Transcript Orderformulier

Indien het model enkel opgestuurd wordt
voor kwaliteitscontrole, dan graag de sticker
“MODEL ONLY USED FOR QC TESTING”
hier kleven.
Verzendadres:
E.S. Healthcare
Research Campus 10
3500 Hasselt
Belgium
Orderformulier
LABORATORIUM INFORMATIE
Naam van het lab: Faxnummer: Adres: E-mail: Postcode + woonplaats: : BTW-nummer: Land: Contactpersoon: Telefoonnummer: ORDERREFERENTIES
Klantreferentie: Patiëntreferentie: GELIEVE VOLGENDE ELEMENTEN IN UW VERZENDING TE VOORZIEN*
VEREIST
OPTIONEEL
Aantal stuks aangeleverd in verzending:
Volledig ingevuld orderformulier
Kunststof/was structuur (Design Guidance):
Gipsmodel met implantaatanalogen**
Originele schroeven (met ref. nummer):
Tandvleesmasker (soft tissue)
Abutment(s):
Tandopstelling
Positioneringssleutel:
Andere:
* Ontbrekende informatie of onderdelen kunnen uw werkstuk vertragen.
** Gebruik enkel nieuwe of onbeschadigde analogen. Het gebruik van beschadigde analogen kan uw werkstuk vertragen. Indien de analogen zwaar beschadigd zijn, kan uw werkstuk geweigerd worden.
INFORMATIE M.B.T. HET WERKSTUK
MATERIAAL
NIVEAU
Titanium
Implantaatniveau
Cobalt-Chroom
Abutmentniveau
Combinatie van ­implantaat& abutmentniveau
SCANNING
E.S. Healthcare
DESIGNING
E.S. Healthcare
Aantal implantaten: IMPLANTAATSYSTEEM – platformspecificaties vereist (merk, type & diameter)
BioComp: Keystone Dental: BioHorizons: Nobel Biocare: Biomet 3i: Straumann: Camlog: Zimmer Dental: DENTSPLY Implants: Andere: Dyna: ORDER VOOR
Steg met attachementen
Design Guidance
Hybride met elementen
2in1 met secundaire hybride structuur met elementen
Brug met elementen
2in1 met secundaire brug structuur met elementen
Gelieve de gevraagde details in te vullen op pagina 2.
EXTRA ISUS SERVICE
Gelieve de structuur te verzenden met ATLANTIS ISUS™ schroeven (Controleer steeds de beschikbaarheid op www.isus.be)
Gelieve de structuur te verzenden zonder ATLANTIS ISUS™ schroeven
SPECIALE INSTRUCTIES
STEG
Tweedelige steg
Druppelvormig (Dolder – Y)
Macro
Micro
Star (Dolder – U)
Macro
Micro
∅ 1.8
∅ 1.9
79601-NL-1211 © 2012 DENTSPLY IH
Eendelige steg
Preci-Horix (Hader)
Rond (Ackermann/Bredent) ∅ 2.0
Bredent VSP-F Bredent VSP-FS Andere: ISUS Custom:
Hoek:
0° 2° 4° 6°
Details attachmenten:
Merk: Formaat: Gelieve de exacte positie van de attachementen aan te duiden op de schets in rubriek OVERZICHT.
Extensies:
Tandvleesvolgend:
Contact met het tandvlees Distaal
Mesiaal
Afstand tot het tandvlees: mm
mm*
mm* (two-piece bar)
* Maximum 8 mm voor Macro bar, maximum 6mm voor Micro bar.
HYBRIDE
Wrap-around
Wrap-on – hoogglans:
Basaal
Afstand tot het tandvlees:
Linguaal/Palatinaal
mm
Design van de retentiepinnen*:
* Gelieve het gewenste ontwerp van de retentiepinnen aan te duiden.
T-vorm pin
Rechte pin
Extra retentie: BRUG
Brug voor keramiek
Brug voor composiet
Brug met stomppreparaties
Reduceren met mm
Hoogglans:
Basaal
Linguaal/Palatinaal
Afstand tot het tandvlees:
mm
DESIGN GUIDANCE VAN VOORGEMODELLEERDE STRUCTUREN
Steg
Hybride
Hoogglans
Basaal
Brug
Wilt u een viewer ontvangen voor design akkoord?
Linguaal/Palatinaal
Ja Nee
OVERZICHT
X
11
21
RECHTS
Attachement
LINKS
O
Implantaat
BOVENKAAK
RECHTS
Implantaatmerk
Implantaatsysteem
LINKS
41
Diameter van het
implantaatplatform
31
Abutment type
Abutment diameter
Of
Of
Of
Of
Of
Of
Of
www.dentsplyimplants.com
RF 2200-02-NL
Tandpositie
ONDERKAAK