Transcript Presentatie Ronald Rijnders

De praktijk van
gedragsneurologisch onderzoek
pro justitia*
Cees Jonker
gedragsneuroloog
*Jonker e.a. (2011). Tijdschrift voor Psychiatrie 53: 181-187
Financiële bijdrage > geen
Raden van Advies > geen
Overige
> geen
Pro justitia rapportages 2013
> totaal aantal rapporten (psa + pso) = 3818
> gedragsneurologische rapportages = circa
30 (± 1%)
De standaardvragen voor de gedragsneurologische
rapportage pro justitia
1.
2.
3.
4.
Indien verdachte weigert onderzocht te worden, tot welke
overwegingen geeft die weigering aanleiding?
Is bij onderzochte sprake van een hersenorganisch lijden en
zoja, hoe is dit in diagnostische zin te omschrijven
Hoe was dit ten tijde van het plegen van het tenlaste
gelegde?
Beïnvloedde het eventuele hersenorganisch lijden
onderzochte’s gedragskeuzen c.q. gedragingen ten tijde van
het tenlastegelegde, en zoja, op welke manier en in welke
mate?
Gedragsneurologisch onderzoek
• Voorgeschiedenis, aanleiding. Eventueel gesprek
met informant
• Standaard neurologisch onderzoek en gedragsobservatie
• Cognitieve screeningstesten (MMSE, FAB),
gedragsobservatieschaal bij frontaal letsel (FrSBe)
• Neuropsychologisch onderzoek door klinisch
neuropsycholoog
• Beeldvormend onderzoek (MRI-Schedel, SPECT,
EEG, fMRI ?)
Indicaties voor gedragsneurologisch
onderzoek
In: Richtlijn psychiatrisch onderzoek en rapportage in strafzaken, 2012
• Als bij gedragsdeskundig onderzoek het vermoeden
bestaat op een hersenorganisch lijden
• Als bij een ernstig delict geen gedragskundige
verklaring voor het delictgedrag wordt gevonden
• Als er vermoeden is op hersenschade door een
ongeval
• Hersenschade door overmatig alcoholgebruik
(Korsakov of alcohol-gerelateerde dementie)
Vervolg…
• Chronische hersenziekten (dementie, chorea, herseninfarcten, tumoren)
• Het gebruik van bepaalde medicamenten: parkinson
middelen (permax) kunnen leiden tot sexuele ontremming,
sommige anti-epileptica (keppra) leiden tot agressie
• Het vermoeden op psychomotore epilepsie (‘fugues’,
episodic dyscontrol)
• Ernstige slaapstoornissen/slaapwandelen (parasomnie)
Casus A (47 jr)
Diefstal met geweld. Uitgebreide delictgeschiedenis.
Toezicht door reclassering mislukt bij herhaling.
HAVO gevolgd. Alcohol – Drugs 2 x ernstig ongeval op 26 jarige leeftijd, langdurig
comateus geweest. Sinds ongeval: impulsief, snel
conflicten, grensoverschrijdend gedrag, sluit zich aan bij
groep jongeren die diefstal plegen
Psychiatrisch: impulsief, geen berouw, geen medeleven >
antisociale persoonlijkheidsstoornis?
Gedragsneurologisch: geen cognitieve (executieve)
functiestoornissen
Frontobasaal beiderzijds een aanzienlijke posttraumatische laesie reikend van de
cortex tot aan de zijventrikels. Vooral aan de linkerzijde is er een uitbreiding van
de laesie in het neocorticale deel van de temporaalkwab.
3B
Kan dergelijke (basofrontale) schade van de
hersenen van invloed zijn op het gedrag c.q. de
gedragsverandering bij het ontbreken van cognitieve,
executieve functiestoornissen?
Dorsolateraal: cognitieve/executieve functie
Orbitofrontaal: sociaal-emotionele regelfunctie
De afbeelding k an momenteel niet
worden weergegev en.
mediaal:
mediaal geen onderdrukking van impulsen
vanuit de amygdala
lateraal:
lateraa tekortschieten
van zelfreflectie
Sulcus temporalis
superior
Amygdala: regulering van
emoties
ACC:
ACC bij letsel > verlies van
aandrift; affect vervlakking
A = orbitofrontale cortex: laterale (groen) en mediale deel (rood)
B = dorsolaterale cortex. C = amygdala. D = anterior cinguli (ACC)
Prefrontaalkwab
dorsolateraal = cognitief
I.
Reguleren van/controle op het eigen gedrag door
verwerken van sociale informatie en inschatten
complexiteit
kenmerk : plannen, organiseren, overzicht over complexe
situaties, oordeelsvermogen, beheersen van eigen gedrag
letsel : impulscontroleverlies etc.
functietesten : cognitieve, executieve tests
Prefrontaalkwab
orbitofrontaal = emotie
II. Reguleren van/controle op het eigen gedrag door
verwerken van sociaal-emotionele informatie
kenmerk: sociaal inlevingsvermogen, empathie,
normbesef, impulsregulering.
letsel: antisociaal gedrag, star, blijven hangen
in bepaald gedragspatroon, impulscontrole ↓
functietesten : Iowa Gambling Task, Reversal Learning Task, TOM
testen (o.a. Faux Pas test, Reading the Mind in the Eyes)
FEEST
16
Waaruit blijkt nu dat de basofrontaalkwab een
belangrijke rol speelt bij het verwerken van
sociaal-emotionele informatie?
Reconstructie ijzeren staaf bij
Phineas Cage
Gerespecteerde, geliefde en ijverige voorman, werkzaam aan de Great Western
Railway (1848). Bij een buskruit ontploffing
schoot de metalen aanstampstaaf van 3 cm
doorsnee die hij in zijn hand had via zijn
linker wang naar binnen, kwam er in het
voorste deel van zijn schedel weer uit. Hij
stond op, herstelde thuis in enkele weken en
ging weer aan het werk.
Na het ongeval: buien, oneerbiedig, grof in
zijn mond, nukkig, sexueel ontremd,
onbetrouwbaar
TROLLEY DILEMMA. WHAT WOULD YOU DO?
(onpersoonlijk)
You see a runaway trolley car rushing
down the tracks and know that the
trolley will kill five people walking
along the tracks who don’t realize it is
headed their way. There is a switch
in front of you which would
immediately divert the trolley to a
different set of tracks. However, there
is a man walking on those tracks who
would be killed if you threw the switch.
19
TROLLEY DILEMMA. WHAT WOULD YOU DO?
(persoonlijk)
From a footbridge above the tracks,
you see a runaway trolley car rushing
toward five people walking along the
tracks who don't realize it is headed
their way. They will be killed if the
trolley doesn't stop. But, there is a
man near you on the bridge. If you
push him off the bridge, he will topple
onto the tracks, be killed, but stop the
trolley. You have to decide whether to
push him and save the five people or
not push him and watch them die.
20
Personal vs. Impersonal Moral Judgment
Posterior
Cingulate/
Precuneus
Orbitofrontaal
Social/Emotion Areas
Cognitive Areas
Superior Temporal Sulcus
(Bilateral)
Brain Activity
% change MRl signal
Dorsolateraal
Personal Moral
Dilemmas
Impersonal Moral
Dilemmas
Greene et al.,
Science, 2001
21
Casus A (47 jr)
Diefstal met geweld. Uitgebreide delictgeschiedenis. Toezicht door reclassering mislukt bij
herhaling.
HAVO gevolgd. Alcohol – Drugs 2 x ernstig ongeval op 26 jarige leeftijd, langdurig comateus geweest. Sinds ongeval:
impulsief, snel conflicten, grensoverschrijdend gedrag, sluit zich aan bij groep jongeren die
diefstal plegen
Psychiatrisch: impulsief, geen berouw, geen medeleven > antisociale
persoonlijkheidsstoornis? Geen cognitieve (executieve) functiestoornissen
Conclusie
Orbitofrontale schade (desinhibitie syndroom) > organische
persoonlijkheidsverandering. Geen aanwijzingen voor
antisociale persoonlijkheid als ontwikkelingsstoornis. Geen
cognitieve defecten.
Conclusie
Bij basofrontaal letsel kan gedragsverandering
ontstaan zonder dat de cognitieve executieve functies
gestoord zijn (cave neuropsychologische rapportages!)
Casus B (45 jr):
> Verdacht van mishandeling, bedreiging
> Uitgebreide justitiële voorgeschiedenis
> Eerder gediagnosticeerd als antisociale persoonlijkheid met
verslavingsproblematiek, vermoedelijk ook schizofrenie (onder
behandeling GGz)
> Bij het gedragsdeskundig onderzoek: impulsief, ontremd, gebrek
aan empathie > indicatie neurologisch onderzoek
> NPO: Cognitieve (executieve) stoornissen.
Fors beschadigd gebied dorsolateraal in de rechter frontaal kwab, vermoedelijk een oud
intracerebraal hematoom.
Conclusie
1. Het vaststellen van hersenorganisch lijden in het kader
van een strafbaar feit is niet meer dan een risicofactor
voor het ontstaan van gedragsverandering.
2. Intakte cognitieve, executieve functies sluiten
een hersenorganisch lijden niet uit.
3. De forensische relevantie van het hersenorganisch
lijden voor het tot stand komen van het gedrag hangt
mede af van de weging in de individuele context van de
levensgeschiedenis en de psychiatrische
voorgeschiedenis.