Transcript Prolapse en SUI - Catharina Ziekenhuis

Behandelingen voor prolapse en stress urine incontinentie bij vrouwen
Bedside teaching 18‐03‐14
Viviane Dietz
Gynaecoloog
Aandachtsgebied urogynaecologie
Inhoud
Prolapse
• Algemene feiten/definities
• Conservatieve behandelingen
• Chirurgische behandelingen
Stress Urine incontinentie
• Algemene feiten/definities
• Conservatieve behandelingen
• Chirurgische behandelingen
Definitie van prolapse
Verzakken van de vaginawanden of van de baarmoeder buiten de normale positie waarin deze organen zich bevinden
Symptoom: balgevoel/zwaar gevoel van onderen (rugpijn, buikpijn, schrijnend vaginaal gevoel, problemen met mictie/def)
11% van de vrouwen op 80 jarige leeftijd heeft operatie ondergaan, 30% 2e operatie.
Prevelance site POP Cystocele
Rectocele
Uterine Prolapse
Lifetime Cumulative Prevalence
0.25
0.20
0.15
0.10
0.05
55
60
65Age (years)
70
75
80
Handa 2004
85
Incidence of POP surgery
(Shah 2007)
Anamnese
• Vragenlijst
• Balgevoel, mictie, defecatie en seksuele anamnese
• Evt mictiedagboek
Lichamelijk onderzoek
Stadiering middels POP‐Q:
Goede inter‐ en intra‐
observer variabiliteit
Wetenschappelijk nu het meest geaccepteerd
Welke patiënten moet je verwijzen?
• Prolapse stadium 2 of meer?
• Symptomen?
• Bij relatie prolapse en mictiestoornissen en incontinentie?
Behandeling van symptomatische prolapse
Conservatief
Operatief
Bekkenfysiotherapie
Pessarium therapie
(expectatief)
Voorste compartiment
Achterste compartiment
Middelste compartiment
Pessariumtherapie
• Geen onderzoek dat pessarium vergelijkt met niks of chirurgie
• Alleen onderzoek die verschillende devices vergelijkt
“Pasdoos” op de poli
Bekkenfysiotherapie
• Weinig goed onderzoek
• Weinig objectief effect op prolapse
• Wel subjectief effect op prolapseklachten
• Buikdruk‐aanspannen bb theorie
Chrirugie Voorste compartiment
• Klassieke voorwandplastiek: colporrhaphia anterior:
> recidief % obj tot 50%, subjectief veel lager
• Implantatie van Mesh
Polyprophyleen mat Meshed up
Chirurgie Achterste compartiment
• Klassieke achterwandplastiek: colporrhaphia posterior
• Implantatie van Mesh
Chirurgie Middelste compartiment
Abdominaal laparoscopisch
Uterus verwijderen (VUE)
Vaginaal
Uterus sparend (SSH of Manchester)
Sacrospinale hysteropexie
• Openen vagina achterwand
• Vrijleggen sacrospinale ligament
• 2 Prolene hechtingen door lig en cervix
• Sluiten achterwand
SS hysteropexy vs hysterectomy
Author
Study Type &
Surgery
Review
(months)
Success Rate
SSHP
Success rate
Vaginal hysterectomy
Complications
Dietz
2010
Jeng 2005
Hefni
2003
RCT
12
27/34 (79% )
30/31 (97%)
1 Ureteral obstruction TVH group
RCT
Prospective
Cohort
6
33
MD
57/61(94%)
MD
46/48 (96%)
Van Brummen
2003
Maher
2001
Dietz
2008
Retrospective
cohort
Retrospective
cohort
Prospective
19
39/44 (89%)
28/30(93%)
26
33
13
25/34(74%)
Lin 2005
Dietz
2007
Prospective
Retrospective
60-120
23
32/36 (89%)
57/60(95%)
Buttock pain 12 (15%)
Buttock pain: 2(3%) vs 2(4%)
All others in TVH/SSLF group
Hematoma 3(6%) – 1 reoperation to drain
,Transfusion 2(4%)
Hemorrhage 1(2%)
Nerve/organ injury 1(2%)
Buttock pain 3(2 vs 1)
Dyspareunia 7% vs 3%
Buttock pain 13(18%)
Vaginal hematoma 2(3%)
Vaginal adhesion 3(4%)
Reoperation bleeding: 1
Unknown
Buttock pain (15%)
DVT 1
Reoperation: postop bleeding 1
Hefni
2006
Retrospective
57
60/65 (92%)
Kovac
1993
Richardson
1989
Total
Retrospective
37.2
15/17(88%)
Retrospective
6-24
5/5 (100%)
26/36 (72%)
56/72 (78%)
373/428 (87%)
114/117 (97%)
244/262 (93%)
Buttock pain 6.5%,Dyspareunia 2
Rectal injury 2,Transfusion 1
Vault hematomas (2%)
Reoperation for bleeding 3
Rectal injury 1(5%)
Manchester operatie
• Voor en achterwandplastiek
• Cervix amputatie
• Verkorten sacro‐uterine ligamenten
zeer weinig data
Apical prolapse
• Vaginal approach
vs Abdominal approach 3 RCT
. Benson et al (1996)
. Lo et al (1998)
. Maher et al (2004)
SC higher success rate and lower dyspareunia: ↑operating time, recovery time and cost
Maher et al (2004)
Samenvattend behandeling prolapse
Prolapse bij onderzoek betekent niet altijd een symptomatisch prolapse en dus geen indicatie tot behandeling.
Overweeg pessariumtherapie en evt bekkenfysiotherapie als optie bij prolapseklachten
Bij prolapse uterus keuze tussen uterussparend of uterus verwijderen
Mesh gebruik alleen bij recidieven ivm mogelijke complicaties
Stress urine incontinentie
Definitie:
Klachten van onvrijwillig
urineverlies bij fysieke
activiteiten (zoals sporten)
of bij niezen of hoesten. Prevalentie hoogst 25‐54
jaar (20%)
Oorzaak: Intrinsieke stoornis van de
urethra (coaptatie) ,
hypermobiliteit van
de urethra (configuratie),
onvoldoende
contractie m. levator ani en
dwarsgestreepte urethra
musculatuur (compressie) Anamnese
Vragenlijsten (UDI, IIQ en defecatie) van de werkgroep bekkenbodem
(www.nvog.nl)
Verliest u urine bij drukverhogende momenten zoals hoesten, niezen of springen? Verliest u wel eens urine omdat de aandrang om te plassen zo hoog is dat u niet op tijd het toilet kunt bereiken
Lichamelijk onderzoek
Buik‐ en gynaecologisch
onderzoek:
atrofie, fusie labia,
prolapse, infectie en de
grootte van de uterus of
ovaria, tumoren in de
buik, meatus externa
urethra
Hoesttest (stresstest) bij gevulde blaas (staand dan wel liggend, Nager Int Urogynecol J 2012)
Aanvullend onderzoek
• Padtest
• Mictiedagboek UDO niet essentieel bij elke vrouw voorafgaande aan een operatie voor stressincontinentie.
Wel obligaat indien de klinische diagnose onduidelijk is of bij vrouwen waarbij de eerdere chirurgische interventie(s) heeft gefaald. (Bron: richtlijn UI NVU, Vusis studie Leijten et al)
Behandeling Conservatief
•
•
•
•
•
Incontinentieverband
Obesitas
Pessaria
Beperking vochtintake
Fysiotherapie
Conservatief: Obesitas
Obesitas is een risicofactor voor het krijgen van UI bij vrouwen.
Gewichtsverlies van > 5% bij vrouwen met obesitas verbetert de klachten van UI.
Conservatief: Pessaria
(Hodge) pessaria geven
minder urineverlies dan
géén behandeling
Gecombineerde
behandeling van BFT en
pessaria heeft geen
meerwaarde boven de
afzonderlijke
behandelingen Conservatief: BFT
Verbeteren van coördinatie, kracht en duurzaamheid van contractie van de musculatuur van de bekkenbodem
Urethrale druk ↑, stabilisatie van de urethra
Conservatief: BFT
BFT is beter dan niet behandelen voor het verminderen van het aantal incontinentie‐episodes en het verbeteren van de kwaliteit van leven van vrouwen met SUI en gemengde UI. Er is geen bewijs dat BFT meer tot het genezen van incontinentie leidt dan géén behandeling.
Bij vrouwen is aangeleerde onderwezen/gesuperviseerde vorm van BFT effectiever dan zelf‐aangeleerde BFT.
Effectiviteit van BFT varieert (subj 53‐97% en obj 5‐49%)
(Bron Richtlijn UI NVU 2013, NEJM 369;12 sept 19,2013)
Chirurgische behandeling Colposuspensie volgens Burch (‘90 jaren)
(abdominale suspensie van de blaashals)
Laparoscopische Mid‐urethrale slings ingreep (Petros en Ulmsten) Mid‐urethrale sling (MUS)
Stevige endopelvine fascie is van belang om bij drukverhogende momenten de urethra hier tegen te laten sluiten de sling maakt deze “fascie” weer sterk (Hammock hypothese van DeLancey)
Ontwikkelingen in de MUS TVT, TOT (inside‐out of outside‐in), mini sling
TOT
Mini‐sling
TVT en TOT effectiviteit
TVT versus TOT
34 RCT’s met 5786 ptn
85 % vs 77% subj genezing
88% vs 84% obj genezing Follow up > 12 maanden
Bron: Richtlijn UI NVU, 2013
Complicaties TVT en TOT
TVT
Bemoeilijkte mictie (7% vs 4%)
Blaasperforatie (5% vs 0,3%)
TOT
Urgency en vaginale perforatie (6% versus 1,7%)
Post operatieve perianale pijn en dyspareuni (7% versus 3%)
Outside‐in methode:
meer blaasletsels en post operatieve mictie stoornissen Single incision sling
• 9 RCT’s, 758 vrouwen follow up 9,5 mnd
(7 tvts, 2 miniarc)
• Kortere ok, minder bloedverlies, minder pijn
• 1 rct geen verschil effectiviteit, 1 RCT voortijdig afgebroken
Overall lagere genezings kans
na single incision slings
AJUST
AJUST mini‐sling
• 6 originele studies
• 467 vrouwen
• Hiervan 2 vergelijkende studies wv 1 RCT
TOAST Studie (Schweitzer/vd Vaart)
RCT AJUST vs TVT‐O ivm SUI
•
•
•
•
Cure rate 89 % Gelijk aan tvt‐0
Minder pijn
Kosten effectief
Abdel‐Fattah, 2013
Primaire behandeling
Primaire uitkomst post operatieve pijn
TOAST studie
VAS scores postoperatief
Conclusies TOAST studie
• Significant lagere pijnscore in Ajust groep
• Geen significante verschillen in
– Objectieve cure (stress test )
– Subjectieve cure ( UDI / Sandvik / PGII )
• Ajust geeft minder obstructieve klachten
• Ajust is een iets snellere procedure met vergelijkbare complicaties
Portret studie
N Eng J Med september 19,2013
Multicenter RCT
460 vrouwen met SUI
Randomisatie BFT of MUS
12 mnd follow up
PGI‐I primaire outcome
• Beide groepen verbetering UDI en IIQ
• Significant meer verbetering in operatie groep bij domein incontinentie en overactieve blaas
• Significant meer verbetering in operatie groep domein mobiliteit en schaamte IIQ
Samenvattend Portret studie
• Bij matige tot ernstige predominante SUI hebben vrouwen met een MUS significant een betere subjectieve en objectieve genezing na 12 maanden in vergelijking met vrouwen die BFT training gedaan hebben
• Cross over rate was 49%
• Je moet vrouwen bij de counseling over beide opties informeren (succeskansen en mogelijke complicaties)
Recidief stressincontinentie na MUS
Minder informatie over succeskansen bij behandeling met MUS na eerdere MUS.
Overall minder kans op succes in vergelijking met primaire behandeling (subjectieve succeskans rond 61%)
SUI en prolapse
Review van der Ploeg et al, BJOG 2014
• Systematisch review
• 7 RCT’s in 15 artikelen
• 3 artikelen over Abd sacrocolpopexy met of zonder Burch
• 4 artikelen over vaginale prolapse repair met of zonder TVT/TVT‐O
SUI en prolapse
Review van der Ploeg et al, BJOG 2014
POP en asymptomatisch • NNT = 6 voor het voorkomen van een vrouw die de novo SUI ontwikkeld.
• NNT = 20 voor het voorkomen van een vrouw die de novo SUI ontwikkeld die daarvoor een MUS laat plaatsen
POP en occult SUI
• NNT = 3 voor het voorkomen van een vrouw die de novo SUI ontwikkeld. (22% vs 52%)
POP en SUI
• NNT = 2 (10 vs 63%)
Deze gegevens afzetten tegen risico op complicaties
Samenvattend SUI
Primaire SUI wordt gediagnosticeerd na goede anamnese en lichamelijk onderzoek, aangevuld met mictiedagboek
Overweging conservatief versus invasief
Eerlijke counseling over beiden opties
Bij recidief SUI kun je kiezen voor 2e MUS, effectiviteit minder Informeer patiënten met prolapse (en evt SUI) over mogelijkheid van SUI na de operatie en biedt vrouwen met occult SUI en SUI de mogelijkheid van een combinatie ingreep aan
Wat te onthouden?
Prolapse bij onderzoek betekent niet altijd een symptomatisch prolapse en dus geen indicatie tot behandeling.
Er is plaats voor een conservatieve behandeling bij zowel prolapse als bij urine incontinentie.
Bij prolapse uterus keuze tussen uterussparend of uterus verwijderen
Mesh gebruik alleen bij recidieven ivm mogelijke complicaties Mid‐urethrale sling eerste keus behandeling bij matige tot ernstige SUI
Combinatie prolapse chirurgie en TVT alleen bij duidelijke SUI of duidelijke gemaskeerde SUI.