Transcript bestelling faxen naar: 023 – 532 60 00

(1) Bestelformulier JoViPak® Armverband: Maatwerk (Arm Order Form: custom)
Naam patiënt (Patient’s name):
Naam bedrijf (Clinic):
Geboortedatum (Birth Date):
Datum aanmeten (Date):
Rechts / Links (Right / Left)
Aantal (Quantity)
Naam aanmeter (Fitter):
Opmerkingen (Notes)
stuks
stuks
JoViJacketTM
Armverband A-AG1
A-AC1
A-AD
A-AE
A-AG
A-AG1
A-CG1
Opties (Options)
Kleur / Afwerking (Color / Finishing)
Armverband (+JoViJacket) met losse hand
(separate pieces)
A-AC1 + A-CG1
Gestikte vingers (Stitched-Finger Glove)
Rits van pols tot elleboog (Zipper from wrist to elbow)
Rits van elleboog tot oksel (Zipper from elbow to axilla)
Rits van handrug tot middenvoor op de onderarm,
(aanbevolen als de hand aanzienlijk dikker is dan de onderarm).
(Zipper from back of hand to mid-forearm)
Let op! Een rits over de gehele lengte wordt niet
aangeraden aangezien deze frictie gaat geven over de
bewegende delen.
Los verkrijgbaar (Separately available)
TM
JoViJacket
Black
White
®
Dycem , aantrekhulp voor JoViPak® Let op: wordt niet
vergoed en separaat geleverd!
In te vullen door Varitex
Kies materiaal en kleuren
®
®
Polartec Powerdry
Black
Pink
Buff
Plum
French Blue
Royal Blue
Glacier Blue
Stainless Steel
Leaf Green
White (zacht roze tint)
Navy Blue
®
Polartec Silkweight
Black
Blue Ridge
®
Katoen/Lycra
Black
Ivory
Royal Blue
Andere mogelijkheden (Other options)
Slimline (meer kanalen minder schuim)
Snug Fit (0,3 cm smaller op de pols(C) tot 1,3 cm
smaller op de oksel(G))
Vingertoppen bedekken (cover fingers to fingertips)
Tot basis vingers (Cover to base of fingers only)
Low ILD Foam (minder hard schuim voor een zeer
gevoelige huid)
Voor een maatwerkbestelling de volgende formulieren faxen of mailen:
dit bestelformulier (1)
omtrektekening hand (3a/3b)
maatschema armverband (2a/2b)
receptformulier
bestelling faxen naar:
023 – 532 60 00
web:
www.varitex.com
mail:
[email protected]
adres: Postbus 723, 2003 RS Haarlem
Tel:
023-5319317
Bestelformulier JoViPak Armverband Maatwerk 2014-12.V1
(2a) Maatschema JoViPak® Armverband Links: Maatwerk (Arm Measuring
Naam patiënt (Patient’s name):
Geboortedatum (Birth Date):
Form: custom)
Naam bedrijf (Clinic):
Datum aanmeten (Date):
Lengte
Naam aanmeter (Fitter):
Maten in cm
(Lenght)
(Sizes in cm)
Omvang
(Circumference)
Meet op een rechte arm in ontspannen
houding met de handpalm naar boven.
Meet de mediale lengte C-G staand
met de arm langs de zij.
C – G1
C-G
G oksel
G
C – F2
F2
F2 proximale biceps
C – F1
F1
F1 midden biceps
F
C-F
F distale biceps
E
C-E
C – D1
E omvang elleboog
D1 breedste punt onderarm
D1
D
C-D
Markering pols C
C
B
B-C
A–C
D distale onderarm
C smalste deel pols
B omvang hand, neem duim niet mee
A
Patiëntgegevens (patient information)
links (left)
e
primair LO (primary)
lengte (height)
1 verstrekking (1st order)
secundair LO (secondary)
gewicht (weight)
herhaling (repeat)
Maatwerk verbanden hebben een gegarandeerde pasvorm, mits de maten en patiënt informatie correct
aangeleverd zijn.
bestelling faxen naar:
023 – 532 60 00
web:
www.varitex.com
mail:
[email protected]
adres: Postbus 723, 2003 RS Haarlem
Tel:
023-5319317
Bestelformulier JoViPak Armverband Maatwerk 2014-12.V1
(3a) Handomtrek Links: Maatwerk (Left Hand Tracing Guide: custom)
Naam patiënt (Patient’s name):
Geboortedatum (Birth Date):
Naam bedrijf (Clinic):
Datum aanmeten (Date):
Naam aanmeter (Fitter):
A
Teken een stippellijn
op het patroon waar
het verband zou
moeten eindigen.
Omvang B:
(Circumference B)
Plaats de hand
plat op deze
tekening,
handpalm naar
beneden met de
pols (C) over de
C markering.
Gebruik een
zwarte dunne
pen of potlood
om de hand te
tekenen inclusief
alle vingers.
B
Totale lengte
hand van A-C
(Length A-C)
C
bestelling faxen naar:
023 – 532 60 00
Plaats flexlijn pols ”C”
over de stippellijn
web:
www.varitex.com
mail:
[email protected]
adres: Postbus 723, 2003 RS Haarlem
Tel:
023-5319317
Bestelformulier JoViPak Armverband Maatwerk 2014-12.V1
(2b) Maatschema JoViPak® Armverband Rechts: Maatwerk (Arm Measuring
Naam patiënt (Patient’s name):
Geboortedatum (Birth Date):
Form: custom)
Naam bedrijf (Clinic):
Datum aanmeten (Date):
Lengte
Naam aanmeter (Fitter):
Maten in cm
(Lenght)
(Sizes in cm)
Omvang
(Circumference)
Meet op een rechte arm in ontspannen
houding met de handpalm naar boven.
Meet de mediale lengte C-G staand
met de arm langs de zij.
C – G1
C-G
G oksel
G
C – F2
F2
F2 proximale biceps
C – F1
F1
F1 midden biceps
F
C-F
F distale biceps
C-E
E
E smalste omvang elleboog
C – D1
D1
D1 breedste punt onderarm
D
D distale onderarm
C-D
Markering pols C
C
C smalste deel pols
B
B-C
A–C
B omvang hand, neem duim niet mee
A
Patiëntgegevens (patient information)
rechts (right)
e
primair LO (primary)
lengte (height)
1 verstrekking (1st order)
secundair LO (secondary)
gewicht (weight)
herhaling (repeat)
Maatwerk verbanden hebben een gegarandeerde pasvorm, mits de maten en patiënt informatie correct
aangeleverd zijn.
bestelling faxen naar:
023 – 532 60 00
web:
www.varitex.com
mail:
[email protected]
adres: Postbus 723, 2003 RS Haarlem
Tel:
023-5319317
Bestelformulier JoViPak Armverband Maatwerk 2014-12.V1
(3b) Handomtrek Rechts: Maatwerk (Right Hand Tracing Guide: custom)
Naam patiënt (Patient’s name):
Geboortedatum (Birth Date):
Naam bedrijf (Clinic):
Datum aanmeten (Date):
Naam aanmeter (Fitter):
A
Plaats de hand
plat op deze
tekening,
handpalm naar
beneden met de
pols (C) over de
C markering.
Gebruik een
zwarte dunne
pen of potlood
om de hand te
tekenen inclusief
alle vingers.
Teken een stippellijn
op het patroon waar
het verband zou
moeten eindigen.
Omvang B:
B
(Circumference B)
Totale lengte
hand van A-C
(Length A-C)
C
bestelling faxen naar:
023 – 532 60 00
Plaats flexlijn pols ”C”
over de stippellijn
web:
www.varitex.com
mail:
[email protected]
adres: Postbus 723, 2003 RS Haarlem
Tel:
023-5319317
Bestelformulier JoViPak Armverband Maatwerk 2014-12.V1