Transcript Intakeformulier Beschermingsbewind

Intakeformulier Beschermingsbewind
Aanmelding voor :
□ Beschermingsbewind
Alle informatie invullen alleen indien van toepassing
Naam & voornamen
3
M/V
Geboortedatum
Sofi-nummer (BSN)
Adres
Postcode/woonplaats
Telefoonnummer
Mobiele telefoon
Emailadres
Gegevens partner
Naam & voornamen
M/V
Geboortedatum
Sofi-nummer (BSN)
Burgerlijke staat
□
□
□
Alleenstaand
Alleenstaande ouder
Samenwonend
□
□
□
Geregistreerd partnerschap
Huwelijk met voorwaarden
Huwelijk zonder voorwaarden
□
□
□
Gescheiden
Weduwe
Weduwnaar
Inwonende minderjarige kinderen (bij ruimtegebrek, ga verder blz. 12)
Voorletters
1
Naam
Geboortedatum
Sofi-nummer
Stichting 3D ■ Postbus 62 ■ 2290 AB Wateringen ■ Aspirant lid BPBI
■ Tel. 070-3688389 ■ Fax 070 3686739 ■ E-mail [email protected]
■ ABN AMRO 59.09.29.321 ■ KvK Haaglanden 27312435
Intakeformulier Beschermingsbewind
Verwijzende organisatie
Organisatie
Naam contactpersoon
3
M/V
Adres
Postcode/plaats
Telefoon
E-mail
Correspondentie naar
□
Betrokkene
□ Verwijzer
Inkomsten per maand
Naam bedrijf / instantie
(ook soort uitkering vermelden)
Bedrag per
maand
Netto salaris/uitkering
aanvrager
Netto salaris/uitkering partner
Heffingskorting / IB aanvrager
Heffingskorting / IB partner
Zorgtoeslag
Huurtoeslag
2
Stichting 3D ■ Postbus 62 ■ 2290 AB Wateringen ■ Aspirant lid BPBI
■ Tel. 070-3688389 ■ Fax 070 3686739 ■ E-mail [email protected]
■ ABN AMRO 59.09.29.321 ■ KvK Haaglanden 27312435
Registratienr.
Intakeformulier Beschermingsbewind
Vervolg Inkomsten per maand
Kinderbijslag
Studietoelage
3
Tegemoetk. Studiekosten
Vakantiegeld
PGB
Voorlopige teruggave
Pensioen
13e maand
Alimentatie
Andere inkomsten, namelijk
Vaste uitgaven per maand (eventuele opmerkingen opschrijven op blz. 15)
Naam bedrijf / organisatie +
adresgegevens + rek.nr.
Bedrag per
maand
Hypotheek
Huur
Gas
Electra
Water
Ziektekostenverzekering
Ziektekostenverzek.partner
Kabel
Internet
3
Stichting 3D ■ Postbus 62 ■ 2290 AB Wateringen ■ Aspirant lid BPBI
■ Tel. 070-3688389 ■ Fax 070 3686739 ■ E-mail [email protected]
■ ABN AMRO 59.09.29.321 ■ KvK Haaglanden 27312435
Kenmerk
en /of
polisnummer
Intakeformulier Beschermingsbewind
Vervolg Vaste uitgaven per maand (eventuele opmerkingen opschrijven op blz. 15)
Radio/televisie
Telefoon
3
Mobiele telefoon
Mobiele telefoon partner
Gemeentelijke belastingen
Waterschapslasten /rioolrecht
Verzekeringen:
-wa
-inboedel
-uitvaart
-opstal
-auto
Kostgeld
Alimentatie
Reiskosten
Kinderopvang
Overigen vaste lasten
AWBZ bijdrage
CAK bijdrage
4
Stichting 3D ■ Postbus 62 ■ 2290 AB Wateringen ■ Aspirant lid BPBI
■ Tel. 070-3688389 ■ Fax 070 3686739 ■ E-mail [email protected]
■ ABN AMRO 59.09.29.321 ■ KvK Haaglanden 27312435
Intakeformulier Beschermingsbewind
Overige financiële gegevens (indien voor u van toepassing)
3
-Hebt u kwijtschelding aangevraagd voor
diverse (gemeente) belastingen en heffingen?
-Hebt u huur- en zorgtoeslag aangevraagd?
-Hebt u aangifte inkomstenbelasting gedaan?
-Hebt u een voorlopige teruggaaf geregeld bij de
belastingdienst?
-Hebt u langdurigheidstoeslag aangevraagd?
-Hebt u een tegemoetkoming studiekosten aangevraagd?
-Hebt u loonheffingskorting aangevraagd?
-Hebt u algemene heffingskorting minst verdienende partner
aangevraagd?
-Hebt u alleenstaande ouderkorting aangevraagd?
-Hebt u aanvullende alleenstaande ouderkorting aangevraagd?
-Hebt u inkomensafhankelijke combinatiekorting aangevraagd?
-Hebt u kinderopvangtoeslag aangevraagd?
-Hebt u kindgebonden budget aangevraagd?
JA
NEE
JA
JA
NEE
NEE
JA
NEE
JA
JA
JA
NEE
NEE
NEE
JA
NEE
JA
JA
JA
JA
JA
NEE
NEE
NEE
NEE
NEE
Bank- en kredietgegevens
Naam bank
rekeningnummer
Soort rekening
saldo
Datum saldo
Van elk rekening nummer de kopie afschriften van de laatste 3 maanden meesturen
Ook spaarrekeningen en kredieten hier opgeven
Schulden
Hebt u schulden die niet meer door u afbetaald (kunnen) worden?
JA
NEE
Hebt u bovenstaande vraag met ja beantwoord, dan verzoeken wij u een overzicht te
geven van uw schulden.
U kunt daarbij gebruik maken van de bijlage op blz. 11.
5
Stichting 3D ■ Postbus 62 ■ 2290 AB Wateringen ■ Aspirant lid BPBI
■ Tel. 070-3688389 ■ Fax 070 3686739 ■ E-mail [email protected]
■ ABN AMRO 59.09.29.321 ■ KvK Haaglanden 27312435
Intakeformulier Beschermingsbewind
Schuldregeling:
Organisatie
□
Nee
□ Aanvraag in behandeling
□ Aanvraag afgewezen
Naam contactpersoon
Adres
3
Postcode / plaats
Telefoon
e-mail
Reden afwijzing:
WSNP regeling: □ Ja □ Nee
WSNP bewindvoerder:
Organisatie
□ Aangevraagd
□ Afgewezen
□ Beëindigd
Naam contactpersoon
Adres
Postcode / plaats
Telefoon
E-mail
Reden afwijzing / Beeindiging WSNP:
6
Stichting 3D ■ Postbus 62 ■ 2290 AB Wateringen ■ Aspirant lid BPBI
■ Tel. 070-3688389 ■ Fax 070 3686739 ■ E-mail [email protected]
■ ABN AMRO 59.09.29.321 ■ KvK Haaglanden 27312435
Intakeformulier Beschermingsbewind
Bezittingen
Auto
3
Motor
Caravan
Aanhanger
Sieraden
Antiek
Spaarloonregeling
Woning
Aandelen
Vorderingen op derden (ook
prive)
Overig
(op handen zijnde) erfenis
7
Stichting 3D ■ Postbus 62 ■ 2290 AB Wateringen ■ Aspirant lid BPBI
■ Tel. 070-3688389 ■ Fax 070 3686739 ■ E-mail [email protected]
■ ABN AMRO 59.09.29.321 ■ KvK Haaglanden 27312435
Intakeformulier Beschermingsbewind
Eventuele opmerkingen over Bezittingen
Opmerkingen:
3
Overige vragen (aanvullende opmerkingen kunt u opschrijven op blz. 15)
Strafbare feiten / strafrechtelijk
onderzoek
CJIB boetes (bekeuringen)
en/of veroordeling rechter
Inkomensbeslag
Zo ja, welke schuldeisers
Aflossingsregelingen
Persoonlijke vragen
Verslaving
Lichamelijke beperkingen
Hulp
Onder behandeling /
medicijngebruik
8
Stichting 3D ■ Postbus 62 ■ 2290 AB Wateringen ■ Aspirant lid BPBI
■ Tel. 070-3688389 ■ Fax 070 3686739 ■ E-mail [email protected]
■ ABN AMRO 59.09.29.321 ■ KvK Haaglanden 27312435
Intakeformulier Beschermingsbewind
Reden verzoek tot beschermingsbewind
3
Kopieën van de volgende gegevens dient u bij het formulier te voegen
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
Geldig legitimatiebewijs (alleen ID-kaart of paspoort, geen rijbewijs !). Ook van uw eventuele
partner
Recente inkomensspecificatie(s), ook van (overleden) partner
Belastingteruggave
Beschikking huurtoeslag
Beschikking zorgtoeslag
Beschikking kinderopvangtoeslag
Beschikking kinderbijslag
Alimentatie
Persoonsgebonden budget
Polis ziektekostenverzekeraar
Gegevens van alle andere verzekeringen
Bewijs van eigendom bij eigen woning
Huurspecificatie
Papieren betreffende schulden
Gegevens van alle overige vaste lasten
Alle bank en/of giroafschriften van u, uw partner en kinderen jonger dan 18 jaar van de
afgelopen 3 maanden
Medische en/of sociaalpsychische verklaring waaruit kan worden opgemaakt dat toestand van
betrokkene zodanig is dat onderbewindstelling noodzakelijk is.
9
Stichting 3D ■ Postbus 62 ■ 2290 AB Wateringen ■ Aspirant lid BPBI
■ Tel. 070-3688389 ■ Fax 070 3686739 ■ E-mail [email protected]
■ ABN AMRO 59.09.29.321 ■ KvK Haaglanden 27312435
Intakeformulier Beschermingsbewind
3
□
GBA formulier (aanvragen bij gemeente)
□
□
□
□
□
Inkomstenverklaring (aanvragen via de belastingtelefoon)
Bewijs eigendom van woning en hypotheekakte
Waardepapieren (aandelen, levensverzekering en dergelijke)
Kentekenbewijs van auto, caravan en motor
Bewijzen andere waardevolle bezittingen
Houdt u er rekening mee dat uw familie ook moet meetekenen als u geen partner en/of kinderen
heeft. Informatie hierover kunt u kwijt op blz. 12 en 13 van dit document.
Ondertekende heeft kennis genomen van de klachtenregeling van Stichting 3D (zie site:
www.stichting-3d.nl). Ondergetekende heeft ook de informatiefolder ontvangen.
Desgewenst kunt u het klachtenreglement opvragen. Stuur hiervoor een mail naar onderstaand e-mail
adres.
Naar waarheid ingevuld op (datum) ___________________
Handtekening aanvrager
Handtekening inwonende partner:
(indien van toepassing)
_________________
____________________
Stuur het volledig ingevulde formulier
MET ALLE GEVRAAGDE GEGEVENS/DOCUMENTEN !!!
naar onderstaand adres
Wij zijn ons ervan bewust dat er behoorlijk veel gevraagd wordt, maar om straks uw inkomen goed te
kunnen beheren hebben wij een zo compleet mogelijk overzicht nodig wat betreft uw financiële
huishouding en alle zaken die daarop van invloed kunnen zijn.
10
Stichting 3D ■ Postbus 62 ■ 2290 AB Wateringen ■ Aspirant lid BPBI
■ Tel. 070-3688389 ■ Fax 070 3686739 ■ E-mail [email protected]
■ ABN AMRO 59.09.29.321 ■ KvK Haaglanden 27312435
Intakeformulier Beschermingsbewind
Gegevens schuldeisers
Naam schuldeisers
Registratienummer/
dossiernummer
Hoogte schuld
1
3
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
11
Stichting 3D ■ Postbus 62 ■ 2290 AB Wateringen ■ Aspirant lid BPBI
■ Tel. 070-3688389 ■ Fax 070 3686739 ■ E-mail [email protected]
■ ABN AMRO 59.09.29.321 ■ KvK Haaglanden 27312435
Aflossing per
maand
Intakeformulier Beschermingsbewind
Gegevens echtgenoot/echtgenote/geregistreerde partner/andere levensgezel van betrokkene
Naam
Voornaam +
voorletters
Straat en
huisnummer
Postcode en
plaatsnaam
Straat en
huisnummer
Postcode en
plaatsnaam
1
3
2
Gegevens kinderen van betrokkene
Naam
Voornaam +
voorletters
1
2
3
4
5
GEGEVENS OP BLADZIJDEN 13 EN 14 ALLEEN INVULLEN INDIEN U GEEN ECHTGENOOT,
ECHTGENOTE, GEREGISTREERDE PARTNER, ANDERE LEVENSGEZEL EN OOK GEEN
KINDEREN HEEFT!!
12
Stichting 3D ■ Postbus 62 ■ 2290 AB Wateringen ■ Aspirant lid BPBI
■ Tel. 070-3688389 ■ Fax 070 3686739 ■ E-mail [email protected]
■ ABN AMRO 59.09.29.321 ■ KvK Haaglanden 27312435
Intakeformulier Beschermingsbewind
Gegevens vader van betrokkene
Naam
3
Voornaam +
voorletters
Straat en
huisnummer
Postcode en
plaatsnaam
Voor akkoord (vader)
Plaats: …………………………………………………………………………………………
Datum: ………………………………………………………………………………………..
Handtekening:
Gegevens moeder van betrokkene
Naam
Voornaam +
voorletters
Straat en
huisnummer
Postcode en
plaatsnaam
Voor akkoord (moeder)
Plaats: …………………………………………………………………………………………
Datum: ………………………………………………………………………………………..
Handtekening:
13
Stichting 3D ■ Postbus 62 ■ 2290 AB Wateringen ■ Aspirant lid BPBI
■ Tel. 070-3688389 ■ Fax 070 3686739 ■ E-mail [email protected]
■ ABN AMRO 59.09.29.321 ■ KvK Haaglanden 27312435
Intakeformulier Beschermingsbewind
Gegevens broers en/of zusters van betrokkene (eventueel achterzijde gebruiken)
Naam +
geboortedatum
Voornaam +
voorletters
Straat en
huisnummer
Postcode en
plaatsnaam
1
3
2
3
Voor akkoord (broer/zus)
Plaats: …………………………………………………………………………………………
Datum: ………………………………………………………………………………………..
Handtekening:
Voor akkoord (broer/zus)
Plaats: …………………………………………………………………………………………
Datum: ………………………………………………………………………………………..
Handtekening:
Voor akkoord (broer/zus)
Plaats: …………………………………………………………………………………………
Datum: ………………………………………………………………………………………..
Handtekening:
14
Stichting 3D ■ Postbus 62 ■ 2290 AB Wateringen ■ Aspirant lid BPBI
■ Tel. 070-3688389 ■ Fax 070 3686739 ■ E-mail [email protected]
■ ABN AMRO 59.09.29.321 ■ KvK Haaglanden 27312435
Intakeformulier Beschermingsbewind
Ruimte voor opmerkingen / aantekeningen (eventueel achterzijde gebruiken)
3
Versie 131013
15
Stichting 3D ■ Postbus 62 ■ 2290 AB Wateringen ■ Aspirant lid BPBI
■ Tel. 070-3688389 ■ Fax 070 3686739 ■ E-mail [email protected]
■ ABN AMRO 59.09.29.321 ■ KvK Haaglanden 27312435