Casus 1 - Studiedag Diagnostiek van AVP - mei 2014

Verslag onderzoek bij: XXX 7;04 jaar Inleiding

XXX werd in juni 2013 door de huisarts, mede op verzoek van de toenmalige logopedist, naar ons centrum verwezen in verband met twijfels over de spraak-taalontwikkeling en de auditieve verwerking. Na gehooronderzoek in september 2013 en ontvangst van aanvullende gegevens besloten we op dat moment geen verder onderzoek op ons centrum in te zetten, maar het functioneren wel te blijven volgen. Op basis van de ontvangen informatie uit januari 2014 maakten we een afspraak voor een onderzoek naar de auditieve verwerking en een psychologisch onderzoek om de cognitieve ontwikkeling van XXX in kaart te kunnen brengen.

Aanvullende gegevens

Informatie van ouders Het gezin bestaat uit vader, moeder, XXX zijn zusje (4 jaar). XXX is een gezonde jongen die van tijd tot tijd verkouden is. Hij heeft verschillende keren buisjes gehad; momenteel is hij er één kwijt waardoor hij veel minder hoort. Het is nodig herhaaldelijk te roepen om zijn aandacht te trekken. Als tegen XXX gesproken wordt, kijkt hij goed naar de mond van de spreker. XXX begon laat met praten. Er is van alles ondernomen om de spraak/taalontwikkeling te stimuleren. Pas toen XXX 3 jaar was, sprak hij in korte zinnetjes. Vaak was hij onverstaanbaar, ook voor zijn ouders. XXX spreekt nu veel beter maar maakt nog geregeld fouten. Het formuleren gaat soms moeizaam. Zijn ouders verbeteren hem en zijn jongere zusje doet daar al aardig aan mee: ‘dat moet je zo zeggen!’ Moeder omschrijft XXX als een echt buitenkind en een lieve behulpzame jongen die zich gauw zorgen maakt als hem iets te wachten staat. Hij is enorm onzeker geworden en heeft daardoor een zeer sterke behoefte aan bevestiging. Hij lijkt zich behoorlijk verantwoordelijk te gedragen en voert soms op eigen initiatief taken uit om zijn moeder te ontzien. Op school luistert XXX goed. Na afloop volgt vaak een ontlading. XXX kan het goed vinden met andere kinderen maar wil graag leuk gevonden worden en is dan geneigd mee te lopen met de stoerdere jongens in de klas. XXXs moeder heeft vroeger grote problemen gehad met school vanwege een zwakke spraak/taalontwikkeling. Ze heeft op 3 verschillende basisscholen gezeten. Uiteindelijk heeft ze de hotelschool doorlopen en een goede baan gevonden. Nu ziet zij bij XXX dezelfde problemen met lezen en spelling en ook dezelfde worsteling. De hulpvraag van ouders is gericht op de algehele ontwikkeling, betreffende taal, lezen en spelling en de grote onzekerheid en behoefte aan bevestiging die er het gevolg van is. Zij willen XXX graag gelukkig zien en hopen dat dat zal lukken in de huidige leeromgeving. Eventueel een speciale school sluiten zij niet uit.

1

Op de peuterspeelzaal hebben de leidsters veel aandacht besteed aan het stimuleren van XXX op spraak/taalgebied. Ook thuis waren ouders toen al extra actief met boekjes etc. In groep 1 en 2 meldden de leerkrachten geen problemen op spraak/taalgebied. De ouders waren echter bezorgd over de spraak en taal van XXX en hebben toen hulp gezocht bij een logopedist. Met haar had hij geen goede klik en wilde hij zich ook niet voor haar inzetten. Ouders hebben de behandeling stopgezet; momenteel krijgt XXX geen logopedie. Ouders willen wel opnieuw logopedische behandeling starten. Bij de logopedie is mede aandacht besteed aan het zwakke auditieve geheugen en de moeite die XXX had met het leren van de klanken en letters. Op school heeft XXX het erg moeilijk: het leren lezen verloopt niet goed. Alle strubbelingen hebben XXX erg onzeker gemaakt. Hij heeft een grote behoefte aan bevestiging, ook wanneer het om niet-schoolse zaken gaat, en een hoog streefniveau. XXX zit voor in de klas, zodat hij gemakkelijk extra aandacht kan krijgen. Met name op taalgebied wordt hij gestimuleerd. De vorderingen zijn goed, behalve op spraak-taalgebied. XXX heeft geen hekel aan lezen. Hij toont een enorme inzet, hij wíl het goed doen. Dat het hem lang niet altijd lukt, frustreert hem erg. Op school uit hij dat niet zo, maar thuis kan hij sterk afreageren na een schooldag. Dan gaat hij soms wel zo ver dat hij even met rust gelaten moet worden tot hij is uitgeraasd. Moeder bereidt XXX niet altijd voor op komende gebeurtenissen omdat hij daar onrustig van kan worden. Toen hij voor het onderzoek naar de auditieve verwerking onvoorbereid in de buurt van het gebouw van het Audiologisch Centrum kwam, zei hij enthousiast ‘mag ik daar weer heen?’ Informatie basisschool Naam school: Groep: Basisschool 3 Schoolvragenlijst: Gedrag in de groep: Contact leerkracht: Contact klasgenoten: Spraak-taal: XXX heeft duo-leerkrachten, één voor de eerste drie dagen van de schoolweek, één voor de laatste twee dagen. Ingevuld d.d. 20-1-2014 door de leerkracht XXX is een harde werker die goed meedoet. Prima. Goed; soms de neiging met de stoere jongens mee te doen. XXX begrijpt wat tegen hem gezegd wordt. Hij mist soms informatie. Groepsgesprekken of verhalen worden begrepen. Gehoor: Extra begeleiding: Tevreden over het functioneren: XXX is voldoende verstaanbaar. De uitdrukkingsvaardigheid in de groep is voldoende. Hij redt zich in de communicatie met anderen. Er zijn soms hoorproblemen merkbaar: XXX hoort de leerkrachten niet als zij hem roepen en hij de andere kant op kijkt. Soms hoort hij de opdrachten niet of pas bij herhaling. Er is geen sprake van een leerachterstand. Op dit moment krijgt XXX geen begeleiding meer. Hij heeft extra begeleiding gehad voor lezen, maar daar gaat het nu beter mee. De leerkrachten zijn het meest tevreden over XXXs werkhouding maar bezorgd over zijn gehoor. XXX werkt hard en wil graag alles heel goed doen. Hij is gauw onzeker en vraagt dan om hulp. Toetsen januari 2014: Rekenen Wiskunde C / DMT C / Spelling E / AVI Start beheerst / Woordenschat B.

2

Overzicht logopedische testresultaten

Datum onbekend* Juni 2013* TBQ 93 92 WQ 85 89 ZQ 80 AGQ 76 VQ - PsQ - 101 78 96 69 *de gegevens zijn verzameld door de voormalig behandelend logopedist

Audiometrisch onderzoek

Met toondrempelaudiometrie vonden wij op 04-09-2013 beiderzijds normale gehoordrempels met een gemiddelde (500, 1000, 2000 Hz) van rechts 5 dB en links 3 dB. Spraakaudiometrie (in stilte) liet normale curven zien met 100% spraakdiscriminatie. Met tympanometrie werd rechts een vlakke curve met groot volume (beeld van werkend buisje) gezien en links een normaal beweeglijk trommelvlies.

Onderzoek naar de auditieve verwerking

Onderzoeksdatum: 11-03-2014 Leeftijd: Gebruikte test: Vraagstelling: 7;3 jaar Lijst Simkens onderzoek naar de auditieve verwerking Gegevens van school De leerkracht van groep 3 heeft de CHAPS-vragenlijst ingevuld. De vragenlijst geeft een beeld van de luistervaardigheden van XXX. Op de onderdelen verstaan in rumoer, auditieve integratie en auditief geheugen en aandacht valt XXX in de risico-groep. De andere onderdelen, verstaan in stilte en in optimale situaties valt XXX niet uit. Observatiegegevens XXX begon goed aan de onderzoeken en hield zijn aandacht er goed bij. Bij de allerlaatste opdracht verzwakte zijn aandacht wat. Tussendoor vond XXX het wel fijn om even te pauzeren en ergens over te vertellen. Over het geheel was zijn werkhouding goed. Bij een eerste screening met zachte woordjes lijkt het verstaan wat minder. Tympanometrie laat beiderzijds onderdruk zien. Hierop werd de test op een wat harder niveau afgenomen.

Onderzoeksgegevens: Bij deze test wordt onderzoek gedaan naar de wijze waarop auditieve informatie wordt verwerkt. Het individuele resultaat van de diverse testonderdelen wordt vergeleken met dat van kinderen van dezelfde leeftijd en uitgedrukt in een percentielscore (P75 = bovengemiddeld); een score beneden P10 geldt als afwijkend. Er is sprake van een auditief verwerkingsprobleem wanneer op minimaal 2 onderdelen een score wordt behaald van

3

Van de testonderdelen zijn de percentielscores samengevat in onderstaande tabel: Testonderdeel Woord in ruis test Gefilterde spraak Gefilterde spraak r-l Gefilterde spraak l-r Comp. Spraakverstaan met ruis Comp. Spraakverstaan met zinnen Dich. Spraakverstaan met contrast Dich. Spraakverstaan zonder contrast Woordherkenning Overzicht scores Conditie Spraak/ruis: -2 dB Spraak/ruis: -5 dB Links P90 Samenvatting De resultaten van het onderzoek naar de auditieve verwerking laten een wat wisselend beeld zien. In totaal behaalt XXX voor het onderdeel woorden in ruis een onvoldoende score.

Psychologisch onderzoek

Onderzoeksdatum: Leeftijd: Gebruikte test: Vraagstelling: 19-03-2014 7;4 jaar (+ 17 dagen) WISC-III-NL onderzoek naar het niveau van functioneren Observatiegegevens XXX komt samen met zijn moeder naar het onderzoek. Wanneer hij wordt opgehaald uit de wachtruimte begroet hij de onderzoeker vriendelijk en vrolijk, maakt oogcontact en zegt zijn naam. Moeder is niet aanwezig bij de testafname. Tijdens de testafname (gestructureerde één-op-één situatie) is de werkhouding van XXX voldoende. Hij werkt gemotiveerd en geconcentreerd. Betreft het een talige subtest dan dienen opgaven vaak herhaald te worden. Hij lijkt dan minder gefocust, onzeker en geeft aan de opgaven moeilijk te vinden. Bij de performale onderdelen zien we duidelijk enthousiasme. Het begrip van instructies lijkt voldoende. Bij de subtest Overeenkomsten is herhaling echter nodig. Bij de performale onderdelen zien we hem zijn antwoorden tijdens het maken van de opgaven controleren. Na afronding maakt hij meteen contact met de onderzoeker. Vaak lijkt dit een manier om bevestiging te zoeken. Wanneer XXX moet aangeven dat hij de opgave heeft afgerond, doet hij dit niet uit zichzelf en niet op verzoek, maar zoekt hij oogcontact en wacht tot de onderzoeker de opgave gaat beoordelen of opruimen. Ook kan XXX vragen of hij het goed doet. De onderzoeker mag geen hulp bieden. Wanneer XXX bij een moeilijke opgave twijfelt, kan hij de gezichtsuitdrukking van de onderzoeker bestuderen en lijkt hij op basis daarvan aanpassingen te doen. XXX wil het graag goed doen en doet zijn best.

4

Hij lijkt graag te willen weten waar hij aan toe is, door bijvoorbeeld herhaaldelijk te vragen hoeveel opgaven hij nog moet maken, na hoeveel subtests het pauze is, of er één of meerdere pauzes zijn, wanneer zijn moeder gebeld gaat worden, etc. Complimenten doen hem ‘groeien’. Bij de subtest Blokpatronen werkt hij erg serieus en trefzeker. Bij de subtest Figuur Leggen, waarbij een voorbeeld achterwege is gelaten, meer proberenderwijs. Bij de subtest Rekenen heeft XXX moeite met het uit zijn hoofd selecteren van de cijfers uit de verhaaltjessom en met het bepalen welke bewerking hij moet doen. Eenmaal vraagt hij: /is dat erbij?/. Er verschijnt bij iedere opgave een diepe frons op zijn gezicht. De contactname is voldoende. Er is voldoende oogcontact. Soms kan XXX een zin wat slordig afronden wat nadelig is voor de verstaanbaarheid. Ook horen we hem woorddelen herhalen alvorens door te spreken. XXX betrekt de onderzoeker bij zijn handelen en maakt opmerkingen als /waar koop je die puzzels?/. Hij verbaliseert zijn handelen niet. Een gesprekje over zijn belevingswereld komt op gang; hierin neemt XXX ook spreekinitiatief. Hij vormt zinnen als /dat kan je boven je hoofd houden als het regent/, /daarom was hier net de politie/, /als je iets leuks met school wilt doen, kun je er naar toe/. XXX laat een rechterhandvoorkeur zien. Bij de verbale testonderdelen schuift hij onrustig heen en weer. Onderzoeksgegevens De WISC-III-NL is een intelligentietest voor kinderen van 6 tot en met 16 jaar met verbale en performale subtests. De verbale schaal meet de beschikbaarheid en toepasbaarheid van taal in allerlei situaties; de performale schaal meet de mate waarin al handelend problemen kunnen worden opgelost. Met de scores op de verschillende subtesten kunnen de talige intelligentie, de handelingsgerichte intelligentie en de totale intelligentie berekend worden. Deze staan vermeld als het Verbaal IQ (VIQ), het Performaal IQ (PIQ) en het Totaal IQ (TIQ). Verder kunnen nog drie factorscores worden berekend: de factor Verbaal Begrip, de factor Perceptuele Organisatie (de visueel-ruimtelijke informatieverwerking) en de factor Verwerkingssnelheid (opslaan, beschikbaar houden en weer vlot oproepen van niet-verbale informatie in het korte termijn geheugen).

5

Bij een kalenderleeftijd van 7;4 jaar (+17 dagen) zijn de testscores op de WISC-III:

Subtest

Informatie

Verbale schaal Normscore 1

9 Overeenkomsten Rekenen Woordkennis Begrijpen 11 10 8 11 (Cijferreeksen) (9)

Performale schaal Subtest

Onvolledige tekeningen

Normscore 1

9 Substitutie Plaatjes ordenen Blokpatronen Figuur leggen (Symbolen Vergelijken) (Doolhoven) 11 10 14* 9 (8) (10) Verbaal IQ Performaal IQ

IQ-score/ Factorscore 2

98 104

95% Betrouwbaarheidsinterval

90-106 92-113

Interpretatie

gemiddeld intern inconsistent Totaal IQ Verbaal Begrip 3 Perceptuele Organisatie 4 Verwerkingssnelheid 5 101 98 103 97 94-108 90-106 92-113 87-108 gemiddeld gemiddeld gemiddeld intern inconsistent 1 Een normscore van 8 tot en met 12 is gemiddeld. 2 Een IQ-score of factorscore tussen 90 en 110 is een gemiddelde IQ-score/factorscore. 3 Subtests Informatie, Overeenkomsten, Woordkennis en Begrijpen. 4 Subtests Onvolledige Tekeningen, Plaatjes Ordenen, Blokpatronen en Figuur Leggen. 5 Subtests Symbolen Vergelijken en Substitutie.

( )De scores van deze additionele subtests worden niet meegenomen bij de berekening van de totale, performale en verbale intelligentiescore. * Deze score wijkt significant af van het schaalgemiddelde. De algemene cognitieve capaciteiten van XXX kunnen worden ingeschat op een gemiddeld niveau. Hierbij zien we op dit moment geen significante discrepantie tussen het verbale en het performale testgedeelte. De verbale (talige) cognitieve capaciteiten (het taalgebonden denken) van XXX lijken te kunnen worden ingeschat op een gemiddeld niveau. Binnen de performale intelligentiestructuur (het denken gesteund door waarnemen en handelen) is sprake van interne inconsistentie, wat betekent dat de schaal ongelijkmatig is opgebouwd. De score op het onderdeel Blokpatronen, dat een beroep doet op het ruimtelijk inzicht, visuele analyse en synthese, wijkt in positieve zin af van het gemiddelde. Door de ongelijkmatige opbouw, moet het PIQ voorzichtig geïnterpreteerd worden en verwijzen we naar het bijbehorende betrouwbaarheidsinterval. Er is sprake van een harmonisch profiel op factorniveau. De factoren Verbaal Begrip, Perceptuele Organisatie en Verwerkingssnelheid liggen op een gemiddeld niveau. De factor Verbaal Begrip zegt iets over het inzicht in d.m.v. taal gepresenteerde problemen (vb. definiëren van betekenis, verwoorden van kennis en het verbaal abstract redeneren). Binnen de factor Perceptuele organisatie (probleemoplossingsvaardigheid) is sprake van interne inconsistentie, waarbij de subtest Blokpatronen ( non-verbaal deductief redeneren: werken van een geheel naar losse delen) significant hoger uitkomt. De factor Verwerkingssnelheid hangt samen met het opslaan, beschikbaar houden en weer vlot oproepen van niet-verbale informatie in het korte termijn geheugen. Op de additionele subtests presteert XXX gemiddeld op de subtests Cijferreeksen (korte termijn geheugen voor auditieve informatie/ cijfermatig geheugen) en Doolhoven (visuomotorische planning). XXX is in staat een reeks van 3 à 4 cijfers foutloos na te zeggen. Betreft het een reeks cijfers achterwaarts dan lukt hem dit met 2 à 3 cijfers. Cijferreeksen

6

achterwaarts vraagt een bewerking van de gegevens en vormt daarmee een grotere belasting van het werkgeheugen.

Conclusie en advies

Sinds september 2013 is XXX bij ons centrum bekend op verwijzing van de huisarts, mede op verzoek van de toenmalig behandelend logopedist. Momenteel is hij een normaalhorende jongen van 7;4 jaar en zit in groep 3 van de basisschool. Logopedie vond plaats in 2013. We zagen XXX voor een onderzoek naar de auditieve verwerking en een psychologisch onderzoek. ...

7