Transcript Download (PDF, 1.44MB)

Evaluatie Zorgstelsel en Risicoverevening
Perspectief van de Zorgaanbieder
Prof. dr. Douwe Biesma,
Voorzitter Raad van Bestuur St Antonius Ziekenhuis
Samenvatting
1. De zorgsector is te veel kostengericht; kwaliteit is (nog) onderbelicht  iBMG-rapport
2. Focus op outcome-parameters, is beter dan proces-indicatoren
3. We lopen internationaal niet voorop; ervaringen uit Denemarken
4. Strakke regie bij invoer en m.b.t. transparantie
5. Het glas is half vol: eerste resultaten binnen Nederland
6. Temper uw verwachtingen
1
1.
Zorgsector is te veel gericht op kosten
Zorgverzekeraars
•
•
•
•
2
Hebben door huidige inrichting te veel focus op financiering van zorg; schadelastbeperking.
Richten zich op binnen halen van de goedkope patiënt.
Verliezen zich in discussie over risico-verevening rondom de dure patiënt.
Zijn uit hun aard niet primair gericht op kwaliteit van zorg.
1.
Zorgsector is te veel gericht op kosten
Zorgverzekeraars
•
•
•
•
3
Hebben door huidige inrichting te veel focus op financiering van zorg; schadelastbeperking
Richten zich op binnen halen van de goedkope patiënt
Verliezen zich in discussie over risico-verevening rondom de dure patiënt.
Zijn uit hun aard niet primair gericht op kwaliteit van zorg
1.
Zorgsector is te veel gericht op kosten
Ziekenhuizen
Veel te veel tijd, geld en energie in finance (en dan gaat het nog niet goed…).
Relatief weinig aandacht voor kwaliteit; huidige indicatoren geven veel discussie.
StAZ: ruim 4x meer aan F&I dan aan KVV
2013 kosten personeel
4
kosten (K €)
%
fte
F&I
5221
1,25
91,04
KVV
1126
0,30
13,60
2.
Focus op outcome-parameters
Tot dusverre:
• te veel aandacht voor proces-indicatoren
• te veel accent op te grofstoffelijke indicatoren (HSMR)
Focus op outcome-parameters:
•
•
5
relevant voor patiënten
appelleert beter bij medisch specialisten
2. Variation in health outcomes is an international problem
2x
variation in 30-day mortality rate from heart attack in US
4x
variation in bypass surgery mortality in the UK
9x
variation in complication rates from radical prostatectomies in the Netherlands
18x
variation in reoperation rates after hip surgery in Germany
20x
variation in mortality after colon cancer surgery in Sweden
36x
variation in capsule complications after cataract surgery in Sweden
Variations in health outcomes can be found in care teams, within institutions, nationally,
internationally…
6
2. Post-operative complications from radical prostatectomy
differ between Dutch hospitals
Some variation in surgical complications, especially variations within hospitals
Rate of complications from radical prostatectomy within 30 days (%)
Rate of complications from radical prostatectomy within 30 days (%)
30.0
30.0
20.0
20.0
16.9
17
14
11 11
10.0
8
4
2 2
2
5
5
5
5
6
6
6
6
9
10 10
10.0
9x
6
3
1.8
0.0
0.0
hospitals
Lower (Conf interval 95%)
Coefficient
Top performer
Bottom performer
Upper (Conf interval 95%)
Note: 2012 data; Only hospitals with >19 cases considered; N=26, not risk-adjusted; Definition of outcome: Percentage of patients with prostate cancer, where within thirty days after radical
prostatectomy one or more surgical complications (more than a day ICU stay, blood transfusion, hospital stay) have occurred, 95% confidence interval estimation calculated: 1.96*SQRT(rate*(1rate)/#cases)
Source: Inspectie voor de Gezondheidszorg
7
2.
Outcomes are the 'real world' experience of patients
Example prostate cancer
Patient
initial
conditions
Protocols/
guidelines
e.g., Staff certification,
facilities standards
PSA
Gleason Score
Surgical margin
(…)
Survival
Complications
Quality of life
Continence
Erectile function
Anxiety
8
Structure
Processes
Indicators
(Health)
outcomes
Patient
experience/
engagement
2.
9
NVZ wil naar uitkomstindicatoren
2.
Hoe komen outcome-parameters tot stand?
Met betrokkenheid van o.a.:
-
10
Patiëntenverenigingen
Professionals
Ziekenhuizen
VWS/IGZ
Zorgverzekeraars
Internationale board experts
2.
11
Selectie proces uitkomstindicatoren
2.
12
Ranking uitkomstindicatoren
2.
13
Voorbeeld: selectie outcome-indicatoren longkanker
3.
14
We lopen niet voorop; ervaringen Denemarken
15
16
17
3.
Lessen uit Denemarken
1. Transparantie
2. Beperkt aantal uitkomstindicatoren
3. Peer pressure
4. Positie van instelling per jaar varieert fors
5. Toename survival in gehele groep
6. Het kost tijd…..
18
4.
Strakke regie en transparantie
a. Definieer per aandoening 3-6 uitkomstindicatoren
b. Stel uitkomstindicatoren in gezamenlijkheid vast
c. Stop “not invented here” discussie over deze indicatoren
d. Strakke regie op registreren en openbaar maken indicatoren
e. Geen geïsoleerde uitvraag meer van indicatoren (CZ en Menzis)
f.
19
Verlaag registratielast
Indicatoren borstkanker in het St. Antonius volgens Menzis
20
Indicatoren borstkanker in het St. Antonius volgens CZ
21
5. Het glas is half vol: eerst resultaten in Nederland
1. Meetbaar Beter (cardiologie & thoraxchirurgie)
2. Zorg voor Uitkomst (longkanker & prostaatkanker)
22
Wat is Meetbaar Beter?
Meetbaar Beter is een wetenschappelijk onderbouwd programma dat met behulp van
patiëntrelevante uitkomstindicatoren op een artsgedreven én patiëntgerichte manier werkt
aan de verbetering van kwaliteit en transparantie van zorg in de deelnemende hartcentra.
23
Wat maakt Meetbaar Beter uniek?
Focus op patiëntwaarde
Pionier
•
Niet alleen meten,
•
Eerste in NL met focus op uitkomsten
maar ook verbeteren
•
Eerste om alle resultaten te publiceren
•
Veel nieuwe initiatieven geïnspireerd
(o.a. Zorg voor Uitkomst)
Gedegen methodiek:
•
Dicht(st) op VBHC theorie
•
Gedocumenteerd
Drijft verandering
Doorontwikkeling concepten VBHC
Scope
•
Bepaalt NL standaard en draagt bij aan
internationale standaard.
•
Alle grote hartaandoeningen in vizier
•
Betrokkenheid 10 hartcentra
•
Regie bij artsen
•
Stimuleert samenwerking
beroepsverenigingen
Perspectief op Statistiek
•
Faciliteert decision making
•
bij externe partijen
24
•
Resultaten kunnen klinisch relevant zijn,
ook als ze niet statistisch significant zijn.
Welke verbeteringen zijn gerealiseerd?
1. Deep Sternal Wound Infections after CABG
In the St Antonius Hospital, after measuring het percentage of DSWI, several improvements were implemented in
the process for CABG-patients. For instance the protocols for nurses and the number of movements of the
operation room doors. The percentage of DSWI decreased from 1,5% to 0,8%
2. Tamponade
In the Catharina Hospital, after measuring the percentage of tamponades, process-improvements were
implemented regarding the catheter being used and the way of supervising fellows. The percentage of
tamponades decreased form 2,6 % to 0%.
3. Re-explorations after CABG
In the St Antonius Hospital, after measuring the percentage of re-explorations, several improvements were
implemented in the process for CABG-patients. The percentage of re-explorations decreased from 5,3% to 3,4%
4.120 day mortality after CABG
In the Catharina Hospital, monitoring the VLAD-curve per first operator, the workload of one cardiothoracic
surgeon was decreased. After intervention the VLAD curve of the cardiothoracic surgeon regained a normal
pattern, and slowly the complexity of operations was improved.
25
Hoe verder?
1. Ondersteuning / facilitering ziekenhuizen bij inbedding in structurele verbetercyclus
2. Doorontwikkeling tot nationale standaard. Uitbreiding naar alle hartcentra (nu 11 van de 16)
3. Terugbrengen totale registratielast: minder ‘eigen’ indicatoren uitvragen door zorgverzekeraars
en IGZ.
4. Inbedding bij beroepsverenigingen: aparte registraties bij thoracale chirurgie en cardiologie voor
dezelfde patiëntengroepen is niet toekomstbestendig.
5. Borgen (juiste) gebruik door externe partijen:
-
Gebruik door patiëntenorganisaties: focus op begrijpelijkheid
Gebruik door zorgverzekeraars: harde en softe elementen in selectieve inkoop (hard:
inkoop op uitkomsten, soft: inkoop afhankelijk van cultuur rondom uitkomsten in
ziekenhuizen
- Geen administratieve draak bij overheid
6. Toewerken naar internationale vergelijking (ICHOM)
26
Er is nog enige aarzeling:
anonieme incomplete ranking door NVT
27
NVT
28
NVT
29
2011
2012
Alle Cardiochirurgie
1947
(3,0%)
1984
(2,9%)
Geisoleerde CABG
702
(1,4%)
792
(1,3%)
Geïsoleerde AVR
189
(1%)
180
(0,5%)
CABG + AVR
124
(2,4%)
107
(3,7%)
overig
932
(4,8%)
905
(4,6%)
30
31
De categorie “overig” is nog niet gepubliceerd
32
Zorg voor Uitkomst
Longkanker en
prostaatkanker
33
PLUS project Santeon
33
Clustering indicatoren …… verder reductie aantal?
34
LONGKANKER: uitkomstindicatoren
Mortaliteit 1 en 2 jaar na diagnosestelling.
Mediane overlevingstijd na diagnosestelling
Behandelresultaat na resectie
Complicaties na resectie
Bijwerkingen na radiatie of chemoradiatie
Kwaliteit van Leven nulmeting en 3, 6 en 12 maanden na behandeling
35
PROSTAATKANKER: uitkomstindicatoren
Overleving
Behandelresultaat na radicale prostatectomie
•
•
% positieve snijvlakken
% PSA>0,1 3 maanden na radicale prostatectomie
Complicaties na radicale prostatectomie
•
•
% niet-zenuwsparend geopereerd bij ingekapselde tumor
% graad 3/4 complicaties
Bijwerkingen na bestraling
•
•
% graad 3/4 toxiciteit na uitwendige bestraling
% graad 3/4 toxiciteit na brachytherapie
Kwaliteit van behandelbeslissing
•
•
op grond van 5-jaarsoverleving
volgens de patiënt
Kwaliteit van leven nulmeting en 3, 6 en 12 maanden na behandeling
36
5.
37
Het glas is half vol
6.
Temper uw verwachtingen
De feminiene opstelling (‘peer pressure’) versus de masculiene houding (‘sluit de tent’).
Door peer pressure verbeteren alle instellingen hun resultaat.
38
Patient-reported outcomes one year after prostatectomy
Martini Klinik and average German Hospitals
Martini
Klinik
93,5 %
Average
German
Hospitals
Average
German
Hospitals
75,5 %
56,7 %
Martini
Klinik
34,7 %
Martini
Klinik
0,4 %
Average
German
Hospitals
4,5 %
Source: Martini Klinik, BARMER GEK Report Krankenhaus 2012, Patient-reported outcomes (EORTC-PSM), 1 year after treatment, 2010
Martini Klinik has the highest volume of surgical prostate
cancer cases in the world
2,225
1,973
+18,5%
CAGR.
Prostatectomies/year, #
1,755
1,541
Martini Klinik
Hamburg University Medical Center, Urology Department
1,335
1,024
789
679
486
320
69
94
81
1992
1993
1994
120
142
1995
1996
Source: Martini Klinik, quality report
41
195
1997
547
562
2002
2003
382
230
1998
1999
2000
2001
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
De volgende stap
1. Definieer per aandoening een beperkte set outcome-indicatoren
2. Betrek alle partijen bij vaststellen van deze indicatoren
3. Gebruik Value-Based-Health-Care systematiek (Porter)
4. Volledige transparantie (zie Zweden en Denemarken) van deze indicatoren
5. Betrek indicatoren bij inkoop zorg
6. Geef patiënten de mogelijkheid te kiezen
7. Accepteer gedifferentieerde groei instellingen
8. Behoud minimale aantallen instellingen per aandoening (concurrentie)
9. Zorg voor centrale regie op vaststellen indicatoren
10. Maak afspraken over “underperformance” (3x onder range is stoppen of zoiets)
42
Dank voor uw aandacht!