Transcript DM werkprotocol Zorggroep Katwijk 2014

Werkafspraken Diabetes mellitus II
Doel
Het leveren van optimale zorg t.a.v de behandeling van patiënten met diabetes en hierdoor de
complicaties zoals hart- en vaatziekten, nefro-, retino-, en neuropathie te voorkomen of te vertragen
en eventuele klachten te verminderen.
Identificatie voor driejaarlijkse screening van patiënten met een verhoogd risico op
diabetes

belaste familie anamnese voor DM

overgewicht (BMI >27)

Hindoestaanse afkomst

zwangerschapsdiabetes (1e vijf jaar jaarlijks)

verzoek van patiënt

bekend met hypertensie, verhoogd cholesterol en/of hart- en vaatziekte (jaarlijks)

eerder vastgestelde gestoorde nuchtere glucose (jaarlijks)
Diagnose
De diagnose wordt gesteld door de huisarts op basis van de diagnosecriteria (NHG)
Normaal nuchter glucose
Niet nuchter
Gestoord: nuchter glucose
DM nuchter glucose
Niet nuchter
Veneus plasma
< 6,1 mmol/L
< 7,8
> 6,1-6,9
> 6,9
> 11
Beleid


Gestoorde glucosetolerantie
Eerste controle na 3 maanden, daarna jaarlijks, via laboratorium. Aansluitend consult bij
POH. Het cardiovasculair risicoprofiel wordt ingevuld en leefstijladviezen worden verstrekt.
Tweemaal nuchter glucose>6,9: Diabetes mellitus type II
Afspraak HA voor diagnose en aanvullend lab (zie eerste consult POH).
Werkafspraken Diabetes mellitus II
pagina 1 van 4
Eerste consult POH na het stellen van de diagnose door de huisarts
Risico-inventarisatie, adviezen en informatie:

Vragen naar HVZ bij patiënt en/of bij ouders, broers of zussen voor het 60e levensjaar

Vragen naar roken, alcoholgebruik, lichaamsbeweging en voedingsgewoonten

Biometrie: bepalen van BMI, middelomtrek en bloeddruk

Voetonderzoek afspreken (inspectie, sensibiliteitsonderzoek, palpatie voetarteriën en
voorlichting voetverzorging)

Uitgangs-ECG afspreken

Naar het laboratorium (indien niet door de huisarts bepaald) voor bepaling

in bloed; HbA1c, Hb, lipidenspectrum, kreatinine (MDRD),ALAT, TSH, Kalium (bij gebruik

diuretica)

in eerste ochtendurine; albumine en albumine/kreatinine-ratio

Binnen 3 maanden verwijzen voor beoordeling van de oogfundus op de aanwezigheid van
diabetische retinopathie.

Start simvastatine 40 mg bij verhoogde risicoschatting

Verwijzing naar een diëtiste

Bespreking van het individueel zorgplan

Leefstijladviezen m.b.t. bewegen e.v.t. met inschakeling van fysiotherapeut (indien
BMI>28 en weinig fysieke activiteit)

Educatie: informatie geven over de belangrijkste aspecten van DM en situaties waarin
maatregelen nodig zijn.

Stoppen met roken (begeleiding aanbieden)

Zorg voor voldoende beweging, bij voorkeur ten minste vijf dagen per week 30 minuten
per dag fietsen, stevig wandelen, tuinieren etc.

Zorg voor goede voeding volgens Richtlijnen goede voeding

Beperking van het alcohol gebruik (max. 2 EH per dag)

Zorg voor optimaal gewicht (BMI <25 en middelomtrek <88cm voor vrouwen en <102cm
voor mannen)

Controle:
- Bij nuchtere glucose van <10 mmol/l vindt controle plaats na drie maanden.
- Bij nuchtere glucose van ≥10 mmol/L starten met medicamenteuze therapie (zie onder).
Controles

Biometrie: nuchter glucose, 1- 4 x per jaar HbA1c waarvan 1x bij de jaarcontrole,BMI,
bloeddruk.

Vragen naar: algemeen welbevinden, jeuk, moeheid, tekenen van hyper- en
hypoglycaemie, medicijngebruik, opvolgen voedingsadviezen, roken, alcoholgebruik,
lichaamsbeweging

Bij insulinegebruik: controleren spuitplaatsen, techniek zelfcontrole en spuittechniek.

Bij klachten van de voeten of diabetisch ulcus of claudicatio in anamnese controle van de
voeten en zo nodig verwijzen naar pedicure/ podotherapeut met diabetische voet
aantekening

Controle na drie/zes maanden bij glucose binnen streefwaarden (zie onder), anders telkens
na twee weken tot de streefwaarden zijn behaald (zie medicamenteuze therapie onder).

Herhaalrecept medicatie.
Werkafspraken Diabetes mellitus II
pagina 2 van 4
Jaarlijkse controle





Idem als drie/zesmaandelijkse controle plus visusklachten, cardiovasculaire problemen,
seksuele
problemen, neuropathie, voetcontrole volgens SIMM’s classificatie (zie protocol)
Verwijzen naar laboratorium (nuchter glucose, HbA1c, MDRD (eGFR),ALAT,K,Na,
lipidenspectrum, albumine/kreatinineratio in eerste ochtendurine)
Verwijzen voor beoordeling van de oogfundus op aanwezigheid van diabetische retinopathie
(bij ontbreken van zowel andere risicofactoren voor HVZ als tekenen van retinopathie
volstaat tweejaarlijkse controle).
Streefwaarden:
Glucose
HbA1c
Capillair
nuchter
4-7 mmol/L
2 uur postprandiaal. <9
Veneus plasma
4,4-6,7 mmol/L
4,4-8,9
Patiënt <70 jaar
Patiënt >70 jaar < 10 jaar DM
Patiënt >70 jaar > 10 jaar DM
<53
<58
<64
mmol/mol
Medicamenteuze therapie bij nuchter glucose >10 mmol/l
Stap 1:
Start met metformine (500mg 1dd, max. 1000mg 3dd)
Stap 2:
Voeg een sulfonylureumderivaat (Gliclazide 30 of 80 mg)toe
Stap 3:
Voeg 1dd insuline toe aan orale bloedglucoseverlagende middelen
Stap 4a:
Kortwerkende insuline voor hoofdmaaltijd (indien onvoldoende, alleen voor ervaren behandelaars,
4 dd insulineschema)
Stap 4b:
Twee maal daags mix-insuline
Ontregeling

Via anamnese oorzaak proberen te achterhalen en zo nodig aanvullend onderzoek.
Beleid




bij risicofactoren voor hart- en vaatziekten:
Adviseer roken te stoppen.
Streef naar SBD van 140 of lager (zie NHG standaard M84 CVRM)
Start met simvastatine 40 mg.Streef naar LDL-cholesterol ≤ 2,5 mmol/L (zie NHG
standaard CVRM)
Behandeling patiënten met microalbuminurie met ACE-remmer of AII antagonist(zie CNI
protocol)
Overleg met huisarts

Hartklachten of claudicatioklachten

Ulcus been of voet

Afwijkende laboratoriumuitslagen

Wijziging medicatie

Problemen
Werkafspraken Diabetes mellitus II
pagina 3 van 4
Verwijzing :
Diëtiste

Na het stellen van de diagnose

Instellen op insuline

Voor individuele dieet/voedingsadviezen (zie protocol Zorggroep Katwijk)
Internist

Vrouwen met zwangerschap(swens)

Instellen op insuline bij onvoldoende kennis/ervaring

Onvoldoende instelling ondanks maximale therapie

Niet voldoende ingestelde RR, ondanks maximale therapie

Niet voldoende controle van lipiden ondanks maximale therapie

Ernstige hyperglycaemie

Ernstige en/of frequente hypoglycaemie

Niet genezend diabetes ulcus

Diabetes met complicaties :retinopathie, macroangiopathie,neuropathie, indien diabetes
niet goed is gereguleerd naar internist

BMI>35 (GLP 1, bariatrische chirurgie)

Ernstige nierfunctiestoornis met proteïnurie en/of MDRD < 30ml/min en/of progressieve
microalbuminurie (>2,5 man, >3,5 vrouw)

Als er >3x per jaar opname nodig is voor diabetes gerelateerde problemen
Oogarts

Afwijkingen oogfundus
Neuroloog

Neuropathie
Voetenpoli

Niet genezend diabetes ulcus
Werkwijze in KIS
Vul het protocol “Diabetes Mellitus” in.
Werkafspraken Diabetes mellitus II
pagina 4 van 4