Transcript Wijzigen Nabestaandenverzekering

Je leeft, je verandert. Loyalis verandert met je mee.
Wijzigingen/correcties
Nabestaandenverzekeringen
Terugsturen naar:
0 Dit formulier kunt u gebruiken voor iedere wijziging en voor het aangeven van correcties.
0 Stuur het ingevulde en ondertekende formulier en eventueel benodigde stukken terug.
90.0052.14.1
mei 2014
Loyalis Leven N.V. is gevestigd te Heerlen en ingeschreven in het handelsregister van de Kamer van Koophandel Limburg onder nummer 14053379. AFM-vergunningnummer 12000433. Gecertificeerd ISO 9001:2008.
Loyalis Schade N.V. is gevestigd te Heerlen en ingeschreven in het handelsregister van de Kamer van Koophandel Limburg onder nummer 14053380. AFM-vergunningnummer 12000632. Gecertificeerd ISO 9001:2008.
Het retouradres vindt u hiernaast. U hoeft geen postzegel te plakken.
0 Hebt u vragen? Bel dan gerust 045 579 61 11.
Loyalis Verzekeringen
Antwoordnummer 4041
6400 VC Heerlen
PERSOONLIJKE GEGEVENS VERZEKERINGNEMER
naam verzekeringnemer
voorletters
Als u gehuwd bent en gebruik maakt van de naam van uw partner, vul hier dan uw eigen naam in.
0 man 0 vrouw
straat en huisnummer
Inclusief eventuele toevoeging
postcode
plaats
geboortedatum
burgerservicenummer nationaliteit
telefoon privé
e-mail
telefoon werk
klantnummer
WIJZIGING ADRES (woonadres is tevens correspondentieadres)
datum wijziging
straat en huisnummer
Inclusief eventuele toevoeging
postcode
plaats
telefoon privé
e-mail
WIJZIGINGEN GELDEN VOOR
Voor de wijzigingen op de achterzijde is het belangrijk dat u hieronder aangeeft voor welk product de wijzigingen gelden.
Wij gaan er vanuit dat de wijzigingen gelden voor alle genoemde verzekeringen.
0 NP Aanvullingsplan (Politie) met polisnummer:
0 NP Partnerplan (Politie) met polisnummer:
0 NP Plusplan met polisnummer:
0 Deelnemerplan met polisnummer:
0 Partnerplan met polisnummer:
0 Anw Maatwerkplan met polisnummer:
0 Anw Maatwerkplan Plus met polisnummer:
0 Anw Aanvulling Individueel Lijfrente met polisnummer:
0 Anw Aanvulling Individueel Netto Lijfrente met polisnummer:
Overige verzekeringen worden ongewijzigd voortgezet.
WIJZIGINGEN IN VERZEKERING
datum wijziging
0 1
0 wijziging fiscaal regime
0 van lijfrente naar erfrente* 0 van erfrente naar lijfrente*
* Wilt u het verzekerd bedrag ook wijzigen? Vul dan hieronder de wijziging in.
0 wijziging verzekerd bedrag
verzekerd bedrag verlagen naar €
,00 per maand
verzekerd bedrag verhogen naar €
,00 per maand
Deze vraag hoeft u alleen te beantwoorden bij verhoging van het verzekerd bedrag. Is gedurende de afgelopen 3 jaar op het leven van de verzekerde een verzekering met overlijdensrisico afgesloten of verhoogd of is (wordt) bij een andere verzekeraar ook een levensverzekering met overlijdensrisico aangevraagd/verhoogd? 0 ja* 0 nee
naam verzekeraar
**Wordt dit bedrag per jaar of in één keer uitbetaald?
(minimaal € 125)
(maximaal € 1.000)*
* Als u het overlijdensrisico van uw nabestaandenverzekering(en) verhoogt,
dan kan er een medisch traject volgen.
*Zo ja, bij welke verzekeraar en voor welk(e) verzekerd(e) bedrag(en)?
verzekerd bedrag** €
0 in één keer 0 per jaar tot
0 wijziging (begunstigde of verzekerde) partner*
*Bij een verhoging van het risico voor Loyalis kan er een medisch traject volgen. Wij gaan er vanuit dat de partner woonachtig is op hetzelfde adres
als de verzekeringnemer. Als de begunstigde wijzigt, stuur dan van de nieuwe begunstigde een kopie geldig legitimatiebewijs mee.
naam (begunstigde of verzekerde) partner
geboortedatum
nationaliteit
soort relatie
Indien gehuwd en bij gebruikmaking naam partner, de eigen naam invullen.
0 polis beëindiging voorletters
burgerservicenummer 0 gehuwd/geregistreerd partnerschap
0 man 0 vrouw
0 samenwonend
Stuur uw polisblad mee retour.
reden polisbeëindiging
WIJZIGING REKENINGNUMMER EN /OF MACHTIGING AUTOMATISCHE INCASSO
datum wijziging
0 1
nieuw
IBAN-rekeningnummer* * Dit vindt u op uw bankafschrift. Of ga naar ibanbicservice.nl.
Ik machtig Loyalis om per maand/jaar* het verschuldigde premiebedrag van mijn rekening af te schrijven.
*doorhalen wat niet van toepassing is. Stuur bij een wijziging van uw rekeningnummer een kopie van een recent bankafschrift van de nieuwe rekening mee.
WIJZIGING VAN WERKGEVER
datum uit dienst
datum in dienst
naam nieuwe werkgever
naam (oude) werkgever
werkgeversnummer
Dit kunt u vragen aan uw personeelsfunctionaris.
straat en huisnummer
Inclusief eventuele toevoeging
postcode
plaats
OVERIGE WIJZIGINGEN
datum wijziging
0 1
omschrijving
ONDERTEKENING
Ondergetekende verklaart de hierboven vermelde wijziging(en) naar waarheid te hebben ingevuld en geeft Loyalis Verzekeringen
toestemming de wijziging(en) door te voeren.
datum
plaats
handtekening