Transcript Inschrijfformulier ZwemABC zwembad de Blauwe Golf

Locatie zwembad de Blauwe Golf: Jelsumerstraat 12, 8917 EN, Leeuwarden, 058-2131001
Locatie zwembad Kalverdijkje: Kalverdijkje 77a, 8924 JJ, Leeuwarden, 058-2673345
INSCHRIJFFORMULIER ZWEM A-B-C BG 2014
Overeenkomst
Persoonlijke gegevens
Naam kind
M/V
Blauwe Golf
In te vullen
door medewerker
bv SPORT
Geboortedatum
Adres
Datum ontvangst:
Postcode
Woonplaats
Aangenomen door:
Telefoonnummer
GSM
Ingevoerd in kassa
systeem: JA/NEE
Email adres
Plaatsing:
Bent u al in het bezit
van een zwempas?
Extra informatie
Bijzonderheden: hieronder kunt u vertrouwelijke informatie over uw kind kwijt, welke voor de
instructeurs van belang (kan) zijn. Deze gegevens worden strikt vertrouwelijk behandeld.
Heeft uw kind eerder zwemles gehad?
Zo ja, hoe lang? ……………………………………………
Heeft uw kind bijzonderheden t.a.v. de gezondheid?
auditief (horen), visueel (zien), allergieën, epilepsie e.d.
Zijn er gedrags- of omgangsproblemen?
(ADHD of PDD-NOS)
Zijn er andere zaken die van belang kunnen zijn?
ja
nee
ja
nee
ja
nee
ja
nee
NB. Zodra wij dit formulier
ondertekend retour
hebben ontvangen, gaan
wij uw kind inschrijven.
Als wij uw kind kunnen
plaatsen op uw voorkeur,
ontvangt u van ons ± 2
weken voor aanvang van
de lessen informatie omtrent
de startdatum.
Inschrijfgeld betaald:
Eenmalige incasso/ Pin/
Contant
Hier kunt u bovenstaande punten toelichten. Indien u behoefte heeft om eventuele punten persoonlijk te
overleggen, dan kunt u bij de kassa een afspraak maken.
Voorkeursopgave
U kunt kiezen uit onderstaande tijdstippen: 1x per week 1 uur of 2 x per week 1 uur
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Vrijdag
• 15.45 uur • 15.45 uur • 14.30 uur
• 13.30 uur
• 16.45 uur • 16.45 uur • 16.00 uur
• 14.30 uur
• 17.00 uur
• 16.00 uur
• 17.00 uur
e
1 Voorkeur:………………………………………………………………………………………………………………………
e
2 Voorkeur:………………………………………………………………………………………………………………………
Locatie zwembad de Blauwe Golf: Jelsumerstraat 12, 8917 EN, Leeuwarden, 058-2131001
Locatie zwembad Kalverdijkje: Kalverdijkje 77a, 8924 JJ, Leeuwarden, 058-2673345
Voor informatie over de B en C lessen kunt u mailen naar [email protected]
Kosten
•
•
•
•
Het inschrijfgeld voor de zwemlessen bedraagt € 12,- en dient te allen tijde betaald te worden. Het bedrag
wordt via een éénmalige incasso geïncasseerd. Dit inschrijfgeld is inclusief borg voor een persoonlijke pas. Het
inschrijfgeld is tevens uw bewijs van inschrijving voor de zwemlessen. Via de persoonlijke pas kunnen u en uw
kind op betreffende zwemtijd in en uit het zwembad komen. Wanneer uw kind stopt met de lessen of na het
behalen van het/ de diploma(‘s) kunt u de pas weer inleveren en krijgt u, mits de pas onbeschadigd is, € 5,borg retour.
De kosten voor het diplomazwemmen bedragen € 15,- per diploma. Hierbij zijn inbegrepen een patatje, een
presentje van bv SPORT, naamsvermelding met (groeps)foto op de website van bv SPORT en de
televisieschermen van de zwembaden (mits u dit aangekruist heeft op het diplomabriefje) en uiteraard
ontvang(t)(en) uw kind(eren) een mooi diploma en vignet.
Het abonnement voor de zwemlessen bedraagt in 2014 € 37,50 per maand (1x per week les) of € 75,00 (2 x
per week les) . De betaling vindt plaats via automatische incasso.
Tevens kan uw kind tijdens de gehele lesperiode gratis recreatief zwemmen op de lespas.
(prijswijzigingen voorbehouden)
Doorlopende machtiging SEPA
Naam:
Adres:
bv SPORT
Beukenstraat 1
Postcode:
Land:
Kenmerk machtiging:
8924 GG
Nederland
Woonplaats:
Incassant ID:
Leeuwarden
NL13ZZZ010847690000
Ondertekening
Ondergetekende geeft toestemming om éénmalig € 12,00 af te schrijven. De afschrijving is tevens een bevestiging
van inschrijving.
Ondergetekende machtigt tot wederopzegging bv SPORT het abonnement maandelijks te incasseren van het
hieronder opgegeven bankrekeningnummer. Incassant is bv SPORT met rekeningnummer 52.48.68.670. Bij
onjuiste afschrijving geldt een terugboekingtermijn van 56 dagen.
Op de maandag voorafgaand aan de eerste les starten wij de automatische incasso, indien de les op maandag
ste
plaatsvindt, start de incasso op deze dag. Het bedrag wordt omstreeks de 23 van iedere maand geïncasseerd.
Middels het aangaan van deze overeenkomst conformeert u zich aan het naleven van de door bv SPORT
gehanteerde regels op de locatie.
Naam:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Land:
IBAN:
Bank Identificatie (BIC*):
Plaats en datum:
Handtekening:
*geen verplicht veld bij Nederlands IBAN