Transcript De verborgen gevaren van immunotherapie bij IBD

De verborgen gevaren van
immunotherapie bij IBD
Bénédicte Naessens
1
Beschikbare medicatie bij IBD
•  5-ASA
sulfalazine (Salazopyrine) en mesalazine (Claversal®, Colitofalk®, Pentasa®,…)
•  Corticosteroiden
methylprednisolone (Medrol®), budenoside (Budenofalk®, Entocort®), beclometasonediprop (Clipper®)
•  Immunomodulatoren
• 
• 
• 
• 
thiopurines: azathioprine (Imuran®) en 6-mercaptopurine (Puri-Nethol®)
anti-metabolieten: methotrexaat (Ledertrexate®)
calcineurine-inhibitoren: ciclosporine (Neoral®, Sandimmun®)
Biologicals - anti-TNF: infliximab (Remicade®), adalimumab (Humira®), golimumab
(Simponi®)
INTERFERENTIE MET IMMUUNRESPONS
2
Immunosuppressie bij IBD
•  Mono
•  Combo:
•  Double:
•  CS + AZ
•  CS + antiTNF
•  AZA + antiTNF
Toenemend risico op
opportunistische
infecties
•  Triple:
•  CS + AZA + antiTNF
3
Immuunsysteem IBD patiënt
Is een patiënt met IBD immuungecompromitteerd?
NEEN
4
Immuunsysteem IBD patiënt
Kan een patiënt met IBD immuungecompromitteerd worden?
Comorbiditeiten
–  diabetes mellitus
–  chronische longziekten
–  alcoholisme/cirrose
–  hersenletsels
–  HIV
(AIDS)
–  kanker en kankertherapie
Malnutritie
vicieuze cirkel!
JA
Medicatie
vooral COMBINATIES,
vooral met CORTICOIDEN
5
Infecties als doodsoorzaak bij IBD
! 
! 
ernstige opportunistische infecties
vooral igv
triple-IM en/of
combinatie met CS
ernstige infectieuze
verwikkelingen bij
operaties
Mortality data from Kaiser Permanente N. California IBD Registry 6
European evidence-­‐based Consensus on the preven4on, diagnosis and management of opportunis4c infec4ons in inflammatory bowel disease JF Rahier, S Ben-­‐Horin, Y Chowers, C Conlon, P DeMunter, G D’Haens, E Domenech, R Eliakim, A Eser, J Frater, M Gassull, M Giladi, A Kaser, M Lémann, T Moreels, A Moschen, R Pollok, W Reinisch, M Schunter, EF Stange , H Tilg, G Van Assche, N Viget, B Vucelic, A Walsh, G Weiss, Y Yazdanpanah, Y Zabana, SPL Travis, JF Colombel on behalf of the European Crohn’s and ColiQs OrganisaQon (ECCO) Journal of Crohn‘s and Coli0s, 2009 7
Onderdrukte immuniteit door
medicatie: preventieve maatregelen
•  Risicofactoren
•  Algemeen preventieve
maatregelen
•  Specifieke preventieve
maatregelen
•  Vaccinaties
8
Risicofactoren opportunistische
infecties
•  Eigen aan de patiënt:
•  Leeftijd
•  Co-morbiditeit
•  Malnutritie
•  Niet inherent aan de patiënt:
•  Geografische clustering
•  Blootstelling pathogenen
•  Immunomodulatorische therapie
9
Algemeen preventieve maatregelen
•  Voeding:
"Salmonella, Listeria monocytogenes
•  Rauwe eieren (verse mayonnaise)
•  Ongepasteuriseerde melk
•  Zachte of ongepasteuriseerde kaas
•  Rauw of ondoorbakken vlees (ook carpaccio)
•  Rauwe groenten
•  Gerookte vis
•  Zeevruchten
10
Algemeen preventieve maatregelen
•  Vermijd contact met
dierlijke uitwerpselen
•  Geen contact met mensen
met een besmettelijke ziekte
(bv. griep)
•  NEEM KOORTS ERNSTIG!
Vaak enige symptoom
11
Specifieke preventie =
chemoprofylaxis
• 
• 
• 
• 
TBC
Herpes simplex
Pneumocystis jiroveci
Strongyloidiasis stercoralis
12
TBC check
Mantoux ≥15mm
en/of
RX thorax positief
advies pneumoloog
latente TB
actieve TB
tuberculostatica
(nicotibine 300mg/d 4 wkn)
start therapie
na 4 weken profylaxis
contraindicatie
anti TNF
13
TBC screening vermindert het risico
•  TB Reporting Rate per 1000 patients exposed in
period
Feb 2000-Aug 2006
2.0
Rate per 1000
1.5
1.0
0.5
0.0
Feb-00 Aug-00 Feb-01 Aug-01 Feb-02 Aug-02 Feb-03 Aug-03 Feb-04 Aug-04 Feb-05 Aug-05 Feb-06 Aug-06
EU/N exposed in period
N Europe and Norway, Data on file. Centocor, Inc.
14
Hepatitis B
•  Elke pt moet gescreend worden op hep B met
HBsAg, anti-HBc en anti-HBs
•  HBV vaccinatie is aanbevolen bij alle HBV
negatieve IBD patiënten
•  Chronische HBs drager:
•  Check HBV-DNA
•  Start nucleoside analoog (lamuvidine 1/d ten minste 2 weken voor
start IM, tijdens en 6 (tot 12) maanden na IM
•  Preventieve behandeling is veel succesvoller en economisch meer
verantwoord in vergelijking met opstarten van antivirale medicatie bij
flare onder IM
15
Herpes simplex (labiaal/genitaal)
•  Frequente recidieven (> 4x/j) HS
•  Preventief oraal acyclovir (400 mg 2/d) of
valacyclovir (500 mg 1/d) tijdens de duur van de
IM behandeling
•  Ernstige HSV:
•  Start antivirale behandeling en tijdelijk
onderbreken van IM therapie
16
Pneumocystis jiroveci
•  Triple chronische immuunsuppressieve
behandeling met calcineurine inhibitor of een
anti-TNF
•  Co-trimoxazole
(trimethoprim sulfamethaxazole)
(160-800 mg tablet) 3x/week
17
Vaccinaties
Zijn bij IBD patiënten bepaalde infecties te
voorkomen door vaccinatie?
JA
Morbiditeit en mortaliteit van een aantal infecQeziektes kan voorkomen worden! 18
Welke vaccins bij IBD?
Basis vaccins in België:
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Tetanus
Difterie
Pertussis
Polio
mazelen/bof/rubella
Hep B
Meningokokken C
pneumokokken
Haemofilus influenza
om de 10 jaar
om de 10 jaar
DiTePer
om de 10 jaar
basisvaccinatieschema
basisvaccinatieschema sinds 1985
basisvaccinatieschema sinds 1999
basisvaccinatieschema sinds 2002
basisvaccinatieschema sinds 2005, om de 5 jaar
basisvaccinatieschema
• 
HPV
basisvaccinatieschema sinds 2011
19
Welke vaccins bij IBD?
IMID Patients
Vaccine
Impact
disease in
IC patients
?
Belgian
Superior
Health
Council
CDC
RA
Association
Influenza
Vaccine
Increasedm
Impact
ortality in
disease
IC
Increased
patients
mortality?
YES
Belgian
Superior
Health
subgroups
Council
YES
CDC
YES
RA
Association
YES
YES
Pneumo
HPV
Increasedm
orbidity
Varicella /
Zoster
Increasedm
ortality
HBV
Increasedm
orbidity
European
Am.
Crohn &
Psoriasis
Colitis
Found.
IMID Org.
Patients
YES
European
Crohn &
Colitis
YES
Org .
YES
Am.
Psoriasis
Found .
YES
subgroups
YES
YES
YES
Sub
groups
(yes )
YES
20
Welke vaccins bij IBD
individueel te overwegen?
•  Hepatitis A vaccin
•  reizigers endemische gebieden, homo’s, keuze patiënt
•  Meningokokken vaccin (basisvaccinatieschema 15m)
•  reizigers endemische gebieden, splenectomie, complement
deficienties, militaire rekruten en studenten
•  Gele koorts (levend verzwakt vaccin dus vóór IM!)
•  reizigers endemische gebieden:
“patiënt vandaag is reiziger morgen”
21
Verschillen tussen de vaccins
Non-live vaccines
Live-attenuated vaccines
Diphteria and tetanus toxoids
MMR (measles, mumps,
Acellular pertussis
rubella)
Inactivated parenteral polio
Typhoid Ty21a
Levende
vaccins
Influenza
Vaccinia
Pneumococcal polysaccharide
Yellow
= fever
Hep A and B
Live-attenuated influenza
Contraindicatie
anti-TNF
Parenteral typhoid (Salmonella
typhi Vi
Varicella bij
zoster
polysaccharide)
Oral polio
Oral-killed cholera
BCG
Inactivated Japanese encephalitis
Rota
Human papilloma virus
Inactivated tick-borne encephalitis
22
Veiligheid van vaccins
•  Groot aantal goede veiligheidsdata van
patiëntenpopulatie met rheumatoïde arthritis
•  Weinig data beschikbaar in IBD, maar geen risico
voor een opstoot na pneumococcen-, Hepatitis Ben influenza- vaccinatie
23
Efficiëntie vaccins
Geen enkel vaccin is volledig efficiënt
Influenza vaccin
Verlaagde respons in patiënten met IM + biologicals
tov IM mono
tov IBD zonder IM (= gezonde controle populatie)
Pneumococcen polysaccharide vaccin
Patients
Vaccine response
IBD IM
+biologicals
IBD no IM
Healthy
controls
40%
80%
85%
24
Timing is cruciaal
•  Aanbevolen VOOR de introductie van
immunomodulerende therapie
# Betere immunogeniciteit
# Geen contraindicatie voor levende vaccins
# Een patiënt vandaag kan morgen een reiziger zijn!
25
Vaccinaties bij IBD patiënten
26
Vaccinaties in de praktijk
•  Aanbevolen VOOR de introductie van
immunomodulerende therapie
•  Immunisatie status moet gecontroleerd
worden: Hep (A), B, VZV
•  Boostervaccinatie sterk overwegen:
DiTePe
27
Vaccinaties in de praktijk
! 
Elke patiënt met IBD zou de volgende 5 vaccins moeten krijgen
–  VZV vaccin (indien geen voorgeschiedenis van waterpokken,
gordelroos of VZV vaccinatie en VZV serologie negatief)
–  Humaan papilloma virus (bij vrouwen)
–  Influenza 1x/j
–  Pneumococcal polysaccharide vaccine (single booster 3-5 jaar)
–  Hepatitis B vaccin in alle HBV seronegatieve patiënten
! 
Vaccins voor patiënten op IM die reizen in ontwikkelingslanden of
frequent wereldwijd reizen : opvolging door specialist ter zake
28
Take Home Message
•  IBD-patiënten kunnen immuungecompromiteerd worden
door combinaties van IM, vooral CS
•  Alert blijven voor symptomen (koorts)
•  Preventie (bij voorkeur) vóór instellen IM:
- vaccinatiestatus optimaliseren
- 5 vaccins aanbevolen door ECCO:
influenza, HPV, pneumokokken, VZV, Hep B.
- individuele uitbreidingen : Hep A, meningokokken, gele koorts
•  Preventie vóór instellen anti-TNF:
- screenen op TBC en Hepatitis B
29
30