Transcript Aanvraag bewijs van bevoegdheid vliegtuigen (A) of

Aanvraag bewijs van bevoegdheid
vliegtuigen (A) of helikopters (H)
Postbus 4, 2280 AA Rijswijk
Telefoon 070 - 414 48 88
Telefax 070 - 414 48 89
E-mail
[email protected]
1
Toelichting
1.1
Gebruik dit formulier voor de aanvraag van de eerste afgifte van een
bewijs van bevoegdheid of een (type) bevoegdverklaring of certificaat,
de verlenging of hernieuwde afgifte van een (type) bevoegdverklaring
of de vernieuwing van het brevetdocument.
1.2
Voor de behandeling van de onder 1.1 genoemde aanvragen is een
vast tarief verschuldigd. U ontvangt een factuur met daarop het
verschuldigde bedrag.
Als er sprake is van betaling door middel van verrekening met de
rekening courant van Kiwa Register, dient de rekening courant houder
paragraaf 7 in te vullen en te ondertekenen.
1.4
Zend de aanvraag aan Kiwa Register op het bovenstaande adres.
1.5
Als uw aanvraag compleet, correct en betaald is, zal de afhandeling van
uw aanvraag ongeveer 15 werkdagen in beslag nemen.
1.6
Onvolledig of onjuist ingevulde formulieren (inclusief het niet overleggen
van de benodigde bescheiden) worden niet in behandeling genomen.
1.7
Meer informatie over dit product is beschikbaar op www.kiwaregister.nl
of op werkdagen tussen 8:30 uur en 17:00 uur via telefoonnummer
070 - 414 48 88.
1.3
Kiwa Register behoudt altijd het recht originele logboeken op te vragen
ter verificatie van de uren.
2
Gegevens kandidaat
2.1 Naam en voorletter(s)
2.2 Voornamen voluit
2.3 Correspondentienummer / BSN
2.4 Geboortedatum en geboorteplaats
2.5 Nationaliteit
2.6 Adres
2.7 Postcode en woonplaats
2.8 Correspondentieadres
2.9 Postcode en plaats
2.10 Telefoonnummer(s)
Privé
Werk
Mobiel
Fax
2.11 E-mailadres
Soort aanvraag
Eerste afgifte van een bewijs van bevoegdheid
(ga verder met paragraaf 4)
Afgifte van een (klasse / type) bevoegdverklaring of instructeurscertificaat in een bewijs van bevoegdheid
(ga verder met paragraaf 5)
Verlenging van een (klasse / type) bevoegdverklaring
(ga verder met paragraaf 5
Hernieuwde afgifte van een (klasse / type) bevoegdverklaring
(ga verder met paragraaf 5)
Vernieuwing van het brevetdocument (wanneer de achterzijde van
het brevetdocument geen mogelijkheid tot verlengen / hernieuwd
afgeven meer biedt, bij verlies, diefstal of wanneer de vervaldatum
van het brevetdocument is bereikt)
(ga verder met paragraaf 4)
Ga door op de volgende pagina
1/4
KIWA.05.2014.01
3
4
Soort bewijs van bevoegdheid
4.1 Welk soort bewijs van bevoegdheid
wilt u aanvragen?
U kunt maar één soort bewijs van
bevoegdheid aankruisen
4.2 Voor welke categorie
luchtvaartuigen vraagt u een
bewijs van bevoegdheid aan?
5
Nationaal bewijs van bevoegdheid
Recreational Pilot Licence (RPL)
Flight Engineer Licence (FEL)
Part-FCL
Commercial Pilot Licence (CPL)
Airline Transport Pilot Licence (ATPL)
Private Pilot Licence (PPL)
Multi Pilot Licence (MPL)
Vliegtuigen (A)
Helikopters (H)
Bevoegdverklaring(en)
Geef aan welke bevoegdverklaring u aan wilt vragen
5.1 Instrument Rating (IR)
Voor vliegtuigen (IR(A))
Voor helikopters (IR(H))
Beperkt tot multi engine operations (ME)
Beperkt tot single engine operations (SE)
5.2 Radio-Telefonie (RT)
Alleen voor VFR-vluchten
Zowel voor VFR- als IFR-vluchten
5.3 Language Proficiency Endorsement
(L.P.E.) (in de engelse taal)
Level 4
Level 5
Level 6
5.4 Klassebevoegdverklaring(en)
SEP (land)
MEP (land)
SEP (sea)
Single Engine Turbine (SET)
MEP (sea)
Type:
Touring Motor Glider (TMG)
Micro Light Aeroplanes (MLA) (Annex II)
5.5 Typebevoegdverklaring(en)
Type:
Beperkt tot meervliegeroperaties (MP)
Beperkt tot eenvliegeroperaties (SP)
Type Annex II:
5.6 Crop Spray Rating
Crop Spray Rating
5.7 Night Qualification
Night (A)
5.8 Instructeurscertificaat
Vliegtuigen (A)
Night (H)
Helikopters (H)
Part-FCL
FI
IRI
CRI
TRI
SFI
MCCI
STI
FTI
CRI
TRI
SFI
MCCI
STI
RFI
MI
Bevoegdheid:
Nationaal
RFI
Bevoegdheid:
FI
IRI
FTI
MI
Gewenste uitbreiding:
Ga door op de volgende pagina
2/4
KIWA.05.2014.01
Uitbreiding van
6
Verplichte bijlagen
Voor de beoordeling van uw aanvraag dient Kiwa Register te beschikken over de volgende documenten (indien
van toepassing) die u als bijlage dient mee te sturen met dit aanvraagformulier.
Kruis aan wat u meestuurt met de aanvraag.
6.1 Afgifte bewijs van bevoegdheid,
bevoegdverklaringen en certificaten
gebaseerd op EU wet- en
regelgeving (Part-FCL)
Afgifte bewijzen van bevoegdheid, bevoegdverklaringen en instructeurscertificaten gebaseerd op EU wet- en
regelgeving (Part-FCL)
kopie medische verklaring
kopie paspoort of ander geldig identiteitsbewijs (verplicht bij eerste afgifte bewijs van bevoegdheid)
kopie course completion formulier aan u verstrekt door de ATO / opleidingsinstelling (verplicht bij eerste
afgifte bewijs van bevoegdheid, bevoegdverklaring en instructeurscertificaat).
kopie certificaat refresher training, als bewijs van succesvolle deelname aan vliegtraining. Aan u verstrekt
door de ATO (verplicht bij hernieuwde afgifte van klasse / typebevoegdverklaring)
kopie verklaring basecheck (starts en landingen), danwel kopie relevante pagina’s van uw logboek én kopie
bewijs van bevoegdheid van de instructeur die de basecheck heeft beoordeeld (verplicht bij afgifte MPA
typebevoegdverklaringen (niet bij ZFTT))
kopie mcc certificaat (bij eerste afgifte van een multi pilot typerating)
kopie van erkenning van de buitenlandse ATO (verplicht indien de opleiding / refresher training in een
ander EU land is gevolgd)
kopie van het bewijs van bevoegdheid en het examinatorcertificaat van de examinator (verplicht indien u
bent geëxamineerd door een in een ander EU land gecertificeerde examinator)
origineel logboek bij afgifte ATPL, indien de beoordeling en examinering door een in een ander EU land
gecertificeerde examinator wordt uitgevoerd
6.2 Bij de eerste afgifte van een bewijs
van bevoegdheid RPL, bevoegdverklaring RFI, klassebevoegdverklaring of Annex II toestel en bij
verlenging / hernieuwde afgifte
van een klassebevoegdverklaring
of een Annex II toestel en de
vernieuwing van het brevetdocument
Afgifte bewijzen van bevoegdheid en bevoegdverklaringen gebaseerd op nationale wet- en regelgeving
kopie medische verklaring
kopie paspoort of ander geldig identiteitsbewijs (verplicht bij eerste afgifte bewijs van bevoegdheid)
kopie(en) van voor de aanvraag relevante pagina’s van uw logboek waarop per kopie uw naam en
handtekening staat (laatste twee pagina’s (uren getotaliseerd) en een kopie van de pagina waar de overlandvlucht / driehoeksvlucht is vermeld) (verplicht bij eerste afgifte bewijs van bevoegdheid)
kopie course completion formulier aan u verstrekt door de opleidingsinstelling / ATO (verplicht bij eerste
afgifte bewijs van bevoegdheid, bevoegdverklaring en instructeurcertificaat).
praktijkexamen
6.3 Bij de aanvraag van LPE of RT
kopie medische verklaring
kopie van de uitslag van de taaltest (LPE) en / of in geval van RT een kopie van het certificaat
kopie van de erkenning van de buitenlandse organisatie om (EU) taaltesten af te nemen, indien de taaltest
onder verantwoordelijkheid van een andere EU-lidstaat is afgenomen
6.4 In geval van verleende ontheffing
7
7.1 Wijze van betaling
kopie van het ontheffingsbesluit
Betaling en correspondentie
Voor de behandeling van een aanvraag voor de afgifte van een bewijs van bevoegdheid zijn vaste tarieven
vastgesteld, deze tarieven zijn te vinden op www.kiwaregister.nl.
Ik kies voor betaling per factuur
Ik heb aan de balie van Kiwa Register gepind, de bon treft u bij deze aanvraag aan
De kosten voor het aangevraagde bewijs kunnen worden verrekend met de rekening-courant van de ATO /
opleidingsinstelling (vul 8.4 en 8.5 in op de volgende pagina)
De correspondentie met betrekking tot deze aanvraag en het bewijs van bevoegdheid kan naar het postadres
van de ATO / opleidingsinstelling worden gestuurd (vul 8.4 en 8.5 in op de volgende pagina)
Ga door op de volgende pagina
3/4
KIWA.05.2014.01
7.2 Correspondentie
8
8.1 Verklaring
Verklaring en ondertekening
Ik verklaar als kandidaat voor een Nationaal bewijs van bevoegdheid met de ondertekening van dit formulier dat
alle gegevens volledig en naar waarheid zijn ingevuld.
Ik verklaar als kandidaat voor een EU-bewijs van bevoegdheid met de ondertekening van dit formulier het
volledig en naar waarheid te hebben ingevuld en daarnaast, dat ik conform AMC1 ARA.GEN.315(a):
1. niet in het bezit ben van een bewijs van bevoegdheid, bevoegdverklaring, vergunning, autorisatie of
attest met hetzelfde doel en in dezelfde categorie afgegeven in een andere (EU) lidstaat
2. geen aanvraag heb ingediend voor een bewijs van bevoegdheid, bevoegdverklaring, vergunning, autorisatie
of attest met hetzelfde doel en in dezelfde categorie in een andere (EU) lidstaat
3. nooit in bezit ben geweest van een bewijs van bevoegdheid, bevoegdverklaring, vergunning, autorisatie of
attest met hetzelfde doel en in dezelfde categorie afgegeven in een andere (EU) lidstaat welke was geschorst of
ingetrokken
4. mij bewust ben dat elke incorrecte informatie verstrekt bij de aanvraag kan leiden tot afwijzing van de aanvraag
8.2 Plaats en datum
8.3 Handtekening kandidaat
8.4 Naam en handtekening contactpersoon bij de ATO / opleidingsinstelling
4/4
KIWA.05.2014.01
8.5 Stempel ATO / opleidingsinstelling