Transcript Presentatie

Klinische Dag NVvH
2 oktober 2014
Disclosure belangen Anke Bruns
Geen (potentiële) belangenverstrengeling
Diarree na cord blood transplantatie
2 oktober 2014 – Klinische dag NVvH
Anke Bruns, Moniek de Witte, Reinier Raymakers
Casus
Mevr. M. 39 jaar
Voorgeschiedenis
2013 (aug): Poor risk AML-M5 (FLT3-ITD +, 47XX +8) wv behandeling in
H102 arm B, CR1
Complicaties: HSV infectie, C. difficile infectie, lijninfectie,
rhinovirus infectie
2013 (dec): 3e kuur HOVON 102 ivm moeizame donor search, MRD 3%
2014 (5-feb): Overplaatsing UMCG naar UMCU voor Allogene CB SCT
conditionering cyclo/fluda/TBI. (CMV neg/neg/neg; EBV
pos/neg/neg; BG: O+/AB+/O+)
Complicaties: fungale infectie sinus sfenoidalis, verhoogde
intracraniele druk bij ciclosporine
2014 (april): Beenmergonderzoek CR en chimerisme 100% donor
Casus
• 2m na allo CB SCT opname i.v.m. ernstige diarree
- 10-20x per dag groene waterdunne ontlasting
- Prerenale nierinsuffitiëntie, creatinine 179 umol/L
- 4kg gewichtsverlies, albumine 27 g/L
• Conclusie: Verdenking acute GVHD dd. infectieus
• Beleid:
-
Opname, infuus
TPV
Faeces PCR: allen negatief
Sigmoïdoscopie met biopten
Start Prednison 2mg/kg met sirolimus
Sigmoïdbiopten 09.04.2014
Granuloom vorming
Sigmoïdbiopten 09.04.2014
Paneth cel metaplasie
Sigmoïdbiopten 09.04.2014
Minimaal apoptose
Gezien de actieve ontsteking en granuloomvoming op de voorgrond staan is
er een voorkeur voor cord colitis boven een GVHD. CMV negatief
Cord Colitis syndroom
Herrera et al, NEJM 2011
Cord colitis -kliniek
• 11/104 patiënten (10.6%) Dana-Farber Cancer institute, Boston VS
• Tijdstip onstaan: mediaan 131d (81-314d) na allo CB SCT
• Kliniek
–
–
–
–
Waterige niet bloederige diarree (91%)
Koorts (64%)
Gewichtsverlies
Coloscopie : erytheem mucosa (82%), oedeem mucosa (45%), ulceraties (36%)
• Behandeling: Metronidazol +/- Fluoroquinolon
–
–
–
–
Respons na 1 week
Behandelduur tot verdwijnen klachten minimaal 14d (10-90d)
45% recidief, gemiddeld na 1 week (4-60d)
Recidief langdurige herbehandeling, 120d (14-760 d)
Herrera et al, NEJM 2011
Diagnose door patholoog gesteld
Cord colitis
•
•
•
•
Granulomen
Paneth cel metaplasie
Chronische actieve ontsteking
Geen tot minimaal apoptose
Herrera et al, NEJM 2011
GVHD
• Apoptose
– Graad 1: single cel apoptose crypten
– Graad 2: apoptotische
cryptabcessen
– Graad 3: focale mucosale necrose
en ulceratie
– Graad 4: diffuse necrose, ulceratie
Cord colitis syndroom - Incidentie UMC Utrecht
vlgs Patholoog
Cord colitis syndroom – etiologie
????, Hypothese
• Manifestatie van late onset GVHD?
• Transfusie gerelateerde colitis
• Inflammatie door interactie van 2 cords
• Auto-immuunziekten (ulceratieve colitis)
• Bradyrhizobium enterica
– 5 patiënten cord colitis
– Niet in gezonde controles,
colon carcinoom of GVHD
Bhatt et al, NEJM 2013; Daikeler et al, Blood 2013
Cord colitis syndroom – bestaat het echt?
JAPAN
SEATTLE
– 49 alloSCT (10 CB SCT)
– Alle ptn diarree
– Biopten 50d na alloSCT
– 45 CB-SCT en 45 matched controls
alloSCT (SIB/MUD)
– 25% ptn diarree
– Biopten 70d-1jr na alloSCT
• Geen cord colitis gediagnosticeerd
• Chronische ontsteking ook bij GVHD • Geen cord colitis gediagnosticeerd
• Geen verschil in voorkomen
chronische colitis tussen CB SCT en
controles (58% vs. 62%)
Shimoji, BMT 2013, F. Milano et al. Biol Blood Marrow Transplant 2014
Terug naar de casus......
• Start prednison 2mg/kg 2w, nadien 1mg/kg, sirolimus en metronidazol 2w
• 05.05.2014 (+ 4w): geen herstel
– coloscopie: Ernstige colitis met grote ulcera
– PA: meest passend bij cord colitis achtergrond GVHD (uitgebreide chronische
onsteking, geen granulomen, enkele apoptose)
– Beleid: herstart metronidazol, steroïden afbouwen
• 13.05.2014 (+ 6w): Aanhoudende diarree
– Beleid: Toch weer ophogen steroïden, sirolimus continueren, MSC’s
• 26.05.2014 (+8w) Fors rectaal bloedverlies met transfusie behoefte
– Coloscopie: ernstige colitis van rectum tot flexura lienalis met ulcera
– PA: cord colitis
– Beleid: Levofloxacine, steroïden versneld afbouwen
Dilemma
CORD COLITIS??
Of toch GVHD ?
(bestaat het wel echt...)
GVHD
Cord colitis
Pathologie
Apoptose
Granulomen
Paneth cell
metaplasie
Pathogenese
T cellen
Bradyrhizobium?
Kliniek
Langdurige beloop Snelle respons
Behandeling
Steroiden
Antibiotica
Prognose
Hoge mortaliteit
Relatief gunstig
Subtotale colectomie
• 29.05.2014 subtotale colectomie met eindstandig
ileostoma
– Complicaties: wondinfect, aanvankelijk high-output stoma
• 03.07.2014 Ontslag naar huis met sondevoeding
sirolimus en prednison afbouwschema 5mg
• PA resectie preparaat: ulcera tot in muscularis propria.
Geen aanwijzingen voor M. Crohn of GVHD.
DD: Toxisch medicamenteuze colitis? cord colitis?
Conclusie
•
GVHD en cord colitis, lastige DD diagnose waarin PA bepalend is
– Echter wat is de diagnostische waarde?
• Controverse in literatuur over bestaan cord colitis
– 1 single center studie
– Locale invloeden?
– Cord colitis melangé van verschillende entiteiten?
(medicatie/GVHD)
• Colectomie is een “last resort” optie voor ernstige colitis
• Zeer lang, intensief en multidiciplinair behandeltraject
Colonbiopten 23.04.2014
Subtotale colectomie 29.05.2014