Transcript Aanvraagformulier – Delta Lloyd – Agrarisch ondernemerspakket

ĂŶǀƌĂĂŐͬKīĞƌƚĞ
Deze pakket aanvraag wijst u de weg!
In deze pakketaanvraag vindt u alle informatie over de
verzekeringen in het Agrarisch Ondernemerspakket.
Met de hierin voorkomende formulieren kunt u direct het
pakket samenstellen en afsluiten.
Maar u kunt ook eerst een offerte aanvragen.
Ř :LOWXKHWGHHOŐAlgemeen’ (blz. 4, 5 en 6) altijd invullen.
Dat voorkomt herhaling in het verdere verloop van de
aanvraag.
Ř 2PSUDNWLVFKHUHGHQHQ]óQQLHWDOOHGRRURQVJHYRHUGH
verzekeringsvormen in deze pakketaanvraag opgenomen,
zoals een verzekering voor: constructie bouwwerken (CAR),
fraude en geld, ziektekosten en arbeidsongeschiktheid.
AANVRAAG/OFFERTE
Agrarisch Ondernemers Pakket
Zie blz
Algemene (bedrijfs-)gegevens
4
Algemene slotvragen, slotverklaring,
handtekening aanvrager
6
Deze aanvraag/offerte heeft betrekking op:
Indien de aangekruiste verzekeringen een uitbreiding van een reeds lopend
Agrarisch Ondernemers Pakket betreffen, dan gaat het over het contractnr.:
GEBOUWEN
Brandverzekering
ROERENDE ZAKEN
Brandverzekering
Vervangt lopende
verzekering onder
branche-polisnr.:
Woonhuis
7
Boerderij/bedrijfsgebouwen/functionele inrichting
8
Mestbassin
9
Opruimingskosten
9
Huishoudelijke inboedel
12
Bedrijfsinventaris
13
Bedrijfsvoorraden
13
Landbouwvoertuigen
13
Hooi en stro
13
Opruimingskosten
13
Agrarische producten
13
Opruimingskosten
14
Dieren
14
Rundvee (ziekte, ongevallen)
14
Uitval regelapparatuur (GUR)
16
Opruimingskosten
17
TECHNISCHE VERZEKERING
Apparatuur/installaties
18
BEDRIJFSSCHADEVERZEKERING
Bedrijfsschadeverzekering
19
Uitval regelapparatuur
19
Huurderving
19
Reconstructiekosten
19
OOGSTPRODUCTEN
Brandverzekering
DIEREN
Dierenverzekering
Rundveeverzekering
Extra kosten
L 01.2.24-0113
GLASTUINBOUW
Tuinbouwkassen/Installaties en app./Bedrijfsgebouwen
20
Teelt Opbrengst Plan gewassen onder glas
20
BLAD
Postbus 1000
1/35
1000 BA Amsterdam
www.deltalloyd.nl
Deze aanvraag/offerte heeft betrekking op:
Zie blz
AANSPRAKELIJKHEID,
MILIEUSCHADE EN
RECHTSBIJSTAND
MOTORRIJTUIGEN
AVL-verzekering
21
MSV-verzekering
23
Rebij-verzekering
25
Landbouwwerktuigen: tractoren, combines, hakselaars etc. 28
Auto
GOEDERENTRANSPORT
COLLECTIEVE ONGEVALLEN
Bestelauto
Vrachtauto
Bedrijfsuitrusting
33
Handelsgoederen
33
Collectieve ongevallen
34
Voor nadere toelichtingen en dekkingsomschrijvingen,
verwijzen wij u naar de betreffende polisvoorwaarden.
BLAD
2/35
L 01.2.24
30
AANVRAAG / OFFERTE AGRARISCH ONDERNEMERS PAKKET
Vervangt lopende
verzekering onder
branche-polisnr.:
ELDERS LOPENDE VERZEKERINGEN
Zijn er zaken die nog elders verzekerd zijn? Zo ja, graag onderstaande gegevens invullen.
Verzekering
Maatschappij Polisnummer
Afloopdatum Bedrag
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
OPZEGKAART(EN)
Waarom is/zijn elders
lopende verzekering(en)
beëindigd of worden ze
opgezegd
reeds verzonden
bijgevoegd
BLAD
3/35
L 01.2.24
AANVRAAG / OFFERTE AGRARISCH ONDERNEMERS PAKKET
Dekking,
index
Ingangsdatum
Delta Lloyd
ALGEMEEN
NAAM ASSURANTIEADVISEUR
Nummer:
Extern indicatief
Algemeen
Altijd invullen
Betreft
verzoek om offerte
nieuwe verzekering, ingangsdatum:
wijziging, wijzigingsdatum:
Pakket-/polisnummer:
Contracttermijn
3 jaar
1 jaar
Na de eerste contracttermijn kunt u de verzekering op ieder moment opzeggen,
met een opzegtermijn van een maand
Betaalwijze
jaar*
halfjaar
kwartaal
maand
* bij jaarbetaling geldt een korting van 4%
bedrijf
Aanvrager
man
vrouw
Naam en voorletters
Geboortedatum
Adres (incassoadres)
Postcode en plaatsnaam
Telefoon
E-mail
Website
Hoofdactiviteit
Bankrekening
BTW-plichtig
ja
nee
NB Bent u voor bedrijfsmatige zaken BTW-plichtig, dan kunt u exclusief BTW
verzekeren, anders inclusief BTW.
Automatische incasso
(verplicht bij maandbetaling)
ja, verleent hierbij, tot wederopzegging, machtiging tot automatische
afschrijving van het hiervoor vermelde rekeningnummer
nee
Bedrijfsgegevens
Rechtsvorm
VOF
BV
maatschap
anders:
Te verzekeren adres (risicoadres)
incassoadres
anders, namelijk:
BLAD
4/35
L 01.2.24
AANVRAAG / OFFERTE AGRARISCH ONDERNEMERS PAKKET
eenmanszaak
Omvang van het bedrijf
Wilt u in onderstaande tabel de omvang van uw
agrarische activiteiten invullen.
Voor eventuele niet-agrarische (neven)activiteiten
worden de gegevens gevraagd bij de aanvraag van
de onderdelen Bedrijfsschade, Aansprakelijkheid,
Milieuschade en Rechtsbijstand (blz. 20, 21, 23, 25)
Tuinbouw
hectares:
Hovenier
omzet:
Akkerbouw
hectares:
Honden/kattenpension
omzet:
Bloembollen
hectares:
Honden/kattenhouder
omzet:
Bollenbroei
omzet:
Paardenhouder
aantal:
Tuinbouw onder glas
m2:
Eigenaar/exploitant manege
aantal paarden:
Fruit
hectares:
Hengstenhouderij
aantal:
Boomkwekerij
hectares:
Pensionpaardenhouder
aantal:
Champignons
omzet:
Kuikenbroederij
omzet:
Witlof
omzet:
Eenden
aantal:
Fazanten
aantal:
Fokvarkens
aantal:
Ganzen
aantal:
Geiten
aantal:
Herten/ReeÎn
aantal:
Kalkoenen
aantal:
Vleeskalveren
aantal:
Konijnen
aantal:
Legkippen
aantal:
Melkvee/Jongvee
aantal:
Paling/Vis
omzet:
Opfokvarkens
aantal:
Pelsdieren
aantal:
Vleeskoeien/stieren
aantal:
Schapen
aantal:
Struisvogels
aantal:
Vleeskuikens
aantal:
Vleesvarkens
aantal:
Agrarisch bedrijfsverzorger
omzet:
Agrarisch loonwerker
omzet:
Agrarisch ZZP-er
omzet:
Bijzonderheden
Waren voornoemde zaken eerder verzekerd bij een
andere verzekeraar
ja
Hebt u eerder schade(n) geleden
ja
L 01.2.24
nee
Heeft u één of meer van bovenstaande vragen met ‘ja’
beantwoord wilt u deze dan toelichten en bijzonderheden vermelden met opgave van welke zaken waren
bij welke verzekeraar onder welk polisnummer
verzekerd, wanneer schade geleden, hoe vaak en tot
welke bedragen
BLAD
5/35
nee
AANVRAAG / OFFERTE AGRARISCH ONDERNEMERS PAKKET
Algemene slotvragen
(zie ook het onderwerp Wettelijke mededelingsplicht)
Verzekeren is een kwestie van vertrouwen. Om u goed
te verzekeren moeten we u als klant goed kennen en
hebben we informatie van u nodig om het risico te
kunnen beoordelen. Wilt u daarom de volgende vragen
beantwoorden:
1. Is aan u of een of meer van de te verzekeren
personen in de afgelopen 5 jaar:
ja
nee
– een verzekering geweigerd
– een verzekering opgezegd
ja
nee
– een verzekering onder
ja
nee
beperkende of bijzondere
voorwaarden voorgesteld
ja
nee
– een claim geheel of
gedeeltelijk afgewezen
Toelichting op vraag naar strafrechtelijk verleden
Van belang om te weten is of u of een andere belanghebbende bij deze verzekering als verdachte, of ter
uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel,
in aanraking is geweest met politie of justitie in verband
met:
– enig misdrijf - of poging daartoe - als diefstal,
verduistering bedrog, oplichting, valsheid in
geschrifte, vernieling, beschadiging, mishandeling,
afpersing en afdreiging;
– enig (ander) misdrijf - of poging daartoe - gericht
tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven;
–
schade teruggevorderd in
verband met onware opgave
ja
nee
2. Bent u of een andere belanghebbende bij deze
verzekering in de laatste 8 jaar in aanraking geweest
met politie of justitie in verband met strafbare feiten?
Hieronder valt bijvoorbeeld ook een geseponeerde
zaak, vrijspraak, oplegging en tenuitvoerlegging van
een straf.
ja
nee
U hoeft deze vraag alleen met Ja te beantwoorden
als sprake is van een van de omstandigheden die in
de toelichting op deze vraag zijn aangegeven.
–
overtreding van de Wet wapens en munitie,
de opiumwet, de Wet economische delicten.
Zo ja, geef dan aan om welk misdrijf het ging, of het tot
een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was
en of eventuele (straf)maatregelen al ten uitvoer zijn gelegd. Indien het niet tot een rechtszaak is gekomen, geef
dan aan of er sprake is geweest van een schikking met het
Openbaar Ministerie, en zo ja, tegen welke voorwaarden
de schikking tot stand kwam. (U kunt deze informatie
desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden.)
Slotverklaring
Door ondertekening verklaart aanvrager dat de gegeven
antwoorden juist en volledig zijn. Ondergetekende verklaart voorts een verzekering zoals hierboven aangegeven
te willen aangaan met Delta Lloyd Schadeverzekering NV
en akkoord te gaan met de toepassing van de algemene
voorwaarden op de aangevraagde verzekering.
Belangrijke informatie
Wettelijke mededelingsplicht
U bent verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook
voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op
een derde, wiens belangen worden meeverzekerd. Bij de
beantwoording is bovendien niet alleen uw eigen wetenschap bepalend, maar ook die van de andere belanghebbenden bij deze verzekering. Als de verzekering mede
ten behoeve van een maatschap, een vennootschap onder
firma, of een rechtspersoon wordt aangevraagd, dan
gelden de vragen die zijn gesteld onder ‘Bijzonderheden’
en onder ‘Algemene slotvragen’ ook voor:
– de leden van de maatschap
– de (commanditaire) vennoten van de vennootschap
onder firma (VOF)
– de statutair directeur(en)/bestuurders van de rechtspersoon
– de aandeelhouder(s) met een belang van 33% of
meer en -indien deze zelf een rechtspersoon is/zijn
– hun statutair directeur(en)/bestuurders en aandeelhouder(s) met een belang van 33% of meer.
Vragen waarvan u het antwoord al bij de maatschappij
bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk
beantwoorden. Indien u niet of niet volledig aan uw
mededelingsplicht heeft voldaan, kan dat ertoe leiden
dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt,
of dat de verzekering wordt opgezegd.
Persoonsgegevens
Bij de aanvraag van een verzekering worden persoonsgegevens gevraagd. Deze worden door Delta Lloyd
verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren
van overeenkomsten, voor het uitvoeren van marketingactiviteiten, ter voorkoming en bestrijding van fraude
jegens financiële instellingen, voor statistische analyse
en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen.
In verband met een verantwoord acceptatiebeleid kan
Delta Lloyd uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS.
Doelstelling hiervan is risico’s te beheersen en fraude tegen
te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van
toepassing. Zie www.stichtingcis.nl.
Nederlands recht
Op deze verzekering is het Nederlands recht van toepassing.
Verzekeringsmaatschappij/Risicodrager
De verzekering is afgesloten voor rekening en risico van
Delta Lloyd Schadeverzekering NV, gevestigd te
Amsterdam aan de Spaklerweg 4, Postbus 1000, 1000 BA
Amsterdam (Handelsregister KvK Amsterdam 33052073).
Delta Lloyd Schadeverzekering NV staat als aanbieder
van (schade)verzekeringen geregistreerd bij de Autoriteit
Financiële Markten (AFM) en heeft een vergunning van De
Nederlandsche Bank NV (DNB) om het schadeverzekeringsbedrijf uit te oefenen. De verzekeringen Tuinbouwkassen /
Installaties en apparatuur / Bedrijfsgebouwen en Teelt
Opbrengst Plan gewassen worden afgesloten door Delta
Lloyd Schadeverzekering Volmachtbedrijf BV, Spaklerweg 4,
te Amsterdam, voor rekening en risico van Gartenbau
Versicherung VVaG te Wiesbaden (Duitsland).
Klachteninstanties
Klachten over de uitvoering van de verzekeringsovereenkomst moeten eerst aan de directie van Delta Lloyd
Schadeverzekering NV, Spaklerweg 4, Postbus 1000,
1000 BA Amsterdam worden voorgelegd. Bent u een natuurlijk persoon die niet handelt in de uitoefening
van een beroep of bedrijf (of een rechtspersoon, waarvan
de doelstelling is gericht op het particuliere belang van bestuurders en/of deelnemers c.q. leden) dan kunt u, wanneer
het oordeel van de maatschappij voor u niet bevredigend is,
zich wenden tot de Stichting Klachten-instituut Financiële
Dienstverlening (KiFiD). Bij deze stichting werkt de Ombudsman Financiële Dienstverlening. Hij probeert door bemiddeling de klacht op te lossen.
Daarnaast is er een Geschillencommissie die een bindend
advies kan geven. Adres: KiFiD, Postbus 93257, 2509 AG
Den Haag. (www.kifid.nl). Wie geen gebruik wil maken van
de klachtenbehandelingsmogelijkheden binnen de bedrijfstak, of de behandeling door het klachteninstituut niet bevredigend vindt, kan het geschil voorleggen aan de rechter.
Ondertekening
PLAATS
DATUM
HANDTEKENING AANVRAGER
GEBOUWEN
1
Woonhuis, vrijstaand of met tussenbouw
Bouwaard/Dakbedekking
Bouwjaar:
Compleet (incl. glasdekking) met waardegarantie
Dekking
Extra Uitgebreid
met waardegarantie
10% aanvullende uitkering
glas (bij Extra Uitgebreid)
Inclusief
Herbouwwaarde incl. fundering, toeslagen e.d.
€
Premie: €
‰
Meeverzekeren en is onder de herbouwwaarde
begrepen
bijgebouwen voor particulier gebruik
erfafscheidingen anders dan ten dienste v.h. bedrijf
De herbouwwaarde (ivm waardegarantie) is
vastgesteld volgens
herbouwwaardemeter (zie hierna), of
bijgesloten taxatierapport
WAARDEGARANTIE WOONHUIS
Gebaseerd op de Herbouwwaardemeter Woningen (Uitgave
Verbond van Verzekeraars). Voor woonhuis, vrijstaand of met
tussenbouw, incl. fundering, toeslagen e.d.
Type woonhuis
Prijs per m3
tussenwoning
hoekwoning
twee onder één kap woning
vrijstaand
woonboerderij
€ 505,00
€ 505,00
€ 545,00
€ 710,00
taxatierapport vereist
Inhoud woonhuis in m3
m3 (A)
(inclusief eventuele inpandige garage en berging)
Is de inhoud kleiner dan of gelijk aan 250 m3
tel dan 10% bij de hiervoor opgegeven inhoud
(max. 250 m3)
+
m3 (B = 10% van A)
Is er een niet-inpandige garage aanwezig en het
type woonhuis is vrijstaand of twee onder 1 kap,
tel dan bij de inhoud 33 m3 op, tel bij elk ander
type woonhuis 20 m3 op
+
m3 (C)
Is er niet een niet-inpandige berging of tuinhuis
aanwezig, tel dan 7,5 m3 bij de inhoud op
+
m3 (D)
=
m3 (E)
Basis berekening herbouwwaarde
(optelsom A, B, C en D)
Berekening herbouwwaarde
Herbouwwaarde:
x prijs per m3
m3 (E)
€
=
€
Toeslag rieten dak + 3%
+
€
Eventuele toeslag luxe (keuken, badkamer etc.)
en/of bijzondere omstandigheden
+
€
(vermenigvuldig E met prijs per m3 van het door
u aangekruiste type woonhuis)
Totale herbouwwaarde woonhuis en premiegrondslag €
Deze taxatie is verricht door
agrarisch inspecteur
Datum:
BLAD
7/35
L 01.2.24
AANVRAAG / OFFERTE AGRARISCH ONDERNEMERS PAKKET
assurantieadviseur
2
Boerderij/bedrijfsgebouw
Voor de te verzekeren boerderij, bedrijfsgebouwen en andere onroerende zaken vragen we naar de soort/bestemming
van het gebouw. Wilt u hierbij een keuze maken uit de volgende lijst.
Bergschuur
Boerderij
Boogstal
Broederij
Caravanstalling
Champignonkwekerij
Garage
Geitenschuur
Hooiberg
Huurdersbelang
Jongveeschuur
Kalverenschuur
1
Kantoor
Kapschuur
Ligboxenstal
Machineberging
Manege
Melkstal/tanklokaal
Nertsensheds
Schuur voor oogstproducten
Paardenstal
Pluimveeschuur
Porto cabin
Schapenschuur
Serrestal
Silo
Stacaravan
Stapmolen
Torensilo
Varkensschuur
Veeschuur
Werkplaats
Witloftrekkerij
Bedrijfsgebouw met woongedeelte
Bedrijfsgebouw
Soort/bestemming
Herbouwwaarde
€
Getaxeerd
(inclusief kelders en funderingen)
ja
nee
Zo ja, door:
Datum taxatierapport:
Dekking
basis
uitgebreid
Verzekeren inclusief voer/kunstmestsilo
ja
nee
Bouwaard muren
hard
meer dan 30% hout
Bouwaard dak
hard
meer dan 30% riet
Verwarming anders dan centrale verwarming
nee
ja, welke:
Isolatie
geen
onbrandbaar
brandbaar beschermd
brandbaar onbeschermd
Bouwjaar
2
Indexering
ja
nee
Waardegarantie
ja
nee
Soort/bestemming
Herbouwwaarde
€
(inclusief kelders en funderingen)
ja
Getaxeerd
nee
Zo ja, door:
Datum taxatierapport:
Dekking
basis
uitgebreid
Verzekeren inclusief voer/kunstmestsilo
ja
nee
Bouwaard muren
hard
meer dan 30% hout
Bouwaard dak
hard
meer dan 30% riet
Verwarming anders dan centrale verwarming
nee
ja, welke:
Isolatie
geen
onbrandbaar
brandbaar beschermd
brandbaar onbeschermd
Bouwjaar
Indexering
ja
nee
Waardegarantie
ja
nee
BLAD
8/35
L 01.2.24
AANVRAAG / OFFERTE AGRARISCH ONDERNEMERS PAKKET
3
Soort/bestemming
Herbouwwaarde
€
(inclusief kelders en funderingen)
ja
Getaxeerd
nee
Zo ja, door:
Datum taxatierapport:
Dekking
basis
uitgebreid
Verzekeren inclusief voer/kunstmestsilo
ja
nee
Bouwaard muren
hard
meer dan 30% hout
Bouwaard dak
hard
meer dan 30% riet
Verwarming anders dan centrale verwarming
nee
ja, welke:
Isolatie
geen
onbrandbaar
brandbaar beschermd
brandbaar onbeschermd
Bouwjaar
4
Indexering
ja
nee
Waardegarantie
ja
nee
Soort/bestemming
Herbouwwaarde
€
Getaxeerd
(inclusief kelders en funderingen)
ja
nee
Zo ja, door:
Datum taxatierapport:
Dekking
basis
uitgebreid
Verzekeren inclusief voer/kunstmestsilo
ja
nee
Bouwaard muren
hard
meer dan 30% hout
Bouwaard dak
hard
meer dan 30% riet
Verwarming anders dan centrale verwarming
nee
ja, welke:
Isolatie
geen
onbrandbaar
brandbaar beschermd
brandbaar onbeschermd
Bouwjaar
3
Indexering
ja
nee
Waardegarantie
ja
nee
Mestbassin
met harde kap
met zeildoekkap
gaasmatconstructie
mestzak / foliebassin
Verzekerd bedrag € :
4
Extra opruimingskosten gebouwen
(bij gebouwen met dekking uitgebreid
is standaard al 10% van het verzekerde
bedrag meeverzekerd voor opruimingskosten)
Dekking
Verzekerd bedrag €:
BLAD
9/35
L 01.2.24
AANVRAAG / OFFERTE AGRARISCH ONDERNEMERS PAKKET
basis
uitgebreid
Bijzonderheden:
Open gebouw
nee
ja, welke gebouwen
Windbreekgaas aanwezig
nee
ja, welke gebouwen
Opslag van hooi en/of stro
nee
ja, welke gebouwen
Brandbare belending binnen 5 meter
nee
ja, welke gebouwen
Droogwanden (direct verwarmd) aanwezig
nee
ja, welke gebouwen
Kachel voor vaste brandstof aanwezig
nee
ja, welke gebouwen
Bliksemafleidingsinstallatie aanwezig
ja
nee
Glas in woongedeelte boerderij meeverzekeren
nee
ja, herbouwwaarde woongedeelte
Aanvullende uitkering meeverzekeren
nee
ja, welke gebouwen
Zo ja, percentage van het schadebedrag
10%
20%
BLAD
10/35
L 01.2.24
AANVRAAG / OFFERTE AGRARISCH ONDERNEMERS PAKKET
30%
TOELICHTING BRANDVERZEKERINGEN
Woonhuis vrijstaand of met tussenbouw, inclusief
fundamenten
Verzekeren met waardegarantie biedt bescherming
tegen onderverzekering. Stijgt in de periode van de waardegarantie de herbouwwaarde door bijvoorbeeld een verbouwing, dan blijft de garantie van kracht en is aanpassing
van de verzekering niet nodig. Bij verbouwingen waarbij
het aantal kubieke meters verandert moet wel de herbouwwaarde opnieuw bepaald worden.
Inboedel
– Verzekeren met waardegarantie biedt bescherming
tegen onderverzekering.
– Kantoorinventaris in de woning: computer-, fax- en
randapparatuur valt onder het gemaximeerde bedrag
voor audiovisuele- en computerapparatuur; overige
kantoorinventaris is tot een maximum van 2500 euro
meegedekt.
– Premiekorting:
15% op de premie voor de Extra Uitgebreide en
Uitgebreide dekking, tegen overlegging van een
certificaat (Politie) Keurmerk Veilig Wonen. Wanneer
elektronische beveiliging is toegepast moet hiervoor
een onderhoudscontract zijn afgesloten.
Agrarische bedrijven/Boerderijen
– Alleen bewoonde en in gebruik zijnde gebouwen
worden geaccepteerd.
– Wordt een complex gebouwen niet voor agrarische
doeleinden gebruikt, door particulieren bewoond of
in gebruik als tweede woning, zonder veestalling
en/of hooi- en stroberging, dan wordt dit niet als
agrarisch bedrijf aangemerkt.
– In sommige gevallen is verzekering op basis van
bedrijfswaarde mogelijk. Dat is de waarde die het
gebouw heeft voor het bedrijf, gezien de functie
van het gebouw.
Naast de herbouwwaarde wordt een bedrag voor
bedrijfswaarde vastgesteld. (Premieberekening over
het gemiddelde van de beide bedragen)
– Verzekeren met waardegarantie biedt bescherming
tegen onderverzekering.
Eigen risico’s en uitgesloten zaken
– Het eigen risico storm, hagel, sneeuwdruk en/of
wateraccumulatie voor woonhuizen bedraagt
2 euro per duizend van de herbouwwaarde met
een minimum van 225 euro en een maximum van
450 euro per object per gebeurtenis.
Bij schade aan woonhuis met compleet dekking geldt
een eigen risico van 100 euro per gebeurtenis.
– Voor boerderijen, bedrijfsgebouwen en silo’s geldt bij
schade door storm, hagel, sneeuwdruk en/of wateraccumulatie een eigen risico van 1250 euro per object
per gebeurtenis.
Een en ander met een maximum van 2000 euro per
risico-adres per gebeurtenis.
Voor risico’s in aanbouw of verbouwing wordt het
eigen risico verdubbeld.
– Zeildoeken, kunststofdoeken, folies e.d., evenals kleine
gebouwen, hooibergen en niet goed onderhouden
gebouwen komen niet in aanmerking voor storm-,
hagel- en sneeuwdrukschadedekking en uitgebreide
verzekering.
– Een eigen risico van 350 euro bij inductieschade
(mee te verzekeren op de brandverzekering en de
uitgebreide verzekeringen agrarische gebouwen en
roerende zaken).
– Voor schade door uitbreken van vee geldt een eigen
risico van 250 euro per gebeurtenis.
Aanvullende suitkering of extra kosten dekking
Voor akkerbouw-, bloembollen-, boom- en
bloemkwekerijen, fruit- en/of tuinbouwbedrijven kan
een extra kostendekking of een aanvullende uitkering
worden gesloten (in plaats van een bedrijfsschadeverzekering).
Huurders- en pachtersbelang
Hieronder te verstaan de aangebrachte verbeteringen,
betimmeringen en installaties, alsmede behang-, wit- en
schilderwerk, door verzekerde voor eigen rekening in of
aan het gebouw aangebracht.
Glas
Glas in het woongedeelte van de boerderij kan worden
meeverzekerd. De premie wordt berekend over de
herbouwwaarde van het woongedeelte van de boerderij.
Loopt geen verzekering op gebouwen, dan kan glas
worden meeverzekerd op de inboedelpolis. Op de glasdekking is geen eigen risico van toepassing.
Bedrijfsinventaris
– Waaronder ook begrepen kantoor-, kantine-inventaris
en/of computerapparatuur in bedrijfsgebouwen.
– Verzekeren met waardemarge biedt bescherming
tegen onderverzekering.
Bedrijfsvoorraden
– Waaronder te verstaan kunstmeststoffen, veevoeder,
gewasbeschermingsmiddelen, brandstoffen,
onderdelen, hulpmiddelen e.d.
– Verzekeren met waardemarge biedt bescherming
tegen onderverzekering.
BLAD
11/35
L 01.2.24
AANVRAAG / OFFERTE AGRARISCH ONDERNEMERS PAKKET
INBOEDEL
5
Huishoudelijke inboedel
De inboedelgoederen zijn aanwezig in:
(Invullen ingeval de gebouwen niet wordt verzekerd)
Dekking
extra Uitgebreid met waardegarantie
extra Uitgebreid zonder waardegarantie
glasdekking
Nieuwwaarde
€
index
Meeverzekeren
vrijstaande antenne, waarde: €
Het verzekerd bedrag (ivm waardegarantie) is
vastgesteld volgens
inboedelwaardemeter (zie hierna), of
bijgesloten inventarisatielijst, of
WAARDEGARANTIE INBOEDEL
Gebaseerd op de inboedelwaardemeter
(Uitgave van het Verbond van Verzekeraars)
Punten
Leeftijd hoofdkostwinner
30 jaar en jonger
31 t/m 40 jaar
41 t/m 45 jaar
46 t/m 50 jaar
51 t/m 60 jaar
61 t/m 70 jaar
71 jaar en ouder
3
5
11
16
23
20
18
Aantal punten:
WOZ-waarde woning
t/m € 110.000
€ 110.001 t/m € 210.000
€ 210.001 t/m € 270.000
€ 270.001 t/m € 320.000
€ 320.001 t/m € 370.000
€ 370.001 t/m € 430.000
€ 430.001 t/m € 600.000
15
18
21
26
34
47
52
Aantal punten:
Geschat huurdersbelang (alleen voor huurwoningen)
€0
t/m € 2.500
€ 2.501 t/m € 4.000
meer dan € 4.000
Aantal punten:
Samenstelling huishouden
Alleenstaande:
zonder inwonende kinderen
met inwonende kinderen
Echtpaar/samenwonenden:
zonder inwonende kinderen
met inwonende kinderen
3
6
Netto maandinkomen huishouden
t/m € 1.100
€ 1.101 t/m € 1.600
€ 1.601 t/m € 2.100
€ 2.101 t/m € 2.600
€ 2.601 t/m € 3.100
€ 3.101 t/m € 3.600
meer dan € 3.600
Bijtelling koopwoning:
Totaal aantal punten:
Aantal punten:
x
€ 1.155,-
12
=
16
18
Subtotaal geschatte waarde inboedel:
0
2
4
7
11
14
16
Eventuele bijtellingen (indien niet apart verzekerd)
Hebt u meer dan:
€ 12.000 aan audiovisuele- en comp. app.
Zo ja, welk bedrag boven de € 12.000 : €
€ 6.000 aan lijfsieraden
Zo ja, welk bedrag boven de € 6.000 : €
€ 15.000 aan bijzondere bezittingen
Zo ja, welk bedrag boven de € 15.000 : €
€ 6.000 aan huurdersbelang
Zo ja, welk bedrag boven de € 6.000 : €
Aantal punten:
Subtotaal bijtellingen:
Aantal punten:
De geschatte totale waarde van uw inboedel is
€
€
€
Wilt u daarvoor een diefstaldekking
ja
nee
Zo ja, is in de woning een vaste kluis aanwezig
nee
ja, garantiebewijs meezenden
Voor Preventiekorting gaat hierbij
certificaat (Politie)Keurmerk Veilig Wonen
BLAD
L 01.2.24
(A)
(B)
(tel A en B op)
Voor meeverzekering van het diefstalrisico boven de
gelimiteerde waarde voor lijfsieraden geldt een
premietoeslag van € 15,- per duizend verzekerd bedrag
12/35
6
10
16
20
AANVRAAG / OFFERTE AGRARISCH ONDERNEMERS PAKKET
INVENTARIS/BEDRIJFSVOORRADEN
6
Bedrijfsinventaris
Dekking
Verzekerd bedrag
nieuwwaarde
dagwaarde
basis (incl storm)
uitgebreid
€
(waaronder ook te verstaan kantoor-, kantine-inventaris
en/of computerapparatuur in de bedrijfsgebouwen, maar niet:
landbouwvoertuigen en trekkers)
Bedrijfsvoorraden
7
Dekking
basis
Verzekerd bedrag (zie eerst hierna)
uitgebreid
€
(waaronder te verstaan kunstmeststoffen, veevoeder, gewasbeschermingsmiddelen, brandstoffen, onderdelen, hulpmiddelen e.d., zaai-,
plant en pootgoed, maar exclusief opgeslagen oogstproducten,
natuurlijke meststoffen, hooi, stro, kuilvoer, bedrijfsinventaris,
gelds-(waardig papier), motorrijtuigen en dieren)
Landbouwvoertuigen
8
basis
Dekking
Verzekerd bedrag
9
€
inclusief kuilvoer
Hooi en stro
basis
Dekking
Verzekerd bedrag
10
exclusief kuilvoer
€
(bij inventaris en bedrijfsvoorraden met dekking uitgebreid is
standaard al 10% van het verzekerde bedrag meeverzekerd voor
opruimingskosten)
Extra opruimingskosten inventaris
/bedrijfsvoorraden
Dekking
Verzekerd bedrag
basis
uitgebreid
12 maanden
9 maanden
6 maanden
12 maanden
9 maanden
6 maanden
12 maanden
9 maanden
6 maanden
12 maanden
9 maanden
6 maanden
€
OOGSTPRODUCTEN
11
Agrarische producten (brandverzekering)
Oogstproduct*
Te verzekeren bedrag
€
Dekking periode
Oogstproduct*
Te verzekeren bedrag
€
Dekking periode
Oogstproduct*
Te verzekeren bedrag
€
Dekking periode
Oogstproduct*
Te verzekeren bedrag
€
Dekking periode
* Keuze uit:
1 Tuinbouwgewassen
4 Fruit
7 Witlof
2 Akkerbouwgewassen
5 Boomkwekerijgewassen
BLAD
13/35
L 01.2.24
AANVRAAG / OFFERTE AGRARISCH ONDERNEMERS PAKKET
3 Bloembollen/-knollen
6 Champignons
12
(standaard is voor opruimingskosten 10% van het verzekerde
bedrag meeverzekerd)
Extra opruimingskosten
Te verzekeren bedrag
€
DIEREN
13
14
Dieren
Verzekerd bedrag
Dekking
Eenden
€
basis
uitgebreid
Fazanten
€
basis
uitgebreid
Fokvarkens
€
basis
uitgebreid
Ganzen
€
basis
uitgebreid
Geiten
€
basis
uitgebreid
Herten / reeën
€
basis
uitgebreid
Jongvee
€
basis
uitgebreid
Kalkoenen
€
basis
uitgebreid
Vleeskalveren
€
basis
uitgebreid
Konijnen
€
basis
uitgebreid
Legkippen
€
basis
uitgebreid
Melkvee en/of jongvee €
basis
uitgebreid
Opfokvarkens
€
basis
uitgebreid
Paarden
€
basis
uitgebreid
Pelsdieren
€
basis
uitgebreid
Vleeskoeien / -stieren €
basis
uitgebreid
Schapen
€
basis
uitgebreid
Struisvogels
€
basis
uitgebreid
Vleeskuikens
€
basis
uitgebreid
Vleesvarkens
€
basis
uitgebreid
Rundvee
Dekking ziekte en ongeval
melkvee
jongvee
fokstier(en)
zoogkoeien
Verzekerd is dood door ziekte en ongeval, acute vergiftiging,
diefstal, vermissing, verduistering en afvoer i.v.m. aanmerkelijke
verlenging tussenkalftijd. Het verzekerde bedrag dient overeen
te komen met de waarde van de veestapel in gezonde staat met
inacht-neming van een maximum waarde per dier van 2000 euro.
Deze maximum waarde per dier geldt ook bij schade. Op onderverzekering wordt alleen een beroep gedaan indien deze meer
bedraagt dan 15% en dan uitsluitend voor het deel dat die 15%
te boven gaat.
Ras:
Aantal:
Verzekerd bedrag
€
Ras:
Aantal:
Verzekerd bedrag
€
Ras:
Aantal:
Verzekerd bedrag
€
Ras:
Aantal:
Verzekerd bedrag €
BLAD
14/35
L 01.2.24
AANVRAAG / OFFERTE AGRARISCH ONDERNEMERS PAKKET
vleesstieren
Ras:
Aantal:
Verzekerd bedrag €
Eigen risico
Het eigen risico is per gebeurtenis 3% van het totaal verzekerd
bedrag van alle dieren tezamen. Het eigen risico wordt per
verzekeringsjaar niet meer dan tweemaal toegepast.
Meeverzekeren
Aanvullende uitkering:
Niet gedekt zijn
Uieraandoeningen (wel gedekt is zomerwrang en koepokken),
specifieke pootaandoeningen, opzet en verwaarlozing, en schade
waarvoor op grond van een andere regeling recht op vergoeding
bestaat.
10%
20%
30%
Bijzonderheden
Waar wordt het rundvee gestald
Er is bewoning bij
ja
nee
Indien melkveebedrijf, aangesloten bij een
melkcontrole
ja
nee, anders namelijk:
Het afgelopen jaar was de 305 dagen productie per dier Gemiddeld Kg melk:
% vet
% eiwit
De waarden van de laatste 5 BSK-getallen zijn
Het afgelopen jaar was de tussenkalftijd
Hebt u voor para tbc sinds 2010 de status B of de
status C gehad
ja
Welk soort melk krijgen de kalven
melk van de eigen kooien
nee
kunstmelk (poeder)
Zijn er de laatste 10 jaar ziekten of vergiftigingen
geweest
Zo ja, om welke ziekten/aandoeningen gaat/ging het
Hoeveel dieren zijn/waren erbij betrokken
en afgevoerd
ja
nee
Betrokken:
stuks; Afgevoerd:
Hoe lang bestaan/bestonden de klachten en welke
maatregelen worden/werden er genomen
Is/was er veterinaire (bedrijfs-)begeleiding
ja
nee
ja
nee
Waartegen wordt thans geënt
Koopt u wel eens (in)direct geïmporteerd rundvee
Zo ja, uit welke landen en om hoeveel dieren gaat het Landen:
Aantal:
Zo ja, zijn deze voorzien van een gezondheidsverklaring
ja
nee
Zo ja, zijn deze in quarantaine geweest en waarop
zijn deze onderzocht
ja
nee
Voorziet u zelf volledig in de opfok van uw veestapel
ja
nee
Zo ja, op welke wijze
aankoop via de veemarkt
Bedrijft u veehandel anders dan voor eigen bedrijf
ja
nee
Zo ja, op welk ander adres
Binnen een straal van 5 km van de locatie(s) is een
(voormalige) vuilstortplaats
vuilverbrandingsoven
n.v.t.
BLAD
15/35
L 01.2.24
AANVRAAG / OFFERTE AGRARISCH ONDERNEMERS PAKKET
anders, namelijk:
stuks
In de nabijheid is/was grond/grondwater verontreinigd
ja
nee
Drinkwater wordt gebruikt van
waterleidingsmaatschappij
anders, nl:
Is het drinkwater het laatste jaar onderzocht en voor
het rundvee geschikt bevonden
ja (s.v.p. kopie van de uitslag meesturen)
nee, het drinkwater wordt alsnog onderzocht
(en kopie volgt)
Bij gebruik van bronwater, hoe diep is de bron
Heeft zich een milieu-aantasting voorgedaan
meter
ja, nl.:
niet aanwezig
Wanneer:
nee
15
Uitval Regelapparatuur (GUR)
Voor varkens en pluimvee bij uitval regelapparatuur
De Uitval Regelapparatuurverzekering kan uitsluitend
worden gesloten als het brandrisico ook bij Delta Lloyd is
verzekerd.
Dekking
Dood en waardevermindering van varkens en/of pluimvee
Voorwaarde
Een alarminstallatie waarvan de alarmsignalen te allen tijde
goed kunnen worden ontvangen om adequaat te kunnen
reageren.
fokvarkens
Aantal:
Verz. bedrag: €
opfokvarkens
Aantal:
Verz. bedrag: €
vleesvarkens
Aantal:
Verz. bedrag: €
legkippen
Aantal:
Verz. bedrag: €
vleeskuikens
Aantal:
Verz. bedrag: €
eenden
Aantal:
Verz. bedrag: €
fazanten
Aantal:
Verz. bedrag: €
ganzen
Aantal:
Verz. bedrag: €
kalkoenen
Aantal:
Verz. bedrag: €
Bijzonderheden
Is de elektrische installatie door een erkend
installateur aangelegd
Zo ja naam en adres van de installateur
ja
nee
BLAD
16/35
L 01.2.24
AANVRAAG / OFFERTE AGRARISCH ONDERNEMERS PAKKET
Wanneer heeft hij de installatie voor het laatst nagezien
Datum:
Naam en vestigingsplaats van het stroomleverend bedrijf
Wanneer is de installatie door het bedrijf goedgekeurd
Datum:
overspanningsbeveiliging op de netvoeding
Aanwezig is/zijn
bedrijfsklaar noodstroomaggregaat, vermogen: KVA
Welke automatische systemen zijn aanwezig
verlichting
drinkwater
droogvoer
gordijnen/kleppen
Heeft iedere afdeling één of meer ventilatoren
ja
nee
Is een centraal afzuigsysteem met luchtkanalen aanwezig
ja
nee
Zo ja, zijn er dan meer ventilatoren
ja
nee
Zijn op de elektriciteitsgroepen, behalve ventilatoren,
ook nog andere apparaten aangesloten
ja
nee
ja
nee
Is er een centraal computer regelsysteem
ja
nee
Zo ja, kan bij het uitvallen van het systeem iedere
afdeling nog afzonderlijk worden geregeld
ja
nee
Is verwarmingsapparatuur in de regeling opgenomen
ja
nee
Kunnen de ventilatoren d.m.v. een handbediende
schakelaar rechtstreeks op het net worden aangesloten
Hoe wordt de ventilatielucht aangezogen
Zo ja, welke brandstof wordt gebruikt
Wanneer treedt alarm in werking
stroomstoring
temperatuurafwijking per afdeling
uitval thermisch relais per ventilator
te lage spanning op ventilator
inbraak
Hoe geschiedt de signalering (elk alarmsignaal moet
kunnen worden waargenomen om onmiddellijk
maatregelen te kunnen treffen!)
akoestisch signaal op of in het gebouw
optisch signaal op of in het gebouw
telefonische doormelding
melding via semafoon
Is de installatie voorzien van een testinrichting
Heeft de installatie een zelfladende noodstroomvoorziening die onafhankelijk van het net kan werken
ja
nee
ja
nee
Zijn er onderhoudscontracten afgesloten
ja
nee
nee
ja, namelijk:
Zo ja, waarop, met wie en voor welke termijn
Zijn alternatieve energiebronnen
(als windturbines, zonnecollectoren e.d.) aanwezig
Extra opruimingskosten
16
Te verzekeren bedrag
(standaard is voor opruimingskosten 10% van het verzekerde
bedrag meeverzekerd voor de dekkingen Uitgebreid en
Gevolgschade uitvalregelapparatuur)
€
BLAD
17/35
L 01.2.24
AANVRAAG / OFFERTE AGRARISCH ONDERNEMERS PAKKET
TECHNISCHE VERZEKERING
17
Technische verzekering
All risks dekking (met uitsluiting van brand,
ontplof fing, blikseminslag, storm en inductie door
bliksem) voor apparatuur/installaties. Voor wat tot de
installaties wordt gerekend zie toelichting.
Het op te geven verzekerde bedrag is de vervangingswaarde. Dit is de nieuwwaarde van een object op het
moment van schade, verhoogd met transport- en
montagekosten.
Eigen risico
€ 250
Te verzekeren
1
Brijvoerinstallatie
Verzekerd bedrag €
aanwezig in subnr.*:
2
Droogvoerinstallatie
Verzekerd bedrag €
aanwezig in subnr.*:
3
Kalverdrinkinstallatie
Verzekerd bedrag €
aanwezig in subnr.*:
4
Klimaatbeheersingsinstallatie
Verzekerd bedrag €
aanwezig in subnr.*:
5
Melkwininstallatie
Verzekerd bedrag €
aanwezig in subnr.*:
6
Melkkoelinstallatie
Verzekerd bedrag €
aanwezig in subnr.*:
7
**
Verzekerd bedrag €
aanwezig in subnr.*:
* Op bladzijde 8/9
** Installatie nader omschrijven en zo mogelijk
documentatie meezenden)
Wordt onderhoud uitgevoerd volgens de
specificaties van de leverancier
Zo nee, graag toelichten
ja
nee
Is er apparatuur van een brijvoerinstallatie
geplaatst in een kelder of put
Zo ja, welke maatregelen zijn genomen om
het vollopen met vloeistoffen van deze kelder
of put te voorkomen
ja
nee
4
TOELICHTING TECHNISCHE VERZEKERING
(definities te verzekeren installaties)
1
Droogvoer/brijvoerinstallatie
De apparatuur die wordt gebruikt voor het verwerken,
doseren en toedienen van droogvoer of brijvoer.
Niet verzekerd zijn opslagbunkers, silo’s en computer- 5
apparatuur.
Als een brijvoerinstallatie zich (gedeeltelijk) bevindt
in een kelder, is de verzekerde verplicht de kelder te
voorzien van een lekdetectie. De lekdetectie moet
zijn aangesloten op de alarminstallatie.
2
3
Melkinstallatie
De melkinstallatie inclusief:
– het hekwerk in de melkstal
– koeherkenningsapparatuur met transponders
– voerapparatuur
Hieronder wordt niet verstaan computerapparatuur.
Melkkoelinstallatie
De melkkoelinstallatie inclusief de melkkoeltank en
alle gekoppelde apparatuur voor de regeling van de
koeling. Hieronder wordt niet verstaan computerapparatuur.
Kalverdrinkapparatuur
De apparatuur die wordt gebruikt voor het verwerken,
doseren en toedienen van kalvermelk.
Hieronder wordt niet verstaan opslagbunkers, silo’s en
computerapparatuur .
Klimaatregelinstallatie
De installatie die wordt gebruikt voor het regelen van
het klimaat in het gebouw.
Hieronder wordt niet verstaan:
– ventilator-/luchtkokers, luchtkleppen, gordijnen;
– brandstofvoorraadtanks met toebehoren en
leidingen;
– computerapparatuur
6
Computerapparatuur
De computerapparatuur die wordt gebruikt voor de
aansturing van bedrijfsprocessen.
Hieronder wordt niet verstaan telefoons en fax– en
kopieerapparaten.
7
Telefoon- en faxapparatuur
De telefooncentrale die in gebruik is bij het bedrijf,
inclusief de bijbehorende apparatuur. Mobiele telefoons
zijn niet verzekerd.
BLAD
18/35
L 01.2.24
AANVRAAG / OFFERTE AGRARISCH ONDERNEMERS PAKKET
BEDRIJFSSCHADE
18
Bedrijfsschade
Voor welke bedrijfsactiviteiten wilt u bedrijfsschade verzekeren
(Neven)activiteit
agrarische activiteiten zoals
opgegeven op pagina 5 van dit
aanvraagformulier
Gewenste dekking
Dekking
basis
uitgebreid
Uitkeringstermijn
26 weken
104 weken
52 weken
130 weken
Dekking
basis
uitgebreid
Uitkeringstermijn
26 weken
104 weken
52 weken
130 weken
Dekking
basis
uitgebreid
Uitkeringstermijn
26 weken
104 weken
52 weken
130 weken
Dekking
basis
uitgebreid
26 weken
104 weken
52 weken
130 weken
Jaarbelang (brutowinst)
Jaarbelang (brutowinst)
Jaarbelang (brutowinst)
Jaarbelang (brutowinst)
€
€
20
Bedrijfsschade bij uitval regelapp.
Huurderving
78 weken
156 weken
€
78 weken
156 weken
€
Uitkeringstermijn
19
78 weken
156 weken
78 weken
156 weken
Soort dieren
Jaarbelang (brutowinst)
€
Uitkeringstermijn
52 weken
Dekking
basis
uitgebreid
Uitkeringstermijn
26 weken
104 weken
52 weken
130 weken
Dekking
basis
uitgebreid
Jaarbelang (verzekerd bedrag) €
21
Reconstructiekosten
Jaarbelang (verzekerd bedrag) €
Uitkeringstermijn
22
Extra kosten
52 weken
Dekking
basis
uitgebreid
Jaarbelang (verzekerd bedrag) €
Uitkeringstermijn
52 weken
Bijzonderheden
Zijn er gebouwen met een gemengde
constructie aanwezig
ja
nee
Zijn er gebouwen met verwarming
anders dan cv
ja
nee
BLAD
19/35
L 01.2.24
AANVRAAG / OFFERTE AGRARISCH ONDERNEMERS PAKKET
78 weken
156 weken
GLASTUINBOUW
23
Uitsluitend na inspectie
Tuinbouwkassen / Installaties en apparatuur /
Bedrijfsgebouwen (TIB)
Worden alle gebouwen verzekerd
ja
nee
Is herbouw ter plaatse toegestaan
ja
nee
Wie bewoont het woonhuis
aanvrager
Is er sprake van huisvesting werknemers
ja
nee
ja
nee
Zo nee, waarom niet
24
Teelt Opbrengst Plan gewassen onder glas (TOP)
Worden alle gewassen verzekerd
Zo nee, waarom niet
Bijzonderheden TIB en TOP
Hebben onderstaande installaties de laatste
12 maanden storingvrij gefunctioneerd:
– Verwarmingsinstallatie
Zo nee, reden
Niet aanwezig
ja
nee:
–
Watervoorzieningsinstallatie
ja
nee:
–
Scherminstallatie
ja
nee:
–
Warmte-Krachtinstallatie
ja
nee:
–
Elektrische/verlichtingsinstallatie
ja
nee:
–
Procesautomiseringsapparatuur
ja
nee:
–
Alarminstallatie
ja
nee:
Staat van onderhoud van bovenvermelde installaties
goed
matig, welke:
slecht, welke:
Zijn er onderhoudscontracten op installaties/
apparatuur
Zo ja, waarop, met welke firma en voor welke termijn
ja
nee
ja
nee
Welke blusmiddelen zijn aanwezig en waar
bevinden deze zich
Zijn er andere omstandigheden die van invloed
kunnen zijn op de aangeboden risico’s
Zo ja, welke
De door verzekeringnemer ondertekende offerte
maakt onderdeel uit van deze aanvraag
Offertenummer:
Datum:
BLAD
20/35
L 01.2.24
01.2.24
AANVRAAG / OFFERTE AGRARISCH ONDERNEMERS PAKKET
AANSPRAKELIJKHEID
25
Aansprakelijkheid
Bedrijf
De verzekering biedt dekking voor de aansprakelijkheid van de verzekerde voor schade veroorzaakt bij de
uitoefening van de agrarische activiteiten zoals opgegeven op pagina 5 van dit aanvraagformulier.
Wilt u ook andere (neven)activiteiten verzekeren? Dan kunt u dit aangeven in onderstaand overzicht.
Overige nevenactiviteiten
Bollenspoelbedrijf
omzet:
Niet-agrarisch loonwerk
omzet:
Fouragehandel
omzet:
Handel in agrarische producten
omzet:
Inschaarder
omzet:
Inseminator
omzet:
Loonkoeler
omzet:
Sorteren/verpakken agr. producten
omzet:
Veehandelaar
omzet:
Zuivelbereider
omzet:
Boerderijwinkel
omzet:
Hoefsmid
omzet:
Klauwverzorger
omzet:
Scheerder van schapen en rundvee
omzet:
Bed and Breakfast
aantal gasten:
Minicamping
aantal gasten:
Stalling
aantal objecten:
Verhuur onroerend goed
aantal huurders:
Huisvesting personeel
aantal:
Zorgboerderij
aantal zorgvragers :
Loonspuiten
omzet:
Specificatie activiteiten met paarden
Lesgeven met managepaard
aantal paarden:
Lesgeven met paard leerling
aantal leerlingen per week:
Verhuur paarden voor buitenritten
aantal paarden:
Verhuur koetsen/rijtuigen
aantal koetsen/rijtuigen:
Exploitatie van kantine
omzet:
Zadelmakmaken/africhten
aantal paarden per maand:
Handel in paarden
omzet:
Ponykamp
ja
nee
BLAD
21/35
L 01.2.24
AANVRAAG / OFFERTE AGRARISCH ONDERNEMERS PAKKET
Te verzekeren bedrag
€ 2.500.000
Wilt u het aansprakelijkheidsrisico als
particulier meeverzekeren
Zo ja,
ja
gezin
per gebeurtenis
nee
alleenstaande
Naam, voorletters en geboortedatum van de verzekerde(n)
opgeven
ja
nee
ja
nee
ja
nee
Bij loonspuiten:
Wilt u opzicht meeverzekeren
ja
nee
Zo ja, voor welk verzekerde bedrag
€ 200.000
€ 300.000
Algemeen
Zijn er ooit eisen tot schadevergoeding tegen
u ingesteld. Zo ja, wanneer en waarom
ja
nee
ja
nee
Wilt u het jagersrisico meeverzekeren
Zo ja, naam, voorletters en geboortedatum van de
verzekerde(n) opgeven
Bijzonderheden
Voor schade (mede) veroorzaakt als bedrijf geldt
een eigen risico van 250 euro per gebeurtenis.
Spuitwerkzaamheden
Worden er chemische en biologische middelen voor
onkruid- en ziektebestrijding in gewassen gebruikt
Zo ja, bezit u de benodigde spuitlicenties
Hebben zich omstandigheden voorgedaan waaruit nog
een vordering tot schadevergoeding zou kunnen voortvloeien. Zo ja, bijzonderheden vermelden
BLAD
22/35
L 01.2.24
AANVRAAG / OFFERTE AGRARISCH ONDERNEMERS PAKKET
€ 400.000
€ 500.000
MILIEUSCHADE
26
Milieuschade
De verzekering biedt dekking voor milieuschade ontstaan bij de uitoefening van de agrarische activiteiten zoals
opgegeven op pagina 5 van dit aanvraagformulier. Wilt u ook andere (neven)activiteiten verzekeren? Dan kunt u dit
aangeven in onderstaand overzicht.
Overige nevenactiviteiten
Bollenspoelbedrijf
omzet:
Niet-agrarisch loonwerk
omzet:
Fouragehandel
omzet:
Handel in agrarische producten
omzet:
Inschaarder
omzet:
Inseminator
omzet:
Loonkoeler
omzet:
Sorteren/verpakken agr. producten
omzet:
Veehandelaar
omzet:
Zuivelbereider
omzet:
Boerderijwinkel
omzet:
Hoefsmid
omzet:
Klauwverzorger
omzet:
Scheerder van schapen en rundvee
omzet:
Bed and Breakfast
aantal gasten:
Minicamping
aantal gasten:
Stalling
aantal objecten:
Verhuur onroerend goed
aantal huurders:
Huisvesting personeel
aantal:
Zorgboerderij
aantal zorgvragers :
Loonspuiten
omzet:
Specificatie activiteiten met paarden
Lesgeven met managepaard
aantal paarden:
Lesgeven met paard leerling
aantal leerlingen per week:
Verhuur paarden voor buitenritten
aantal paarden:
Verhuur koetsen/rijtuigen
aantal koetsen/rijtuigen:
Exploitatie van kantine
omzet:
Zadelmakmaken/africhten
aantal paarden per maand:
Handel in paarden
omzet:
Ponykamp
ja
nee
BLAD
23/35
L 01.2.24
AANVRAAG / OFFERTE AGRARISCH ONDERNEMERS PAKKET
Voor nevenvestiging(en)/
risico-adres(sen) aangeven
of sprake is van bebouwing
Te verzekeren bedrag
Opslag dunne mest
€ 1.250.000 per gebeurtenis
Bouwjaar
Capaciteit m3 Afgedekt
Waterdicht
mestkelder
ja
nee
ja
nee
mestsilo
ja
nee
ja
nee
mestzak
ja
nee
ja
nee
foliebassin
ja
nee
ja
nee
anders, namelijk:
ja
nee
ja
nee
ja
nee
ja
nee
AmvB
nee
Voldoet de bouw(constructie) aan de Bouwtechnische
Richtlijnen Mestbassins
Als een mestsilo ouder is dan 20 jaar en een foliebassin of
mestzak ouder dan 10 jaar moeten ze worden gekeurd.
Als dit van toepassing is, is de opslag goedgekeurd
Opslag aardolieproducten in tanks (m.u.v. gas)
Voor dekking is vereist dat de tanks voldoen aan de PGS-normen
Aantal bovengrondse tanks
Aantal ondergrondse tanks
Opslag bestrijdings-/ontsmettingsmiddelen
ja
nee
Zo ja, meer dan 400 kg
ja
nee
Opslag vloeibare kunstmest
ja
nee
Zo ja, meer dan 10.000 kg
ja
nee
Algemeen
Heeft u of valt uw bedrijf onder
milieuvergunning
Andere vergunningen, namelijk
Zijn er omstandigheden bekend waardoor bodemverontreiniging kan zijn ontstaan
Zo ja, s.v.p. toelichten
ja
nee
Is er bodemonderzoek verricht
ja
nee
Staan op uw locatie een of meer onverzekerde gebouwen
Zo ja, waarom niet verzekerd en wat is de bestemming
ja
nee
Verricht u regelmatig werkzaamheden bij derden
Zo ja, wenst u ook dekking voor milieuschade
veroorzaakt tijdens werkzaamheden bij derden
ja
nee
ja
nee
Zijn alle gebouwen tegen brandschade verzekerd, of
gelden bijzondere bepalingen of omstandigheden
Zo ja, s.v.p. toelichten
ja
nee
Zijn er omstandigheden bekend waaruit nog een
aanspraak tegen het bedrijf van de aanvrager zou
kunnen voortvloeien.
Zo ja, bijzonderheden vermelden
ja
nee
BLAD
24/35
L 01.2.24
AANVRAAG / OFFERTE AGRARISCH ONDERNEMERS PAKKET
RECHTSBIJSTAND
27
Rechtsbijstand
Bedrijf
De verzekering biedt dekking bij geschillen waarin de verzekerde betrokken is geraakt bij de uitoefening van de
agrarische activiteiten zoals opgegeven op pagina 5 van dit aanvraagformulier. Wilt u ook andere (neven)activiteiten
verzekeren? Dan kunt u dit aangeven in onderstaand overzicht.
Overige nevenactiviteiten
Bollenspoelbedrijf
omzet:
Niet-agrarisch loonwerk
omzet:
Fouragehandel
omzet:
Handel in agrarische producten
omzet:
Inschaarder
omzet:
Inseminator
omzet:
Loonkoeler
omzet:
Sorteren/verpakken agr. producten
omzet:
Veehandelaar
omzet:
Zuivelbereider
omzet:
Boerderijwinkel
omzet:
Hoefsmid
omzet:
Klauwverzorger
omzet:
Scheerder van schapen en rundvee
omzet:
Bed and Breakfast
aantal gasten:
Minicamping
aantal gasten:
Stalling
aantal objecten:
Verhuur onroerend goed
aantal huurders:
Huisvesting personeel
aantal:
Zorgboerderij
aantal zorgvragers :
Loonspuiten
omzet:
Specificatie activiteiten met paarden
Lesgeven met managepaard
aantal paarden:
Lesgeven met paard leerling
aantal leerlingen per week:
Verhuur paarden voor buitenritten
aantal paarden:
Verhuur koetsen/rijtuigen
aantal koetsen/rijtuigen:
Exploitatie van kantine
omzet:
Zadelmakmaken/africhten
aantal paarden per maand:
Handel in paarden
omzet:
Ponykamp
ja
nee
BLAD
25/35
L 01.2.24
AANVRAAG / OFFERTE AGRARISCH ONDERNEMERS PAKKET
Te verzekeren gezin(nen)
Naam, adres, postcode en plaatsnaam
1
2
Meeverzekeren
–
Aanvullende dekking voor geschillen over
quota
milieu
–
Gelieerde ondernemingen
ja
nee
ja
nee
ja
nee
bedrijf
particulier
Heeft het bedrijf, of één van degenen voor wie
de particuliere dekking geldt (ook gezinsleden) in
de afgelopen 3 jaar één of meer:
– arbeidsconflicten gehad
ja
nee
–
geschillen ondervonden met de overheid
ja
nee
–
problemen met leveranciers ondervonden waarbij
juridische bijstand nodig was
ja
nee
–
andere geschillen ondervonden waarbij juridische
bijstand nodig was
ja
nee
Maakt u regelmatig gebruik van de diensten van een
advocaat. Zo ja, graag naam en adres vermelden
ja
nee
1
Naam
Adres
Bedrijfsactiviteit
2
Naam
Adres
Bedrijfsactiviteit
–
Nevenvestigingen
1
Naam
Adres
Bedrijfsactiviteit
2
Naam
Adres
Bedrijfsactiviteit
Bijzonderheden
Beschikt u over de voor uw bedrijf vereiste vergunningen
Indien niet bij Delta Lloyd gesloten:
elders loopt een aansprakelijkheidsverzekering voor
BLAD
26/35
L 01.2.24
AANVRAAG / OFFERTE AGRARISCH ONDERNEMERS PAKKET
Verwacht u de komende 12 maanden*:
– een afname van het personeelsbestand;
ja
nee
–
ja
nee
ja
nee
juridische bijstand nodig te hebben
Verwacht u de komende twee jaar wijzigingen in
het voor de omgeving geldende bestemmingsplan,
die voor u relevant zijn.*
Indien één of meer vragen (inzake conflicten, geschillen,
problemen, juridische bijstand, verwachtingen) met ‘ja’
zijn beantwoord, dan graag hier e.e.a. toelichten
* De verzekering biedt in het algemeen geen dekking als de
gevraagde rechtsbijstand te maken heeft met omstandigheden
die op de ingangsdatum van de verzekering al bestonden of
redelijkerwijs te verwachten waren.
Bovendien geldt voor sommige geschillen de wachttijdregeling.
Dat betekent dat er geen dekking is als de geschillen ontstaan
in de eerste maanden na de ingangsdatum van de verzekering.
Meer informatie over de wachttijdregeling is te vinden in de
polisvoorwaarden Rechtsbijstandverzekering.
NB Rechtsbijstanddekking geldt voor onroerende zaken die u
voor de uitoefening van uw beroep of bedrijf in gebruik heeft.
Uitbreiding met onbebouwde kavels behoeft niet te worden
opgegeven zolang de bedrijfsoppervlakte binnen de onder
hoofdstuk ‘Algemeen’ vermelde begrenzing blijft.
BLAD
27/35
L 01.2.24
AANVRAAG / OFFERTE AGRARISCH ONDERNEMERS PAKKET
MOTORRIJTUIGEN
Landbouwwerktuigen Tractoren, combines, rooimachines, hakselaars, veldspuit, voer mengwagen, heftruck,
landbouwkraan, shovel, maaimachines, mestverspreider, motorgazonmaaier etc.
28
1 Tractor
Soort object
anders:
2 Tractor
3 Tractor
anders:
anders:
Merk en type
Bouwjaar
Chassisnummer
Gebruik
Meeverzekeren
eigen agrarisch bedrijf
eigen agrarisch bedrijf
eigen agrarisch bedrijf
agrarisch bedrijf en
loonwerk
agrarisch bedrijf en
loonwerk
agrarisch bedrijf en
loonwerk
agrarisch loonwerk
agrarisch loonwerk
agrarisch loonwerk
agrarisch en niet
agrarisch loonwerk
agrarisch en niet
agrarisch loonwerk
agrarisch en niet
agrarisch loonwerk
fronthef
fronthef
fronthef
voorlader
dub. lucht
voorlader
dub. lucht
dub. lucht
Cataloguswaarde
(bij cascodekking)
€
€
€
Dagwaarde
(bij Mini Cascodekking)
€
€
€
incl. btw
excl. btw
incl. btw
voorlader
excl. btw
incl. btw
excl. btw
Dekking
WA
Casco excl. eigen gebrek
Casco incl. eigen gebrek
Mini Casco
Schade inzittenden
WA
Casco excl. eigen gebrek
Casco incl. eigen gebrek
Mini Casco
Schade inzittenden
WA
Casco excl. eigen gebrek
Casco incl. eigen gebrek
Mini Casco
Schade inzittenden
Eigen risico (Mini)Casco*
€ 250,€ 750,€ 1.500,-
€ 250,€ 750,€ 1.500,-
€ 250,€ 750,€ 1.500,-
Groene kaart
ja
nee
ja
nee
ja
* Voor de Casco-dekkingen geldt een eigen risico van 250 euro per gebeurtenis
(met uitzondering van brand en diefstal).
Bij een (vrijwillig) hoger eigen risico van 750 euro of 1500 euro wordt een korting
van respectievelijk 10% of 20% of 35% op de cascopremie verleend.
BLAD
28/35
L 01.2.24
AANVRAAG / OFFERTE AGRARISCH ONDERNEMERS PAKKET
nee
4 Tractor
Soort object
anders:
5 Tractor
6 Tractor
anders:
anders:
Merk en type
Bouwjaar
Chassisnummer
Gebruik
Meeverzekeren
eigen agrarisch bedrijf
eigen agrarisch bedrijf
eigen agrarisch bedrijf
agrarisch bedrijf en
loonwerk
agrarisch bedrijf en
loonwerk
agrarisch bedrijf en
loonwerk
agrarisch loonwerk
agrarisch loonwerk
agrarisch loonwerk
agrarisch en niet
agrarisch loonwerk
agrarisch en niet
agrarisch loonwerk
agrarisch en niet
agrarisch loonwerk
fronthef
fronthef
fronthef
voorlader
dub. lucht
voorlader
dub. lucht
dub. lucht
Cataloguswaarde
(bij cascodekking)
€
€
€
Dagwaarde
(bij Mini Cascodekking)
€
€
€
incl. btw
excl. btw
incl. btw
voorlader
excl. btw
incl. btw
excl. btw
Dekking
WA
Casco excl. eigen gebrek
Casco incl. eigen gebrek
Mini Casco
Schade inzittenden
WA
Casco excl. eigen gebrek
Casco incl. eigen gebrek
Mini Casco
Schade inzittenden
WA
Casco excl. eigen gebrek
Casco incl. eigen gebrek
Mini Casco
Schade inzittenden
Eigen risico (Mini)Casco*
€ 250,€ 750,€ 1.500,-
€ 250,€ 750,€ 1.500,-
€ 250,€ 750,€ 1.500,-
Groene kaart
ja
nee
ja
nee
ja
* Voor de Casco-dekkingen geldt een eigen risico van 250 euro per gebeurtenis
(met uitzondering van brand en diefstal).
Bij een (vrijwillig) hoger eigen risico van 750 euro of 1500 euro wordt een korting
van respectievelijk 10% of 20% of 35% op de cascopremie verleend.
BLAD
29/35
L 01.2.24
AANVRAAG / OFFERTE AGRARISCH ONDERNEMERS PAKKET
nee
29
Auto
□ personenauto
□ vrachtauto *
Soort motorrijtuig
*
□ bestelauto
Een verzekering voor een vrachtauto is slechts beperkt
mogelijk in Het Agrarisch Ondernemerspakket.
De criteria voor acceptatie zijn:
–
er is sprake van binnenlands vervoer voor eigen rekening
–
geen sprake van vervoer van gevaarlijke stoffen
levende have, hangend vlees, cement, beton of asfalt
–
geen gebruik voor les- of verhuurdoeleinden
–
geen expresse vervoer en geen koeriersdienst
–
treingewicht (ledig gewicht plus maximaal laadvermogen)
is maximaal 18.000 kg
OPGAVEN TE VERZEKEREN PERSONEN-/BESTELAUTO
Gegevens personen-/bestelauto
Kenteken en meldcode
Kenteken:
Meldcode:
□ aanvrager
Kenteken staat op naam van
□ anders (alleen in dat geval de adresgegevens opgeven)
Adres kentekenhouder
Straat:
Postcode:
Plaatsnaam:
Regelmatige bestuurder
Naam en voorletters
Geboortedatum
Postcode en huisnummer
Gegevens over de dekking
□ WA
Gewenste dekking
□ WA en Mini-casco
□ WA en (volledig) casco
Eigen risico mini-casco / casco personenauto
□ € 150,- (standaard)
□ € 300,-
Eigen risico mini-casco / casco bestelauto
□ € 250,- (standaard)
□ € 450,-
□ € 1.250,-
□ € 3.500,-
□ € 5.000,-
□ € 1.250,□ € 7.500,-
□ € 3.500,- □ € 5.000,□ € 10.000,-
Aanvullende dekkingen
– Bedrag accessoires pakket personenauto
(alleen bij een mini-casco- of cascodekking)
– Bedrag accessoires pakket bestelauto
(alleen bij een mini-casco of cascodekking)
– Ongevallen inzittenden: keuze uit drie
combinaties verzekerde bedragen
(overlijden/blijvende invaliditeit)
□ combinatie 1: € 15.000,- / € 45.000,□ combinatie 2: € 20.000,- / € 60.000,□ combinatie 3: € 25.000,- / € 75.000,-
– Schade inzittenden
□ ja
□ nee
– Rechtbijstand
(Deze dekking niet kiezen als u een rechtsbijstandverzekering
□ ja
□ nee
in het Agrarisch Ondernemerspakket hebt (of hebt
aangevraagd). Rechtsbijstand voor motorrijtuigen is bij die
verzekering standaard meeverzekerd.)
BLAD
30/35
L 01.2.24
AANVRAAG / OFFERTE AGRARISCH ONDERNEMERS PAKKET
□ € 450,-
Schadeverleden
□ ja
□ nee
Is aanvrager of één van de regelmatige bestuurders
de afgelopen 3 jaar betrokken geweest bij een
schade, waaronder ook wordt verstaan diefstal van
een motorrijtuig. Ruitschade hoeft niet in de opgave
begrepen te worden
□ ja
□ nee
Contractduur
Standaard 1 jaar
Bestaat recht op korting (no-claim) vanwege
schadevrije jaren *
Zo ja, op basis van welk aantal schadevrije jaren
*
Bij beëindiging van een motorrijtuigverzekering wordt het
aantal schadevrije jaren centraal op naam van de
polishouder geregistreerd. Deze registratie is toegankelijk
voor een volgende verzekeraar. Als geen sprake is van
registratie op naam, zoals het geval bij een leaseauto of
anderszins door de werkgever ter beschikking gestelde
auto is toezending nodig van stukken waaruit het recht op
schadevrije jaren blijkt. Hiernaast is ruimte voor het
maken van aantekeningen over dit onderwerp
Na de eerste contracttermijn kan de verzekering op ieder moment
worden opgezegd, met een opzegtermijn van een maand.
OPGAVEN TE VERZEKEREN VRACHTAUTO
Gegevens vrachtauto
Merk en type
Bouwjaar
Kenteken en meldcode
Kenteken:
Meldcode:
□ aanvrager
□ anders (alleen in dat geval adres opgeven en relatie tussen
Kenteken staat op naam van
aanvrager en kentekenhouder)
– Adres kentekenhouder
– Relatie kentekenhouder/aanvrager
Opgave ‘treingewicht’ (ledig gewicht plus max. laadverm.)
van de verzekerde vrachtauto/combinatie
□ vrachtauto solo
:
kg
□ vrachtauto met aanhanger*
:
kg
□ trekker met oplegger*
:
kg
*
Oorspronkelijke aanschafwaarde
Bij wisselende aanhanger/oplegger de maximum massa van
het samenstel, zoals vermeld op het kentekenbewijs
€
□ incl BTW
□ excl BTW
€
□ incl BTW
□ excl BTW
(nodig bij een gewenste cascodekking)
Dagwaarde
(nodig bij een gewenste mini-casco dekking)
Gebruik, soort vervoer
De vrachtauto wordt gebruikt voor
□ binnenlands vervoer voor eigen rekening
□ (ook) anders:
De vervoerde zaken betreffen in de regel
Is (ook) sprake van vervoer gevaarlijke stoffen
□ ja
□ nee
BLAD
31/35
L 01.2.24
AANVRAAG / OFFERTE AGRARISCH ONDERNEMERS PAKKET
Dekking
□ WA
Gewenste dekking
□ inclusief werkrisico
□ exclusief werkrisico
□ inclusief aanhanger
□ exclusief aanhanger
□ Mini-casco (als aanvulling op WA)
□ (volledig) Casco (als aanvulling op WA)
Eigen risico WA
□ € 500,- (standaard)
□ € 2.500,-
Eigen risico ruitschade dekking (onderdeel van
mini-casco / casco dekking)
€ 150,-
Eigen risico (overig) mini-casco/casco
□ € 500,-
□ € 1.000,-
Mini-casco/cascodekking op basis van boekwaarde
(boekwaarde volgens leasecontract)
□ ja
□ nee
□ € 1.000,□ € 5.000,-
□ € 2.500,-
□ € 5.000,-
Gewenste aanvullende dekkingen:
– Ongevallen inzittenden: keuze uit vier combinaties
verzekerde bedragen (overlijden/blijvende invaliditeit)
□
□
□
□
– Schade inzittenden
□ ja
□ nee
– Eigendommen chauffeur, voor bedrag
□ € 500,-
□ € 1.500,-
– Cascodekking laad-/losmateriaal, voor bedrag
□ € 5.000,- □ € 10.000,□ € 30.000,- □ € 40.000,-
– Rechtsbijstand
(Deze dekking niet kiezen als u een rechtsbijstandverzekering
□ ja
□ nee
□ ja
□ nee
combinatie 1
combinatie 2
combinatie 3
combinatie 4
€ 5.000,- / € 15.000,€ 10.000,- / € 30.000,€ 15.000,- / € 45.000,€ 20.000,- / € 60.000,-
in het Agrarisch Ondernemerspakket hebt (of hebt
aangevraagd). Rechtsbijstand voor motorrijtuigen is bij die
verzekering standaard meeverzekerd.)
Schadevrij verleden
Bestaat recht op korting (no-claim) vanwege
schadevrije jaren *
Zo ja, op basis van welk aantal schadevrije jaren
*
Bij beëindiging van een motorrijtuigverzekering wordt het
aantal schadevrije jaren centraal op naam van de
polishouder geregistreerd. Deze registratie is toegankelijk
voor een volgende verzekeraar. Als geen sprake is van
registratie op naam, zoals het geval bij een leaseauto of
anderszins door de werkgever ter beschikking gestelde
auto is toezending nodig van stukken waaruit het recht op
schadevrije jaren blijkt. Hiernaast is ruimte voor het
maken van aantekeningen over dit onderwerp
Is aanvrager of één van de regelmatige bestuurders
de afgelopen 3 jaar betrokken geweest bij een
schade, waaronder ook wordt verstaan diefstal van
een motorrijtuig. Ruitschade hoeft niet in de opgave
begrepen te worden
□ ja
Contracttermijn
Standaard 1 jaar
□ nee
Na de eerste contracttermijn kan de verzekering op ieder moment
worden opgezegd, met een opzegtermijn van een maand.
BLAD
32/35
L 01.2.24
AANVRAAG / OFFERTE AGRARISCH ONDERNEMERS PAKKET
□ € 2.500,□ € 20.000,□ € 50.000,-
GOEDERENTRANSPORT
30
Goederentransport
Te verzekeren zaken
De verzekering kan betrekking hebben op beide
categorieën vervoerde zaken
Dekkingsgebied
Binnen welk gebied worden de verzekerde zaken
vervoerd
□ handelsgoederen
□ bedrijfsuitrusting (vervoer van zaken die
behoren tot uw bedrijfsmiddelen;
ook gereedschappen en materialen in
service-/montagewagens)
□ Benelux, Duitsland en Frankrijk
□ Europa
Vragen bij gewenste dekking voor
handelsgoederen
Behoren (ook) gemakkelijk breekbare of anderszins
kwetsbare zaken tot de verzekerde handelsgoederen
Zo ja, graag een nadere omschrijving van die zaken
□ ja
□ nee
Wat is de (laatst bekende) jaaromzet die de
vervoerde zaken vertegenwoordigden
€
Is het standaard verzekerde bedrag (€ 50.000,-)
per gebeurtenis/vervoermiddel voldoende
□ ja
□ nee
□ ja
□ nee
Vragen bij gewenste dekking voor bedrijfsuitrusting
Behoren (ook) gemakkelijk breekbare of anderszins
kwetsbare zaken tot de verzekerde bedrijfsuitrusting?
Zo ja, graag een nadere omschrijving van die zaken
Aantal wagens waarin de verzekerde bedrijfsuitrusting
wordt vervoerd
Gewenst verzekerde bedrag
(maximale schadevergoeding per gebeurtenis/vervoermiddel)
□ € 5000,□ € 15.000,-
□ € 10.000,□ € 20.000,-
Eerdere schade
Is de afgelopen 3 jaar sprake geweest van schade
die op de aangevraagde verzekering zou zijn gedekt
Zo ja, graag kort toelichten wat voor soort schade
en wat de omvang (schadebedrag) ervan was
□ ja
□ nee
Contracttermijn
□ 3 jaar
□ 1 jaar
Na de eerste contracttermijn kan de verzekering op ieder moment
worden opgezegd, met een opzegtermijn van een maand.
BLAD
33/35
L 01.2.24
AANVRAAG / OFFERTE AGRARISCH ONDERNEMERS PAKKET
COLLECTIEVE ONGEVALLEN
31
Collectieve ongevallen
Bedrijfsactiviteiten
Omschrijving (hoofd)activiteit waarbij de
verzekerden zijn betrokken
Omschrijving eventuele nevenactiviteiten
Nevenactiviteit 1:
Nevenactiviteit 2:
Nevenactiviteit 3:
Verzekerde personen
Aantal verzekerde personen
Waarvan
– aantal directeuren en/of grootaandeelhouders
– medewerkers in vaste dienst
– personeel in tijdelijke dienst
Verzekerde bedragen
Toelichting
Er is de keus uit vaste verzekerde bedragen of een
verzekerd bedrag gebaseerd op jaarloon. De gemaakte
keuze geldt voor alle verzekerden op één polis.
Als b.v. voor medewerkers in vaste dienst een andere
keuze is gemaakt dan voor directeuren/DGA’s,
worden er in het pakket twee polissen opgemaakt.
Medewerkers in tijdelijke dienst kunnen alleen op
basis van vaste bedragen worden verzekerd.
Jaarloon of vaste bedragen
Wilt u verzekerde bedragen gerelateerd aan het
jaarloon of op basis van vaste bedragen
□ verzekerd bedrag gebaseerd op jaarloon
□ vaste verzekerde bedragen
BLAD
34/35
L 01.2.24
AANVRAAG / OFFERTE AGRARISCH ONDERNEMERS PAKKET
Verzekerde bedragen directeur(en) / DGA’s
Indien op basis van jaarloon:
– wat is het totale jaarloon
€
– gewenste verzekerde bedrag bij overlijden
x het jaarloon
– gewenste verzekerde bedrag bij invaliditeit
x het jaarloon
Indien op basis van vaste verzekerde bedragen:
– gewenste verzekerde bedrag bij overlijden
€
– gewenste verzekerde bedrag bij invaliditeit
€
Verzekerde bedragen voor medewerkers in
vaste dienst
Indien op basis van jaarloon:
– wat is het totale jaarloon
€
– gewenste verzekerde bedrag bij overlijden
x het jaarloon
– gewenste verzekerde bedrag bij invaliditeit
x het jaarloon
Indien op basis van vaste verzekerde bedragen:
– gewenste verzekerde bedrag bij overlijden
€
– gewenste verzekerde bedrag bij invaliditeit
€
Verzekerde bedragen voor medewerkers in tijdelijke
dienst
Gewenste verzekerde bedrag bij overlijden
€
Gewenste verzekerde bedrag bij invaliditeit
€
Eerdere ongevallen
Is de afgelopen 3 jaar in het bedrijf sprake
geweest van ongevallen die overlijden en/of
(blijvende) invaliditeit tot gevolg hebben gehad
Zo ja, graag kort toelichten
ja
□ 3 jaar
Contracttermijn
nee
□ 1 jaar
Na de eerste contracttermijn kan de verzekering op ieder moment
worden opgezegd, met een opzegtermijn van een maand.
BLAD
35/35
L 01.2.24
AANVRAAG / OFFERTE AGRARISCH ONDERNEMERS PAKKET