Transcript aanvraagformulier uitleen gereedschap

Contract voor het lenen van handgereedschap en veiligheidsmiddelen Contract voor het lenen van handgereedschap en veiligheidsmiddelen Roderwolderdijk 60 |9744 TH Groningen Tel: 050-­‐534 51 99 www.landschapsbeheergroningen.nl [email protected] Dit contract dient minimaal 1 week tevoren in het bezit te zijn van Landschapsbeheer Groningen. 1. Aanvrager. (Ingevuld formulier graag 1 week tevoren opsturen naar Landschapsbeheer. ) Naam aanvrager Adres Postcode en Woonplaats telefoonnummer e-­‐mailadres Aanvrager ook coördinator werkdag? Ja Nee Indien nee, graag contactgegevens coördinator ook invullen Naam coördinator werkdag Adres Postcode en Woonplaats telefoonnummer e-­‐mailadres 2. Werklocatie Naam locatie Adres Postcode en Woonplaats Datum werkdag Ochtend Middag Hele dag Koffie/ thee aanwezig Toiletgelegenheid Naam eigenaar/ beheerorganisatie email Telefoonnummer Afspraken met eigenaren (mbt houtopbrengst, verwerken takken en stamhout) Oppervlakte terrein Werkzaamheden langs openbare weg? Ja Nee Ja Nee Ja Nee Indien ja neem contact op met Landschapsbeheer 1 Contract voor het lenen van handgereedschap en veiligheidsmiddelen Roderwolderdijk 60 |9744 TH Groningen Tel: 050-­‐534 51 99 www.landschapsbeheergroningen.nl [email protected] 3. Contactgegevens calamiteiten Ziekenhuis/ huisartsenpost Adres Postcode en Woonplaats Telefoonnummer Omschrijving hoe te bereiken voor ambulance 4. Deelnemers Totaal verwacht aantal deelnemers Waarvan jonger dan 12 jaar Waarvan tussen 12 en 17 jaar Waarvan 65+ (ivm verhoogd inspanningsrisico) Aantal groepsleiders Aantal mensen met EHBO certificaat 5. Gereedschap Wil je gereedschap lenen van Landschapsbeheer Groningen? Ja Nee (ga verder naar de laatste pagina) 6. Werkzaamheden Aanplant Knotwerk Maai-­‐ hooiwerk Schonen poelen/slootjes Werk op kerkhofterreinen Zaag-­‐ en snoeiwerk Overig 2 Contract voor het lenen van handgereedschap en veiligheidsmiddelen Gereedschap Landschapsbeheer Groningen Gereedschap Aantal Roderwolderdijk 60 |9744 TH Groningen Aardappelvork Tel: 050-­‐534 51 99 Bats www.landschapsbeheergroningen.nl [email protected] Beugelzaag groot Beugelzaag midden Beugelzaag klein Hamers kinderen nestkastjes Reef Hooivork 3-­‐tand Knijpers zwerfafval Kruiwagens Pistoolzagen Schoffel Sleg Sloothark Slootkantsteker Snoeischaar (bij fruitboom snoeien) Spade Stoksnoeischaar/takkenschaar Stokzagen Trapjes/ladders Verticuteerharken Veiligheidsmiddelen 1 Ehbo trommel * Handschoenen Helm (blauw) Helm (oranje) Instructiebladen * Kniematjes Laarzen maat 40 Laarzen maat 41 Laarzen maat 42 Laarzen maat 43 Laarzen maat 44 Laarzen maat 45 Oordopjes Stofmaskers Veiligheidshesje Xl/XXL* Veiligheidshesje M/L* Veiligheidsbril Kerkhoven Handborstel zwart Handborstel wit Kurken Kwasten Verfkrabbers Ijzerborstel *) EHBOtrommel, hesjes, instructiebladen worden standaard meegeleverd 3 Contract voor het lenen van handgereedschap en veiligheidsmiddelen 7. Afspraken halen/ brengen Θ Ophalen door vrijwilligers Datum ophalen: Θ Terugbrengen door vrijwilligers Datum terugbrengen: Roderwolderdijk 60 |9744 TH Groningen Tel: 050-­‐534 51 99 www.landschapsbeheergroningen.nl [email protected] Aanvrager verklaart namens de werkgroep de instructiebladen te hebben ontvangen. Aanvrager verklaart verantwoordelijk te zijn voor een goede overdracht van de instructies. Gereedschap wat kwijt raakt of stuk terug gebracht wordt, zal in rekening worden gebracht. 8. Ondertekening Datum aanvraag Naam aanvrager Handtekening 4