Modern cariësmanagement in restauratief perspectief

Ethiek in de kindertandheelkunde: less is more...

Samenvatting

Lange tijd gold de routinematige restauratieve behandeling in de kindertandheelkunde als norm voor goede zorg. Recente ontwikkelingen in de preventieve tandheelkunde/cariologie en in de angstbehandeling dwingen ons er echter toe de aandacht te verleggen van symptoombestrijding naar causale behandeling. Daarbij komt het accent meer te liggen bij het belang van het kind en minder bij de klinische vaardigheden van de behandelaar. Bij ons streven in de zorg dient het verlenen van ‘zorg op maat’ de standaard te zijn. Alleen door aan ethiek een belangrijke plaats toe te kennen bij het handelen op basis van evidence-based dentistry, kunnen ongewenste vormen van zorg worden vermeden. Dat vergt het maken van serieuze afwegingen ten aanzien van de optie niet-restauratieve behandeling. Ondersteunend bewijs voor de validiteit van deze optie over een onderzoekstermijn van , jaar is onlangs gepubliceerd.

Inleiding

Te lang is ‘kindertandheelkunde’ internationaal synoniem geweest aan routinematige symptoombestrijding. Gaatjes werden gerestaureerd en fissuren geseald. Er werd wel aan preventie gedaan, maar die bleef te vaak beperkt tot het zinloos herhalen van instructies (eenzijdige communicatie)

R.J.M. Gruythuysen,

tandarts, Tandzorg.nl, Rotterdam Leerdoelen Na het lezen van dit artikel: mondzorg bij kinderen; NOCTP , NRC en UCT betekenen; heeft recht op de best mogelijke gezondheid en op gezondheidszorgvoorzieningen’; evidence-based dentistry in de zorg dient te worden geïncorporeerd; keuze om wel of niet restauratief behandelen.

Trefwoorden kindertandheelkunde, ethiek, evidence-based dentistry, zorgvraag, niet-restauratieve behandeling en het te pas en te onpas fluorideren van het kindergebit. Zal door de nmt-richtlijn uit 2012 een trendbreuk optre den ten gunste van de preventie? Wat verstaan we onder zorg op maat? Over deze vragen gaat dit artikel.

Restauratief versus niet-restauratief

De kindertandheelkunde kan niet voorbijgaan aan belang rijke ontwikkelingen in de preventieve tandheelkunde/ cariologie en de angstbehandeling. Niet-restauratieve methoden zijn in opmars en bieden meer mogelijk heden om kinderen ‘zorg op maat’ aan te bieden in de huispraktijk.

1 De introductie van niet-restauratieve behandelingen stuitte op de nodige weerstand en onder traditioneel ingestelde zorgverleners bestaat die weerstand nog steeds. De opvatting over een zo’n niet-restauratieve behandel methode, Non-Operative Caries Treatment and Prevention (noctp), werd in 2009 als volgt verwoord: 2 ‘Omdat er in dit onderzoek sprake was van een gesloten (en daardoor mogelijk meer gemotiveerde) gemeen schap met een lage cariësincidentie, mogen de resultaten niet direct naar de Nederlandse situatie worden vertaald. Zo was men in een Australisch onderzoek niet in staat de resultaten uit de Nexø-studie te evenaren. In dit onder zoek, dat wellicht wat meer overeenkomsten vertoont met de Nederlandse situatie, bleek het lastig de ouders vol doende te motiveren.’

QP Tandheelkunde | www.qualitypractice.nl

| jaargang 9 | aflevering 2 | november 2013

33

!"#$%&''('$)*+),+-./&'00111..

.2+2)+2.1112)3.*

De schrijvers van het Australische artikel gaven echter zelf aan dat vergelijking met het Nexø-experiment niet goed mogelijk was vanwege de terugkomtermijn van een half jaar in het Australische onderzoek die zorg op maat feitelijk onmogelijk maakte. Bovendien werden bij dit onderzoek in de controlegroep op grote schaal gic-sealants aangebracht en in de testgroep op zeer bescheiden schaal.

3 Inmiddels is echter ook in Nederland een onderzoek naar noctp succesvol afgesloten.

4 Van een ander niet-restauratieve behandelmethode, de Niet-Restauratieve Caviteitsbehandeling (nrc), werd onder andere in 2011 beweerd: ‘Het gebruik van de nrc, geba seerd op noodscenario’s uit de vorige eeuw, is op zijn minst prematuur en kan leiden tot een ratificering van een ten dens tot verwaarlozing van het melkgebit.’ 5 nrc is echter gebaseerd op een klinische studie naar wortelcariës waaruit bleek dat dentinecariës stopt door systematische reiniging met fluoridetandpasta. Uit casestudies bleek dat dit prin cipe ook van toepassing is in het kindergebit.

Black bepleitte al rond 1900 niet-restauratieve behandeling bij jonge kinderen om psychologische redenen die ken nelijk nog steeds actueel zijn. Van noodscenario’s was geen sprake.

6 In de loop der tijd zijn zo’n veertig casussen over kinder tandheelkunde in het maandblad Tandartspraktijk gepu bliceerd waarin de causale aanpak een belangrijke plaats innam. De belangrijkste conclusie die hieruit kan worden getrokken is: wees terughoudend met restauratieve behan deling bij cariësactieve kinderen. Ondertussen is nrc opge nomen in de Richtlijn mondzorg voor jeugdigen .

7 Hierin wordt de vraag: ‘Hoe wordt de afweging tussen restauratief en/of niet-restauratief behandelen gemaakt?’ als volgt beantwoord: ‘De keuze restauratief/niet-restauratief han delen wordt op uiteenlopende gronden (onder meer: moti vatie en leeftijd patiënt, locatie, grootte en activiteit van de laesie) en naar inzicht van de mondzorgverlener gesteld.’ Tijd om eens stil te staan bij allerlei aspecten die samen hangen met wat moet worden verstaan onder ‘zorg op maat’, ofwel zorg die is afgestemd op een vraag, dat wil zeg gen de impliciete vraag van een kind.

De zorgvraag in de kindertandheelkunde

In artikel 3 van het Internationaal verdrag betreffende de rechten van het kind staat: ‘Het belang van het kind moet voorop staan bij alle maatregelen die kinderen aangaan. De overheid moet het welzijn van alle kinderen bevorde Definitie van ‘evidence-based dentistry’ volgens de American Dental Association Evidence-based dentistry ( EBD ) is an approach to oral health care that requires the judicious integration of systematic assessments of clinically relevant scientific evidence, relating to the patient’s oral and medical condition and history, with the dentist’s clinical exper tise and the patient’s treatment needs and preferences.

In adopting this definition for EBD , the American Dental Association recognizes that treatment recom mendations should be determined for each patient by his or her dentist, and that patient preferences should be considered in all decisions. Dentist experience and other circumstances, such as patients’ characteristics, should also be considered in treatment planning. EBD does not provide a ‘cookbook’ that dentists must fol low, nor does it establish a standard of care. The EBD process must not be used to interfere in the dentist/ patient relationship, nor is it to be used solely as a cost containment tool by third-party payers.

www.ada.org/1754.aspx

ren en houdt toezicht op alle voorzieningen voor de zorg en bescherming van kinderen.’ Voor de zorgverlener geldt daarom ook dat het belang van het kind voorop moet staan en niet eventuele wensen van de ouder. Als de ouder bijvoorbeeld graag volledige behandeling onder algehele anesthesie wil en de zorgverlener weet dat op basis van de bestaande professionele inzichten een dergelijke behande ling niet in het belang van het kind is, mag hij de wens van de ouders niet honoreren.

In artikel 24 staat over gezondheidszorg: ‘Het kind heeft recht op de best mogelijke gezondheid en op gezondheids zorgvoorzieningen. De overheid waarborgt dat geen enkel kind de toegang tot deze voorzieningen wordt onthouden.’ De vraag waar de zorgverlener vervolgens voor staat, luidt: wat houdt dit concreet in?

Evidence-based dentistry

Bij beantwoording van de vraag wat het ‘recht op de best mogelijke gezondheid en op de gezondheidsvoorzieningen’ voor de praktijk betekent, dient de zorgverlener zich onder andere te laten leiden door de stand van de wetenschap (zie kader).

Velen denken dat als het gaat over evidence-based dentis try (ebd), dit enkel de piramide van bewijsvoering in het onderzoek betreft. Dit berust echter op een misverstand. Om te voorkomen dat overwaardering van het technische bewijs leidt tot ongewenste vormen van zorg, maakt ethiek een belangrijk onderdeel uit van ebd. In de keuze tussen niet-restauratieve en restauratieve behandeling was het

34 QP Tandheelkunde | www.qualitypractice.nl

| jaargang 9 | aflevering 2 | november 2013 !"#$%&''('$)*+),+-./&'00111.4

.2+2)+2.1112)3.*

technische bewijs tot voor kort beperkt, vooral als het ging om de behandeling van caviteiten. In die situatie geldt vanuit de ethiek: Primum non nocere, in dubio abstine (in de eerste plaats geen schade toebrengen, bij twijfel terug houdendheid betrachten). Toch zien we nog vaak dat er in strijd met deze ethiek wordt gehandeld.

We lezen in de Richtlijn Mondzorg voor Jeugdigen onder de aanbevelingen: ‘Mits toegepast binnen een juist indicatie gebied en uitgevoerd volgens de beschreven randvoorwaar den, lijkt nrct een adequate strategie voor de behandeling van cariës bij jonge en expliciet cariësactieve kinderen in de tijdelijke dentitie. Meer gericht klinisch onderzoek is echter gewenst om nrct als behandelstrategie verder te onderbouwen.’ Rekening houdend met de Hippocratische traditie zou de betreffende zin bijvoorbeeld kunnen lui den: ‘Meer gericht klinisch onderzoek is gewenst om de noodzaak tot een restauratieve behandelstrategie verder te onderbouwen.’ Als er sprake is van ‘harm’ ligt de bewijslast namelijk bij de ‘harm’ veroorzakende zorgverlener. Immers bij ‘harm’ geldt een omgekeerde bewijslast. Van ‘harm’ is sprake bij 1) hoge belasting, 2) schade en 3) hoge kosten.

8 Bij de behandeling onder algehele anesthesie dienen deze punten te worden afgewogen in relatie tot de optie niet restauratieve behandeling.

Paradigma

Men kan de resultaten van onderzoek vaak niet los zien van het paradigma dat door de onderzoekers wordt gehan teerd.

In de kindertandheelkunde ondersteunen de meeste publicaties tot op heden het traditionele restauratieve paradigma. Hierop gebaseerde zorg gaat vaak samen met het uitvoeren van onnodige endodontische behandelingen (‘more is better’). Zo worden nog steeds pulpotomieonder zoeken uitgevoerd zonder dat wordt nagegaan of partiële cariësverwijdering tot de mogelijkheden behoort. Als dit soort behandelingen onder algehele anesthesie wordt uit gevoerd, wordt het kind bovendien extra belast door de langere anesthesietijd.

Klinische onderzoekers streven ernaar onderzoek te doen op het topniveau van de piramide ten aanzien van de bewijsgrond. Randomized controlled trials (rct’s) heb ben een hoge bewijskracht. Zij lenen zich voor onderzoek naar het vergelijken van simpele zaken zoals verschillende restauratiematerialen of het poetsen met verschillende tandenborstels. Men kan dit onderzoeksdesign echter niet zonder meer overnemen bij de evaluatie van noctp of nrc, door noctp of nrc in de ene molaar te vergelijken met respectievelijk sealen of restaureren van een andere molaar. Bij behandelingen als noctp en nrc staat het kind in het centrum van de belangstelling, niet het soli taire gebitselement. Ter verduidelijking geven we eerst een voorbeeld uit de geneeskunde en daarna een uit de kinder tandheelkunde. Wat te denken van bijvoorbeeld een rct waarbij zwaarlijvige personen worden betrokken die ofwel dieetbegeleiding krijgen, ofwel een chirurgische behande ling ondergaan in combinatie met dezelfde dieetbegelei ding? De onderzoeksvraag luidt: wat is het procentuele verschil in gewichtsafname na twee jaar in beide groepen? Dient dit type onderzoek het belang van de patiënt of dat de zorgverlener? Dergelijke vraagstellingen komen we ook tegen in de kindertandheelkunde. Zo worden in een nog lopend onderzoek de resultaten van traditionele restau ratie, de Hall-techniek en niet-restauratieve behandeling in solitaire gebitselementen met elkaar vergeleken. De voorlopige uitkomst is: niet-restauratieve behandeling kan alleen worden toegepast bij goede mondhygiëne en het betreft meestal kinderen afkomstig uit de meer bevoor rechte families die hieraan meewerken. We spreken hier van publicatiebias: de onderzoeksopzet stuurt aan op het gewenste resultaat en gaat voorbij aan de belangen van het kind. Bovendien staat sinds 1 juli 2013 in Nederland de Meldcode Kindermishandeling en Huiselijk Geweld niet toe dat verwaarlozing van mondverzorging wordt gemas keerd door reparatie.

9,10 noctp en nrc zijn afgestemd op de cariësontwikkeling van het kind (longitudinaal) en niet op de actuele cariësstatus (transversaal). Voorbeelden van onderzoek waarbij niet het gebitselement maar het kind in het centrum werd geplaatst zijn: het noctp-onderzoek in Nederland en een vergelij kend onderzoek naar de resultaten van twee restauratieve caviteitsbehandelingen en één overwegend niet-restaura tieve behandeling, namelijk Ultra-Conservative Treatment (uct), uitgevoerd in Brazilië. Beide onderzoeken maken deel uit van een proefschrift. De noctp-benadering blijkt effectief te zijn in vergelijking met de traditionele aanpak en kinderen behandeld volgens het uct-protocol onder vonden niet meer nadelige gevolgen, zoals pijn en ont steking, dan kinderen bij wie de caviteiten werden geres taureerd.

4 Recent werden de resultaten na 3,5 jaar gepubli ceerd, met dezelfde uitkomst als bij de in het proefschrift gepubliceerde 2-jaarsresultaten.

11

QP Tandheelkunde | www.qualitypractice.nl

| jaargang 9 | aflevering 2 | november 2013

35

!"#$%&''('$)*+),+-./&'00111.5

.2+2)+2.1112)3.*

Figuur 1a Diepe cariëslaesies in /.

Figuur 1b Succesvolle indirecte overkapping in de / na vier jaar.

Figuur 2a-b Viereneenhalf jaar na de intake kan de conclusie worden getrokken dat de restauratieve zorg heeft gerendeerd. Belangrijkste reden: de uitstekende zelfzorg. De  is gewisseld. Honoreren van het verzoek om sealants in de eerste molaren door de moeder zou een vorm van overtreatment zijn.

Casus 

Een stil, bang meisje van 5 jaar wordt verwezen. Ze heeft diverse carieuze kaasmolaren, waaronder enkele met diepe caviteiten (figuur 1). Ze kan de restauratieve behandeling goed aan en de mondverzorging is prima. In de volgende 4,5 jaar is er nauwelijks sprake van cariësactiviteit. De res tauratieve behandeling kan daardoor als ‘zorg op maat’ worden beschouwd (figuur 2a-d).

12

Figuur 2c Complete restauratie van een carieuze  met hypomaturatie kon uitblijven.

36 QP Tandheelkunde | www.qualitypractice.nl

| jaargang 9 | aflevering 2 | november 2013 !"#$%&''('$)*+),+-./&'00111.6

Figuur 2d Hypomaturatie van de / leidde niet tot het ontstaan van nieuwe cariëslaesies.

.2+2)+2.1112)3.*

Figuur 3 In plaats van de geplande voorgevormde kronen wordt bij de / besloten tot NRC .

Figuur 4 Situatie na ruim twee jaar: stabiele cariëslaesies.

Casus 

Bij de intake blijkt dat Yussi (3 jaar) zelf zijn tanden poetst. Moeder geeft aan dat Yussi zijn tanden niet laat poetsen. Voeding: iedere dag veel snoep en frisdrank (appelsap). Yussi klaagde twee maanden geleden over pijn rechtsonder. Er wordt overgegaan tot NRC in de onderkaak. Omdat er een half jaar later nog te veel plaque zit, wordt besloten tot het maken van voorgevormde kronen op de 74 en 75. De bedoe ling is dat negen maanden na de intake ook kronen op de 84 en 85 worden gemaakt. De volgende behandelaar ziet hier echter van af (figuur 3).

De mondhygiëne verbetert in de loop van de tijd door de familie erbij te betrekken. Ruim twee jaar na de intake zijn de laesies in de 84 en 85 nog stabiel (figuur 4). Hetzelfde geldt na 42 maanden (figuur 5). Als 8 maanden later wordt vastge steld dat de laesies actief zijn, wordt de beslissing genomen deze symptoomvrije molaren te voorzien van een pulpoto mie en een kroon. Er waren geen pijnklachten en ook was het risico op ontsteking gering. Het is de vraag of hier sprake was van ‘zorg op maat’.

13 !"#$%&''('$)*+),+-./&'00111.7

Figuur 5 Na  maanden is de situatie van de / onveranderd stabiel.

QP Tandheelkunde | www.qualitypractice.nl

| jaargang 9 | aflevering 2 | november 2013

37

.2+2)+2.1112)3.*

De praktijk

Regelmatig is een combinatie van niet-restauratieve en res tauratieve methoden gewenst om het beoogde doel, name lijk ‘zorg op maat’, te bereiken. Een citaat met dezelfde strekking luidde: ‘Wel- en niet-restauratieve behandeling moeten als complementair worden beschouwd. Het doel is een balans tussen beide behandelingen (symptomatische versus causale therapie) te bereiken om recht te doen aan de ethische beginselen’.

14 Restauratieve behandeling kan een goede keuze zijn, zoals blijkt uit casus 1.

De neiging bestaat om bij cariësactiviteit als gevolg van onvoldoende zelfzorg over te gaan tot restaureren in plaats van ouders te ondersteunen bij een andere aanpak. Casus 2 is hiervan een goed voorbeeld.

Conclusie

In de kindertandheelkunde heerst internationaal ver warring over de te volgen koers. Enerzijds komen niet restauratieve behandelmethoden nadrukkelijker in beeld; het ondersteunende klinisch bewijs neemt toe. Anderzijds wordt er met weinig wetenschappelijke argumentatie oppositie gevoerd tegen deze trend. Daarbij wordt voor bijgegaan aan ethische motieven, die de doorslag dienen te geven in de zorg. Uitsluitend het open debat kan antwoord geven op de vraag wat we moeten verstaan onder ‘zorg op maat’.

Literatuur

1. Burgersdijk RCW, Gruythuysen RJM, Loveren C van. Richtlijn Jeugd, hoe nu verder? Ned Tandartsenblad. 2013;07:22-25.

2. Van Amerongen WE et al. Kindertandheelkunde 1. Bohn Stafleu Van Loghum, Houten 2009.

3. Arrow P. Oral hygiene in the control of occlusal caries. Community Dent Oral Epidemiol. 1998;26(5):324-30.

4. Vermaire JH. Optimizing oral health. Towards a tailored, effective and cost-effective dental care. Academisch proefschrift, Universiteit van Amsterdam; 2013.

5. Veerkamp JSJ, Lente J van, Krikken J, Wennink JMB. Cariës bij kinderen (Reactie op referentie nr. 14): www.ntvg.nl (A3489).

6. Black GV. Operative dentistry. Medico-dental Publishing Company, Chicago, 1908.

7. Richtlijn mondzorg voor jeugdigen. NMT, 2012.

8. Scholten RJPM. Evidence-based tandheelkunde: kookboek of een mooi recept? Voordracht NTG voorjaarsvergadering; 2012.

9. Gruythuysen RJM. Falende gebitsverzorging is vorm van verwaarlozing. Ned Tandartsenblad. 2011;66(19):20-21.

10. Gruythuysen RJM. Multicariës: Reparatie maskeert verwaarlozing. TandartsPraktijk. 2012;33(2):34-38.

11. Mijan M, Amorim RG de, Leal SC, Mulder J, Oliveira L, Creugers NH, et al. The 3.5-year survival rates of primary molars treated according to three treatment protocols: a controlled clinical trial. Clin Oral Investig. 2013 (Published online: 13 Aug 2013).

12. Gruythuysen RJM. Schuchtere Sonja werkt goed mee. Tandartspraktijk 2012;5:32-38.

13. Gruythuysen RJM. Invasief vanwege plaque? Tandartspraktijk 2009;3:58-63.

14. Gruythuysen RJM, Strijp AJP van, Palestein Helderman WH van, Frankenmolen FW. Niet-restauratieve behandeling van cariës in het melkgebit: doelmatig en kindvriendelijk. Ned Tijdschr Geneeskd. 2011;155:A3489.

38 QP Tandheelkunde | www.qualitypractice.nl

| jaargang 9 | aflevering 2 | november 2013 !"#$%&''('$)*+),+-./&'00111.2

.3+3)+3.111334.3