At opinio facillime sumitur - Inspectie voor de Gezondheidszorg

De Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) bezocht Dental Reizen aan de Muntweg 1 te Berg en Terblijt (hierna: de instelling) op 5 februari en 18 juni 2014. In dit rapport wordt eerst het kader uiteengezet waarin de inspectie de bezoeken bracht. Vervolgens worden in de volgende hoofdstukken de conclusie, de handhaving (met daarin de te nemen maatregelen) en de resultaten beschreven.

Aanleiding en belang

Toezichttraject Het herinspectiebezoek van 5 februari 2014 werd uitgevoerd naar aanleiding van eerder opgelegde handhavingsmaatregelen na bezoeken op 9-10 april 2013 en 21 mei 2013 en volgde op een gesprek met de heer M. Temel (hierna: bestuurder) op 29 oktober 2013. Tijdens de herinspectie van 5 februari 2014 constateerde de inspectie dat de eerder aangegeven tekortkomingen op het gebied van zorg nog steeds onvoldoende waren verbeterd. De inspectie heeft naar aanleiding van dit bezoek voor het onderzoeksonderwerp verslaglegging, uitgebreid de tekortkomingen betreffende de patiëntendossiers opnieuw beschreven in haar conceptverslag. Op 18 juni 2014 is opnieuw een inspectiebezoek gebracht aan de instelling om te beoordelen of de gerealiseerde verbeteringen stand hebben gehouden en of de zorgverleners voldoen aan de overige voorwaarden voor verantwoorde zorg. De conclusie na het bezoek op 5 februari 2014 was, dat de zorginhoudelijke richtlijnen van de beroepsgroep onvoldoende werden nageleefd. Het grote aantal zorginhoudelijke tekortkomingen leverde voor de patiënt een hoog risico op. Mede door de uitgebreide terugkoppelingen van de constateringen, had de inspectie een proactieve houding van de bestuurder verwacht bij het verder doorvoeren van verbeteringen. Dit bleek niet uit het onderzoek.

Onderzoeksdoel

Doel van het herinspectiebezoek op 18 juni 2014 was om te beoordelen in hoeverre de werkwijze binnen de instelling voldoet aan relevante wet- en regelgeving, richtlijnen, (beroeps)normen en standaarden die risico’s op gezondheidsschade voor de patiënt beperken.

Toetsingskader

De inspectie hanteert als toetsingskader wet- en regelgeving, richtlijnen, (beroeps)normen en standaarden. De instelling valt onder de Kwaliteitswet zorginstellingen (Kwzi). Deze wet bepaalt dat verantwoorde zorg van goed niveau, doeltreffend en doelmatig is. De zorg is afgestemd op de reële behoefte van de patiënt. Per onderzoeksthema zijn de relevante wet- en regelgeving en de richtlijnen benoemd. Pagina 5 van 22

Werkwijze binnen Dental Reizen te Berg en Terblijt Voldoet niet aan de normen voor verantwoorde zorg.

1.4

Onderzoeksmethode

Er is gebruik gemaakt van een bezoekinstrument gebaseerd op relevante wet- en regelgeving, richtlijnen, (beroeps)normen en standaarden. De volgende onderzoeksthema’s werden op hoofdlijnen beoordeeld: Infectiepreventie. Tandheelkundige radiologie. Zorg. Organisatie. Het zwaartepunt van het onderzoek lag bij het nakomen van zorginhoudelijke wettelijke regelingen en richtlijnen. Om tot een oordeel te komen heeft de inspectie: Gesprekken gevoerd met de bestuurder, de twee werkzame tandartsen en medewerkers van de instelling. Geanonimiseerde patiëntdossiers ingezien. Documenten ingezien. Een rondgang gemaakt door de locatie. Het rapport is definitief vastgesteld nadat de bestuurder de gelegenheid heeft gekregen om te reageren op feitelijke onjuistheden in de conceptrapportage.

Pagina 6 van 22

Werkwijze binnen Dental Reizen te Berg en Terblijt Voldoet niet aan de normen voor verantwoorde zorg.

2 Conclusie

Het totale risico voor de patiënt op onverantwoorde zorg is geschat op hoog, gezien de geconstateerde (ernstige) tekortkomingen ondanks een langlopend toezichttraject. In onderstaande tabel is per onderzoeksthema het risico weergegeven. Een uitwerking van de bevindingen bij de verschillende onderzoeksthema’s is opgenomen in het hoofdstuk Resultaten.

Onderwerp Aanvaardbaar risico Matig tot hoog risico Hoog tot zeer hoog risico

1 Infectiepreventie

√

2 Radiologie

√

3 4 Zorg Organisatie

√ √ Toelichting

1 2 Op geen van de tien beoordeelde onderdelen binnen het thema Infectiepreventie zijn tekortkomingen geconstateerd. Dit betekent een geringe kans op de overdracht van ziekteverwekkers. Op geen van de vier beoordeelde onderdelen binnen het thema Radiologie zijn tekortkomingen geconstateerd. Dit betekent een geringe kans op niet gerechtvaardigde stralingsbelasting. 3 Op acht van de tien beoordeelde onderdelen binnen het thema Zorg zijn tekortkomingen geconstateerd. Dit betekent een grote kans op kwalitatief onvoldoende zorg. Een mogelijk gevolg is het voortbestaan van mondziekten en/of het ontstaan van een tandheelkundige handicap bij patiënten. 4 Op drie van de zeven beoordeelde onderdelen binnen het thema Organisatie zijn tekortkomingen geconstateerd. Dit betekent een vergrote kans op onverantwoorde zorg. Tijdens het herinspectiebezoek van 18 juni 2014 bleek dat de aanpak van de tekortkomingen, zoals geconstateerd tijdens eerdere bezoeken, nog onder de maat waren. Met name is zorgelijk dat er bij herinspectie onvoldoende verbeteringen waren op het gebied van zorg en verslaglegging, ondanks uitgebreide terugkoppeling ook op die aspecten tijdens het langdurige toezichttraject. Tijdens het gesprek met de twee tandartsen die binnen de instelling werkzaam zijn, is bovendien gebleken dat de Nederlandse taal nog steeds een barrière vormt voor communicatie met de patiënt. De bestuurder geeft in zijn reactie op het conceptrapport aan, dat er in zijn instelling inmiddels aandacht wordt besteed aan de verslaglegging. Hij geeft echter ook aan nog verdere verbeteringen te zullen gaan doorvoeren en komt met het gebruik van standaard informed-consentformulieren bovendien onvoldoende tegemoet aan de eis Pagina 7 van 22

Werkwijze binnen Dental Reizen te Berg en Terblijt Voldoet niet aan de normen voor verantwoorde zorg. dat dossiers op de individuele situatie van de patiënt moeten zijn toegesneden. Ook voor het overige geeft de bestuurder er vooral blijk van naar aanleiding van het conceptrapport (reactief) nog maatregelen te zullen gaan nemen. Resultaten heeft hij – op een aantal protocollen na – nog steeds niet gepresenteerd aan de inspectie. Pagina 8 van 22

Werkwijze binnen Dental Reizen te Berg en Terblijt Voldoet niet aan de normen voor verantwoorde zorg.

3

3.1

3.2

Handhaving

Verscherpt toezicht

De bestuurder heeft sinds begin 2013 meerdere kansen gekregen om verbetermaatregelen te treffen en/of aangebrachte verbetermaatregelen te borgen en te operationaliseren maar heeft tot op heden steeds alleen reactief gehandeld en is er – ondanks een lang toezichttraject met uitvoerige terugkoppeling - ook nog steeds onvoldoende zichtbaar in geslaagd geconstateerde tekortkomingen, die een hoog risico voor de kwaliteit van de zorg vormen, weg te nemen. De inspectie heeft onvoldoende vertrouwen dat de bestuurder proactief maatregelen zal (blijven) treffen om ervoor te zorgen dat er sprake van verantwoorde zorg zal zijn binnen de instelling. De inspectie stelt de instelling Dental Reizen (hierna: de instelling) aan Muntweg 1 te Berg en Terblijt, daarom voor een periode van vier maanden, van 5 augustus 2014 tot en met 5 december 2014, onder verscherpt toezicht. Het verscherpt toezicht wordt ingesteld op basis van de bevindingen van de inspectieonderzoeken naar naleving van wet- en regelgeving en richtlijnen van de beroepsgroep door de instelling. Onaangekondigde inspecties zullen deel uitmaken van het verscherpt toezicht. Met onverwachte inspecties controleert de inspectie of de in het rapport aangegeven noodzakelijke verbeteringen binnen de gestelde termijn van vier maanden leiden tot het voldoende wegnemen van de risico’s voor de patiënt en het borgen van verantwoorde zorg in de instelling. Bevindingen en conclusies van de inspectieonderzoeken zullen worden teruggekoppeld. Het verscherpt toezicht kan tussentijds worden beëindigd als naar het oordeel van de inspectie voldoende is aangetoond dat een opgaande lijn van operationalisering en borging van de voorwaarden voor verantwoorde zorg te zien zijn. De inspectie zal het verscherpt toezicht conform het inspectiebeleid actief openbaar maken op haar website.

Noodzakelijke verbeteringen per onderzoeksthema

De inspectie verwacht dat door de instelling gehandeld wordt conform de wet- en regelgeving en de richtlijnen opgesteld door de tandheelkundige beroepsgroep. De tandartsen en de bestuurder dienen daarvoor in ieder geval onderstaande maatregelen te nemen. Zorg De werkwijze bij de zorgaanbieder borgen én operationeel in overeenstemming brengen met de vereisten van: Richtlijn Periodiek Mondonderzoek (UMC St. Radboud Nijmegen 2007, opgenomen in de klinische praktijkrichtlijnen van de NMT). Protocol parodontale diagnostiek en behandeling (NVvP 2012). Algemene Richtlijn Tandheelkundige Implantaten (NVOI 2012). Gedragregels voor Tandartsen 1.05 (NMT 2012), Professionele standaard. Pagina 9 van 22

Werkwijze binnen Dental Reizen te Berg en Terblijt Voldoet niet aan de normen voor verantwoorde zorg. Wet BIG, artikel 35, 36, 37 en 38. Richtlijn Patiëntendossier (NMT 2013), Gedragsregels voor Tandartsen 4.2 (NMT 2012). Organisatie De werkwijze bij de zorgaanbieder borgen en operationeel in overeenstemming brengen met de vereisten van: Meldcode Tandheelkunde betreffende Kindermishandeling en Huiselijk Geweld (NMT 2011). Consensus report: Quality guidelines for endodontic treatment European Society of Endodontology (NVvE 2006). Praktijkwijzer ‘WGBO in de praktijk’ (NMT 2006), Gedragregels voor Tandartsen 2.1 en 2.3 (NMT 2012) (informatie, toestemming). Praktijkrichtlijn Samenwerking tandarts-tandtechnicus (NMT 2002). De IGZ circulaire ‘Taakherschikking in de tandheelkundige praktijk en het uitvoeren van voorbehouden handelingen door niet-tandartsen (2008-01-IGZ)’. Wet klachtrecht cliënten zorgsector (Wkcz). Kwaliteitswet zorginstellingen, artikel 5 (kwaliteitsjaarverslag). Pagina 10 van 22

Werkwijze binnen Dental Reizen te Berg en Terblijt Voldoet niet aan de normen voor verantwoorde zorg.

4

4.1

4.2

Resultaten inspectiebezoek

Algemeen

De instelling is ten tijde van het bezoek eigendom van de heer Temel, bestuurder en onder de naam Dental Reizen BV als eenmanszaak ingeschreven bij de Kamer van Koophandel Limburg onder nummer 59460962. Naast de bestuurder waren in de instelling nog drie tandartsen, waarvan één incidenteel, twee tandartsassistentes en twee administratiemedewerkers werkzaam. Er waren twee behandelruimten, een balie/wachtruimte, een ruimte voor reiniging, desinfectie en sterilisatie en een kantoor. De inspectie baseert haar conclusie op vier onderzoeksthema’s waarbinnen verschillende onderdelen zijn beoordeeld. De vier onderzoeksthema’s zijn opgenomen in paragraaf 4.2 t/m 4.5. Bij de toelichting op de beoordeelde onderdelen zijn slechts de punten genoemd waarop afgeweken wordt van relevante wet- en regelgeving, richtlijnen, (beroeps)normen en standaarden.

Infectiepreventie Infectiepreventie in de tandheelkundige praktijk

WIP 2007

Landelijke richtlijn Preventie Iatrogene Hepatitis B

RIVM 2007

Thema Conform de norm 05-02-2014 18-06-2014

1 Persoonlijke hygiëne 2 Infectiepreventie

§ 2

3 Immunisatie

§ 3 § 1

Ja √ √ Nee Ja √ √ Nee

4 Handhygiëne

§ 4

5 Persoonlijke beschermingsmiddelen

§ 5

√ √ √ √ √ √ √ √

6 Accidenteel bloedcontact

§ 6

7 Reiniging, desinfectie en sterilisatie § 7 8 Afvoer van afval § 8 9 Veilig werken in de tandheelkundige praktijk § 9 10 Chirurgische ingrepen § 10

√ √ √ √ √ √ √ √

Pagina 11 van 22

Werkwijze binnen Dental Reizen te Berg en Terblijt Voldoet niet aan de normen voor verantwoorde zorg.

4.3

Radiologie European guidelines on radiation protection in dental radiology; The safe use of radiographs in dental practice. Radiation Protection

(Europese commissie, 2004)

Kernenergiewet

(KEW)

Besluit Stralingsbescherming

(BS)

Richtlijn Tandheelkundige Radiologie

(NMT- praktijkrichtlijn 2013)

Thema Conform de norm 05-02-2014 Ja Nee 18-06-2014 Ja Nee

1 ALARA

art. 58, 68

NMT Richtlijn Tandheelkundige Radiologie

2 Deskundigheid

art. 54

Wet BIG

art. 36 lid 8

Rapport voor de Gezondheidsraad 1996/04

, 'Deskundigheidseisen voor medische stralingstoepassingen

NMT Richtlijn Tandheelkundige Radiologie

3 KEW-dossier

art. 6, 10, 11, 21, 22, 41, 42, 67, 73, 120

NMT Richtlijn Tandheelkundige Radiologie

4 Veiligheidsvoorzieningen

art. 18, 85

NMT Richtlijn Tandheelkundige Radiologie Toelichting:

√ √ √ X √ √ √ √

Er was op het röntgentoestel voor solo's en bitewings geen tubus met 2014 was een rechthoekige cone aanwezig. rechthoekige cone aanwezig. Tijdens de tweede herinspectie van 18 juni Pagina 12 van 22

Werkwijze binnen Dental Reizen te Berg en Terblijt Voldoet niet aan de normen voor verantwoorde zorg.

4.4

Zorg Kwaliteitswet zorginstellingen 2

(Wet BIG) (Kwzi)

Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg, artikel 40, lid 1 en Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst

(WGBO)

Wet klachtrecht cliënten zorgsector

(Wkcz)

Onderdeel Conform de norm

De richtlijnen betreffen een nadere invulling van wetgeving

05-02-2014 Ja Nee 18-06-2014 Ja Nee

Richtlijn Periodiek Mondonderzoek

de lijst richtlijnen van de NMT) (UMC St. Radboud, 2007, opgenomen in 2 3 4

Protocol parodontale diagnostiek en behandeling

(NVVP, 2012)

Richtlijn Tandheelkundige Radiologie

(NMT, 2013)

European guidelines on radiation protection in dental radiology; The safe use of radiographs in dental practice. Radiation Protection

(Europese commissie, 2004)

Guidelines on CBTC for Dental en Maxillofacial Radiology

, (Sedentexct, 2011)

Richtlijn Mondzorg voor Jeugdigen

(NMT, NVVK, CBO en anderen, 2012) 5

Algemene richtlijn Tandheelkundige implantaten

(NVOI, 2012)

X X X X Niet beoordeeld X X X X

6 7 8

Consensus report: Quality guidelines for endodontic treatment

(European Society of Endodontology, NVVE, 2006)

Gedragregels voor tandartsen 1.05

NMT 2012 Gebruikelijk onder beroepsgenoten

Praktijkwijzer WGBO in de praktijk

(NMT, 2006)

Gedragregels voor tandartsen

2.1 en 2.3 (NMT, 2012, informatie, toestemming en relatie)

Niet beoordeeld X X X X

Pagina 13 van 22

Werkwijze binnen Dental Reizen te Berg en Terblijt Voldoet niet aan de normen voor verantwoorde zorg. 9 10 11 12

Richtlijnen Horizontale en Verticale Verwijzing

(NMT, 2002)

Gedragregels voor tandartsen 3.2

(NMT, 2012)

Richtlijn Samenwerking Tandtechnicus

(NMT, 2002)

Praktijkwijzer Taakdelegatie

(NMT, 2005)

Gedragsregels voor tandartsen1.06

(NMT, 2012)

Richtlijn Patiëntendossier

(NMT, 2006)

Gedragregels voor tandartsen 4.2

(NMT, 2012)

X Niet beoordeeld X X √ X X

13 14

Meldcode Tandheelkunde Kindermishandeling en Huiselijk Geweld

(NMT, 2011)

Tariefbeschikking Tandheelkundige zorg 2013

(NZA TB/CU-7042-01)

√ Niet beoordeeld √ Toelichting:

Tijdens de herinspectie van 5 februari 2014 had de instelling zelf vier geanonimiseerde patiëntendossiers voor de IGZ voorbereid. Naast deze vier heeft de IGZ zelf steekproefsgewijs ook vier andere anonieme patiëntendossiers opgevraagd en beoordeeld waarbij de laatste patiëntenbehandelingen plaats hadden gevonden na het laatste inspectiebezoek. Tijdens het tweede herinspectiebezoek van 18 juni 2014 heeft de inspectie twaalf geanonimiseerde patiëntendossiers opgevraagd. De opgenomen resultaten zijn constateringen die in veel gevallen in meer dossiers voorkomen. De inspectie hanteert als uitgangspunt bij de beoordeling dat wat niet is opgenomen in het dossier ook niet is uitgevoerd.

05-02-2014 18-06-2014

1 Registratie van de inventarisatie van de zorgvraag (klachten/tevredenheid) was niet structureel vastgelegd. De update van een tandheelkundige, medische en psychosociale anamnese was niet structureel aanwezig. Daarbij ontbrak bij de aanwezige anamneses structureel de datum van het onderzoek. Het resultaat van extra-oraal onderzoek was niet structureel vastgelegd. Bij de aanwezige resultaten ontbrak structureel de datum van het onderzoek. Het resultaat van onderzoek naar de dentitie was niet structureel Registratie van de inventarisatie van de zorgvraag (klachten/tevredenheid) was niet structureel vastgelegd. De update van een tandheelkundige, medische en psychosociale anamnese was niet structureel aanwezig. Het resultaat van extra-oraal onderzoek was niet structureel vastgelegd. Het resultaat van onderzoek naar de dentitie was niet structureel vastgelegd. Het ontbrak bijvoorbeeld aan een status praesens en registratie van kwaliteit aanwezige restauraties. Bij een enkele vastgestelde ASA-score II en III werden de problemen niet beschreven en er was geen informatie hierover opgenomen in het dossier waaruit bleek dat contact was Pagina 14 van 22

Werkwijze binnen Dental Reizen te Berg en Terblijt Voldoet niet aan de normen voor verantwoorde zorg. 2 3 vastgelegd. Het ontbrak bijvoorbeeld aan een status praesens en registratie van kwaliteit aanwezige restauraties. Aantekeningen waren lastig herleidbaar en meestal niet in het Nederlands geschreven. Het resultaat van onderzoek naar het parodontium (zoals een DPSI score) was niet structureel vastgelegd. Registratie van vragen en onderzoek naar de zelfzorg rond mondhygiëne, plaque, bloeding, voedinggewoonten en roken ontbraken. Registratie van preventie naar aanleiding van het risico op mondziekten was niet vastgelegd. De PMO termijn was niet geregistreerd. De bepaling van de PMO-termijn werd niet onderbouwd aan de hand van het risico op mondziekten. De afwijkingen van de richtlijn waren niet onderbouwd.

Het uitgebreid parodontale onderzoek was niet conform het protocol parodontale diagnostiek en behandeling, zo waren pockets met een diepte van 4mm of meer d.m.v. een zespuntsnotatie niet geregistreerd. Bloedingen waren niet geregistreerd. Diagnose en prognose was niet per element geregistreerd. De noodzakelijke parodontale behandeling werd niet uitgevoerd. De afwijkingen van het Protocol parodontale diagnostiek en behandeling waren niet onderbouwd. Rechtvaardiging voor röntgenopnames OPG en kleine röntgenfoto’s was niet vastgelegd.

De keuze voor de opnametechniek was niet (structureel) in relatie tot diagnostische vraagstelling. De afwijkingen van de landelijke richtlijnen waren niet onderbouwd. opgenomen met andere behandelaars van de patiënt. Het resultaat van onderzoek naar het parodontium (zoals een DPSI score) was niet volgens protocol vastgelegd. Registratie van preventie naar aanleiding van het risico op mondziekten was niet vastgelegd. De PMO termijn was niet geregistreerd. De bepaling van de PMO-termijn werd niet onderbouwd aan de hand van het risico op mondziekten. De afwijkingen van de richtlijn waren niet onderbouwd. Het parodontale onderzoek was niet conform het protocol parodontale diagnostiek en behandeling, zo waren pockets d.m.v. een zespuntsnotatie niet geregistreerd. Bloedingen waren niet geregistreerd. Diagnose en prognose was niet per element geregistreerd. Zo is bij een patiënt in het dossier aangegeven dat de elementen ‘erg ontstoken’ zijn. Hierbij zijn geen metingen, diagnose en prognose geregistreerd in het dossier. Bij deze objectiveerbare behandelbehoefte werd geen parodontale behandeling gestart. De patiënt is hierover niet geïnformeerd. De afwijkingen van het Protocol parodontale diagnostiek en behandeling waren niet onderbouwd. Rechtvaardiging voor röntgenopnames zoals OPG’s en kleine röntgenfoto’s zijn niet vastgelegd in verschillende dossiers.

Relevante informatie verkregen door middel van röntgenfoto’s zijn niet vastgelegd.

De keuze voor de opnametechniek was Pagina 15 van 22

Werkwijze binnen Dental Reizen te Berg en Terblijt Voldoet niet aan de normen voor verantwoorde zorg. 5 Voorafgaand aan een implantaatbehandeling werd geen volledig onderzoek uitgevoerd. Er ontbrak een actualisatie van de medische anamnese (specifieke risicofactoren zoals diabetes, stollingsproblematiek, ASA-score en endocarditis) en een uitgebreide inventarisatie van risico’s zoals: slechte mondhygiëne, de parodontiumstatus, een inventarisatie van endodontische problemen en roken. Het klinisch onderzoek was onvolledig. Zo ontbrak een uitgebreid tandheelkundig en functioneel onderzoek met onder andere aandacht voor de endodontische status, occlusie en articulatie, de esthetiek, het functioneren van de kaakgewrichten, de aanwezigheid van mondgewoonten en bruxisme of de status van de slijmvliezen. Er was geen gedetailleerd behandelverslag aanwezig in het dossier en relevante gegevens over de positie van het implantaat en detailinformatie over het gebruikte implantaatsysteem ontbraken. Er was in het dossier geen rechtvaardiging opgenomen voor de uitgebreide, complexe behandeling met implantaten en een prothese en/of grote brugconstructies. Behandelalternatieven waren niet opgenomen. Er was geen nazorgprogramma voor de patiënt met aandacht voor de mondhygiëne, het parodontium, het röntgenologisch volgen van het resultaat en het functioneren van de prothetische voorzieningen. Er was geen aandacht voor de risico’s van de behandeling op langere termijn. De afwijkingen van de landelijke Pagina 16 van 22 niet (structureel) in relatie tot diagnostische vraagstelling. De afwijkingen van de landelijke richtlijnen waren niet onderbouwd. Voorafgaand aan een implantaatbehandeling werd geen volledig onderzoek uitgevoerd. Er ontbrak een actualisatie van de medische anamnese (specifieke risicofactoren zoals diabetes, stollingsproblematiek en endocarditis) en een uitgebreide inventarisatie van risico’s zoals slechte mondhygiëne, de parodontiumstatus, een inventarisatie van endodontische problemen en roken. Het klinisch onderzoek was onvolledig. Zo ontbrak een uitgebreid tandheelkundig en functioneel onderzoek met onder andere aandacht voor de endodontische status, occlusie en articulatie, de esthetiek, het functioneren van de kaakgewrichten, de aanwezigheid van mondgewoonten en bruxisme of de status van de slijmvliezen. Er was geen gedetailleerd behandelverslag aanwezig in het dossier en relevante gegevens over de positie van het implantaat. Er was in het dossier geen rechtvaardiging opgenomen voor de uitgebreide, complexe behandeling met implantaten en een prothese en/of grote brugconstructies. Behandelalternatieven waren niet opgenomen. Er was geen nazorgprogramma voor de patiënt met aandacht voor de mondhygiëne, het parodontium, het röntgenologisch volgen van het resultaat en het functioneren van de prothetische voorzieningen. Er was geen aandacht voor de risico’s van de behandeling op langere termijn. Zo bleek bij een patiënt sprake te zijn van implantaatverlies waarbij roken als contra-indicatie niet in de overweging is meegenomen bij het plaatsen van een nieuw implantaat. Uit het dossier is niet gebleken dat de risico’s besproken zijn met de patiënt. Daarnaast is in het dossier geen behandelplan en een nazorgprogramma opgenomen. Uit het dossier is geen blijk van indicatie gegeven voor het

Werkwijze binnen Dental Reizen te Berg en Terblijt Voldoet niet aan de normen voor verantwoorde zorg. 7 8 richtlijnen waren niet onderbouwd. Voorafgaand aan de behandeling met diverse kronen en brugconstructies werd geen volledig onderzoek uitgevoerd, zoals een gericht röntgenonderzoek of een uitgebreid functioneel onderzoek, waaronder het functioneren van het kaakgewricht. Er ontbrak een actualisatie van de medische anamnese, een uitgebreide inventarisatie van tandheelkundige risico’s zoals de aanwezigheid van plaque, de status van de mondhygiëne, de parodontiumstatus, het resultaat en de prognose van een uitgevoerde paro-behandeling en een inventarisatie van endodontische problemen. Er was geen rechtvaardiging opgenomen voor de uitgebreide behandelingen. Er was in het dossier geen rechtvaardiging opgenomen voor de uitgebreide, complexe behandelingen met kronen. Ook waren er geen behandelalternatieven opgenomen en er was geen nazorgprogramma. Er was geen aandacht voor de risico’s van de behandeling op langere termijn. Relevante gegevens over de gebruikte materialen voor kronen en de kleur van de restauraties ontbraken. Er was geen rechtvaardiging voor het voorschrijven van antibiotica. De afwijkende werkwijze werd niet onderbouwd. Uit het dossier bleek niet dat de patiënt of zijn vertegenwoordiger voldoende was geïnformeerd over de behandeling, de risico's, de prognose, de behandelalternatieven, de kosten, de nazorg en de (verdere) preventie van mondziekten. postoperatief voorschrijven van antibiotica aan de patiënt. De afwijkingen van de landelijke richtlijnen waren niet onderbouwd. Voorafgaand aan de behandeling met diverse kronen en brugconstructies werd geen volledig onderzoek uitgevoerd, zoals een gericht röntgenonderzoek of een uitgebreid functioneel onderzoek, waaronder het functioneren van het kaakgewricht. Er ontbrak een actualisatie van de medische anamnese, een uitgebreide inventarisatie van tandheelkundige risico’s zoals de aanwezigheid van plaque, de status van de mondhygiëne, de parodontiumstatus, het resultaat en de prognose van een uitgevoerde paro behandeling en een inventarisatie van endodontische problemen. Er was geen rechtvaardiging opgenomen voor de uitgebreide behandelingen. Er was in het dossier geen rechtvaardiging opgenomen voor de uitgebreide, complexe behandelingen met kronen. Ook waren er geen behandelalternatieven opgenomen en ontbrak een nazorgprogramma. Zo blijkt uit een dossier dat door de behandelaar gekozen is voor het ‘herkronen’ van het gebit waarbij geen overleg plaats heeft gevonden met de patiënt over behandelalternatieven of de gevolgen van de ernstige contra indicaties met de patiënt. Er was geen aandacht voor de risico’s van de behandeling op langere termijn. Relevante gegevens over de gebruikte materialen voor kronen en de kleur van de restauraties ontbraken. Er was geen rechtvaardiging voor het voorschrijven van antibiotica. De afwijkende werkwijze werd niet onderbouwd. Uit het dossier bleek niet dat de patiënt of zijn vertegenwoordiger voldoende was geïnformeerd over de behandeling, de risico's, de prognose, de behandelalternatieven, de nazorg en de (verdere) preventie van mondziekten. Door de taalbarrière van de behandelende tandartsen is het niet Pagina 17 van 22

Werkwijze binnen Dental Reizen te Berg en Terblijt Voldoet niet aan de normen voor verantwoorde zorg. 9 11 12 De kosten van behandelingen en röntgenfoto’s waren meestal niet terug te vinden in het patiëntendossier. De afwijkingen van de landelijke richtlijnen waren niet onderbouwd. Er ontbraken zorgplannen of integrale behandelplannen als referentie voor samenwerkingsafspraken en rapportages tussen de diverse behandelaars van een patiënt binnen en buiten de instelling. Uitgewisselde informatie tussen behandelaars was beperkt en bevatte niet meer dan de verrichtingen per element, zelfs bij uitgebreide of complexe behandelingen zoals implantaten of gecombineerde chirurgisch orthodontische behandeling. Uit het dossier bleek niet welke behandelaar eindverantwoordelijk was voor het integrale behandelplan. Er was geen naam of een codering van alle behandelaars in het dossier vastgelegd. Een beoordeling van de werkwijze met taakdelegatie was hierdoor niet mogelijk. Het dossier bevatte minder gegevens dan beschreven in diverse richtlijnen over bijvoorbeeld behandelingen, informatie voor de patiënt over de risico’s, behandelalternatieven, diagnose en prognose. Het betrof vrijwel uitsluitend een verrichtingenadministratie. Er was een matig leesbaar geschreven dossier voor de verrichtingen en beperkte werkaantekeningen en een elektronisch dossier voor de declaraties. Informatie over verrichtingen was slecht leesbaar en de handgeschreven teksten waren niet in het Nederlands. mogelijk om in begrijpelijke taal de patiënt of zijn vertegenwoordiger te informeren over de behandeling, de risico's, de prognose, de behandelalternatieven, de nazorg en de (verdere) preventie van mondziekten. De afwijkingen van de landelijke richtlijnen waren niet onderbouwd. Er ontbraken zorgplannen of integrale behandelplannen als referentie voor samenwerkingsafspraken en rapportages tussen de diverse behandelaars van een patiënt binnen en buiten de instelling. Diverse dossiers bevatten geen deugdelijke behandelplannen en nazorgprogramma’s. De informatie bestaat meestal uit de voorgestelde behandelingen door de tandartsen. Het dossier bevatte minder gegevens dan beschreven in diverse richtlijnen over bijvoorbeeld behandelingen, informatie voor de patiënt over de risico’s, behandelalternatieven, diagnose en prognose. De afwijkingen van de landelijke richtlijnen waren niet onderbouwd. Pagina 18 van 22

Werkwijze binnen Dental Reizen te Berg en Terblijt Voldoet niet aan de normen voor verantwoorde zorg.

4.5

In de werkaantekeningen waren niet alle notities over declaraties en betalingen opgenomen. Bij veel verrichtingen was niet zichtbaar in het dossier wie de behandelaar was. De afwijkingen van de landelijke richtlijnen waren niet onderbouwd.

Organisatie Kwaliteitswet zorginstellingen

(Kwzi)

Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg

(Wet BIG)

Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst

(WGBO)

Wet klachtrecht cliënten zorgsector

(Wkcz)

Onderdeel Conform de norm

De richtlijnen betreffen een nadere invulling van wetgeving

05-02-2014 Ja Nee 18-06-2014 Ja Nee

1 Spoedgevallen/waarneming

Opvang tandheelkundige spoedgevallen buiten praktijkuren

(NMT, 2012)

Gedragsregels voor Tandartsen

(NMT, 2012) 2 Algemene Informatie, website/praktijkbrochure

Praktijkwijzer WGBO in de praktijk

(NMT, 2006)

Gedragsregels voor Tandartsen 2.3 12

(NMT, 2012) 3 Beveiliging dossier en privacy

Praktijkwijzer WGBO in de praktijk

(NMT, 2006)

Gedragsregels voor Tandartsen 2.3 13

(NMT, 2012) 4 Huiselijk geweld en kindermishandeling

Meldcode Tandheelkunde huiselijk geweld en kindermishandeling

(NMT, 2011)

√ √ X √ √ Niet beoordeeld X

Pagina 19 van 22

Werkwijze binnen Dental Reizen te Berg en Terblijt Voldoet niet aan de normen voor verantwoorde zorg. 5 Klachtenregeling en -jaarverslag

Wet klachtrecht cliënten zorgsector

(Wkcz) 6 Voorraadbeheer

Kwaliteitswet zorginstellingen

artikel 4

√ X √ X

7 Kwaliteitsjaarverslag

Kwaliteitswet zorginstellingen

artikel 5 8 Kwaliteitscyclus

Kwaliteitswet zorginstellingen

artikel 4

X X √ X Toelichting:

Het betreft een moment opname, een weergave van de bevindingen tijdens het bezoek en een beoordeling van de website in deze week.

05-02-2014 18-06-2014

4 De instelling had geen beleid opgesteld voor de toepassing van de meldcode betreffende huiselijk geweld en kindermishandeling. 5 De instelling had geen beleid opgesteld voor de toepassing van de meldcode betreffende huiselijk geweld en kindermishandeling. Het klachtenjaarverslag (zoals opgenomen in het kwaliteitsjaarverslag 2012) voldeed niet aan de voorwaarden van artikel 2:7 van de Wkcz. Er waren tekortkomingen op de volgende punten: Beknopte beschrijving van de regeling. De wijze waarop de regeling onder aandacht van de patiënten werd gebracht. De samenstelling van de klachtencommissie. De mate waarin de klachtencommissie haar werkzaamheden heeft kunnen verrichten met inachtneming van de waarborgen, artikel 2:2 Wkcz. Het aantal en de aard van de klachten. De strekking van de oordelen en aanbevelingen van de commissie. De aard van de maatregelen. Het klachtenjaarverslag (zoals opgenomen in het kwaliteitsjaarverslag 2013) voldeed niet aan de voorwaarden van artikel 2:7 van de Wkcz. Er waren tekortkomingen op de volgende punten: Beknopte beschrijving van de regeling. De samenstelling van de klachtencommissie. De mate waarin de klachtencommissie haar werkzaamheden heeft kunnen verrichten met inachtneming van de waarborgen, artikel 2:2 Wkcz. Het aantal en de aard van de klachten. De strekking van de oordelen en aanbevelingen van de commissie. De aard van de maatregelen Pagina 20 van 22

Werkwijze binnen Dental Reizen te Berg en Terblijt Voldoet niet aan de normen voor verantwoorde zorg. 7 8 Het kwaliteitsjaarverslag over 2012 voldeed niet aan de voorwaarden van artikel 5 van de Kwzi. Er waren tekortkomingen op de volgende punten: Of, en zo ja, op welke wijze patiënten betrokken waren bij kwaliteitsbeleid. De frequentie waarmee en de wijze waarop binnen de instelling kwaliteitsbeoordeling plaatsvond. Welk gevolg er is gegeven aan klachten en meldingen over de kwaliteit van zorg. Er was geen sprake van intercollegiale toetsing. Er was geen sprake van externe visitatie door de beroepsgroep. Er was geen sprake van certificering, zoals bijv. HKZ, ISO etc. De zorgverleners waren niet geregistreerd in een kwaliteitsregister, zoals KRT, KRM etc. Er was geen kwaliteitsbeleid opgesteld. Het kwaliteitsjaarverslag over 2013 voldeed niet aan de voorwaarden van artikel 5 van de Kwzi. Er waren tekortkomingen op de volgende punten: De frequentie waarmee en de wijze waarop binnen de instelling kwaliteitsbeoordeling plaatsvond. Welk gevolg er is gegeven aan klachten en meldingen over de kwaliteit van zorg. Er was geen sprake van certificering, zoals bijv. HKZ, ISO etc. De zorgverleners waren niet geregistreerd in een kwaliteitsregister, zoals KRT, KRM etc. Pagina 21 van 22

Werkwijze binnen Dental Reizen te Berg en Terblijt Voldoet niet aan de normen voor verantwoorde zorg.

5 Reactie van de bestuurder op het conceptrapport

In zijn reactie op het conceptrapport, stelt de bestuurder dat hij inmiddels veel stappen heeft gezet om verbeteringen door te voeren. Zo hebben drie medewerkers van de instelling (waaronder hijzelf) de cursus ‘patientendossier’ en twee medewerkers de cursus ‘taakdelegatie en kwaliteitsjaarverslag’ (beide van de Associatie Nederlandse Tandartsen, ANT) afgerond. Het daar geleerde is cq wordt momenteel geimplementeerd in patiëntendossiers respectievelijk kwaliteitsjaarverslag, ook heeft de bestuurder ondersteuning van de ANT ingeroepen alsmede van een adviesbureau, en een visitatiebezoek van de ANT gehad. De tandartsen hebben inmiddels stappen ondernomen om hun kennis van de Nederlandse taal te verbeteren middels een privécursus en er zal voortaan een tweetalige assistent aanwezig zijn in de behandelkamers. De resultaten van de visitatie zijn nog niet bekend. De bestuurder merkt op dat het informed consentformulier dat hij inmiddels gebruikt, niet is meegenomen in de beoordeling. De bestuurder stelt - kort samengevat - in zijn algemeenheid op de thema’s zorg, kwaliteit en organisatie reeds zichtbare verbeteringen te hebben doorgevoerd en belooft (steeds) voor het overige per geconstateerde tekortkoming deze nog te zullen wegnemen. Ter illustratie van zijn ondernomen stappen stuurt hij enkele recent ontwikkelde protocollen (over het patientendossier, het melden en signaleren van kindermishandeling, het zorgplan en het bepalen van de PMO-termijn) en het standaard informed-consentformulier mee. Pagina 22 van 22