Transcript Download hier het aanvraagformulier

Datum ontvangst:_______________________
Registratienummer:_____________________
Bezoekadres:
Henri Dunantweg 1-3
7201EV Zutphen
Telefoon: 575-595700
Aanvraag Koopkrachttegemoetkoming 2014 Lochem en Zutphen
Inkomen tot 110% van de bijstandsnorm
Persoonsgegevens:
Cliënt
Partner
Naam
Geboortedatum:
BSN:
ID-bewijs:
Adres:
Telefoon cliënt:
Naam gemachtigde:
Telefoon gemachtigde:
Voeg kopie identiteitsbewijs bij.
Om in aanmerking te komen, moet u aan onderstaande voorwaarden voldoen:
 U staat op 1 september 2014 ingeschreven als inwoner van de gemeente Lochem
of Zutphen
 U verblijft rechtmatig in Nederland
 U bent 18 jaar of ouder
 U bent geen persoon die jonger is dan 27 jaar en die door het Rijk bekostigd
onderwijs kan volgen (en in verband hiermee al dan niet aanspraak heeft op
studiefinanciering);
 U verblijft niet in detentie
 U bent geen persoon van 18, 19 of 20 jaar die in een inrichting verblijft
 Uw inkomen bedraagt niet meer dan 110% van het sociaal minimum (zie bijlage)
Voldoet u aan al deze voorwaarden?
O Ja, ga verder naar pagina 2.
O Nee, u heeft geen recht op de koopkrachttegemoetkoming.
Netto Inkomen over de maand september 2014:
Omschrijving:
O inkomen uit arbeid
O inkomen uit zelfstandige activiteiten
O WAO / WIA /WW/ /ziektewet / toeslagenwet
O heffingskorting minst verdienende partner
O Wajong
O ANW / AOW / AIO(svb)
O pensioen
O alleenstaande ouder korting
O alimentatie ouder
O alimentatie kind (tot 18 jaar)
O overig, namelijk:
bedrag
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
Totaal netto inkomen september 2014
€
netto
netto
netto
netto
netto
netto
netto
Voeg bewijsstukken bij van uw netto inkomen over september 2014 zoals bankafschrift,,
loonstrook, belastingdienst, alimentatie.
IBAN Rekening nummer voor uitbetaling:……………………………………………………………..
Ten name van:……………………………………………………………………………………………
Voeg kopie bankpas bij.
Met de handtekening verklaart u het formulier naar waarheid te hebben ingevuld. Wij controleren
dit. Het kan zijn dat er extra bewijsstukken nodig zijn. Wij nemen dan contact met u op.
Naar waarheid ingevuld,
Naar waarheid ingevuld,
Naar waarheid ingevuld,
Datum:…………………
Datum:…………………
Datum:…………………
Handtekening:
Handtekening partner
Handtekening gemachtigde
…………………………
…………………………
…………………………
Dit formulier inleveren voor 1 januari 2015 bij Het Plein, Henri Dunantweg 1-3 te Zutphen.
U kunt het ook opsturen naar Het Plein, antwoordnummer 31, 7200 VB Zutphen.
Bijlage:
Overzicht meest voorkomende Inkomensgrenzen 2014 (zonder vakantietoeslag)
Leefsituatie en leeftijd
Bijstandsnorm
netto per maand
Netto inkomensgrens voor
koopkrachttegemoetkoming
€
€
€
€
€
€
Personen van 18, 19 of 20 jaar,
zonder kinderen
Alleenstaande
Gehuwden*, beide 18, 19 of 20 jaar
Gehuwden*, één 21 jaar of ouder
223,446,868,-
246,491,956,-
Personen van 18, 19 of 20 jaar,
met kinderen
Alleenstaande
Gehuwden*, beide 18, 19 of 20 jaar
Gehuwden*, één 21 jaar of ouder
€ 481,€ 704,€ 1.127,-
€ 530,€ 755,€ 1.240,-
€ 904,€ 1.162,€ 1.291,-
€ 994,€ 1.279,€ 1.421,-
€ 992,€ 1.248,€ 1.365,-
€ 1.091,€ 1.373,€ 1.501,-
€ 323,€ 323,€ 525,-
€ 356,€ 356,€ 577,-
Personen van 21 jaar tot de
pensioengerechtigde leeftijd
Alleenstaande
Alleenstaande ouder
Gehuwden*, beiden jonger dan
pensioengerechtigde leeftijd
Personen die de pensioengerechtigde leeftijd hebben
Alleenstaande
Alleenstaande ouder
Gehuwden/samenwonenden
Personen in een instelling vanaf
21 jaar
Alleenstaande
Alleenstaande ouder
Gehuwden/samenwonenden
* Lees als gehuwden/samenwonenden
Het extra geld waar u mogelijk recht op hebt is:
(Echt)paar
€ 100
Alleenstaande ouder
€ 90
Alleenstaande
€ 70