Transcript Oversluitformulier Nedasco AOV Op Maat

Aanvraagformulier oversluiten Nedasco AOV Op Maat
Dit formulier is alleen te gebruiken als u een verzoek doet tot het oversluiten van een bestaande
arbeidsongeschiktheidsverzekering naar een gelijkwaardige Nedasco Arbeidsongeschiktheidsverzekering
Op Maat. Zie de ‘Toelichting op het gebruik van dit formulier’.
Kantoornaam tussenpersoon ___________________________________________________________________
Tussenpersoonnummer
_____________________________________________________________________
Ingangsdatum
_______________________________________________ AOV doorlopend voor 3 jaar
1. Kandidaat-verzekerde
Naam en voorletter(s) _________________________________________
_____________
□
man
□
vrouw
Adres
________________________________
Geboortedatum
________________________________
Postcode
________________________________
Telefoon werk
________________________________
Woonplaats
_________________________________
Telefoon privé
_________________________________
Burgerservicenummer ___________________________
2. Verzekeringnemer
Naam en voorletter(s) _______________________
Relatie tot kandidaat- verzekerde ________________
Adres __________________________________________________________________________________________
Postcode en woonplaats _________________________________________________________________________
3. Dekking
Wij verzoeken u ons de dekking op uw huidige polis te bevestigen:
Verzekerd bedrag eerste jaar (Rubriek A)
Verzekerd bedrag na eerste jaar (Rubriek B)
€ ________________
€ ________________
Arbeidsongeschiktheidscriterium
□
□
beroepsarbeidsongeschiktheid
gangbare arbeidsongeschiktheid
Verzekeringsvorm
□
□
□
gelijkblijvend
3% samengesteld klimmend
3% uitgesteld klimmend
Tariefvorm
□
combi (leeftijdsafhankelijk)
N3.5
□
standaard
Arbeidsongeschiktheidsverzekering Op Maat 1
Aanvraagformulier oversluiten Nedasco AOV Op Maat
Bij welke mate van arbeidsongeschiktheid
vangt de uitkering aan?
□
25%
□
50%
□
80%
55
□
57
□
60
□
62
□
65
□
66
60
□
90
□
180
□
365
□
730
Eindleeftijd
□
50
□
□
67
Eigen risicotermijn
□
14
□
30
□
Beroepsklasse (indien bekend)
□
1
□
2
□
3
□
4
Kan de dekking ongewijzigd blijven?
□
ja
□
nee
Indien nee, wat wilt u wijzigen?
(Als u een uitbreiding van uw huidige dekking wilt, dan is het nodig het reguliere aanvraagformulier in te vullen. Een
uitbreiding is bijvoorbeeld een kortere eigen risicoperiode, een lagere ondergrens voor de uitkering, hogere verzekerde
bedragen en hogere eindleeftijd).
Gewenste wijziging:
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Let op: om uw verzoek tot verkorte acceptatie snel te kunnen behandelen, ontvangen wij graag bij deze
aanvraag de meest recente kopie van uw huidige polis inclusief alle polisbladen (maximaal 5 jaar oud). Is
uw huidige polis ouder dan 5 jaar, dan graag een nieuwe kopie van uw polis opvragen bij uw huidige
verzekeraar.
N3.5
Arbeidsongeschiktheidsverzekering Op Maat 2
Aanvraagformulier oversluiten Nedasco AOV Op Maat
4. Beroeps- en bedrijfsgegevens
Als verzekeringnemer en kandidaat-verzekerde niet dezelfde persoon zijn, dient voor de onderstaande vragen kandidaat-verzekerde
te worden gelezen in plaats van u.
Naam bedrijf
_________________________________________________________________________
Adres
_________________________________________________________________________
Postcode en woonplaats
_________________________________________________________________________
Ondernemer sinds
_________________________________________________________________________
Datum van inschrijving Kamer van Koophandel
_____________________________________________________
Inschrijfnummer Kamer van Koophandel
_____________________________________________________
Welke rechtsvorm heeft uw bedrijf?
_____________________________________________________
Welk beroep oefent u uit?
_________________________________________________________________________
Waaruit bestaan uw werkzaamheden binnen uw onderneming in een gemiddelde werkweek?
Administratief, leidinggeven, commercieel, toezicht houden, adviseren
_________ %
Reizen, surveilleren, verkopen, onderwijzen
_________
%
Handenarbeid, chauffeuren, rij-instrueren, sport-instrueren
_________
%
Gemiddeld aantal uren dat per week wordt gewerkt
_________
uren
Heeft u een HBO- of WO-opleiding voltooid?
□
ja
□
nee
5. Betalingswijze
In welke termijnen wenst u de premie te betalen?
□
□
□
□
jaar
halfjaar (3% toeslag)
kwartaal (5% toeslag)
maand (6% toeslag)
Hoe wilt u de premie betalen?
□
□
per acceptgiro (niet mogelijk bij maandbetaling)
automatische afschrijving van rekeningnummer (IBAN) ___________________________________________
N3.5
Arbeidsongeschiktheidsverzekering Op Maat 3
Aanvraagformulier oversluiten Nedasco AOV Op Maat
6. Vragen over uw gezondheid
a. Heeft u op dit moment gezondheidsklachten?
b. Als u het laatste jaar bij een huisarts bent geweest,
was een vervolgbehandeling noodzakelijk?
c. Bent u ooit behandeld door een medisch specialist in verband met
psychische klachten, hart- of rugklachten?
□ nee
□ nee
□
□
ja
□
nee
□
ja
□
nee
□
ja
□
□
nee
□
□
ja
ja
d. Bent u de laatste 5 jaar vier weken of langer aaneengesloten geheel
of gedeeltelijk arbeidsongeschikt geweest?
e. Is op uw huidige polis een premieopslag opgenomen?
f. Is op uw huidige polis een clausule (beperking) opgenomen?
nee
ja
Als u één of meer van deze vragen met ‘ja’ heeft beantwoord dan vragen wij u de uitgebreide
gezondheidsverklaring in te vullen. Wij sturen u dan een link naar de elektronische gezondheidsverklaring.
N3.5
Arbeidsongeschiktheidsverzekering Op Maat 4
Aanvraagformulier oversluiten Nedasco AOV Op Maat
7. Slotvragen en –verklaring
Belangrijk: Toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht.
1.
Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen zo volledig mogelijk te
beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bij het
sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens belangen worden meeverzekerd en die de leeftijd
van zestien jaren heeft bereikt. Bij de beantwoording is bovendien niet alleen de eigen wetenschap van
de aanvrager bepalend, maar ook die van de andere belanghebbenden bij deze verzekering. Vragen
waarvan u het antwoord al bij Nedasco bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk
beantwoorden.
Indien u niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan zulks ertoe leiden dat het recht op
uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien u met opzet tot misleiden van Nedasco heeft gehandeld
of Nedasco bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer zou hebben gesloten,
heeft zij tevens het recht de verzekering op te zeggen.
2.
Indien deze verzekering wordt aangevraagd mede ten behoeve van een maatschap, een
vennootschap onder firma of een rechtspersoon, dan gelden de gestelde vragen ook voor:
 de leden van de maatschap;
 de (commanditaire) vennoten van de vennootschap onder firma (VOF);
 de statutair directeur(en)/bestuurder(s) van de rechtspersoon;
 de aandeelhouder(s) met een belang van 33,3 % of meer en – zo deze zelf een rechtspersoon is
(zijn) – hun statutair directeur(en)/bestuurder(s) en aandeelhouder(s) met een belang van 33,3 % of
meer.
3.
Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat deze aanvraag is verzonden, maar voordat
Nedasco u heeft bericht over haar definitieve beslissing de door u ter verzekering aangeboden risico’s
al dan niet te verzekeren, moet u alsnog aan Nedasco mededelen, indien deze vallen onder de
gestelde vragen.
4.
Ten aanzien van de mededelingsplicht voor de gevraagde verzekering gelden bovendien de volgende
uitgangspunten:
 Een niet beantwoorde of open gelaten vraag wordt geacht ontkennend te zijn beantwoord;
 De algemene slotvraag dient volledig te worden beantwoord. Deze slotvraag wordt geacht
onvolledig te zijn beantwoord indien daarbij feiten en omstandigheden zijn verzwegen of verkeerd
voorgesteld, waarvan aanvrager, bij voorbeeld op grond van de overige gestelde vragen en/of de
aard van de gevraagde verzekering in relatie tot hetgeen niet is opgegeven of verkeerd is
voorgesteld, in redelijkheid moest begrijpen dat deze voor de beoordeling van de ter verzekering
aangeboden risico’s van belang konden zijn.
N3.5
Arbeidsongeschiktheidsverzekering Op Maat 5
Aanvraagformulier oversluiten Nedasco AOV Op Maat
Vorige verzekeringen
Is er vroeger reeds een arbeidsongeschiktheids-, levens-, ongevallen- of ziektekostenverzekering ten
behoeve van kandidaat-verzekerde aangevraagd?
□
nee
□
ja
Zo ja, soort verzekering(en) vermelden:
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
Werd een dergelijke verzekering ooit geweigerd, opgezegd, onder beperkende voorwaarden of tegen
premieverhoging geaccepteerd?
□
nee
□
ja
Zo ja, door welke maatschappij(en),
wanneer en waarom?
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
N3.5
Arbeidsongeschiktheidsverzekering Op Maat 6
Aanvraagformulier oversluiten Nedasco AOV Op Maat
Strafrechtelijk verleden
Let op: Indien de kandidaat-verzekeringnemer een rechtspersoon, maatschap of (commanditaire)
vennootschap onder firma is, geldt deze vraag ook voor de in de toelichting onder punt 2 omschreven
personen.
Bent u, of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste acht jaar, als verdachte of ter
uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie in verband met:




wederrechtelijk verkregen of te verkrijgen voordeel, zoals diefstal, verduistering, heling, bedrog,
oplichting, valsheid in geschrift, of poging(en) daartoe;
wederrechtelijke benadeling van anderen, zoals vernieling of beschadiging, mishandeling,
afpersing en afdreiging of enig misdrijf gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven, of
poging(en) daartoe;
een misdrijf in het verkeer;
overtreding van de wet wapens en munitie, de Opiumwet, de wet economische delicten?
□
nee
□
ja
Zo ja, geef dan aan om welk strafbaar feit het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat
daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al ten uitvoer zijn gelegd. Indien het niet tot een
rechtszaak is gekomen, geef dan aan of er sprake is geweest van een schikking met het Openbaar
Ministerie, en zo ja, tegen welke voorwaarden de schikking tot stand kwam.
U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden.
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
Faillissement e.d.
Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering ooit betrokken geweest of momenteel
betrokken bij een faillissement, een surséance van betaling of een schuldsanering?
□
nee
□
ja
Zo ja, s.v.p. toelichten
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
Algemene slotvraag
Beschikt u of een andere belanghebbende bij deze verzekering nog over informatie die voor de
beoordeling van deze verzekeringsaanvraag voor Nedasco van belang kan zijn, en die niet bij de
beantwoording van een van de voorgaande vragen is verstrekt?
□
nee
□
ja
Zo ja, welke informatie is dat?
U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden.
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
N3.5
Arbeidsongeschiktheidsverzekering Op Maat 7
Aanvraagformulier oversluiten Nedasco AOV Op Maat
Incassomachtiging
Ondergetekende verleent door ondertekening van dit formulier ook machtiging om de bedragen die hij/zij
verschuldigd is voor premie, abonnementsgelden en kosten af te schrijven.
Lees voor de ondertekening van dit formulier hierboven de toelichting op de reikwijdte van de
mededelingsplicht. Door ondertekening van dit aanvraagformulier verklaart de aanvrager/kandidaatverzekeringnemer dat hij een verzekering wil sluiten tegen de in de bijgevoegde voorwaarden van
verzekering omschreven dekking, en dat hij akkoord gaat met de toepasselijkheid van de daarbij
behorende, en daarmee een geheel vormende, voorwaarden van verzekering.
Dit formulier is naar waarheid ingevuld en ondertekend door: _______________________________ (naam),
___________________________
(functie), die bevoegd is de kandidaat-verzekeringnemer in deze te vertegenwoordigen
Plaats ___________________________Datum __________________________Handtekening _______________________
N3.5
Arbeidsongeschiktheidsverzekering Op Maat 8
Aanvraagformulier oversluiten Nedasco AOV Op Maat
Nedasco
Nedasco serviceprovider in schadeverzekeringen en verkoopt zijn producten via tussenpersonen. Nedasco
is onderdeel van AEGON Nederland. Nedasco heeft meer dan 30 volmachten op het gebied van schade,
zorg en inkomen.
Wilt u een advies op maat? Neem dan contact op met uw tussenpersoon. Op basis van een inventarisatie
van uw financiële positie, kennis, ervaring, doelstellingen en risicobeleid kan uw tussenpersoon u adviseren
over producten die passen bij uw persoonlijke situatie.
Uw privacy
Bij de aanvraag van een verzekering of financiële dienst vragen wij om persoonsgegevens. Deze gegevens
gebruiken wij binnen Nedasco voor het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten, voor het uitvoeren
van marketingactiviteiten, voor fraudebestrijding en integriteitbewaking binnen financiele instellingen, voor
statische analyse en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. Op deze verwerking is de
gedragscode ‘Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen’ van toepassing (www.verzekeraars.nl).
Wij bieden producten op financieel gebied aan en/of bemiddelen hierin. Daarover informeren wij u zo
goed mogelijk. Mocht u deze informatie niet meer willen ontvangen, dan kunt u dit schriftelijk aan ons
melden door een brief te sturen aan Nedasco, Postbus 59, 3800 AB Amersfoort. Wij kunnen
telefoongesprekken opnemen. Voor meer informatie over onze producten en diensten of over bescherming
van uw privacy, zie www.nedasco.nl.
In verband met een verantwoord acceptatiebeleid kan Nedasco gegevens raadplegen bij de stichting CIS
te Den Haag. Doelstelling hiervan is risico’s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement
van de stichting CIS is van toepassing. U kunt de tekst raadplegen op www.stichtingcis.nl.
Toepasselijk recht
Op de verzekeringsovereenkomst zelf is Nederlands recht van toepassing.
Klachten
Klachten naar aanleiding van deze verzekeringsovereenkomst kunnen worden gelegd aan:
Nedasco B.V. Postbus 59, 3800 AB Amersfoort, telefoon 033 – 46 70 860.
Wanneer u er met Nedasco niet uitkomt, kunt u zich richten tot:
De Stichting Klachteninstituut Financiële Dienstverlening, Postbus 93257, 2509 AG Den Haag. Meer informatie
vindt u op de website www.kifid.nl.
Keuring
Als er een keuring vereist is, zal deze door Nedasco worden geregeld.
N3.5
Arbeidsongeschiktheidsverzekering Op Maat 9
Aanvraagformulier oversluiten Nedasco AOV Op Maat
Toelichting op het gebruik van dit formulier

U heeft een Arbeidsongeschiktheidsverzekering bij een andere maatschappij en u wilt deze verzekering oversluiten
naar een gelijkwaardige Nedasco Arbeidsongeschiktheidsverzekering.

U wenst uw verzekering ongewijzigd voort te zetten bij Nedasco. In dat geval kunt u volstaan met dit
aanvraagformulier. Als u nu een ruimere dekking wilt dan u eerder elders had, bijvoorbeeld een hoger verzekerd
bedrag verzekeren of een kortere eigen risicoperiode dan is er sprake van een uitbreiding van uw dekking. In dat
geval ontvangen wij graag het reguliere uitgebreide aanvraagformulier.

U bent niet ouder dan 55 jaar. In dat geval kunt u volstaan met dit aanvraagformulier. Als u ouder bent dan 55 jaar
ontvangen wij graag het reguliere uitgebreide aanvraagformulier.

Als uw aanvraag door Nedasco is geaccepteerd en uw verzekering moet nog ingaan (ingangsdatum ligt in de
toekomst) dan bieden wij u maximaal 3 maanden gratis dekking. U dient zelf de opzegging van de huidige
verzekering te verzorgen. De meest gehanteerde opzegtermijn is uiterlijk 2 maanden voor de contractvervaldatum.
Als uw verzekeraar uw opzegging niet accepteert dan vervalt deze aanvraag en de daarbij behorende gratis
dekking van maximaal 3 maanden voor de ingangsdatum bij Nedasco.

Als uw gezondheidstoestand verandert na het invullen van dit formulier, maar vóórdat de verzekering totstandkomt,
dan moet u dit direct aan Nedasco doorgeven. Definitieve acceptatie blijkt uit een acceptatiebevestiging van
Nedasco of uit een polis of acceptatieblad dat u wordt toegestuurd.

Als Nedasco een hogere premie hanteert dan uw huidige verzekeraar informeren wij u daar vooraf over.
N3.5
Arbeidsongeschiktheidsverzekering Op Maat 10