel
teruggevorderd.
Het tarief voor resultaatbeloning Diabetes Mellitus II, onder voorbehoud van realisatie binnen
de DBC bedraagt € xx,xx en is vastgesteld conform de volgende tabel:
Bijlage 1 Overeenkomst multidisciplinaire zorg 2015
Pagina 3 van 7
Opmerking [MM5]: Toelichting: Indien
de zorggroep op 31 december 2015 als
donkerblauw wordt aangemerkt door Ineen,
en daarmee de data over 2015 betrouwbaar
zijn, komt de zorggroep in aanmerking voor
variabele beloning.
Overeenkomst multidisciplinaire zorg 2015
Tabel Indicatoren resultaat beloning Diabetes Mellitus II
Ingeschatte
Voorlopig
realisatie door toegekende
Zorgverzekeraar resultaatbeloning
o.b.v. 2013
Maximale
Prestatiecode
beloning via S3
/resultaatbeloning
ketenzorg
Opbouw DM II resultaatbeloning multidisciplinaire zorg
1. Voor ieder % IZP boven de 25% bedraagt de vergoeding
€ 0,15. Maximale vergoeding vanaf 75% IZP realisatie
nvt
2. Doel is: MDRD* >= 90%, Voeten** >= 80% én Fundus***
<vul in>
>= 80%
Indien doel niet is behaald door de Zorgaanbieder, maar wel
gemiddeld >= 5%-punt verbetering is gerealiseerd t.o.v. 2014,
bedraagt de vergoeding: € 3,75
3.De vergoeding voor de PI “Verdeling eerste-tweede lijn:
nvt
Hoofdbehandelaar HA” >= 85%.
Indien doel niet is behaald door de Zorgaanbieder, maar wel
gemiddeld >= 5%-punt verbetering is gerealiseerd t.o.v. 2014,
bedraagt de vergoeding: € 3,50
Geen
voorfinanciering
mogelijk
<vul in>
Zorgvernieuwing
e-health
€
7,50
Resultaatbeloning
multidisciplinaire
zorg
€
7,50
Geen
voorfinanciering
mogelijk
Resultaatbeloning
multidisciplinaire
zorg
€
Maximale resultaatbeloning 2015
7,00
€ 22,00
* De prestatie indicator luidt: percentage diabetespatiënten in zorgprogramma bij wie de kreatinineklaring is
berekend of bepaald
** De prestatie indicator luidt: percentage diabetespatiënten in zorgprogramma met een voetonderzoek
*** De prestatie indicator luidt: percentage diabetespatiënten in zorgprogramma met een funduscontrole in de
afgelopen twee jaar
Het tarief voor resultaatbeloning COPD onder voorbehoud van realisatie binnen de DBC
bedraagt € xx,xx en vastgesteld conform de volgende tabel:
Tabel Indicatoren resultaatbeloning COPD
Ingeschatte
Voorlopig
realisatie door toegekende
Zorgverzekeraar resultaatbeloning
o.b.v. 2013
Maximale
Prestatiecode
beloning via S3
/resultaatbeloning
multidisciplinaire
zorg
Opbouw COPD resultaatbeloning multidisciplinaire zorg
1. Voor ieder % IZP boven de 25% bedraagt de vergoeding
€ 0,15. Maximale vergoeding vanaf 75% IZP realisatie
2. De vergoeding voor de PI
“Rookgedrag vastgelegd” >= 80%, én “Functioneren of
gezondheidsstatus is vastgelegd” >=70%
Indien doel niet is behaald door de Zorgaanbieder, maar wel
nvt
<vul in>
Geen
voorfinanciering
mogelijk
<vul in>
Zorgvernieuwing
e-health
€ 7,50
Resultaatbeloning
multidisciplinaire
zorg
€
Bijlage 1 Overeenkomst multidisciplinaire zorg 2015
Pagina 4 van 7
7,50
Overeenkomst multidisciplinaire zorg 2015
gemiddeld >= 5%-punt verbetering is gerealiseerd t.o.v. 2014,
bedraagt de vergoeding: € 3,75
<vul in>
<vul in>
3. “Verdeling eerste-tweede lijn”, en “geen geregelde zorg”
zijn als indicator aangeleverd
Maximale resultaatbeloning 2015
€ 4,00
€ 19,00
Resultaatbeloning
multidisciplinaire
zorg
Het tarief voor resultaatbeloning CVRM (KIES: HVZ) onder voorbehoud van realisatie binnen de
DBC bedraagt € xx,xx en vastgesteld conform de volgende tabel:
Tabel Indicatoren resultaatbeloning CVRM
Ingeschatte
realisatie door
Zorgverzekeraar
o.b.v. 2013
Voorlopige
toegekende
resultaatbelo
ning
nvt
Geen
voorfinancieri
ng mogelijk
€ 7,50
<vul in>
Opbouw CVRM resultaatbeloning multidisciplinaire zorg
1. Voor ieder % IZP boven de 25% bedraagt de vergoeding
€ 0,15. Maximale vergoeding vanaf 75% IZP realisatie
<vul in>
2. “Verdeling eerste-tweede lijn”, en “geen geregelde zorg” zijn
als indicator aangeleverd
Maximale resultaatbeloning 2015
Maximale
beloning via S3
/resultaatbeloning
multidisciplinair
e zorg
€ 4,00
€ 11,50
Prestatiecodes resultaatbeloning en zorgvernieuwing
Het totale voorlopige tarief Resultaatbeloning ketenzorg (Diabetes Mellitus II, COPD en CVRM)
bedraagt: € XX,XX per jaar en € XX,XX per kwartaal;
Het totale voorlopige tarief Zorgvernieuwing e-health (individueel zorgplan) bedraagt:
€ 0,00 per jaar en € 0,00 per kwartaal.
Artikel 4. Nacalculatie
Nacalculatie is van toepassing op:
4.1 Overheadkosten
De overheadkosten zijn opgebouwd uit vaste en variabele kosten. Er wordt op de vaste kosten
na gecalculeerd indien en voor zover er meer of minder dan het overeen gekomen totale
bedrag door de Zorgverzekeraar is vergoed via de gedeclareerde DBC’s én indien de vaste
kosten ook daadwerkelijk door de Zorgaanbieder zijn gerealiseerd.
De nacalculatie op de overhead is gebaseerd op het totaal aantal DBC’s. Het aantal kwartaal
DBC’s per zorgpad is:
 Diabetes Mellitus type 2:
XXX
 COPD:
XXX
 CVRM:
XXX
Bijlage 1 Overeenkomst multidisciplinaire zorg 2015
Pagina 5 van 7
Prestatiecode
Zorgvernieuwi
ng e-health
Resultaatbelo
ning
multidisciplina
ire zorg
Overeenkomst multidisciplinaire zorg 2015

Totaal aantal kwartaal DBC’s
XXX
Ingeval er meer kwartaal DBC’s zijn gedeclareerd en betaald dan hierboven totaal is
vastgelegd, dan betaalt de Zorgaanbieder het bedrag (aan vaste overheadkosten) per kwartaal
DBC vermenigvuldigd met het aantal kwartaal DBC’s, zoals hierboven vermeld, aan de
Zorgverzekeraar terug.
Ingeval er minder kwartaal DBC’s zijn gedeclareerd en betaald dan hierboven is vastgelegd,
dan betaalt de Zorgverzekeraar het bedrag (aan vaste overheadkosten) per kwartaal DBC
vermenigvuldigd met het aantal kwartaal DBC’s, zoals hierboven vermeld, aan de
Zorgaanbieder na. De Zorgaanbieder moet aantonen dat hij deze overheadkosten
daadwerkelijk heeft gemaakt conform de begroting en dat hierdoor een financieringstekort is
ontstaan ten aanzien van de kosten in de begroting.
4.2 Inzet overige zorg(ketenpartners)
Zorgaanbieder en Zorgverzekeraar komen per onderaannemer een budget overeen gebaseerd
op prijs * volume (P*Q).
De nacalculatie is gebaseerd op werkelijk gerealiseerde ingekochte hoeveelheid zorg (Q).
Indien de Q door de Zorgaanbieder niet inzichtelijk gemaakt wordt/kan worden, wordt na
gecalculeerd op basis van het verschil tussen niet gemaakte zorgkosten en de overeengekomen
begrote zorgkosten op het niveau van de afzonderlijke gecontracteerde onderaannemers /
prestaties. Dit dient per groep onderaannemers terug te vinden te zijn in de jaarrekening.
Direct zodra de Zorgaanbieder –tussentijds- voorziet dat de realisatie van de geleverde zorg (Q)
hoger zal uitkomen dan overeengekomen, treden Zorgaanbieder en Zorgverzekeraar met
elkaar in overleg over de redelijkheid en billijkheid van het alsnog door de Zorgverzekeraar
vergoeden van dit surplus aan zorg (hierbij uitgaande van het met de Zorgverzekeraar
overeengekomen tarief). Indien de Zorgaanbieder de vermoedelijke overschrijding niet meldt,
zal de Zorgverzekeraar voor het betreffende deelbudget geen nabetaling verrichten via
nacalculatie.
4.4 Inclusie
Indien de gerealiseerde inclusie hoger is dan overeengekomen inclusie conform artikel 2.5 geldt
nacalculatie op deze hogere instroom.
4.5 Wijze van terugbetalen/nabetalen
In 2016 zal op basis van de jaarrekening 2015 en op basis van vaststelling door de
Zorgverzekeraar of de Zorgaanbieder aanspraak kan maken op de gehele variabele beloning,
worden bekeken of er een nacalculatie conform artikel 3 lid 1, 2 en 3 dient plaats te vinden.
Als dit inderdaad van toepassing is, kan dit worden geëffectueerd:
via een opslag per DBC
via een afslag per DBC
OF
- via het terugstorten van het verschil door de Zorgaanbieder op een door de
Zorgverzekeraar te noemen rekeningnummer.
De mogelijkheden zullen in goed overleg worden besproken.
Een tariefsaanpassing als gevolg van de nacalculatie over het jaar 2015 vindt plaats in Q3 en/of
Q4 van 2016.
Bijlage 1 Overeenkomst multidisciplinaire zorg 2015
Pagina 6 van 7
Opmerking [MM6]: Indien de
zorggroep hogere inclusie heeft, dan dient
dit met medisch advies te worden overlegd
en met VGZ vooraf te worden
overeengekomen
Overeenkomst multidisciplinaire zorg 2015
Artikel 5
BTW
< tekst volgt>
Artikel 6
Reserves
De Zorgaanbieder krijgt met het oog op financiële stabiliteit en mogelijke risico’s de
mogelijkheid om:
- een positief bedrijfsresultaat aan te wenden voor de opbouw van een risicoreserve
Aanvaardbare Kosten (RAK) ten behoeve van onvoorziene uitgaven. Het percentage is
afhankelijk van de omvang en risico’s van de Zorgaanbieder, alsmede de
toekomstverwachtingen met een door de Zorgverzekeraar gehanteerd maximale groei van
2% per jaar van de gerealiseerde omzet tot een maximumhoogte van 10% van de jaaromzet.
- op basis van afspraken andere (geoormerkte) reserves op te bouwen die bijvoorbeeld
kunnen zijn bestemd voor innovatie en R&D of andere doeleinden.
De reserves moeten terug te vinden zijn op de balans van zorggroepen en zijn gebaseerd op
richtlijnen van erkende accountantsorganisaties. De bestemming van de reserves komt overeen
met de twee bovenstaande beschreven punten.
Bijlage 1 Overeenkomst multidisciplinaire zorg 2015
Pagina 7 van 7