Transcript Jaarverslag PF - Pathologie Friesland

KWALITEITS
JAAR
VERSLAG
PATHOLOGIE FRIESLAND
2013
2013
FRIESLAND
JAARVERSLAG
PATHOLOGIE
KWALITEITS
2011
FRIESLAND
PATHOLOGIE
JAARVERSLAG
KWALITEITS
Inhoud
1.
Algemeen
6
1.1.
1.2.
Personeel
Organisatiestructuur
6
8
1.2.1.
1.2.2.
Organogram
Toelichting
8
8
1.3.
Overlegstructuren
9
2.
Investeringen
10
2.1.
2.2.
Aanschaf/vervangingsinvesteringen
Boeken/tijdschriften
10
11
3.
Patiëntenzorg
12
3.1.
Algemeen
12
3.1.1.
3.1.2.
Productie-eenheden
Aantal verrichtingen
12
13
3.2.
Histologie
24
3.2.1.
3.2.2.
3.2.3.
Aantallen vriescoupe onderzoek
Aantallen haematopathologisch onderzoek
Aantallen blokjes/aantal histologische kleuringen
24
24
24
3.3.
Cytologie
26
3.3.1.
3.3.2.
3.3.3.
Aantal verrichtingen speciële cytologie onderzoek
Aantal verrichtingen cervixcytologie
Cervix cytologie (BVO en medische indicatie apart)
26
32
33
3.4.
Obducties
41
3.4.1.
3.4.2.
Aantal obducties en obductiepercentage per specialisme
Obductiepercentage per ziekenhuis
41
43
3.5.
Immunohistochemie
43
3.5.1.
Verdeling immunohistochemische onderzoeken over histologie en
cytologie
43
2
Kwaliteitsindicatoren
44
4.1.
4.2.
4.3.
4.4.
4.5.
4.6.
44
47
47
48
48
4.7.
4.8.
Doorloopsnelheden*1 (afwerktijd) histologie/cytologie/obducties
Consulten extern (CTC) en Revisies extern (CTI)
Vriescoupe onderzoek
Punctiecytologie
Cervixcytologie (indicatie en bevolkingsonderzoek)
Lopende projecten met andere disciplines ter bevordering van de
kwaliteit
Aandachtsgebieden vakgroep
Klinisch pathologische besprekingen
5.
6.
Klachten en afwijkingen
Rondzendingen
55
57
6.1.
SKML
57
6.1.1.
Pathologische Oncologie
57
6.2.
Her2Neu
58
6.2.1.
6.2.2.
Moleculaire Pathologie
Cytologie
58
58
6.3.
NordicQC
59
6.3.1.
6.3.2.
NordicQC IHC
NordicQC MolecuIaire diagnostiek
59
60
7.
Lidmaatschappen
61
7.1.
7.2.
7.3.
7.4.
7.5.
Vakgroep
Cytologie
Histologie
Administratie
Overige
61
62
62
62
63
7.5.1.
Staffunctionaris beleidsadvisering en -ondersteuning
63
8.
Opleiding
63
8.1.
Intern
63
8.1.1.
8.1.2.
8.1.3.
Scholingsplan algemeen
Intern met gastdocent
AIOS
63
63
65
52
52
53
3
KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND 2013
4.
2013
FRIESLAND
JAARVERSLAG
PATHOLOGIE
KWALITEITS
2011
FRIESLAND
PATHOLOGIE
JAARVERSLAG
KWALITEITS
8.1.4.
8.1.5.
8.1.6.
Co-assistent
Opleiding KMBP
Opleiding pathass
65
66
66
8.2.
Extern
66
8.2.1.
8.2.2.
8.2.3.
8.2.4.
8.2.5.
Vakgroep
Cytologie
Histologie
Administratie
Overige
66
68
69
69
69
9.
10.
Visitaties
Commissies/bestuurswerk-zaamheden
70
71
10.1.
10.2.
Intern
Extern
71
72
10.2.1.
10.2.2.
10.2.3.
Pathologen
Cytologie
Overige
72
73
73
11.
Wetenschappelijke activiteiten
74
11.1.
11.2.
11.3.
Onderzoeksprojecten
Publicaties
Voordrachten
74
74
75
4
2013 is voor Pathologie Friesland een
overgangsjaar geweest. Er is gewerkt aan
het opstellen van een meerjaren
strategisch beleidsplan 2014-2016. Dit plan
geeft de komende jaren richting aan de
organisatie- en de dienstverlening van
Pathologie Friesland. Inhoudelijke- en
economische ontwikkelingen maken het
noodzakelijk dat Pathologie Friesland zich
beraadt op de beste wijze waarop zij op
ontwikkelingen kan anticiperen om voor
haar klanten ook in de toekomst een
“state-of-the art” PA-diagnostiek te
kunnen blijven bieden. Het wordt hierbij
steeds duidelijker dat zaken als de
opkomst van de moleculaire diagnostiek,
de strengere eisen die worden gesteld aan
aantoonbare kwaliteit en subspecialisatie
alsmede de introductie van de “digitale
pathologie” het werkveld van de klinische
pathologie fors zullen veranderen.
Een kwalitatief hoogwaardige PAdiagnostiek kan in de toekomst alleen nog
maar word gerealiseerd door met andere
pathologie-afdelingen samen te werken en
af te stemmen. Dit vanuit de eigen kracht,
betrokkenheid en kwaliteit. In dit kader is
in 2013 door ons actief geparticipeerd in
het opzetten van een pathologie-netwerk
Noord Nederland waarbij wordt
samengewerkt tussen de PA-laboratoria
van het UMCG, het Martini
Ziekenhuis/Ommelander Ziekenhuisgroep,
Zorggroep Leveste-Middenveld (Bethesda
Ziekenhuis) en Pathologie Friesland.
In 2013 is het nieuwe
bevolkingsonderzoek (BVO) Darmkanker
landelijk en ook in de regio Friesland
ingevoerd. Aan de PA-diagnostiek welke
deel uit maakt van dit
bevolkingsonderzoek zijn door het RIVM
specifieke kwaliteitseisen gesteld.
Pathologie Friesland is in dit kader met
positief gevolg gevisiteerd/getoetst en
toegelaten als PA-laboratorium in het
kader van het BVO Darmkanker.
Speerpunt in 2013 is het verder
ontwikkelen van het interne
kwaliteitsmanagementsysteem geweest.
Er zijn frequent interne audits gehouden,
adviesbureau Kerteza is ingeschakeld om
een systeem-audit uit te voeren en er is
hard gewerkt om de uit de audits
geconstateerde tekortkomingen op te
pakken. Het kwaliteitshandboek is
geactualiseerd en binnen Pathologie
Friesland wordt hard gewerkt aan het
actualiseren en (her-)schrijven van diverse
voorschriften. In 2014 hopen wij onze
inspanningen beloond te zien worden met
een CCKL-accreditatie.
In 2013 is door de Raad van Bestuur ook
besloten extern organisatieadvies in te
winnen waarbij gevraagd is om een analyse
van de huidige organisatie-en
managementstructuur te maken en om
advies uit te brengen over mogelijke
verbeteringen van de bestaande structuur.
Eind 2013 is dit advies uitgebracht en dit
zal leiden tot een aantal aanpassingen in de
managementstructuur van Pathologie
Friesland. De voorgestelde
organisatiewijzigingen zullen in 2014
worden ingevoerd.
Ondertussen is in 2013 door de medische
staf ( vakgroep) en de medewerkers
enorm hard gewerkt om het dagelijks
werk binnen Pathologie Friesland gedaan
te krijgen. Dit onder het motto: “tijdens
de verbouwing gaat de verkoop gewoon
door”.
Eric Weernink
Raad van Bestuur
5
KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND 2013
Voorwoord
2013
FRIESLAND
JAARVERSLAG
PATHOLOGIE
KWALITEITS
2011
FRIESLAND
PATHOLOGIE
JAARVERSLAG
KWALITEITS
1. ALGEMEEN
1.1.
Personeel
Raad van Bestuur
Drs. E.J. Weernink
Bestuurder
FTE
80,00
Vakgroep
Dr. D. Berends
R.A.C. Boorsma
Mw. S.M.M. Dijkhuizen
J.J. Doff
Dr. H.F. Eggink
Dr. M.C. van den Heuvel
Dr. R.E. Kibbelaar
Dr. E.M.J. van der Logt
Mw. J.J.C. van der Meij
Mw. Dr. J. Nieken
Mw. Dr. R. Postma - de Roos
Prof. Dr. E.M.S. Schuuring
H.J.F. Semmelink
B.E. van der Worp
Patholoog
Patholoog
Patholoog
Patholoog (tot 1 juni 2013)
Patholoog
Patholoog (0,4 fte gedetacheerd aan UMCG)
Patholoog
Moleculair bioloog
Patholoog
Patholoog
Patholoog
Moleculair bioloog
Patholoog
Patholoog
FTE
80,00
100,00
60,00
80,00
100,00
100,00
100,00
62,22
70,00
80,00
80,00
00,00
100,00
80,00
Histologie
Mw. N.J. Abbema - vd Tol
Mw. A.E.J. ten Berge
Mw. T.J. Bergsma
Mw. A.Y.J. vd Bijl
J.J. Conradie
Mw. G.W. Dijkstra
Mw. A. Greydanus
Mw. R. Helmhout-Noordhuis
Mw. R. Jelsma Deelstra
Mw. R.C. de Jong -Ferwerda
Mw. P. Keuning-Hoekstra
Mw. A.M.R. Kooistra-Hassing
Mw. D.A.J. Kuperus
Mw. G. Nassette-Dijkstra
Mw. G.D. Piso-Schrale
Mw. M. Post
S.M. Roeders
Mw. M.E. van Rooijen - Sybrandy
Mw. Y. Schouwstra
J.W. van Setten
Mw. W. Sitters
Mw. M.Y. Teernstra
Mw. J. Terpstra
Mw. T. Titsing-Holwerda
Mw. Y. Trap- Buurstra
Mw. T. Tuinhof-Venema
6
Laboratoriummedewerker routinehistologie
Analist IHC histologie
Analist IHC histologie
Laboratoriummedewerker routinehistologie
Laboratoriummedewerker routinehistologie
Laboratoriummedewerker routinehistologie
Laboratoriummedewerker routinehistologie
Laboratoriummedewerker routinehistologie
Analist IHC histologie
Laboratoriummedewerker routinehistologie
Laboratoriummedewerker routinehistologie
Kernanalist IHC histologie
Laboratoriummedewerker routinehistologie
Laboratoriummedewerker routinehistologie
Analist IHC histologie
Pathass
Pathass
Laboratoriummedewerker routinehistologie
Teammanager histologie
Analist IHC histologie
Laboratoriummedewerker routinehistologie (vanaf 1 augustus
2013)
Analist IHC histologie
Laboratoriummedewerker routinehistologie
Laboratoriummedewerker routinehistologie
Laboratoriummedewerker routinehistologie
Laboratoriummedewerker routinehistologie
FTE
50,00
100,00
55,56
100,00
50,00
88,89
100,00
72,22
77,78
55,56
100,00
85,56
25,00
75,00
72,22
100,00
100,00
100,00
100,00
25,00
88,89
100,00
50,00
75,00
66,67
55,56
FTE
86,66
75,00
66,67
75,00
M.A.J. Zon
Laboratoriummedewerker routinehistologie
Laboratoriummedewerker routinehistologie
Laboratoriummedewerker routinehistologie
Pathass
Laboratoriummedewerker routinehistologie/IHC histologie
(tot 1 augustus 2013)
Pathass
Cytologie
Mw. S. Bijlsma
G. de Boer
Mw. S.M.A. Doeleman
Mw. M. de Jong
Mw. Y. Kooistra
L.D. vd Meulen
Mw. L.T. Rinkema-Prosje
Mw. E.P. Sirisantana
Mw. W.J. Stienstra
Mw. B. Timmers
J. Visser
Mw. T Vlieger
Mw. I.A. vd Wal
Mw. J.R. Wedzinga
Mw. A.K. Zuidema
Medewerker kleurvertrek (vanaf 1 maart 2013)
Cytologisch analist
Senior cytologisch analist
Senior cytologisch analist
Cytologisch analist
Cytologisch analist (tot 1 augustus 2013)
Cytologisch analist
Cytologisch analist
Medewerker kleurvertrek (tot 1 maart 2013)
Cytologisch analist
Cytologisch analist
Laborant kleurvertrek
Cytologisch basisanalist
Teammanager cytologie
Cytologisch analist
FTE
50,00
100,00
75,00
66,67
62,96
100,00
84,72
63,89
50,00
100,00
77,78
100,00
66,67
79,17
66,67
Moleculaire Diagnostiek
J.J. Conradie
Mw. D.A.J. Kuperus
J.W. van Setten
Analist MD
Analist MD
Analist MD
FTE
50,00
50,00
50,00
Administratie
Mw. T. vd Woude
Mw. A.J. Dolder van-Folkertsma
A. Durkstra
Mw. J. Hoekstra
Mw. S.H. Jonker-Postema
Mw. A.A. Nawijn-Roelsma
Mw. R. Postma
Mw. J.E. Reinders-Verbeek
Mw. W.J. Stienstra
Mw. P. Terpstra
Mw. A.A.J. Yntema
Medewerker administratie
Medewerker administratie
Algemeen medewerker
Medewerker administratie
Medewerker administratie
Teammanager administratie
Medewerker administratie
Eerste medewerker administratie
Medewerker administratie (tot 1 maart 2013)
Medewerker administratie
Medewerker administratie
FTE
83,33
38,89
69,44
63,33
58,33
34,00
66,67
66,67
16,67
83,33
91,67
Ondersteuning
Mw. J.C. Herbig
Mw. Y. Kooistra
Mw. A.A. Nawijn-Roelsma
Mw. I van Olst
J. Visser
Stafmedewerker beleidsadvisering en -ondersteuning
Opleidings- en stagecoördinator
Adviseur P&O
Directiesecretaresse
Palga contactpersoon
FTE
63,89
11,11
66,00
52,78
11,11
100,00
100,00
7
KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND 2013
Histologie
Mw. A. Uitterdyk-Brouwer
Mw. S. Westra
Mw. E. Wijbenga-Hibma
Mw. L.J. Wijngaarden van-Sterken
A.P. Zabala Pasmino
2013
FRIESLAND
JAARVERSLAG
PATHOLOGIE
KWALITEITS
2011
FRIESLAND
PATHOLOGIE
JAARVERSLAG
KWALITEITS
1.2.
Organisatiestructuur
1.2.1. Organogram
Raad van Toezicht
Pathologie Friesland
Raad van Bestuur
Pathologie Friesland
vakgroep/medische staf
ondernemingsraad
medewerkers ondersteuning
teammanager
administratie
teammmanager
cytologie
teammanager
histologie/IHC/moleculair
medewerkers
administratie
medewerkers
cytologie
medewerkers
histologie/IHC/moleculair
1.2.2. Toelichting
Het organogram is een feitelijke weergave van de hiërarchische verhoudingen.
De eindverantwoordelijkheid binnen Pathologie Friesland wordt gedragen door de Raad van
Bestuur. Verder zijn de verantwoordelijkheden zo laag mogelijk in de organisatie neergelegd.
De teammanagers zijn primair verantwoordelijk voor de te leveren diensten en de
beheersing van de kosten van eigen team. De teammanagers leggen verantwoording af aan
de Raad van Bestuur.
De pathologen en moleculair bioloog hebben een eigen professionele eindverantwoordelijkheid ten aanzien van het laboratoriumonderzoek. De professionele
autonomie van de medisch specialist is beschreven in het ‘Professioneel statuut klinische
pathologen’ welke deel uit maakt van de AMS-regeling.
De pathologen en moleculair bioloog zijn verenigd in de vakgroep. De vakgroep heeft taken
op het niveau van relatiebeheer, beleid- en organisatieontwikkeling, professionele
ontwikkeling en opleiding. Deze taken zijn verder uitgewerkt in het ’Vakgroepreglement’.
Vakgroepbesluiten en afspraken van de vakgroep met implicaties voor de afdelingen of
externe relaties worden als advies of voorstel aan de bestuurder voorgelegd.
Door middel van een ‘aanspreekpatholoog’ participeert de vakgroep in de vakinhoudelijke
beleidsontwikkeling en uitvoering van de teams. Er zijn aanspreekpathologen voor de
administratie, cytologie, histologie/-immunohistochemie, ICT en moleculaire diagnostiek.
Ter voorbereiding van besluitvorming bestaat er een Management Team. Naast de
bestuurder en de teammanagers participeren in dit MT-overleg de P&O adviseur, de
controller en de voorzitter van de vakgroep.
8
KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND 2013
Naast het managementteamoverleg is er een vakgroep overleg. De bestuurder is als
toegevoegd lid bij dit overleg aanwezig.
De bestuurder neemt 1x in de maand deel aan de vakgroepvergadering. Zie paragraaf 1.3
voor een overzicht van de overleggen.
Er zijn een aantal commissies belast met specifieke taken: de kwaliteitscommissie, de ROGcommissie, de statistiek & informatie commissie en de ICT commissie.
Ondersteunende diensten zoals: ICT, financieel en facilitaire diensten worden ingehuurd.
1.3.
Overlegstructuren
Overleg
DB Vakgroep
DB Vakgroep en RvB overleg
Functioneel beheer Glims
ICT-commissie
Kwaliteitscommissie
Managementteam vergadering
Moleculaire Diagnostiek UMCG/PF
Ochtendrapport pathologen
P&O en teammanager
Pathassen overleg
Preparaatbespreking Cytologie
Refereren
ROG-commissie
RvB en adviseur P&O
RvB en controller
RvB en staffunctionaris beleidsadvisering
RvB en teammanager
SMT bijeenkomst
Statistiek en informatie commissie
Teammanager en medewerker Cytologie
Teammanager en senior analisten Cytologie
Teammanagersoverleg
Vakgroepvergadering
Werkbespreking Cytologie
Werkbespreking Histologie
Werkbespreking IHC + aanspreekpatholoog
Werkbespreking moleculaire diagnostiek
Werkoverleg Administratie
Werkoverleg Cytologie
Werkoverleg Histologie
Werkoverleg MD (alternerend + aanspreekpatholoog)
Frequentie
wekelijks
wekelijks
2 x per maand
1 x per maand
1 x 2 wekelijks
1x per 2 weken
1 x in de maand
Iedere ochtend
1 x in de maand
maandelijks
1 x per week
1 x per maand
1 x per maand
1 x per 3 weken
1 x in de maand
1 x per 2 weken
1 x in de maand
1 x per maand
1 x 2 wekelijks
1 x per maand
1 x per week
1 x per week
2 x per maand
1 x per 2 weken
Iedere ochtend
1 x per 6 weken
wekelijks
1 x per 6 weken
1 x per 6 weken
1 x per 6 weken
1 x per 6 weken
9
2013
FRIESLAND
JAARVERSLAG
PATHOLOGIE
KWALITEITS
2011
FRIESLAND
PATHOLOGIE
JAARVERSLAG
KWALITEITS
2. INVESTERINGEN
2.1.
Aanschaf/vervangingsinvesteringen
Datum
24-01-2013
26-04-2013
25-02-2013
01-04-2013
01-04-2013
05-04-2013
01-05-2013
31-05-2013
05-07-2013
16-09-2013
03-12-2013
20-02-2013
01-03-2013
21-05-2013
17-10-2013
01-01-2013
01-01-2013
01-01-2013
27-03-2013
31-05-2013
10
Omschrijving
Computers staf
Meubilair staf
Preparaatkasten 8 x
Printmatie – 6Hopper (3 stuks)
Slidematie printer (7 stuks)
Scanners (24 stuks)
Computers + beeldschermen Histologie
Kleurmachine
Forma -80 vriezers 2 x
Ultra low vriezer - 80
Exact saw
HP dual port 5 x
Zebraprinters
Licenties: PDF + Glims package + driver
Beeldschermen + armen Administratie
Keukeninrichting
Kantoormeublilair
Lenovo thinkpad laptop
Netwerk aansluiting
Terrein-inrichting
Kostenplaats
Vakgroep
Vakgroep
Histologie
Histologie
Histologie
Histologie
Histologie
Histologie
Histologie
Histologie
Histologie
Administratie
Administratie
Administratie
Administratie
Organisatie breed
Organisatie breed
Organisatie breed
Organisatie breed
Organisatie breed
Bedrag
8.638,53
6.459,34
10.069,62
58.080,00
50.820,00
5.406,28
4.131,03
18.154,34
4.694,80
8.233,79
22.691,67
1.663,75
1.301,14
20.423,59
13.693,97
34.822,59
30.463,01
2.205,88
8.310,35
186.543,72
KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND 2013
2.2.
Boeken/tijdschriften
Omschrijving
Kostenplaats
A DIAGNOSTIC APPROACH
ABONNEMENT CHEMIEKAARTEN ONLINE
ABONNEMENT HR DOMEIN
ABONNEMENT KENNISBANK KWAL.MAGAGEMENT
AFIP ABONNEMENT 2013
AMIRSYS ANNUAL SUBSCRIPTION PATH IQ IMMUNOQUERY
BIOPSY INTERPRETATION LUNG
BIOPSY INTERPRETATION OF THE BREAST
BLADDER PATHOLOGY
BOEK DE LEIDER
BOEK TEAMSPEL
BOEKEN STUDIEMATERIAAL
CLAS. FOMOURS/GLEASON GRADING SYSTEM
CONTRIBUTIE NVVH 2013
CORE VALUE HANDBOOK
DE COMPL ATLAS VH MENSELIJK LICHAAM
DIAGN IMMUNOHIST
DIAGN INTERPRETATION MUCOSA
DIAGNOSTIC PATHOLOGY: BONE
DISSECTION
EXCEL 2007 STEP BY STEP
GASTRO INTESTINAL PATH/EXPERT CONSULT
HEAD AND NECK PATHOLOGY
HEMAPATHOLOGY
HONDSDOLHEID
INFLAMMATORY BOWEL DISEASE
INFLAMMATORY DERMATHOPATHOLOGY
KLEEFSTOF VD MENSELIJKE MAAT
KWALITEIT IN ZORG
LABORATORIA 5E DRUK
LIVER TRANSPLATATION
MUMMIES ETC
NECROPHILIA
NEOPLASTIC HEMATOPAHOLOGY
PATH & GEN TUMOURS SOFT TISSUE BONE
PATH AND GEN OF TUMOURS 4TH EDITION
PATH BASIS DISEASE
PATH OF THE LUNG 2
PATHOLOGY & GENETICS OF TUMOURS OF END
PATHOLOGY OF THE HUMAN PLACENTA
PR.BOEK VAN TALENT NAAR PERF/ARBONORMENBOEK 2013/1
PRACTICAL DERMATOPATHOLOGY
PW DE GIDS 2013
SJORGEN'S SYNDROME
SKIN PATHOLOGY
SKULLS AND SKELETONS
SURGICAL PATHOLOGY 3RD EDITION
TUMORS OF THE CYSTS OF THE JAWS
TUMORS TESTIS ADJACENT
TUMORS UPPER AERODIGESTIVE
WEEDON'S SKIN PATH ESSENTIALS
WHO CLASS. OF TUMOURS
Vakgroep
Directie
Directie
Directie
Directie
Vakgroep
Vakgroep
Vakgroep
Vakgroep
Directie
Directie
Vakgroep
Vakgroep
Vakgroep
Vakgroep
Histologie
Vakgroep
Vakgroep
Vakgroep
Vakgroep
Vakgroep
Vakgroep
Vakgroep
Vakgroep
Vakgroep
Vakgroep
Vakgroep
Directie
Directie
Directie
Vakgroep
Vakgroep
Vakgroep
Vakgroep
Vakgroep
Vakgroep
Vakgroep
Vakgroep
Vakgroep
Vakgroep
Directie
Vakgroep
Directie
Vakgroep
Vakgroep
Vakgroep
Vakgroep
Vakgroep
Vakgroep
Vakgroep
Vakgroep
Vakgroep
11
2013
FRIESLAND
JAARVERSLAG
PATHOLOGIE
KWALITEITS
2011
FRIESLAND
PATHOLOGIE
JAARVERSLAG
KWALITEITS
3. PATIËNTENZORG
3.1.
Algemeen
3.1.1. Productie-eenheden
Totaal aantal productie-eenheden (naar NZa-factor) per ziekenhuis/instelling/huisarts t.o.v.
voorgaande jaren
Instelling
Medisch Centrum Leeuwarden
Antonius Ziekenhuis Sneek
Nij Smellinge Drachten
Tjongerschans Heerenveen
De Sionsberg Dokkum
Eerste lijn
Overig
Totaal
2013
28.991
15.220
14.046
12.601
3.763
21.786
180
2012
29.283
15.825
14.106
11.419
4.578
21.318
352
96.588
96.881
Toelichting NZa-eenheden:
Histologie / Cytologie
Indicatie cytologie
Bevolkingsonderzoek
Immunopathologie
Obductie
Obductie foetus
Moleculair onderzoek (EBER en HPV)
1 onderzoek is 1 eenheid
1 onderzoek is 0,4 eenheden
1 onderzoek is 0,25 eenheden
1 onderzoek is 2 eenheden
1 onderzoek is 10 eenheden
1 onderzoek is 15 eenheden
1 onderzoek is 7 eenheden
Vanaf 2013 worden de K-RAS, BRAF en FISH onderzoeken direct in het LIMS geregistreerd. Aan deze
onderzoeken zijn geen eenheden gekoppeld. Ze worden wel vermeld in de tabellen ‘aantal verrichtingen’ over
2013.
12
Cervixcytologie
MI
Immunohisto
-chemie
Obductie
volwassenen
Obductie
foetus
HPV
EBER
Her2Neu
Cervixcytologie
BVO
MD complex
MD simpel
Anaesthesist
2
1
-
1
-
-
-
-
-
-
-
-
Cardio-chirurg
55
-
-
2
1
-
-
-
-
-
-
-
Histologie
Speciële
cytologie
Medisch Centrum Leeuwarden 2013
Specialisme
Cardioloog
19
20
-
-
14
-
-
-
-
-
-
-
Chirurg
3.442
320
-
785
5
-
-
6
329
-
10
74
Dermatoloog
4.206
2
-
323
-
-
-
1
-
-
1
-
Gastro-enteroloog (MDL)
2.399
104
-
297
-
-
-
1
2
-
-
-
Gynaecoloog
1.671
78
1.475
99
-
17
24
-
1
40
-
-
Intensivist
21
28
-
5
7
-
-
-
-
-
-
-
1.376
231
-
464
9
-
-
7
10
-
24
2
Kaakchirurg
589
77
-
97
-
-
-
4
-
-
2
-
Kinderarts
-
1
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Internist
Klinisch geriater
12
13
-
3
2
-
-
-
-
-
-
-
KNO-arts
522
108
-
74
-
-
-
9
-
-
-
-
Longarts
995
1.114
-
238
2
-
-
-
3
-
32
-
175
-
3
4
-
-
-
-
-
2
-
Neuroloog
6
Oogarts
112
3
-
9
-
-
-
-
-
-
-
-
Orthopeed
104
1
-
9
1
-
-
-
1
-
-
-
Plastisch chirurg
1.461
2
-
69
-
-
-
-
-
-
-
-
Radioloog
57
51
-
22
-
-
-
-
4
-
-
-
Reumatoloog
18
8
-
3
-
-
-
-
-
-
-
-
Seksuoloog
-
Uroloog
872
Totaal
17.939
-
1
-
-
-
-
-
-
1
-
-
859
1
240
-
-
-
-
-
-
-
-
3.196
1.477
2.743
45
17
24
28
350
41
71
76
BRAF: B-raf oncogen
BVO: Bevolkingsonderzoek
EBER: Epstein-Barr Virus, in situ hybridisatie
Her2Neu: Her2Neu, immunohistochemische bepaling
HPV: Humaan papillomavirus (uitbesteed onderzoek afdeling pathologie UMCG)
K-RAS: K-ras oncogen
MD: moleculaire diagnostiek
MD complex: K-RAS, BRAF, EGFR etc.
MD simpel: FISH ALK, FISH Her2, FISH Myc etc.
13
KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND 2013
3.1.2. Aantal verrichtingen
Aantal verrichtingen, per inzendend specialisme, per ziekenhuisaanstelling t.o.v. voorgaande
jaren
Cervixcytologie
BVO
Her2Neu
EBER
HPV
Obductie
foetus
Obductie
volwassenen
Immunohistochemie
Cervixcytologie
MI
Speciële
cytologie
Histologie
2013
FRIESLAND
JAARVERSLAG
PATHOLOGIE
KWALITEITS
2011
FRIESLAND
PATHOLOGIE
JAARVERSLAG
KWALITEITS
Medisch Centrum Leeuwarden 2012
Specialisme
Cardio-chirurg
Cardioloog
53
1
-
6
3
-
-
-
-
-
20
20
-
5
9
-
-
-
-
-
Chirurg
3.292
299
-
775
4
-
-
12
180
-
Dermatoloog
4.241
4
-
309
-
-
-
-
2
-
Gastro-enteroloog (MDL)
2.528
114
-
243
-
-
-
-
-
-
Gynaecoloog
1.789
119
1.482
114
-
18
18
-
-
49
Intensivist
Internist
Kaakchirurg
Kinderarts
Klinisch geriater
11
19
-
-
6
-
-
-
-
-
1.730
239
-
512
10
-
-
6
8
-
576
70
-
97
-
-
-
2
-
-
2
1
-
-
-
-
-
-
-
-
14
2
-
4
6
-
-
-
-
-
KNO-arts
542
118
-
71
-
-
-
12
-
-
Longarts
697
1.101
-
218
3
-
-
1
-
-
Neuroloog
Oogarts
Orthopeed
Plastisch chirurg
Radioloog
Reumatoloog
Seksuoloog
Uroloog
Totaal
14
11
170
-
7
-
-
-
-
-
-
127
2
-
13
-
-
-
-
-
-
171
4
-
12
-
-
-
-
2
-
1.617
8
-
68
-
-
-
-
1
-
40
39
-
15
-
-
-
1
2
-
9
4
-
3
-
-
-
-
-
-
-
-
3
-
-
-
-
-
-
1
933
890
-
256
-
-
-
1
-
-
18.403
3.224
1.485
2.728
41
18
18
35
195
50
Obductie
foetus
-
-
5
-
-
-
1
-
-
-
4
-
2
1
-
-
-
-
-
-
-
Chirurg
1.845
248
7
398
2
-
1
12
171
-
-
41
Dermatoloog
3.151
-
-
213
-
-
-
-
-
-
-
-
EBER
HPV
MD simpel
Obductie
volwassenen
K-RAS en BRAF
Immunohisto
-chemie
Cervixcytologie
BVO
Cervixcytologie
MI
1
4
Her2Neu
Speciële
cytologie
-
Cardioloog
Histologie
Anaesthesist
Specialisme
Gastro-enteroloog (MDL)
466
4
-
44
-
-
-
1
-
-
-
-
Gynaecoloog
1.085
34
776
63
-
9
78
-
-
32
-
-
Internist
1.680
93
-
302
1
-
-
2
6
-
14
4
Kaakchirurg
68
8
-
10
-
-
-
-
-
-
-
-
Kinderarts
1
-
-
-
1
-
-
-
-
-
-
-
KNO-arts
157
17
-
8
-
-
-
-
-
-
-
-
Longarts
273
320
-
86
-
-
-
-
1
-
17
-
Neuroloog
2
16
-
2
1
-
-
-
-
-
-
-
Oogarts
34
-
-
5
-
-
-
-
-
-
-
-
Orthopeed
69
15
-
3
-
-
-
-
-
-
-
-
Psychiater
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Radioloog
126
77
-
48
-
-
-
-
11
-
-
6
1
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Reumatoloog
SEH
Uroloog
Totaal
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
775
280
-
197
-
-
-
-
-
-
-
-
9.737
1.117
783
1.381
11
9
79
15
190
32
31
51
15
KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND 2013
Antonius Ziekenhuis Sneek 2013
Cervixcytologie
BVO
Her2Neu
EBER
HPV
Obductie
foetus
Obductie
volwassenen
Immunohistochemie
Cervixcytologie
MI
Speciële
cytologie
Histologie
2013
FRIESLAND
JAARVERSLAG
PATHOLOGIE
KWALITEITS
2011
FRIESLAND
PATHOLOGIE
JAARVERSLAG
KWALITEITS
Antonius Ziekenhuis Sneek 2012
Specialisme
Anaesthesist
Cardioloog
-
-
-
-
3
-
-
-
-
-
2
3
-
1
4
-
-
-
-
-
Chirurg
1.858
291
1
457
2
-
-
7
150
-
Dermatoloog
3.108
-
-
190
-
-
-
-
-
-
708
-
-
74
-
-
-
-
-
-
Gynaecoloog
1.209
53
859
76
-
14
79
-
1
29
Internist
1.461
60
-
256
3
-
-
-
1
-
84
4
-
10
-
-
-
-
-
-
Gastro-enteroloog (MDL)
Kaakchirurg
Kinderarts
1
-
-
-
-
-
-
-
-
-
KNO-arts
199
20
-
14
1
-
-
-
-
-
Longarts
161
303
-
92
2
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Neurochirurg
Neuroloog
3
26
-
2
1
-
-
-
-
-
Oogarts
39
-
-
3
-
-
-
-
-
-
Orthopeed
46
5
-
3
-
-
-
-
-
-
Psychiater
2
-
-
1
-
-
-
-
-
-
Radioloog
147
101
-
72
-
-
-
-
10
-
Reumatoloog
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
SEH
-
-
-
-
1
-
-
-
-
-
Uroloog
Totaal
16
926
312
-
178
-
-
-
-
-
-
9.954
1.178
860
1.429
17
14
79
7
162
29
HPV
MD simpel
-
MD complex
-
Cervixcytologie
BVO
-
Her2Neu
Obductie
foetus
-
EBER
Obductie
volwassenen
Cervixcytologie
MI
-
Immunohisto
-chemie
Speciële
cytologie
Histologie
-
Specialisme
Anaesthesist
Cardioloog
-
-
-
-
-
-
1
1
-
-
4
-
-
-
-
-
-
-
Chirurg
1.587
148
-
398
1
-
-
3
187
-
-
39
Dermatoloog
2.301
-
-
216
-
-
-
-
1
-
1
-
Gastro-enteroloog (MDL)
1.691
22
-
170
-
-
-
-
1
-
-
-
Gynaecoloog
1.149
52
950
51
-
7
52
-
1
29
-
-
3
3
-
1
-
-
-
-
-
-
-
-
Internist
844
37
-
224
3
-
-
2
4
-
12
4
Kaakchirurg
Intensivist
228
9
-
16
-
-
-
-
-
-
-
-
Kinderarts
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
KNO-arts
144
19
-
15
-
-
-
2
-
-
-
-
Longarts
167
153
-
58
2
-
-
-
1
-
9
1
Neurochirurg
2
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Neuroloog
2
4
-
1
-
-
-
-
-
-
-
-
Oogarts
14
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Orthopeed
59
1
-
10
-
-
-
-
-
-
-
-
Plastisch chirurg
300
1
-
10
-
-
-
-
-
-
-
-
Radioloog
107
43
-
43
-
-
-
1
3
-
-
1
Reumatoloog
Uroloog
Totaal
1
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
456
433
-
110
1
-
-
-
-
-
-
-
9.056
926
950
1.323
11
7
52
8
198
29
22
45
17
KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND 2013
Nij Smellinghe Drachten 2013
Cervixcytologie
BVO
Her2Neu
EBER
HPV
Obductie
foetus
Obductie
volwassenen
Immunohistochemie
Cervixcytologie
MI
Speciële
cytologie
Histologie
2013
FRIESLAND
JAARVERSLAG
PATHOLOGIE
KWALITEITS
2011
FRIESLAND
PATHOLOGIE
JAARVERSLAG
KWALITEITS
Nij Smellinghe Drachten 2012
Specialisme
Anaesthesist
Cardioloog
-
-
-
-
1
-
-
-
-
-
2
2
-
1
5
-
-
-
-
-
Chirurg
1.561
130
-
451
-
-
-
6
134
-
Dermatoloog
2.356
-
-
238
-
-
-
-
-
-
Gastro-enteroloog (MDL)
1.966
31
-
178
1
-
-
-
-
-
Gynaecoloog
1.004
30
1.061
65
-
4
12
-
-
21
2
-
-
2
-
-
-
-
-
-
Internist
697
46
-
183
7
-
-
1
4
-
Kaakchirurg
160
3
-
11
-
-
-
-
-
-
Kinderarts
2
4
-
2
-
-
-
1
-
-
KNO-arts
122
18
-
12
-
-
-
3
-
-
Longarts
130
150
-
65
1
-
-
1
-
-
Intensivist
Neurochirurg
4
-
-
1
-
-
-
-
-
-
Neuroloog
2
8
-
-
-
-
-
-
-
-
Oogarts
21
-
-
2
-
-
-
-
-
-
Orthopeed
51
-
-
5
-
-
-
-
-
-
Plastisch chirurg
358
1
-
11
-
-
-
-
1
-
Radioloog
109
61
-
53
-
-
-
-
2
-
Uroloog
474
460
-
128
-
-
-
-
-
-
21
1
-
1
-
-
-
-
-
-
9.042
945
1.061
1.409
15
4
12
12
141
21
Geen
Totaal
18
-
HPV
MD simpel
-
K-RAS en BRAF
Obductie
foetus
2
Cervixcytologie
BVO
Obductie
volwassenen
-
Her2Neu
Immunohisto
-chemie
-
EBER
Cervixcytologie
MI
Speciële
cytologie
Histologie
1
Specialisme
Anaesthesist
Cardioloog
2
-
-
-
-
-
3
5
-
1
2
-
-
-
-
-
-
-
Chirurg
1.812
185
-
435
2
-
-
6
154
-
1
26
Dermatoloog
1.985
1
-
157
-
-
-
-
-
-
-
-
Gastro-enteroloog (MDL)
1.412
44
-
92
3
-
-
-
1
-
-
-
Gynaecoloog
798
33
664
33
-
7
25
-
-
40
-
-
Internist
327
147
-
112
3
-
-
3
9
-
14
4
Kaakchirurg
117
6
-
39
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
10
4
-
2
-
-
-
-
1
-
-
-
KNO-arts
308
44
-
21
-
-
-
-
-
-
-
-
Longarts
527
716
-
83
-
-
-
-
1
-
15
-
Neurochirurg
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Neuroloog
5
8
-
1
3
-
-
-
-
-
-
-
Oogarts
29
-
-
1
-
-
-
-
-
-
-
-
Orthopeed
47
3
-
10
-
-
-
-
-
-
-
-
Radioloog
9
12
-
1
-
-
-
-
-
-
-
-
Kinderarts
Klinisch geriater
Reumatoloog
Uroloog
Totaal
1
1
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
452
206
-
127
1
-
-
-
-
-
-
-
7.844
1.416
664
1.115
16
7
25
9
166
40
30
30
19
KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND 2013
De Tjongerschans Heerenveen 2013
Cervixcytologie
BVO
Her2Neu
EBER
HPV
Obductie
foetus
Obductie
volwassenen
Immunohistochemie
Cervixcytologie
MI
Speciële
cytologie
Histologie
2013
FRIESLAND
JAARVERSLAG
PATHOLOGIE
KWALITEITS
2011
FRIESLAND
PATHOLOGIE
JAARVERSLAG
KWALITEITS
De Tjongerschans Heerenveen 2012
Specialisme
Anaesthesist
2
5
-
-
4
-
-
-
-
-
Cardioloog
2
11
-
2
6
-
-
-
-
-
Chirurg
1.858
176
-
434
1
-
-
13
102
-
Dermatoloog
1.759
-
-
146
-
-
-
1
-
-
Gastro-enteroloog (MDL)
1.035
27
-
88
-
-
-
-
-
-
Gynaecoloog
741
42
594
45
-
4
10
-
-
35
Internist
343
134
-
108
-
-
-
-
3
-
Kaakchirurg
122
4
-
30
-
-
-
1
-
-
Kinderarts
1
-
-
1
1
-
-
-
-
-
Klinisch geriater
6
4
-
5
-
-
-
-
-
-
KNO-arts
300
40
-
23
-
-
-
3
-
-
Longarts
196
699
-
63
-
-
-
-
1
-
Neurochirurg
1
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Neuroloog
5
7
-
-
-
-
-
-
-
-
Oogarts
35
1
-
3
-
-
-
-
-
-
Orthopeed
63
5
-
5
-
-
-
-
1
-
Radioloog
16
20
-
6
-
-
-
-
-
-
462
186
-
110
-
-
-
-
-
-
6.945
1.361
594
1.069
8
4
10
18
107
35
Uroloog
Totaal
20
MD complex
Cervixcytologie
BVO
89
-
-
-
1
27
-
-
10
-
48
-
-
-
-
1
-
-
-
Gynaecoloog
195
7
441
6
-
-
41
-
-
16
-
-
Internist
624
34
-
118
-
-
-
-
2
-
3
1
Kaakchirurg
5
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Kinderarts
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
KNO-arts
61
11
-
2
-
-
-
-
-
-
-
-
Longarts
16
18
-
6
-
-
-
-
-
-
-
-
-
1
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
14
-
-
1
-
-
-
-
-
-
-
-
8
2
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
EBER
HPV
MD simpel
Obductie
foetus
-
-
Her2Neu
Obductie
volwassenen
Immunohisto
-chemie
Cervixcytologie
MI
29
570
Speciële
cytologie
639
Dermatoloog
Histologie
Chirurg
Specialisme
Neuroloog
Oogarts
Orthopeed
Plastisch chirurg
73
1
-
2
-
-
-
-
-
-
-
-
Radioloog
13
24
-
5
-
-
-
-
2
-
-
-
Tandarts
6
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Uroloog
105
129
-
43
-
-
-
-
-
-
-
-
2.329
256
441
320
-
-
41
1
32
16
3
11
Totaal
21
KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND 2013
De Sionsberg Dokkum 2013
Cervixcytologie
BVO
Her2Neu
EBER
HPV
Obductie
foetus
Obductie
volwassenen
Immunohistochemie
Cervixcytologie
MI
Speciële
cytologie
Histologie
2013
FRIESLAND
JAARVERSLAG
PATHOLOGIE
KWALITEITS
2011
FRIESLAND
PATHOLOGIE
JAARVERSLAG
KWALITEITS
De Sionsberg Dokkum 2012
Specialisme
Cardioloog
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Chirurg
674
44
-
116
-
-
-
3
24
-
Dermatoloog
686
-
-
65
-
-
-
-
1
-
Gynaecoloog
341
30
472
16
-
1
60
1
-
33
Internist
708
32
-
119
-
-
-
-
1
-
Kinderarts
-
-
-
-
-
1
-
-
-
-
KNO-arts
66
8
-
7
-
-
-
-
-
-
8
23
-
4
-
-
-
-
-
-
Longarts
Neuroloog
Oogarts
Orthopeed
Plastisch chirurg
-
1
-
-
-
-
-
-
-
-
13
-
-
1
-
-
-
-
-
-
7
-
-
-
-
-
-
-
-
-
150
-
-
6
-
-
-
-
-
-
Radioloog
21
22
-
11
-
-
-
-
-
-
Uroloog
78
120
-
35
-
-
-
-
-
-
2.752
280
472
380
-
2
60
4
26
33
Totaal
22
Obductie
volwassenen
Obductie
foetus
35
4250
308
26
0
773
0
103
20
25
6
0
0
2
0
Totaal
8623
55
4275
314
26
0
775
0
Huisarts
7.666
36
4.190
Cervixcytologie
MI
289
17
-
1
Cervixcytologie
BVO
Her2Neu
EBER
HPV
Obductie
foetus
Obductie
volwassenen
Immunohistochemie
8520
Overig
870
-
MD simpel
MD complex
Cervixcytologie
BVO
Her2Neu
EBER
HPV
Immunohisto
-chemie
Cervixcytologie
MI
Speciële
cytologie
Histologie
Huisarts
Speciële
cytologie
Histologie
Specialisme
20969
0
0
83
0
0
1 21052
0
0
Eerste lijn en overige 2012
Specialisme
20.406
Overig
138
9
23
9
1
3
37
Totaal
7.804
45
4.213
298
18
873
20.443
23
KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND 2013
Eerste lijn en overige 2013
2013
FRIESLAND
JAARVERSLAG
PATHOLOGIE
KWALITEITS
2011
FRIESLAND
PATHOLOGIE
JAARVERSLAG
KWALITEITS
3.2.
Histologie
3.2.1. Aantallen vriescoupe onderzoek
Ziekenhuis
Antonius Ziekenhuis Sneek
Medisch Centrum Leeuwarden
Nij Smellinghe Drachten
Tjongerschans Heerenveen
Huisarts
Totaal
2013
41
337
135
68
581
2012
102
341
128
60
2
633
2013
94
93
11
8
2
326
47
581
2012
2
85
102
22
2
3
34
9
279
95
633
Verdeling per specialisme
Specialisme
Cardio-chirurg
Chirurg
Dermatoloog
Gynaecoloog
Huisarts
Internist
Kaakchirurg
KNO-arts
Oogarts
Plastisch chirurg
Uroloog
Totaal
3.2.2. Aantallen haematopathologisch onderzoek
Haematopathologie
Maligne lymfoom
Beenmerg
2013
311
589
2012
296
557
3.2.3. Aantallen blokjes/aantal histologische kleuringen
Aantal cassettes
Aantal cassettes per onderzoek
Aantal coupes
Aantal coupes per onderzoek
24
2013
152.547
2,90
194.982
3,71
2012
153.736
2,90
191.618
3,62
Schildwachtklier onderzoeken:
i.v.m. mammacarcinoom
i.v.m. melanoom
2013
131
160
117
100
184
47
268
423
919
19
5
4.801
21
136
172.958
13
1
96
173
608
9.531
10
1.056
609
130
18
165
3
1.380
534
366
194.982
2012
94
203
201
144
138
47
261
395
895
13
6
5.810
38
163
166.650
4
240
593
1
11.565
11
960
577
127
32
122
11
1.550
472
291
4
191.618
2013
1.413
219
2012
1.299
151
KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND 2013
Kleuring
AlcianBlue
Auramine rhodamine
AZAN
BosmaSteiner
CongoRood
Cu
Dun Giemsa
Dun HE
Fe
Fontana
Fouchet
Giemsa
Gram
Grocotte
HE kleuring
Kossa
Leder
Masson
Methenamine
May-Grunwald Giemsa kleuring
Mucikarmijn
PAS kleuring
PCR
Pdias
Ret+
Reticul
Schmorl
Thioflavine
Tolueen blauw
VriescoupeHE
Verhoeff
zAlcianBlue
zAlcianBlueHyla
Totaal
Schildwachtklier onderzoek i.v.m. mammacarcinoom: parallelle coupes HE en cytokeratine 18 op 3 niveaus.
Schildwachtklier onderzoek i.v.m. melanoom: parallelle coupes HE, HMB45, Melan-A en S100 op 3 niveaus.
25
2013
FRIESLAND
JAARVERSLAG
PATHOLOGIE
KWALITEITS
2011
FRIESLAND
PATHOLOGIE
JAARVERSLAG
KWALITEITS
Moleculair onderzoek in eigen beheer
Her2Neu+ FISH
Moleculair onderzoek uitbesteed
Her2Neu+ FISH
hr-HPV cervixcytologie
K-RAS / EGFR
BRAF
DNA algemeen
MIPA
MSI
Mammaprint
2013
2012
213
53
2013
14
996
141
28
30
1
89
34
2012
57
1.057
154
4
25
78
3
Bovenstaande moleculaire onderzoeken zijn door de afdeling pathologie van het UMCG uitgevoerd. De FISH
®
Her2Neu is vanaf eind oktober 2012 in eigen beheer uitgevoerd. Mammaprint is uitbesteed aan Agendia .
3.3.
Cytologie
3.3.1. Aantal verrichtingen speciële cytologie onderzoek
Speciële cytologie onderzoek 2013 A
Specialisme
Anaesthesist
Cardioloog
Chirurg
Dermatoloog
Gastro-enteroloog (MDL)
Gynaecoloog
Huisarts
Intensivist
Internist
Kaakchirurg
Kinderarts
Klinisch geriater
KNO-arts
Longarts
Neuroloog
Oogarts
Orthopeed
Plastisch chirurg
Radioloog
Reumatoloog
Uroloog
Totaal
Medisch Centrum
Leeuwarden
punctie
overig
1
1
219
2
50
5
3
140
64
1
98
271
2
2
1
1
50
2
8
921
19
101
54
73
25
90
13
1
12
10
844
172
1
1
1
6
853
2.276
Overig: pleura, ascites, liquor, peritoneum of pericard.
26
Antonius
Ziekenhuis Sneek
punctie
overig
1
220
2
5
63
8
17
18
15
73
6
428
1
3
28
2
29
29
303
16
4
274
689
Nij Smellinge
Drachten
punctie
overig
125
1
12
25
9
19
15
1
1
42
1
251
1
23
21
40
3
12
138
4
1
432
675
KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND 2013
Speciële cytologie onderzoek 2013 B
Specialisme
Anaesthesist
Cardioloog
Chirurg
Dermatoloog
Gastro-enteroloog (MDL)
Gynaecoloog
Huisarts
Intensivist
Internist
Kaakchirurg
Kinderarts
Klinisch geriater
KNO-arts
Longarts
Neuroloog
Oogarts
Orthopeed
Plastisch chirurg
Radioloog
Reumatoloog
Uroloog
Overige
Totaal
Tjongerschans
Heerenveen
punctie
overig
148
1
21
9
125
6
1
43
13
2
3
11
1
4
388
1
5
37
23
24
22
3
1
702
6
1
202
1.027
De Sionsberg
Dokkum
punctie
overig
14
2
3
11
2
1
23
56
15
5
31
18
1
1
129
200
Niet ziekenhuizen
punctie
11
1
10
22
overig
26
7
33
27
2013
FRIESLAND
JAARVERSLAG
PATHOLOGIE
KWALITEITS
2011
FRIESLAND
PATHOLOGIE
JAARVERSLAG
KWALITEITS
Speciële cytologie onderzoek 2012 A
Specialisme
Anaesthesist
Cardio-chirurg
Cardioloog
Chirurg
Dermatoloog
Gastro-enteroloog (MDL)
Gynaecoloog
Huisarts
Intensivist
Internist
Kaakchirurg
Kinderarts
Klinisch geriater
KNO-arts
Longarts
Neuroloog
Oogarts
Orthopeed
Plastisch chirurg
Radioloog
Reumatoloog
Uroloog
Totaal
Medisch Centrum
Leeuwarden
punctie
overig
1
223
4
59
9
125
59
115
240
3
2
3
7
37
4
4
895
Overig: pleura, ascites, liquor, peritoneum of pericard.
28
Antonius Ziekenhuis
Sneek
punctie
overig
1
19
76
1
247
55
110
8
45
19
114
11
1
2
3
861
167
41
4
19
20
14
Nij Smellinge
Drachten
punctie
overig
2
44
117
2
13
2
7
29
23
30
4
4
16
289
26
17
14
1
136
8
4
1
56
5
2
254
458
691
5
1
1
2
97
886
2.329
5
442
307
736
Specialisme
Anaesthesist
Cardioloog
Chirurg
Gastro-enteroloog (MDL)
Gynaecoloog
Huisarts
Intensivist
Internist
Kaakchirurg
Klinisch geriater
KNO-arts
Longarts
Neuroloog
Oogarts
Orthopeed
Radioloog
Uroloog
Overige
Totaal
Tjongerschans
Heerenveen
punctie
overig
1
4
11
139
39
8
19
10
32
116
4
2
39
15
3
4
19
360
De Sionsberg
Dokkum
punctie
overig
18
28
16
7
23
11
2
1
682
4
1
1
1
186
Niet ziekenhuizen
punctie
overig
2
33
7
9
2
35
21
8
23
1
1.001
18
4
120
72
208
Percentage gevallen te weinig materiaal/te slechte kwaliteit voor diagnose
Totaal aantal puncties
Te weinig materiaal / te slechte kwaliteit
2013
2.066
506
24%
2012
2.032
358
18%
29
KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND 2013
Speciële cytologie onderzoek 2012 B
30
7
436
79
13
8
1
4
2
107
42
1
7
9
12
1
32
57
38
25
24
2
1
1
2
1
14
926
21
199
275
3
12
7
3
169
55
2
11
7
8
4
37
156
105
30
266
13
4
8
3
6
12
1.416
2
135
7
1
23
7
1
3
2
20
19
6
6
1
9
1
8
5
256
11
8
2
2
2
1
1
1
4
2
1
20
55
Totaal
Niet ziekenhuizen
Tjongerschans
Heerenveen
21
1
272
200
5
3
18
3
182
90
6
11
5
1
3
41
84
81
19
4
24
16
13
3
11
1.117
Nij Smellinghe
Drachten
86
14
874
546
23
34
172
7
571
70
9
37
4
32
10
110
279
132
72
4
22
4
40
2
19
1
22
3.196
De Sionsberg Dokkum
Materiaal
BAL
Bijnier
Blaas
Bronchus
Cavumdougl
Dchol
Lever
Liquor
Long
Lymfklier
Mamma
Nier
Oesofagus
Onbekend materiaal
Ovarium
Pancreas
Pericard
Peritoneum
Pleura
Schildklier
Speekselklier
Sputum
Subcutis
Synovia/ bursa
Tepel
Trachea
Ureter
Urethra
Vagina
Totaal
Antonius Ziekenhuis
Sneek
2013
Medisch Centrum
Leeuwarden
2013
FRIESLAND
JAARVERSLAG
PATHOLOGIE
KWALITEITS
2011
FRIESLAND
PATHOLOGIE
JAARVERSLAG
KWALITEITS
Verdeling naar aard materiaal
137
15
1.927
1.107
44
54
4
202
15
1.060
266
19
7
73
32
42
17
240
596
363
153
275
96
29
71
6
30
2
84
6.966
Nij Smellinghe
Drachten
Tjongerschans
Heerenveen
De Sionsberg
Dokkum
13
1
304
206
4
1
1
26
4
176
120
4
23
8
1
2
54
66
72
11
6
31
8
14
3
19
1.178
1
465
80
2
14
9
6
117
55
2
6
9
7
1
2
31
62
40
12
10
2
1
11
945
3
188
236
1
2
3
5
5
150
67
12
10
4
3
43
131
92
26
339
14
5
2
1
3
16
1.361
1
130
18
3
1
1
41
13
1
7
23
9
5
4
6
8
9
280
16
2
1
3
1
1
1
1
1
18
45
Totaal
Antonius Ziekenhuis
Sneek
97
8
895
584
7
27
41
5
169
5
538
77
2
2
41
4
38
16
123
241
112
66
4
43
3
25
8
16
2
25
3.224
Niet ziekenhuizen
Medisch Centrum
Leeuwarden
Materiaal
BAL
Bijnier
Blaas
Bronchus
Carina
Cavumdougl
Dchol
Lever
Liquor
Long
Lymfklier
Mamma
Nier
Oesofagus
Onbekend materiaal
Ovarium
Pancreas
Pericard
Peritoneum
Pleura
Schildklier
Speekselklier
Sputum
Subcutis
Synovia/ bursa
Tepel
Trachea
Ureter
Urethra
Vagina
Totaal
115
9
1.998
1.124
7
37
58
10
210
20
1.024
333
8
8
86
39
44
23
274
509
322
119
350
105
19
51
9
22
2
98
7.033
31
KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND 2013
2012
2013
FRIESLAND
JAARVERSLAG
PATHOLOGIE
KWALITEITS
2011
FRIESLAND
PATHOLOGIE
JAARVERSLAG
KWALITEITS
3.3.2. Aantal verrichtingen cervixcytologie
Cervixcytologie waaronder indicatie cytologie en bevolkingsonderzoek 2013
Specialisme
Chirurg
Gynaecoloog
Seksuoloog
Uroloog
Totaal
Specialisme
Gynaecoloog
Huisarts
Overige
Totaal
Medisch Centrum
Leeuwarden
BVO
MI
40
1
41
1.475
1
1
1.477
Tjongerschans
Heerenveen
BVO
MI
40
664
40
664
Antonius Ziekenhuis
Sneek
BVO
MI
7
32
776
32
De Sionsberg
Dokkum
BVO
16
16
783
Nij Smellinge
Drachten
BVO
MI
29
950
29
950
Niet ziekenhuizen
MI
441
441
BVO
6
20.969
77
21.052
MI
7
4.250
18
4.275
Cervixcytologie waaronder indicatie cytologie en bevolkingsonderzoek 2012
Specialisme
Chirurg
Gynaecoloog
Seksuoloog
Totaal
Specialisme
Gynaecoloog
Huisarts
Overige
Totaal
32
Medisch Centrum
Leeuwarden
BVO
MI
49
1
50
1.482
3
1.485
Tjongerschans
Heerenveen
BVO
MI
35
594
35
594
Antonius Ziekenhuis
Sneek
BVO
MI
1
29
859
29
De Sionsberg
Dokkum
BVO
33
33
860
Nij Smellinge
Drachten
BVO
MI
21
1.061
21
1.061
Niet ziekenhuizen
MI
472
472
BVO
MI
20.406
37
20.443
4.190
23
4.213
Totaal aantal uitstrijken medische indicatie en BVO met vermelding percentage uitstrijken
zonder endocervicale cellen en percentage niet beoordeelbare uitstrijken.
Medische Indicatie
Aantal (%)
2013
Geen endocervicale cellen
1.041
(12,21%)
1.044
(12,02%)
241
(2,81%)
195
(2,25%)
Niet beoordeelbare strijken
2012
Bevolkingsonderzoek
Aantal (%)
2013
Geen endocervicale cellen
3.452
(16,28%)
3.213
(15,59%)
482
(2,27%)
398
(1,93%)
Niet beoordeelbare strijken
2012
33
KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND 2013
3.3.3. Cervix cytologie (BVO en medische indicatie apart)
2013
FRIESLAND
JAARVERSLAG
PATHOLOGIE
KWALITEITS
2011
FRIESLAND
PATHOLOGIE
JAARVERSLAG
KWALITEITS
KOPAC verdeling
De resultaten van cytologisch baarmoeder onderzoek worden gegeven als een beschrijvende
cytologische diagnose, gecodeerd naar de te verwachte histologische afwijking, volgens
KOPAC-B (zie hieronder).
K
O
P
A
C
0
1
Onvoldoende
Onvoldoende
n.v.t.
Virusinfectie
n.v.t.
Geen afwijkende
plaveiselepitheelcellen
n.v.t.
Geen andere
afwijkingen
n.v.t.
Geen afwijkingen
endocervicale
cylindercellen
aangetroffen
2
Endocervicale (ec)
cellen aangetroffen
Trichomonas
vaginalis
Abnormale epitheelcellen
Epitheelatrofie
Geen endocervicale
cylindercellen
aangetroffen
3
Squameus
metaplastische (sm)
cellen aangetroffen
Bacteriele infectie
Atypische squameuze
metaplasie
Atypische
regeneratie reactie
Atypie
endocervicale
cylindercellen
4
ec + sm cellen
aangetroffen
Candida (monilia)
albicans
Geringe dysplasie
Geringe atypie
endometrium
Geringe atypie van
endocervicaal
cylindrisch epitheel
5
ec + em cellen
Gardnerella
(haemophilus)
vaginalis
Matige dysplasie
matige atypie
endometrium
Matige atypie van
endocervicaal
cylindrisch epitheel
6
sm + em
aangetroffen
Geen tekenen van
ontsteking
Ernstige dysplasie
Ernstige atypie
endometrium
Ernstige atypie van
endocervicaal
cylindrisch epitheel
7
ec + sm + em
aangetroffen
Actinomyces
Carcinoma in situ
Endometrium
adenocarcinoom
adenocarcinoma in
situ van
endocervicaal
cylinderepitheel
8
uitsluitend
plaveiselcellen
Chlamydia
Micro-invasief carcinoom
Metastase maligne
tumor
invasief
adenocarcinoom
van de endocervix
9
n.v.t.
niet-specifieke
ontsteking
Invasief
plaveiselcelcarcinoom
Andere maligne
tumor
n.v.t.
Het KOPAC-B systeem bevat 5 assen van ieder 9-10 beschrijvingen. Deze assen zijn:
 Kompositie; de cellulaire samenstelling van het preparaat.
 Ontstekingsverschijnselen; de aanwezigheid van ontstekingsveranderingen en zo
mogelijk het oorzakelijk micro-organisme.
 Plaveiselepitheel; de te verwachte histopathologische verandering in het
plaveiselcellige of squameus metaplastische slijmvlies.
 Andere afwijkingen; epitheliale atrofie of reparatieve of regeneratieve processen,
afwijking van het endometrium en metastasen van maligniteiten.
 Cylinderepitheel; veranderingen in het cylindrisch epitheel van de endocervicale
mucosa.
34
De toevoeging B in KOPAC-B is voor de beoordeelbaarheid van het preparaat. Een goed
beoordeelbaar preparaat wordt geclassificeerd als ‘B1’.
Beoordeelbaarheid
1 goed beoordeelbaar
2 voldoende beoordeelbaar, maar beperkt door: (probleem typering)
3 niet beoordeelbaar door: (probleem typering)
Probleem typering
a = veel bloed
b = veel leukocyten
c = (te) weinig epitheelcellen
d = slechte fixatie
e = mechanische beschadiging
f = cytolyse
g = (te) dikke uitstrijk
h = (te) weinig plaveiselepitheel cellen bij veel endocervicale cilinder cellen
KOPAC- score
BVO 2013
Uitslag
K
O
P
A
C
0
482
482
482
482
482
1
1.874
155
19.837
18.353
17.248
2
421
25
608
2.374
3.452
3
25
716
46
-
25
4
15.144
594
100
-
3
5
11
-
82
-
-
6
12
16.903
39
-
-
7
249
102
15
-
-
8
2.992
-
-
1
-
9
-
2.233
1
-
-
21.210
21.210
21.210
21.210
21.210
O
398
153
21
581
733
16.382
59
2.284
20.611
P
398
19.369
520
30
153
75
48
18
20.611
A
398
17.891
2.311
2
6
1
1
1
20.611
C
398
16.965
3.213
30
4
1
20.611
Totaal
BVO 2012
Uitslag
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Totaal
K
398
1.586
227
46
15.043
6
3
364
2.938
20.611
35
KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND 2013
Het KOPAC-B systeem maakt een uniform (microscopisch) verslag, conclusie en advies in
het rapport van het cytologisch onderzoek mogelijk.
2013
FRIESLAND
JAARVERSLAG
PATHOLOGIE
KWALITEITS
2011
FRIESLAND
PATHOLOGIE
JAARVERSLAG
KWALITEITS
KOPAC-score
Medische indicatie 2013
Uitslag
K
O
P
A
C
0
241
241
241
241
241
1
645
359
7.059
7.611
7.243
2
173
12
727
699
1.041
3
44
530
58
-
36
4
6.276
268
327
11
8
5
8
-
114
4
9
6
7
5.826
47
15
5
7
383
55
11
6
2
8
813
-
-
3
-
9
-
1.299
6
-
5
8.590
8.590
8.590
8.590
8.590
Totaal
Medische indicatie 2012
Uitslag
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Totaal
36
K
195
559
121
43
6.471
5
6
413
872
-
O
195
353
22
536
317
5.820
43
1.399
P
195
7.201
710
50
345
119
46
12
7
A
195
7.650
773
2
35
1
16
11
2
-
C
195
7.383
1.044
47
5
6
1
3
1
8.685
8.685
8.685
8.685
8.685
BVO
Waarde
Nvt
Virusinfectie
trichomonas vaginalis
bacteriële infectie
Candida albicans
geen tekenen van ontsteking
Actinomyces
aspecifieke ontsteking
Totaal
Medische indicatie
Waarde
Nvt
Virusinfectie
trichomonas vaginalis
bacteriële infectie
Candida albicans
geen tekenen van ontsteking
Actinomyces
aspecifieke ontsteking
Totaal
Aantal
2013
482
155
25
716
594
16.903
102
2.233
21.210
Aantal
2013
241
359
12
530
268
5.826
55
1.299
8.590
Percentage
2012
397
153
21
581
733
16.383
59
2.284
20.611
2012
195
353
22
536
317
5.820
43
1.399
8.685
2013
2%
1%
0%
3%
3%
80%
0%
11%
100%
2012
2%
1%
0%
3%
4%
79%
0%
11%
100%
Percentage
2013
2012
3%
2%
4%
4%
0%
0%
6%
6%
3%
4%
68%
67%
1%
0%
15%
16%
100%
100%
37
KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND 2013
Frequentietabel ontstekingen
2013
FRIESLAND
JAARVERSLAG
PATHOLOGIE
KWALITEITS
2011
FRIESLAND
PATHOLOGIE
JAARVERSLAG
KWALITEITS
Frequentietabel procentuele verdeling van de PAP klassen per leeftijdsgroep
BVO 2013
Leeftijd
tot 35 jaar
35 - 40 jaar
40 - 45 jaar
45 - 50 jaar
50 - 55 jaar
55 - 60 jaar
> 60 Jaar
Totaal
PAP 0
48
53
64
70
90
81
76
482
PAP 1
2.087
2.272
3.020
3.377
3.364
3.074
2.626
19.820
PAP 0
38
41
51
69
77
60
62
398
PAP 1
2.126
2.227
3.082
3.208
3.212
3.004
2.480
19.339
PAP 2
115
88
134
142
92
65
33
669
PAP 3a
27
14
18
14
13
12
3
101
PAP 3am
31
19
12
8
8
2
2
82
PAP 3b
13
5
10
3
6
2
39
PAP 4
5
3
4
2
1
15
PAP 5
1
1
2
Totaal
2.326
2.455
3.262
3.616
3.573
3.237
2.741
21.210
PAP 5
1
1
2
Totaal
2.329
2.417
3.288
3.438
3.409
3.148
2.582
20.611
PAP 5
1
1
1
16
19
Totaal
2.125
902
1.242
1.214
1.037
778
1.292
8.590
BVO 2012
Leeftijd
tot 35 jaar
35 - 40 jaar
40 - 45 jaar
45 - 50 jaar
50 - 55 jaar
55 - 60 jaar
> 60 Jaar
Totaal
PAP 2
82
89
108
119
90
54
29
571
PAP 3a
38
26
22
29
16
15
7
153
PAP 3am
26
15
14
7
7
9
2
80
PAP 3b
16
15
8
4
3
3
1
50
PAP 4
3
4
3
2
3
3
18
Medische indicatie 2013
Leeftijd
tot 35 jaar
35 - 40 jaar
40 - 45 jaar
45 - 50 jaar
50 - 55 jaar
55 - 60 jaar
> 60 Jaar
Totaal
PAP 0
41
12
29
24
20
28
87
241
PAP 1
1.671
725
995
989
865
662
1.091
6.998
PAP 2
234
102
140
126
92
56
46
796
PAP 3a
116
35
48
51
44
25
14
333
PAP 3am
50
17
15
14
12
2
17
127
PAP 3b
9
8
12
9
2
5
18
63
PAP 4
4
2
2
2
3
13
Medische indicatie 2012
Leeftijd
PAP 0
PAP 1
PAP 2
PAP 3a
PAP 3am
PAP 3b
PAP 4
PAP 5
Totaal
tot 35 jaar
35 - 40 jaar
40 - 45jaar
35
7
21
1.630
789
1.041
232
101
156
143
40
59
59
15
18
17
5
8
4
4
-
-
2.120
961
1.303
45 - 50 jaar
50 - 55 jaar
55 - 60 jaar
> 60 Jaar
Totaal
22
20
21
69
195
997
873
679
1.096
7.105
119
76
56
42
782
51
29
15
13
350
8
14
10
31
155
4
4
6
18
62
2
1
4
15
1
5
4
11
21
1.204
1.022
791
1.284
8.685
38
2013
Medische indicatie
Aantal
Percentage
BVO
Aantal
Percentage
PAP 0
241
2,81
482
2,27
PAP 1
6.998
81,47
19.820
93,45
PAP 2
796
9,27
669
3,15
PAP 3a
333
3,88
101
0,48
PAP 3am
127
1,48
82
0,39
PAP 3b
63
0,73
39
0,18
PAP 4
13
0,15
15
0,07
PAP 5
19
0,22
2
0,01
8.590
100
21.210
100
Totaal
2012
PAP 0
PAP 1
PAP 2
PAP 3a
PAP 3am
PAP 3b
PAP 4
PAP 5
Totaal
Medische indicatie
Aantal
Percentage
195
2,25
7.105
81,81
782
9,00
4,03
350
1,78
155
62
0,71
15
0,17
21
0,24
8.685
100
BVO
Aantal
398
19.339
571
153
80
50
18
2
20.611
Percentage
1,93
93,83
2,77
0,74
0,39
0,24
0,09
0,01
100
39
KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND 2013
Verdeling van de cervixcytologie in PAP-klassen, gesplitst in medische indicatie
(MI) en bevolkingsonderzoek (BVO)
2013
FRIESLAND
JAARVERSLAG
PATHOLOGIE
KWALITEITS
2011
FRIESLAND
PATHOLOGIE
JAARVERSLAG
KWALITEITS
Interne revisie cervix cytologie
Interne revisie is een onderdeel van de Praktijkrichtlijn Cervixcytologie. De revisie beoogt
vast te stellen of er sprake is van een veranderde laesie en of de eerder afgegeven
classificatie al dan niet correct is geweest. Indien een uitstrijk discrepant is met de vorige
uitstrijk, worden alle eerdere uitstrijken gereviseerd. Het terugkijken gaat tot maximaal 6
jaar terug. Bij deze herbeoordeling is een zekere bias onvermijdelijk, aangezien de follow-up
(de huidige uitstrijk) bekend is.
BVO
Concordant
Discrepant
147
52
MI
Concordant
Discrepant
171
49
Verklaring van bovenstaande gegevens:
In het kader van het BVO is 199 keer een revisie uitgevoerd. In 147 gevallen werd de eerder
afgegeven classificatie bevestigd (74%). In 52 gevallen (26%) werd met de inzichten van nu
een andere classificatie afgegeven. Dit had in 5 gevallen wel consequenties.
Van de uitstrijken op medische indicatie werden er 220 gereviseerd. In 171 gevallen werd de
eerder afgegeven classificatie bevestigd (78%). In 49 gevallen (22%) werd met de inzichten
van nu een andere classificatie afgegeven. Dit had in 1 van deze gevallen wel consequenties.
40
Obducties
3.4.1. Aantal obducties en obductiepercentage per specialisme
Nij Smellinge
Drachten
Tjongerschans
Heerenveen
De Sionsberg
Dokkum
Niet ziekenhuizen
Totaal
Anaesthesist
Cardio-chirurg
Cardioloog
Chirurg
Gastro-enteroloog (MDL)
Gynaecoloog
Huisarts
Intensivist
Internist
Kinderarts
Klinisch geriater
Longarts
Neuroloog
Orthopeed
Uroloog
Totaal
Antonius Ziekenhuis
Sneek
Specialisme
Medisch Centrum
Leeuwarden
2013
1
14
5
17
7
9
2
2
4
1
62
5
1
2
9
1
1
1
20
4
1
7
3
2
1
18
2
2
2
3
7
3
3
1
23
0
26
26
7
1
21
10
3
40
26
7
16
1
2
4
8
1
2
149
41
KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND 2013
3.4.
Anaesthesist
Cardio-chirurg
Cardioloog
Chirurg
Gastro-enteroloog (MDL)
Gynaecoloog
Huisarts
Intensivist
Internist
Kinderarts
Klinisch geriater
KNO-arts
Longarts
Neuroloog
SEH
Geen
Totaal
42
3
10
6
1
20
3
1
5
5
2
5
6
1
14
1
5
3
Totaal
Niet ziekenhuizen
De Sionsberg
Dokkum
Tjongerschans
Heerenveen
Nij Smellinge
Drachten
Antonius Ziekenhuis
Sneek
Specialisme
Medisch Centrum
Leeuwarden
2013
FRIESLAND
JAARVERSLAG
PATHOLOGIE
KWALITEITS
2011
FRIESLAND
PATHOLOGIE
JAARVERSLAG
KWALITEITS
2012
2
16
7
11
4
7
1
1
7
3
68
1
2
1
1
33
1
20
16
3
3
19
9
3
26
9
2
44
16
7
22
2
7
1
6
1
1
3
159
Instelling
aantal obducties
% obducties t.o.v. het aantal
overledenen
2013
2012
2013
2012
20
33
8%
12%
0
3
0%
6%
Medisch Centrum Leeuwarden
62
68
11%
12%
Nij Smellinghe Drachten
18
20
8%
7%
Tjongerschans Heerenveen
23
16
10%
6%
Antonius Ziekenhuis Sneek
De Sionsberg Dokkum
3.5.
Immunohistochemie
3.5.1. Verdeling immunohistochemische onderzoeken over histologie en cytologie
Aantal / %
Histologie
Cytologie
2013
6.921
336
96%
4%
2012
6.958
305
96%
4%
43
KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND 2013
3.4.2. Obductiepercentage per ziekenhuis
2013
FRIESLAND
JAARVERSLAG
PATHOLOGIE
KWALITEITS
2011
FRIESLAND
PATHOLOGIE
JAARVERSLAG
KWALITEITS
4. KWALITEITSINDICATOREN
4.1.
Doorloopsnelheden*1 (afwerktijd) histologie/cytologie/obducties
Histologie
Doorlooptijd in dagen
1 dag
2 dagen
3 dagen
4 dagen
5 dagen
5 - 10 dagen
> 10 dagen
aantal rapporten
2013
2012
17.627
14.605
8.784
4.070
2.442
4.272
1.106
26.789
12.656
5.084
2.656
1.878
3.071
1.273
aantal cumulatief
2013
2012
17.627
32.232
41.016
45.086
47.528
51.800
52.906
26.789
39.445
44.529
47.185
49.063
52.134
53.407
% cumulatief
2013
2012
33%
61%
78%
85%
90%
98%
100%
50%
74%
83%
88%
92%
98%
100%
Voor biopten is het streven om binnen 5 werkdagen en voor excisies is het doel om binnen
7 werkdagen - na het in behandeling nemen van het onderzoeksmateriaal - een geautoriseerd
verslag te versturen. Voor een aantal specifieke materialen of inzendingen zijn aparte streefof resultaatnormen afgesproken; bijvoorbeeld mammanaaldbiopten binnen 3 werkdagen,
mammaexcisies binnen 5 werkdagen inclusief hormoonreceptorbepaling, en aanvullende
Her2Neu immunohistochemie binnen 7 werkdagen. In 2013 is voor 90% van alle histologie
inzendingen een geautoriseerd verslag binnen 5 werkdagen verstuurd (2012 92%).
Speciële cytologie
Doorlooptijd in dagen
1 dag
2 dagen
3 dagen
4 dagen
5 dagen
5 - 10 dagen
> 10 dagen
aantal rapporten
2013
2012
4.671
4.614
1.151
1.195
505
519
222
209
127
178
215
245
75
73
aantal cumulatief
% cumulatief
2013
2012 2013
2012
4.671
4.614 67%
66%
5.822
5.809 84%
83%
6.327
6.328 91%
90%
6.549
6.537 94%
93%
6.676
6.715 96%
95%
6.891
6.960 99%
99%
6.966
7.033 100%
100%
Voor speciële cytologie inzendingen is het streven binnen 3 werkdagen een geautoriseerd
verslag te versturen. In 2013 voldeed 91% van de speciële cytologie hieraan (2012 90%).
N.B. in geval van extra technieken (Immunologie) is de doorlooptijd hoger.
Definitie doorlooptijd*1: Aantal dagen van in behandeling nemen onderzoeksmateriaal tot dag van eerste autorisatie.
44
Doorlooptijd in dagen
aantal
rapporten
2013 2012
aantal cumulatief
% cumulatief
2013
2012
2013
2012
1 - ≤ 7 dagen
15
13
15
13
14%
11%
7- ≤ 14 dagen
13
18
28
31
26%
27%
14 - ≤ 21 dagen
12
17
40
48
37%
42%
21 - ≤ 28 dagen
5
12
45
60
41%
53%
28 - ≤ 35 dagen
10
9
55
69
50%
61%
> 35 dagen
54
45
109
114
100%
100%
Obductie foetus
Doorlooptijd in dagen
aantal
rapporten
2013
2012
aantal cumulatief
% cumulatief
2013
2012
2013
2012
1 - ≤ 7 dagen
4
5
4
5
10%
11%
7- ≤ 14 dagen
1
4
5
9
13%
20%
14 - ≤ 21 dagen
5
3
10
12
25%
27%
21 - ≤ 28 dagen
3
9
13
21
33%
47%
28 - ≤ 35 dagen
2
2
15
23
38%
51%
25
22
40
45
100%
100%
> 35 dagen
Voor obducties is het streven de diagnose binnen 21 werkdagen te stellen. In 2013 is bij 34% van alle
obducties de diagnose binnen 21 werkdagen gesteld. (2012 38%)
45
KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND 2013
Obductie
2013
FRIESLAND
JAARVERSLAG
PATHOLOGIE
KWALITEITS
2011
FRIESLAND
PATHOLOGIE
JAARVERSLAG
KWALITEITS
Cervixcytologie BVO
Doorlooptijd in dagen
1 dag
2 dagen
3 dagen
4 dagen
5 dagen
5 - 10 dagen
> 10 dagen
aantal rapporten
aantal cumulatief
2013
2012
2013
10.355
7.384
2.555
595
82
193
46
2.898
3.278
2.367
2.081
1.347
4.341
4.299
10.355
17.739
20.294
20.889
20.971
21.164
21.210
2012
% cumulatief
2013
2012
2.898 49%
6.176 84%
8.543 96%
10.624 98%
11.971 99%
16.312 100%
20.611 100%
14%
30%
41%
52%
58%
79%
100%
Voor cervixcytologie BVO inzendingen is het streven om binnen 5 werkdagen een
geautoriseerd verslag te versturen. In 2013 is dit bij 99% van de cervixcytologie BVO
gerealiseerd. (2012 58%)
Cervixcytologie Medische indicatie
Doorlooptijd in dagen
1 dag
2 dagen
3 dagen
4 dagen
5 dagen
5 - 10 dagen
> 10 dagen
aantal rapporten
aantal cumulatief
2013
2012
2013
2012
6.866
1.159
248
78
61
92
86
5.652
1.218
231
163
45
161
1.216
6.866
8.025
8.273
8.351
8.412
8.504
8.590
5.652
6.870
7.101
7.264
7.309
7.470
8.686
% cumulatief
2013
2012
80% 65%
93% 79%
96% 82%
97% 84%
98% 84%
99% 86%
100% 100%
Voor medische indicatie cervixcytologie inzendingen is het doel om binnen 3 werkdagen een
geautoriseerd verslag te versturen. In 2013 is bij 96% van het aantal cervixcytologie MI de
diagnose binnen 3 werkdagen gesteld. (2012 82%). Voor een aantal specifieke materialen,
zoals de hrHPV is een langere doorlooptijd van toepassing (16- > 20 dagen).
46
KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND 2013
4.2.
Consulten extern (CTC) en Revisies extern (CTI)
CTC
SOORT onderzoek
Waarde
2013
% 2013
Cytologie:
Niet gynaecologische cytologie
Concordant
5
100%
Niet gynaecologische cytologie
Discordant
0
-
264
92%
6
2%
2
1%
15
5%
Histologie:
Histologie
Concordant
Histologie
Discordant klein
Histologie
Discordant groot
Histologie
Discordant
CTI
SOORT onderzoek
Waarde
2013
% 2013
Cytologie:
Niet gynaecologische cytologie
Concordant
39
95%
Niet gynaecologische cytologie
Discordant
2
5%
Histologie:
Histologie
Concordant
349
92%
Histologie
Discordant klein
10
3%
Histologie
Discordant groot
1
0%
Histologie
Discordant
19
5%
4.3.
Vriescoupe onderzoek
Percentage discrepanties definitieve diagnose
Aantal / %
Definitieve diagnose conform
2013
2012
443
99%
450
98%
Discrepantie definitieve diagnose
3
1%
8
2%
Diagnose uitgesteld
1
0%
2
0%
Totaal
447
460
47
Punctiecytologie
Totaal
Te weinig
materiaal
Geen
diagnose
Reactief
Punctie
Atypie
Histologie
Benigne
Voor de follow up analyse van punctiecytologie (tabel 3.3.1) is de volgende benadering
gekozen. De follow up van de puncties uit 2012 zijn ingedeeld in categorieën maligne,
benigne, atypie, reactief, geen diagnose, te weinig materiaal en gecorreleerd met
vervolghistologie tot begin 2014.
Maligne
2013
FRIESLAND
JAARVERSLAG
PATHOLOGIE
KWALITEITS
2011
FRIESLAND
PATHOLOGIE
JAARVERSLAG
KWALITEITS
4.4.
Maligne
204
86
21
29
19
74
433
Benigne
86
275
15
68
64
137
645
Atypie
-
2
2
1
2
7
-
Reactief
7
26
7
14
3
17
74
Geen diagnose
8
10
1
4
3
10
36
Geen Histologie
133
426
14
64
54
146
837
Totaal
438
825
60
180
143
386
2.032
4.5.
Cervixcytologie (indicatie en bevolkingsonderzoek)
Follow-up cervixcytologie
Bij de diverse Pap-klassen worden herhalingsadviezen gegeven. Bij een Pap 3A (matige
dysplasie) of hoger wordt histologisch onderzoek geadviseerd. Bij een Pap 2 of Pap 3A
(lichte dysplasie) wordt geadviseerd om na een half jaar de uitstrijk te herhalen. Dit laatste is
dan ook de reden dat de follow-up van de uitstrijken van 2012 pas in dit jaarverslag kunnen
worden gepresenteerd.
In onderstaande tabellen worden de histologische data van de follow-up getoond. Indien
geen histologisch onderzoek werd verricht, wordt volstaan met de cytologische follow-up.
Percentage van geadviseerde cytologische en/of histologische follow-up
Medische indicatie
BVO
48
2013
70%
7%
2012
30%
6%
BVO
Endocervicale cylinderafwijkingen
Cytologische
diagnose over 2012
CYTOLOGIE tot begin 2014
GEEN Pap Pap
Pap
Pap
follow- 1
2
3a
3b
up
Totaal
Follow-up 
HISTOLOGIE tot begin 2014
CIN CIN CIN CIN carcinoom Geen
0
I
II
III
diagnose
Licht atypisch
cylinderepitheel
(C 4)
Matig atypisch
cylinderepitheel
(C 5)
4
Sterk atypisch
cylinderepitheel
(C 6)
1
1
1
1
1
1
Adenocarcinoom
(C 7)
Adenocarcinoom
(C 9)
Totaal
5
1
1
0
0
0
1
1
0
1
0
0
Andere afwijkingen (endometriumafwijkingen/metastasen)
Cytologische
diagnose over 2012
CYTOLOGIE tot begin 2014
Pap
Pap
Pap
GEEN Pap
2
3a
3b
follow- 1
up
Totaal
Follow-up 
Licht /matig atypisch
endometrium
(A 4-5)
6
1
Vedacht voor
endometriumcarcinoom
(A 6)
1
1
Endometriumcarcinoom
(A 7)
1
Metastase / andere
maligniteit
(A 8-9)
1
1
Totaal
9
3
HISTOLOGIE tot begin 2014
CIN CIN CIN CIN carcinoom Geen
0
I
II
III
diagnose
1
1
1
2
1
2
1
1
0
0
0
2
0
0
0
49
KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND 2013
Histologische en/of cytologische follow-up resultaten
Squameuze afwijkingen
Cytologische
diagnose over
2012
Abnormale
plaveiselcellen
Atypische
metaplasie
(P2 + P3)
CYTOLOGIE tot begin 2014
Pap
Pap
Pap
Pap CIN
GEEN Pap
2
3a
3b
4
0
follow- 1
up
Totaal
Follow-up 
550
38
400
75
19
Lichte dysplasie
(P 4)
153
6
75
31
Matige dysplasie
(P 5)
75
7
24
1
Sterke dysplasie
(P 6)
48
Carcinoma in situ
(P 7)
Plaveiselcelcarcinoom
(P 9)
Totaal
1
1
HISTOLOGIE tot begin 2014
CIN CIN
CIN carcinoom Geen
I
II
III
diagnose
5
5
1
5
26
2
1
4
8
8
2
5
11
17
1
3
26
18
18
3
3
844
54
520
2
107
53
1
1
10
11
12
19
66
0
0
Medische indicatie
Endocervicale cylinderafwijkingen
Follow-up 
Cytologische
diagnose over
2012
CYTOLOGIE tot begin 2014
GEEN Pap
Pap
Pap
Pap
follow- 1
2
3a
3b
up
Totaal
2013
FRIESLAND
JAARVERSLAG
PATHOLOGIE
KWALITEITS
2011
FRIESLAND
PATHOLOGIE
JAARVERSLAG
KWALITEITS
BVO
Licht atypisch
cylinderepitheel
(C 4)
5
1
Matig atypisch
cylinderepitheel
(C 5)
6
1
Sterk atypisch
cylinderepitheel
(C 6)
1
Adenocarcinoom
(C 7)
3
Adenocarcinoom
(C 9)
1
Totaal
50
16
HISTOLOGIE tot begin 2014
CIN CIN CIN CIN carcinoom Geen
0
I
II
III
diagnose
1
3
2
1
1
1
1
1
2
1
2
1
1
0
0
2
2
0
4
3
1
Andere afwijkingen (endometriumafwijkingen/metastasen)
CYTOLOGIE tot begin 2014
HISTOLOGIE tot begin 2014
Pap
CIN CIN CIN CIN carcinoom Geen
GEEN Pap Pap Pap
2
3a
3b
0
I
II
III
diagnose
follow- 1
up
Totaal
Follow-up 
Cytologische
diagnose over 2012
Licht /matig atypisch
endometrium
(A 4-5)
36
18
6
Vedacht voor
endometriumcarcinoom
(A 6)
16
12
1
Endometriumcarcinoom
(A 7)
11
9
2
2
65
41
Metastase / andere
maligniteit
(A 8-9)
Totaal
7
1
1
0
0
5
3
3
1
1
1
1
1
7
0
0
0
5
4
Squameuze afwijkingen
Cytologische
diagnose over 2012
CYTOLOGIE tot begin 2014
HISTOLOGIE tot begin 2014
GEEN Pap1
Pap 2
Pap3a Pap 3b Pap CIN CIN CIN CIN carcinoom Geen
follow4
0
I
II
III
diagnose
up
Totaal
Follow-up 
Abnormale
plaveiselcellen
Atypische metaplasie
(P2 + P3)
760
86
334
81
27
1
1
88
85
38
13
Lichte dysplasie
(P 4)
345
20
71
32
22
2
1
36
98
43
12
1
7
Matige dysplasie
(P 5)
119
6
11
2
1
1
7
22
41
25
1
2
Sterke dysplasie
(P 6)
46
4
13
7
4
3
10
4
Carcinoma in situ
(P 7)
12
2
2
1
4
Plaveiselcelcarcinoom
(P 9)
Totaal
1
1
2
7
1.289
6
7
118
431
116
51
4
4 138 209 126
64
13
15
51
KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND 2013
Medische indicatie
2013
FRIESLAND
JAARVERSLAG
PATHOLOGIE
KWALITEITS
2011
FRIESLAND
PATHOLOGIE
JAARVERSLAG
KWALITEITS
4.6.
Lopende projecten met andere disciplines ter bevordering van de kwaliteit
In 2013 is i.o.m. het Dagelijks Bestuur van de MCL Oncologiecommissie een plan uitgewerkt
om de participatie van de klinisch patholoog in het medisch behandelteam te vergroten.
Hiertoe zal in een pilotproject dagelijks een patholoog in het MCL aanwezig zijn van 8.30 tot
11.30 in de hiervoor ingerichte pathologenkamer. De pathologenkamer heeft alle faciliteiten
voor microscopie en verslaglegging en is aangesloten op het laboratoriumnetwerk. Naast de
reeds bestaande dienstverlening voor vriescoupes en obducties verricht de patholoog ter
plaatse diagnostiek die met een bodedienst wordt aangeleverd. Ook is de patholoog
beschikbaar voor intercollegiaal overleg en consultatie. De logistieke ondersteuning is in
december getest en de pilot zal plaatsvinden in het eerste kwartaal van 2014.
In 2013 is gestart met een overleg met de radiologen en internisten van het MCL en De
Tjongerschans over ondersteuning bij cytologische puncties. Het is de bedoeling te komen
tot een “punctiespreekuur” waarbij analisten direct na de punctie het materiaal op
representativiteit beoordelen. Indien nodig kan aansluitend opnieuw worden gepuncteerd.
Deze procedure verhoogt de kwaliteit van de diagnostiek en voorkomt extra kosten
aangezien de patiënt bij een niet-representatieve punctie direct opnieuw geprikt kan worden
en geen nieuwe afspraak hoeft te maken. Het is de bedoeling dat deze plannen in 2014
worden gerealiseerd.
4.7.
Aandachtsgebieden vakgroep
De aandachtsgebied patholoog fungeert als intern consulent en draagt zorg voor protocollen
betreffende het aandachtsgebied.
Patholoog
D. Berends
R.A.C. Boorsma
S.M.M. Dijkhuizen
J.J. Doff
M.C. van den Heuvel
R.E. Kibbelaar
J.J.C. van der Meij
J. Nieken
R. Postma-de Roos
H.J.F. Semmelink
B.E. van der Worp
Aandachtsgebied
Hematopathologie, longpathologie
Obductiepathologie, perinatale pathologie*
Cytologie*, hematopathologie*
Gynaecopathologie, leverpathologie*, nierpathologie*
Cytologie*, leverpathologie*, mammapathologie, nefropathologie*, weke
delen tumoren, uropathologie
Cytologie*, hematopathologie*, mammapathologie
Cytologie*, dermatopathologie, longpathologie
Cytologie*, GE-pathologie, obductiepathologie, weke delen tumoren,
hoofd-hals pathologie
GE-pathologie, uropathologie
Dermatopathologie, mammapathologie
Perinatale pathologie*
*Differentiatie gebieden: diagnostiek wordt alleen door de betreffende pathologen gedaan.
52
KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND 2013
4.8.
Klinisch pathologische besprekingen
Klinicopathologische patiëntbesprekingen
Ziekenhuis
MCL
Bespreking
Hoofd-Hals (MCL, Antonius)
Gastro-enterologie (oncologie en
algemeen)
Mamma (oncologie)
Algemene oncologie
Oncogenetica
Hematologie
Long oncologie
Perinatale audit
Thorax centrum complicatie bespreking
Frequentie
1 x per week
1 x per week
1 x per week
1 x per week
1 x per maand
1 x per maand
2 x per maand
1 x per week
1 x per 3 maanden
ad hoc
A7 Teleconf. (Antonius, Nij
Smellinghe, Tjongerschans)
Mamma
1 x per week
A7 Teleconf. (Antonius, Nij
Smellinghe, Tjongerschans)
Gastro-enterologie
2 x per maand
A7 Teleconf. (Antonius, Nij
Smellinghe, Tjongerschans)
Long
1 x per week
Antonius
Interne
Intensive care incidenten bespr.
4 x per jaar
2 x per jaar
Nij Smellinghe
Hematologie
Perinatale audit
1 x per maand
1 x per 3 maanden
Tjongerschans
Perinatale audit
1 x per 3 maanden
De Sionsberg
Perinatale audit
1 x per 3 maanden
Necrologie (obductie) besprekingen
Ziekenhuis
MCL
Antonius
Tjongerschans
Vakgroepen
ziekenhuis
ziekenhuis
ziekenhuis
Frequentie
1 x per week en ad hoc
5 x per jaar
4 x per jaar
Vakgroepen
Interne, IC, Long
Interne
Gynaecologie
Longziekten ILD
Reumatologie + orthopedie
Dermatologie
Frequentie
1 x per maand
1 x per maand
1 x per maand
1 x per 2 maanden
1 x per maand
1 x per maand
Opleidingsbesprekingen
Ziekenhuis
MCL
53
2013
FRIESLAND
JAARVERSLAG
PATHOLOGIE
KWALITEITS
2011
FRIESLAND
PATHOLOGIE
JAARVERSLAG
KWALITEITS
Regionale Klinicopathologische patiëntbesprekingen
Naam
Gynaecologie
Urologie
Dermatologie
Locatie
RIF
MCL
Pathologie Friesland
Frequentie
2 x per maand
1 x per maand
1 x per maand
Regionale pathologiepanels of –besprekingen
Naam
Hematopathologie
Mamma
Melanoom
Weke delen
Noordelijke pathologen
Locatie
UMCG
UMCG
UMCG
UMCG
UMCG
Frequentie
1 x per maand
1 x per maand
ad hoc
1 x per maand
ad hoc
Locale en Regionale Werkgroepen
Werkgroep
Werkgroep Hematologie Friesland
Werkgroep mamma tumoren
Werkgroep GE-tumoren
Locatie
roulerend
MCL
MCL
Dag / Tijd
1-2 x per jaar
6 x per jaar
ad hoc
Ziekenhuis- en stafcommissies
Ziekenhuis
MCL
Commissie
Necrologie cie
Oncologie cie
Opleidings cie
Co-ass. overleg
Dag / Tijd
1 x per maand
4 x per jaar
4-6x per jaar
Antonius
Oncologie cie
6 x per jaar
Nij Smellinghe
Oncologie cie
Necrologie cie
4 x per jaar
4 x per jaar
Tjongerschans
Oncologie cie
Necrologie cie
Vertrouwensarts medische staf
6 x per jaar
1 x per maand
Op afroep
Stafvergaderingen ziekenhuizen
Ziekenhuis
MCL
Vergadering
Rompstaf
Frequentie
1 x per maand
Antonius
Rompstaf
1 x per maand
Nij Smellinghe
Kernstaf
Kernstaf – Directie
ALV
Thema bijeenkomst
1 x per maand
1 x per maand
4 x per jaar
8 x per jaar
Tjongerschans
Kernstaf
2 x per maand
De Sionsberg
Algemeen
1 x per 2 maanden
54
Afwijkingen en klachten (ongewenste gebeurtenissen) worden binnen Pathologie Friesland
geregistreerd en geanalyseerd. Dit om beter inzicht in klachten en tekortkomingen van
Pathologie Friesland te krijgen en om daarmee de kwaliteit van de dienstverlening van de
organisatie te verbeteren. Onderstaande informatie is een samenvatting van de
geregistreerde ongewenste gebeurtenissen en de genomen verbeteracties over 2013.
Uitgebreide informatie is opgenomen in het rapport ‘analyse afwijkingen en klachten 2013’.
Inzendfouten
In 2013 zijn 2560 ongewenste gebeurtenissen gemeld die door het niet op de juiste wijze
inzenden van de aanvraag door inzender zijn veroorzaakt. Een groot aantal van deze 2560
ongewenste gebeurtenissen wordt door de medewerkers van Pathologie Friesland
geregistreerd zodat altijd achterhaald kan worden wat afwijkend is geweest. Dit omdat bijv.
de aanvrager navraag kan doen of omdat later nog sprake kan zijn van fouten, verwisseling
en/of problemen bij de beoordeling. Ten opzichte van 2012 is het totaal aantal inzendfouten
met 6,3 % gedaald.
Interne ongewenste gebeurtenissen
Onder de interne ongewenste gebeurtenissen vallen:
 door medewerkers gemelde afwijkingen in het proces (met uitzondering van de
inzendfouten)
 kritiek en suggesties voor verbetering door aanvragers.
In 2013 zijn in totaal 606 interne ongewenste gebeurtenissen geregistreerd. Ten opzichte van
2012 is het aantal geregistreerde interne ongewenste gebeurtenissen met 7,6% gestegen. Het
overgrote deel van deze ongewenste gebeurtenissen is tijdig gecorrigeerd. Waar nodig en
mogelijk zijn preventieve maatregelen genomen. Een aantal keren had dit een positief
resultaat, echter in een aantal gevallen bleek de genomen maatregel toch niet afdoende te
zijn.
De meeste ongewenste gebeurtenissen zijn gemeld over:
 incomplete coupes: Eind 2012 is onderzoek gedaan naar de mogelijk oorzaken, in
2013 zijn enkele verbeteracties in gang gezet.
 dubbele registratie van patiënten in het laboratoriuminformatiesysteem: In 2013 is
ook bij deze ongewenste gebeurtenis een oorzaak-gevolg analyse uitgevoerd. In 2014
zullen een plan van aanpak ter verbetering worden opgesteld en preventieve
maatregelen worden genomen.
52 x is melding gemaakt van een verwisseling. 49 x is de verwisseling tijdig ontdekt –voordat
rapportage had plaatsgevonden- en hersteld. 3 x is de verwisseling ontdekt nadat rapportage
had plaats gevonden. De verwisselingen (incidenten) hebben niet geleid tot een calamiteit.
55
KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND 2013
5. KLACHTEN EN AFWIJKINGEN
2013
FRIESLAND
JAARVERSLAG
PATHOLOGIE
KWALITEITS
2011
FRIESLAND
PATHOLOGIE
JAARVERSLAG
KWALITEITS
Regeling klachtenbehandeling Pathologie Friesland
In het kader van de Wet klachtrecht cliënten zorginstellingen is een klachtencommissie
ingesteld die zowel voor Izore als Pathologie Friesland werkzaam is. In 2013 zijn geen
klachten over Pathologie Friesland ontvangen.
Verbeteracties
In 2013 zijn meerdere acties in gang gezet om ongewenste gebeurtenissen te voorkomen en
het huidige ROG-systeem (Registratie Ongewenste Gebeurtenissen) te verbeteren. Zoals:
 Verbeteren oorzaak-gevolg analyses.
 Borgen van een correcte werkwijze indien verwisseling of verlies van materiaal
plaatsvindt.
 Goed doorlopen van het ROG-proces (PDCA-cyclus).
 Het verder vormgeven van de ROG-commissie.
 Verbeteren van de terugkoppeling van inzendfouten naar aanvragers.
 Verbeteren van het registratiesysteem voor inzendfouten.
 Verbeteren van het registratiesysteem voor interne ongewenste gebeurtenissen.
56
Pathologie Friesland neemt deel aan externe kwaliteitsrondzendingen met als doel de eigen
kwaliteit te toetsen aan de algemene nationale en internationale standaarden. In landelijk
verband wordt deelgenomen aan rondzendingen van de SKML (Stichting Kwaliteitsbewaking
Medische Laboratoriumdiagnostiek). De teams Immunohistochemie en Moleculair nemen
daarnaast deel aan de rondzendingen van de internationale organisatie NordiQC.
In 2013 heeft Pathologie Friesland aan onderstaande kwaliteitsrondzendingen deelgenomen.
6.1.
SKML
6.1.1. Pathologische Oncologie
2013.1 SMA, CD117, DOG1, CD34
Resultaat:
Conclusievragen
sore 38 van de 40, gerapporteerd 100%
SMA
CD117
DOG1
CD34
optimaal
goed, aankleuring zwakker doordat wij geen HIER epitoop retrieval hebben,
resultaten wel optimaal.
goed
goed tot optimaal, monster C zwak, rest optimaal.
2013.2 Calretinine, Ber-EP4, D2-40, EMA
Resultaat:
Conclusievragen
score 16 van de 20, gerapporteerd 90%
Calretinine
Ber-EP4
D2-40
EMA
goed tot optimaal
optimaal
goed tot optimaal
goed, sommige monsters zwakker
2013.3 CK7, CK20, TTF-1, CDX2
Resultaat:
Conclusievragen
score 38 van de 40, gerapporteerd 100%
CK7
optimaal
CK20
optimaal
TTF-1
optimaal
CDX2
optimaal
2013.5 P53, P16, Ki-67
Resultaat:
Conclusievragen
p53
p16 6
Ki-67
score 12 van de 14, gerapporteerd 100%
optimaal
monsters optimaal, 2 zwak
optimaal
57
KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND 2013
6. RONDZENDINGEN
2013
FRIESLAND
JAARVERSLAG
PATHOLOGIE
KWALITEITS
2011
FRIESLAND
PATHOLOGIE
JAARVERSLAG
KWALITEITS
6.2.
Her2Neu
2013.1 Her2Neu (IHC)
Resultaat:
Her2
Foute uitslag monster 1F beoordeelt 0 i.p.v. 1 + á 2 + (was geamplificeerd)
Te zwakke uitslag monster 1 G
Rest monsters goed.
Naar aanleiding van de resultaten wordt het voortraject (aflevertijd operatie tot PF) in ziekenhuizen
geëvalueerd.
6.2.1. Moleculaire Pathologie
2013.2 ISH HER2 mammaweefsel
Resultaat:
SKML
Monster A = lever
Monster B = mamma 1 =>
Monster C = mamma 1 =>
Monster D = mamma 3 =>
Monster E = mamma 4 =>
Monster F = mamma 5 =>
Monster G = mamma 6 =>
Monster H = mamma 7 =>
*
Her2neu IHC/ISH
NVT
0
negatief
1+
negatief
2+
negatief
2+
positief
2+
positief
3+
positief
3+
positief
MD PF
NVT*
negatief
negatief
negatief
positief
positief
positief
positief
Telt niet mee bij score conclusievragen
Score conclusievragen: 14 en 100% gerapporteerd.
MAP (maximaal aantal punten) conclusievragen: 14
Performance Dual-FISH Leica: maximaal aantal punten gehaald (100%).
6.2.2. Cytologie
2012.1 Urinecytologie; PAP
Resultaat: score conclusie vragen 100%
2012.2 Sereus vocht (ascites); MGG kleuring
Resultaat: score conclusie vragen 100%
58
KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND 2013
6.3.
NordicQC
6.3.1. NordicQC IHC
Run37
Resultaat:
CD3
CD45
CD56
CEA
Syp
goed
optimaal
optimaal
optimaal
goed
RunB15
Resultaat:
Her2
ER
goed; veel cytoplasmatische aankleuring
optimaal
Run 38
Resultaat:
CD31
CDX2
HMW-CK; CK5,6
LMW-CK; CK19
P53
goed, iets te zwak
optimaal
borderline, veel achtergrond, protocol lijkt goed; herhalen
paste niet in de rondzending
optimaal
Naar aanleiding van de resultaten zijn onderstaande verbetermaatregelen genomen:
 CD31: titer verandert van 1 : 200 naar 1: 50; antigeen retrieval aangepast van H1 naar H2.
Nieuwe coupes aangevraagd → Run39
 HMW-CK; CK5,6 nieuwe coupes opgevraagd →Run 39
 LMW-CK: CK19; nieuwe coupes opgevraagd; nu CK18 →run 39
Herhalingen run 38
Resultaat:
CD31
HMW-CK; CK5,6
LMW-CK; CK18
optimaal
zelfde resultaat; zwak, vals positief. Lijkt op 34BE12.
optimaal
Na herhaling: HMW-CK; CK5,6 is de titer aangepast van 1 :80 naar 1 : 20, via WIHC werkgroep Noord
Nederland wordt nu CK5 uitgetest.
B16
Resultaat:
Her2
ECad
optimaal
optimaal
Run 39
Resultaat:
ALK
CD10
IgM
NapsinA
TTF-1
borderline; andere antilichaam aangeraden door NordiQC.
optimaal
optimaal
goed, iets te zwak
optimaal
Naar aanleiding van de resultaten is via de NordiQC site een goed antilichaam uit gekozen. Dit antilichaam
wordt nu uitgetest.
59
2013
FRIESLAND
JAARVERSLAG
PATHOLOGIE
KWALITEITS
2011
FRIESLAND
PATHOLOGIE
JAARVERSLAG
KWALITEITS
6.3.2. NordicQC MolecuIaire diagnostiek
NordiQC 2013 RunH3 ISH Her2 mammaweefsel
Resultaat:
NordiQC
FISH (referentie ratio)
Core1:
1.1-1.3 (geen amplificatie)
Core2:
4.3-7.7 (amplificatie)
Core3
1.3-1.7 (geen amplificatie)
Core4:
1.4-1.9 (geen amplificatie/equivocal)
Core5:
1.3-1.5 (geen amplificatie)
MD PF
FISH
1.0
3.4
1.1
1.6
1.3
Optimaal; scoring consensus: ja. Performance Dual-FISH Leica 5/5 (100%) komen overeen.
NordiQC 2013 RunH4 ISH Her2 mammaweefsel
Resultaat:
NordiQC
FISH (referentie ratio)
Core1:
1.1-1.3 (geen amplificatie)
Core2:
4.3-7.7 (amplificatie)
Core3
1.3-1.7 (geen amplificatie)
Core4:
1.4-1.9 (geen amplificatie/equivocal)
Core5:
1.3-1.5 (geen amplificatie)
MD PF
FISH
1.4 (geen amplificatie)
5.1 (amplificatie)
1.2 (geen amplificatie)
1.9 (equivocal)*
1.5 (geen amplificatie)
*Comment NordiQC Core 4: scattered tumour cells showed low level of amplification but the overall estimation of the Her-2
amplification was dertermined to be < 1.9 in the NordiQC reference laboratories and subsequently categorized as non-amplified or
equivocal using the ASCO/CAP guidelines, 2007. The vast majority (88%) of the participating laboratiew were in agreement.
Scoring consensus: ja. Performance Dual-FISH Leica 5/5 (100%) komen overeen.
60
KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND 2013
7. LIDMAATSCHAPPEN
7.1.
Vakgroep
D. Berends:
 NVVP
 International Academy of Pathology (IAP)
 European Association for Hematopathology (EAHP)
R.A.C. Boorsma:
 Staflid Antonius
 Staflid De Sionsberg
 NVVP
S.M.M. Dijkhuizen:
 Staflid MCL
 NVVP
 European Association for Hematopathology (EAHP)
 European Society of Pathology (ESP)
H.F. Eggink:
 Staflid MCL
 Staflid De Tjongerschans
 NVVP
 Werkgroep Cervix Uteri
M. van den Heuvel:
 Staflid MCL
 Patholoog UMCG
 NVVP
 BDIAP
 NVH
R.E. Kibbelaar:
 Staflid MCL
 NVVP
 European Association for Hematopathology (EAHP)
 Nederlandse Vereniging voor Hematologie (NVVH)
 Vereniging Filosofie en Geneeskunde (VFG)
E.M.J. van der Logt:
 NVVP
J.J.C. van der Meij:
 Staflid Nij Smellinghe
 NVVP
 Vereniging Analisten Pathologie
J. Nieken:
 Staflid MCL
 NVVP
 European Crohn’s and Colitis Organisation (ECCO)
 European Network of Gastrointestinal Pathology (ENGIP)
61
2013
FRIESLAND
JAARVERSLAG
PATHOLOGIE
KWALITEITS
2011
FRIESLAND
PATHOLOGIE
JAARVERSLAG
KWALITEITS
R. Postma-de Roos:
 Staflid MCL
 NVVP
 British division International Academy of Pathology (IAP)
 European Network of Uropathology (ENUP)
 European Network of Gastrointestinal Pathology (ENGIP)
 European Society of Pathology (ESP)
H.J.F. Semmelink:
 Staflid Antonius
 NVVP
 European Society of Pathology (ESP)
B.E. van der Worp:
 Staflid De Tjongerschans
 NVVP
7.2.
Cytologie
VAP-lid:
G. de Boer, M. de Jong, Y. Kooistra, S. Pekguc, B. Rinkema, E. Sirisantana, B. Timmers, C. Visser, J. Wedzinga,
A. Zuidema.
J. Wedzinga:
 NVML
7.3.
Histologie
VAP-lid:
N. van Abbema, A. ten Berge, T. Bergsma, A. Greydanus, P. Keuning-Hoekstra, M. Kooistra-Hassing, D.
Kuperus, G. Piso-Schrale, M. Post, R. Jelsma-Deelstra, M. Teernstra, T. Titsing-Holwerda, J. v. Setten, S.
Westra.
M.Kooistra-Hasing:
 Werkgroep WIHC Noord Nederland
G. Dijkstra:
 Vesalius
M. Post:
 Vesalius
S. Roeders:
 Vesalius
S. Westra:
 Vesalius
M. Zon:
 Vesalius
7.4.
Administratie
A. Nawijn:
 VAP
 NVML
62
Overige
A. Nawijn (P&O adviseur):
 NVP (Nederlandse Vereniging voor Personeelsmanagement en Organisatieontwikkeling)
7.5.1. Staffunctionaris beleidsadvisering en -ondersteuning
J. Herbig (staffunctionaris beleidsadvisering- en ondersteuning):
 VAP
 NVML
8. OPLEIDING
8.1.
Intern
8.1.1. Scholingsplan algemeen
In 2013 zijn verschillende interne opleidingen gegeven op het gebied van moleculaire
diagnostiek, obductie assistent, pathologist assistant en op cytologisch gebied waarbij, zowel
theoretisch als praktisch, ondersteuning is gegeven door pathologen/ ervaren medewerkers.
van Pathologie Friesland.
Daarnaast is in 2013 een eerste concept voor het opleidingsbeleid geformuleerd en is de
scholingsopzet meer geüniformeerd en gestructureerd.
8.1.2. Intern met gastdocent
N.van Abbema:
 Cursus histologische kleurtechnieken
 Cursus immuunhistochemische kleuringen
A. ten Berge:
 Cursus histologische kleurtechnieken
 Cursus MD/immunokleuringen
T. Bergsma:
 Cursus immuunhistochemische kleuringen
 Cursus MD/immunokleuringen
J. v/d Bijl:
 Cursus histologische kleurtechnieken
J. Conradi:
 Cursus routine kleuringen
 Cursus MD/immunokleuringen
63
KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND 2013
7.5.
2013
FRIESLAND
JAARVERSLAG
PATHOLOGIE
KWALITEITS
2011
FRIESLAND
PATHOLOGIE
JAARVERSLAG
KWALITEITS
G. Dijkstra:
 Cursus routine kleuringen
A. Greydanus:
 Cursus histologische kleurtechnieken
R. Helmhoudt:
 Cursus histologische kleurtechnieken
R. Jelsma-Deelstra:
 Cursus routine kleuringen
 Cursus MD/immunokleuringen
R. de Jong-Ferwerda:
 Instapcursus routine kleuringen
 Cursus routine kleuringen
S. Jonker-Postema:
 Cursus histologische kleurtechnieken
M. Kooistra-Hassing:
 Cursus routine kleuringen
 Cursus MD/immunokleuringen
P. Keuning-Hoekstra:
 Cursus histologische kleurtechnieken
 Cursus immuunhistochemische kleuringen
 Cursus MD/immunokleuringen
D. Kuperus:
 Cursus MD/immunokleuringen
G. Nassette-Dijkstra:
 Pathass opleiding
G. Piso-Schrale:
 Cursus histologische kleurtechnieken
 Cursus immuunhistochemische kleuringen
 Cursus MD/immunokleuringen
M. van Rooijen-Sybrandy
 Cursus histologische kleurtechnieken
 Cursus immuunhistochemische kleuringen
M. Teernstra:
 Cursus histologische kleurtechnieken
 Cursus immuunhistochemische kleuringen
 Cursus MD/immunokleuringen
J. Terpstra:
 Cursus histologische kleurtechnieken
T. Titsing-Holwerda:
 Cursus histologische kleurtechnieken
 Cursus immuunhistochemische kleuringen
 Cursus MD/immunokleuringe
64
T. Tuinhof-Venema:
 Cursus histologische kleurtechnieken
 Cursus immuunhistochemische kleuringen
 Cursus MD/immunokleuringe
A. Uitterdijk-Brouwer:
 Cursus histologische kleurtechnieken
E. Wijbenga-Hibma:
 Instapcurus routine kleuringen
 Cursus routine kleuringen
8.1.3. AIOS
In januari 2013 is het opleidingsjaar 2012 geëvalueerd en een jaarplan voor 2013 opgesteld.
Diverse verbeteringen van het lokale opleidingsplan zijn aangebracht. Volgens het nieuwe
stage rooster van de opleidingsregio Pathologie Noord zullen er per 2013 steeds voor een
periode van 3 mnd. 2 AIOS hun stage bij Pathologie Friesland volgen. Hiervoor zijn de
ruimtelijke voorzieningen zoals bureaus, microscopen en computer werkplekken aangepast.
Van oktober t/m december 2013 waren er 2 AIOS werkzaam en dit is goed verlopen.
In 2013 is de elektronische portfolio e-PASS in gebruik genomen door de opleidingsgroep.
Aan de stage hematopathologie is een entree- en eindtoets opgenomen. De registratie van
de opleidingsactiviteiten in een weekrooster is gerealiseerd.
De opleidingscie. Pathologie Noord heeft 2x vergaderd in 2013, in maart is het regionale
opleidingsplan vastgesteld.
8.1.4. Co-assistent
In 2013 hebben 4 co-assistenten een 4-weekse stage gevolgd. Het stage programma is
samengesteld i.o.m. het Auletius Instituut (MCL Academie) en bestaat uit kennismaking met
en zelf uitvoeren van histo- en cytotechnische bewerkingen, aanwezig bij ochtendrapport en
refereer bijeenkomsten, assisteren met vriescoupes, obducties en uitsnijden, meekijken met
microscopie en het zelfstudie m.b.v. leersets en deze hierna bespreken met de mentor of
consulent patholoog.
In 2013 is samen met de co-assistent stagiairs 2x een klinico-wetenschappelijke conferentie
verzorgd voor de Friese co-assistenten (E. van der Worp).
In 2013 is 3x onderwijs verzorgd voor een co-assistent dermatologie d.m.v. uitleg over
dermatopathologie en het bekijken van preparaten van door de co-assistent geziene
patiënten (H. Semmelink).
65
KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND 2013
Y. Trap-Buurstra:
 Cursus histologische kleurtechnieken
2013
FRIESLAND
JAARVERSLAG
PATHOLOGIE
KWALITEITS
2011
FRIESLAND
PATHOLOGIE
JAARVERSLAG
KWALITEITS
8.1.5. Opleiding KMBP
In 2013 is de opleiding Klinisch Moleculair Bioloog Pathologie door de NVVP goedgekeurd
en de officiële reglement-, registratie-, curriculum- en portfolio ontwikkeling gestart. Een
aantal laboratoria hebben erkenning gekregen voor het opleiden van een KMBP. De
samenwerking met de afd. Pathologie van het UMCG inzake moleculaire diagnostiek omvat
ook het verzorgen van de opleiding KMBP waarbij Pathologie Friesland fungeert als stage
plaats. Opleider is Prof. dr. E.M. Schuuring en dr. R.E. Kibbelaar heeft in de praktijk de rol
van mede-opleider.
Er waren in 2013 2 KMBP i.o., 1 van de KMBP i.o. is gedetacheerd bij Pathologie Friesland en
functioneert als moleculair bioloog Klinische Pathologie van Pathologie Friesland.
In 2013 heeft het lokale curriculum opleiding KMBP (UMCG en Pathologie Friesland) in
analogie aan het AIOS Pathologie curriculum verder vorm gekregen. Individuele onderwijs
momenten zijn georganiseerd op locatie UMCG en Pathologie Friesland voor beide KMPB
i.o. KPB’s, stage evaluaties en voortgangsgesprekken vonden plaats volgens rooster.
8.1.6. Opleiding pathass
Begin 2013 is een 5e analist, mw. G. Nassette, gestart met de opleiding tot ‘pathology
assistant’ (pathass). Deze opleiding is een samenwerkingsverband van Symbiant en de
Hogeschool Leiden waarbij de analist cursorisch onderwijs extern volgt en praktijkonderwijs
intern.
In 2013 is gestart met een vast format voor bij- en nascholing van de pathass. Dit bestaat uit
theorie, terugkoppeling van uitsnijden en verslagen, en uit praktijkonderwijs.
8.2.
Extern
8.2.1. Vakgroep
D. Berends:
 Moleculaire dag NVVP, 25 januari 2013
 EACR Amsterdam Joint training course. Molecular Pathology Approach to cancer, Amsterdam, 6-8
mei 2013
 Lymfomenpanel pathologen Noord-Nederland, 3x
 Refereer bijeenkomsten opleiding Pathologie Friesland, 2x
R.A.C. Boorsma:
 Gastro-intestinale pathologie, 30 november 2013
 Acute hartdood in de Klinische Pathologie, 7 en 8 november 2013
 Refereer bijeenkomsten opleiding Pathologie Friesland, 7x
S.M.M. Dijkhuizen:
 International Cytology Congres ( ICC), 4 en 5 april 2013
 NvvP, 17 april 2013
 EAHP : 11th International Workshop on Bone Marrow Pathology, 10 september 2013
 ESP: practical approach to the cytopathology of breast, thyroid and lymph nodes, 1 december 2013
66
M. van den Heuvel:
 Noordelijk Weke Delen Panel, 7x
 Refereer bijeenkomsten opleiding Pathologie Friesland, 5x
 Regioavond Noordelijke Pathologen, 12 november 2013
 Buitenlandscholing binnen eigen vakgebied International congress of cytology 2013, 30 mei 2013
 NVVP Pathologendagen 2013, 17 april 2013
 Wenckebach cursus Cytologie UMCG, schildklier en pancreas, 9 en 10 februari 2012
R.E. Kibbelaar:
 Lymfomenpanel pathologen Noord-Nederland, 3x
 Refereer bijeenkomsten opleiding Pathologie Friesland, 6x
 NVVP landelijke bijeenkomst WMDP, 25 januari 2013
 NVVP beleidsdag LVC, 31 januari 2013
 NVVP pathologendagen, april 2013
 MMV workshop “Structuur en logistiek in opleiden”, 18 april 2013
 Symposium “Maatwerk van de moleculaire pathologie”, 14 mei 2013
 Symposium “Geklier met klieren”, 9 september 2013 (presentatie)
 Symposium “Kwaliteit in de pathologie”, 22 november
 Regioavond Noordelijke Pathologen, 12 november 2013
 MMV congres “Opleiden is maatwerk, 11 december 2013
 COC MCL workshop “Kwaliteitscyclus in de opleiding”, 12 december 2013
Dr. E.M.J. van der Logt:
 7de Bijeenkomst van de Werkgroep “Moleculaire Diagnostiek in de Pathologie” onderdeel van NVVP,
25 januari 2013
 Werkgroep Hematologie Friesland: CLL – what is new?, 11 april 2013
 1e symposium Maatwerk van de moleculaire pathologie: Moleculaire pathologie voor therapie respons.
Wat u moet weten…”, 14 mei 2013
 Gastcollege Ed Schuuring aan Hanze Hogeschool: HPV en kanker, 17 mei 2013
 SKML congres: De juiste score, 11 juni 2013.
 Droplet Digital PCR road show (Bio-Rad Life Sciences), 21 juni 2013
 ECP 2013, Lissabon, 31 augustus t/m 4 september (1 september oral presentation: Fully automated
FISH staining and digital analysis of HER2 in breast cancer: a validation study. Van der Logt
EMJ, Kuperus D, van Setten J, van den Heuvel MC, Boers JE, Schuuring E and Kibbelaar RE).
 15e Papendal symposium Baarmoederhalskanker Bevolkingsonderzoek Oost, 28 oktober 2013
 Refereer bijeenkomsten opleiding Pathologie Friesland, 6x
J.J.C van der Meij:
 WCD dag cytologie, 3 april 2013
 Advanced Teaching Course in Clinical Cytology (Edmund Cibas), 4 en 5 april 2013
 Longkanker, let’s tALK now, 16 mei 2013
 ASCO TeleReview 2013, 5 juni 2013
 Nascholing Longpathologie 2013, 6 juni 2013
 Geklier met klieren, 3 september 2013
 Masterclass in Diagnostics, 18 september 2013
 Regioavond Noordelijke Pathologen, 12 november 2013
 BD-IAP Intestinal Pathology, 30 november- 1 december 2013
 Refereer bijeenkomsten opleiding Pathologie Friesland, 5x
67
KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND 2013
H.F. Eggink:
 NVVP Pathologen dagen, april 2013
 Regioavond noordelijke pathologen, 12 november 2013
 Refereer bijeenkomsten Pathologie Friesland, 7x
 Diagnostic histopathology, gastrointestinal tract, soft tissue and skin, Florence, 16 mei 2013
 Diagnostic histopathology of soft tissue tumors, Treviso, 11 mei 2013
 Weke delen , bot en GIST tumoren. 10 jaar sarcomen centrum UMCG, 15 januari 2013
2013
FRIESLAND
JAARVERSLAG
PATHOLOGIE
KWALITEITS
2011
FRIESLAND
PATHOLOGIE
JAARVERSLAG
KWALITEITS
J. Nieken:
 8th Congress of ECCO, 16 februari 2013
 Cytology by Edmund Cebas, UMCG, 4-5 april 2013
 Compagnonscursus Vlieland, 10 t/m 12 april 2013
 Pathologendagen, 18 april 2013
 MMV-workshop: Structuur en logistiek in opleiden, 18 april 2013
 Geklier met klieren, Izore / MCL, 3 september 2013
 Regioavond Noordelijke Pathologen, 25 november 2013
 Acute Hartdood in de Klinische Pathologie, AMC, 7-8 november 2013
 MMV-congres: Opleiden is maatwerk, 11 december 2013
 Noordelijk Weke Delen Panel, 9 x
 Refereer bijeenkomsten opleiding Pathologie Friesland, 7x
R. Postma-de Roos:
 BDIAP symposium on intestinal pathology, 30 november 2013
 Regionaal Symposium ’Melanoom Actueel’, 10 december 2013
 2e Cursus Leverpathologie, Histologische interpretatie van leverbiopten, een praktische benadering,
15 november 2013
 Algemene scholing cluster 1 en 2 Het mammacarcinoom, multidisciplinaire zorg en presentatie, 5
november 2013
 Acute Hartdood in de Klinische Pathologie, 7 en 8 november 2013
 Refereer bijeenkomsten opleiding Pathologie Friesland, 3x
 Diagnostic Histopathology Florence, Dermatopathologie, GE-pathologie en weke delen laesies in de
huid, 16 mei 2013
 NVVP Pathologendagen 2013, 19 april 2013
 Training intern auditor RvA/CCKL, januari 2013
H.J.F. Semmelink:
 Noordelijk Melanomenpanel, 8x
 NVVP Pathologendagen april 2013
 Diagnostic Histopathology Florence, Dermatopathologie, GE-pathologie en weke delen laesies in de
huid, 16 mei 2013
 25th European Congres of Pathology Lisbon (Portugal) 31 augustus t/m 4 september 2013
 Refereer bijeenkomsten opleiding Pathologie Frieslandm, 6x
B.E. van der Worp:
 Symposium perinatale audit MCL spreker, 12 september 2013
 Regionale bijeenkomst mammacarcinoom, 5 november 2013
 Regioavond Noordelijke Pathologen, 12 november 2013
 BDIAP, 29 en 30 november 2013
 Refereer bijeenkomsten opleiding Pathologie Friesland, 7x
8.2.2. Cytologie
G. de Boer:
 Wenckenbach UMCG
M. de Jong:
 15de Papendalsymposium
 NVML; effectief communiceren
 Excel cursus
Y. Kooistra:
 Hologic Post Masterclass in Diagnostics
 Veldhuizencursus; long
68
KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND 2013
S. Pekguc:
 1-dag diagnostiek; Themadag
 15de Papendalsymposium
B. Rinkema:
 Wenckenbach UMCG; schildklier
 Veldhuizencursus; long
 Training intern auditor RvA/CCKL, januari 2013
B. Timmers:
 nascholing stagebegeleiding. Tbv PVB’s maken.
C. Visser:
 Wenckenbach UMCG
 15de Papendalsymposium
 WCD congres
I. v.d. Wal:
 WCD congres
J. Wedzinga:
 Voorjaarscongres VAP
 WCD congres
 15de Papendalsymposium
 Hologic Post Masterclass in Diagnostics
 NVML; effectief communicere
8.2.3. Histologie
T. Bergsma:
 Training intern auditor RvA/CCKL, januari 2013
M. Post:
 Training intern auditor RvA/CCKL, januari 2013
S. Roeders:
 TIGA-Conference Fee: 3rd European Conference on Whole Slide Imaging and Analysis.
J. v. Setten:
 Training intern auditor RvA/CCKL, januari 2013
M. Zon:
 TIGA-Conference Fee: 3rd European Conference on Whole Slide Imaging and Analysis.
8.2.4. Administratie
R. Postma:
 Training intern auditor RvA/CCKL, januari 2013
8.2.5. Overige
J. Herbig:
 Training intern auditor RvA/CCKL, januari 2013
69
2013
FRIESLAND
JAARVERSLAG
PATHOLOGIE
KWALITEITS
2011
FRIESLAND
PATHOLOGIE
JAARVERSLAG
KWALITEITS
9. VISITATIES
De vakgroep van Pathologie Friesland is 30 juni 2011 gevisiteerd door de Landelijke Visitatie
Commissie van de NVVP in het kader van de 5 jaarlijkse kwaliteitsvisitaties van de
wetenschappelijke verenigingen. De praktijk werd ten aanzien van de beroepsuitoefening met
een termijn van 2 jaar gewaardeerd en met een rapportage omtrent een drietal
zwaarwegende adviezen na 1 jaar. In 2012 zijn de zwaarwegende adviezen adequaat
opgevolgd, in augustus 2012 is de erkenning voor 5 jaar ontvangen.
In 2013 zijn de nog openstaande verbeterpunten ten aanzien van de aanbevelingen
uitgevoerd.
De vakgroep, opleidingsgroep, is 4 april 2012 gevisiteerd door de opleidingsvisitatie
commissie. Erkenning is verkregen voor de reguliere termijn van 5 jaar.
Op 24 mei 2012 is de vakgroep gevisiteerd door het bureau medische Staf MCL. Het doel
van deze visitatie is het verstevigen van de relatie tussen BMS en de vakgroep door middel
van informatie-uitwisseling. Door de visitatiecommissie zijn een vijftal aanbevelingen gedaan
om aan de streefnormen van het MCL te voldoen. In 2013 heeft de vakgroep de
verbeterpunten gerealiseerd.
Op 17 maart 2012 heeft de ‘Labvisitatie Baarmoederhalskanker’, bestaande uit de Regionaal
Coördinerend Patholoog en een vertegenwoordiger van het Bevolkingsonderzoek Noord
plaats gevonden. De visitatie is naar tevredenheid verlopen. Het certificaat is voor de duur
van 3 jaar toegekend.
Augustus 2013 is de organisatie beoordeeld door de Regionaal Coördinerend Patholoog om
de PA-diagnostiek ten behoeve van het BVO Darmkanker te mogen uitvoeren. Dit met
positief resultaat; Pathologie Friesland voldoet aan de landelijk gestelde toelatingseisen.
In 2013 is de implementatie van het kwaliteitssysteem volgens de CCKL-praktijkrichtlijn, dat
eind 2011 een herstart heeft gekregen, onder regie van de kwaliteitscommissie voortvarend
voortgezet. Juni 2013 heeft Pathologie Friesland zich laten registreren voor CCKL/RvA
accreditatie. Augustus 2014 zal de initiële beoordeling worden uitgevoerd en het streven is
om begin 2015 CCKL geaccrediteerd te zijn.
70
KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND 2013
10. COMMISSIES/BESTUURSWERKZAAMHEDEN
10.1.
Intern
ICT commissie
E. Weernink, voorzitter
J. Meijer, coördinator
H. Zandleven, teammanager ICT
G. Kraak, informatie analist
M. van den Heuvel, aanspreekpatholoog
IFMS commissie
J.J.C. van der Meij
R. Postma-de Roos
Klachtencommissie
G. Botke, voorzitter
A.M.W. van Elsacker-Niele, lid op voordracht van Izore
Mw. R. Postma-de Roos, lid op voordracht van Pathologie Friesland
J. Peenstra, secretaresse
Kwaliteitscommissie
E. Weernink, voorzitter
J. Herbig, coördinator en secretaris
R. Postma- de Roos, vertegenwoordiger vakgroep
R. Kibbelaar, vertegenwoordiger vakgroep
Ondernemingsraad
C. Visser, voorzitter
G. van Dolder, secretaris
J. Hoekstra
R. Jelsma-Deelstra (tot 17 juni 2013)
J.J.C. van der Meij (m.i.v. 17 juni 2013)
A. Uitterdijk (m.i.v. 17 juni 2013)
M. Zon (tot 17 juni 2013)
ROG-commissie
J. Herbig, coördinator en secretaris
R. Kibbelaar, vertegenwoordiger vakgroep
J. Wedzinga, teammanager Cytologie
Y. Schouwstra, teammanager Histologie
A. Nawijn, teammanager Administratie
Statistiek & Informatie commissie
J. Reinders, coördinator
G. Kraak, informatie analist
R.E. Kibbelaar, aanspreekpatholoog
71
2013
FRIESLAND
JAARVERSLAG
PATHOLOGIE
KWALITEITS
2011
FRIESLAND
PATHOLOGIE
JAARVERSLAG
KWALITEITS
VGW-commissie
A. Uitterdijk (m.i.v. 17 juni 2013)
J. Hoekstra (m.i.v. 17 juni 2013)
G. van Dolder (tot 17 juni 2013)
Werknemersklachtencommissie
J. van Setten, voorzitter
B. Rinkema - Prosje, secretaris
T. Bergsma, plaatsvervangend secretaris
10.2.
Extern
10.2.1. Pathologen
D. Berends:
 Lid lymfomenpanel IKNO-gebied
 Lid Werkgroep Hematologie Friesland
R.A.C. Boorsma:
 Lid Werkgroep Kinder Pathologie Lage Landen (WKPLL)
S.M.M. Dijkhuizen:
 Lid Werkgroep Hematologie Friesland
H.F. Eggink:
 Voorzitter Necrologiecommissie Heerenveen
 Vertrouwenspersoon voor leden Medische staf Heerenveen
 Lid werkgroep hoofd-hals tumoren UMCG-MCL
 Voorzitter overleg Hoofd-Hals MCL
 Voorzitter Arend-Haddersstichting Pathologie UMCG
M. van den Heuvel:
 Lid werkgroep mammatumoren MCL
 Lid Werkgroep weke delentumoren Noord-Nederland
 Lid werkgroep Urologie MCL
R.E. Kibbelaar:
 Opleider
 Lid MCL rompstaf
 Voorzitter Werkgroep Hematologie Friesland
 Secretaris Landelijke Visitatie Commissie
E.M.J. van der Logt:
 Lid Werkgroep Hematologie Friesland
J.J.C van der Meij:
 Lid necrologiecommissie Drachten
 Lid oncologiecommissie Drachten
 Lid Landelijk Longpanel voor Interstitiële Longziekten
 Lid Werkgroep Kinder Pathologie Lage Landen
 Lid melanomenpanel Noord Nederland UMCG
 Provinciebrede commissie Long Oncologie
 Nascholing Friese Huisartsen
72
KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND 2013
J. Nieken:
 Plv. opleider
 Lid oncologiecommissie
 Lid werkgroep GE-tumoren MCL
 Lid Werkgroep weke delentumoren Noord-Nederland
R. Postma-de Roos:
 Lid necrologiecommissie MCL
 Lid werkgroep Urologie MCL
H.J.F. Semmelink:
 Lid melanomenpanel Noord Nederland UMCG
 Lid Oncologiecommissie Antoniusziekenhuis Sneek
 Lid Nederlandse Werkgroep Dermatopathologie
 Lid Melanomenwerkgroep MCL
B.E. van der Worp:
 Lid oncologie cie. Tjongerschans
 Lid kernteam perinatale audit MCL
 Lid perinataal audit team De Tjongerschans
 Lid International workinggroup paleopathology
 Lid affiliatie commissie MCL (opleiding co-assistenten)
 Lid Werkgroep Kinder Pathologie Lage Landen
 Lid Tumorenwerkgroep gynaecologie MCL
10.2.2. Cytologie
Y. Kooistra
 Landelijke docenten commissie histologie/cytologie
J.R. Wedzinga
 Lid werkgroep BMHK, regio Noord
 WHAPA (Werkgroep hoofdanalisten Pathologie)
10.2.3. Overige
J. Herbig
 Lid Werkgroep Kwaliteitszorg Regio Noord
 Lid werkgroep kwaliteitsfunctionarissen pathologie laboratoria regio noord
73
2013
FRIESLAND
JAARVERSLAG
PATHOLOGIE
KWALITEITS
2011
FRIESLAND
PATHOLOGIE
JAARVERSLAG
KWALITEITS
11. WETENSCHAPPELIJKE
ACTIVITEITEN
11.1.
Onderzoeksprojecten
Validation of the Oracle IHC and Leica FISH technique for breast cancer Her2Neu expression by digital image
scanning and analysis.
E. van der Logt, M. van den Heuvel, E.M.S. Schuuring, R.E. Kibbelaar
Onderzoeksproject i.s.m. UMCG en Pathologie Isala klinieken; gestart eind 2011 en eind 2013 afgerond; paper
in voorbereiding voor publicatie.
Validation of the D-Sight digital image scanning and analysis for MYC, BCL2 and BCL6 FISH translocation
analysis.
E. van der Logt, D. de Jong, Ph. Kluin, E.M.S. Schuuring, R.E. Kibbelaar.
Onderzoeksproject i.h.k.v. een HOVON trial i.s.m. VUMC en UMCG.
HemoBase – population based registry project.
R.E. Kibbelaar, M. Hoogendoorn, H. Storm, P. Joosten, i.s.m. Werkgroep Hematologie Friesland, MCL
Academie, Hematologie UMCG en Farmaco-economie RUG; diverse hemato-oncologische
onderzoeksprojecten gericht op epidemiologie en doelmatigheidsonderzoek.
Genetic analysis of transforming and non-transforming follicular lymphoma using deep sequence techniques.
D. de Jong, R.E. Kibbelaar et al.
Onderzoeksproject i.s.m. AvL/NKI en VUMC; gestart eind 2011.
J. Nieken, begeleider PhD-project van Bao Tung Pham, MSc: Novel treatment of intestinal fibrosis in
inflammatory bowel disease. UMCG; gestart eind 2010.
J. Nieken, begeleider PhD-project van drs. Inge Westra: Prevalidation of human and rat precision-cut liver slices
as model for liver fibrosis and for testing of anti-fibrotic drugs. UMCG; gestart eind 2011.
J. Nieken, begeleider Master-researchproject van Tobias van Haaften (medisch student): The pathway(s) of
intestinal fibrosis in Crohn’s disease. UMCG; gestart eind 2011.
M van den Heuvel, begeleider Msc project van S. Hoeks: Portal and sinusdoidal fibrosis in pediatric liver grafts:
the significance of ductular cells and myofibroblasts.
M. van den Heuvel, begeleider PhD project van drs. J. Han: levercel adenomen (o.a. The hepatic
microenvironment of inflammatory type hepatocellular adenomas, in prep.).
11.2.
Publicaties
Een vrouw met een pigmentatie van het palatum durum. Erik H. van der Meij, Judith Nieken en Jan G.A.M. de
Visscher. Ned Tijdschr Geneesk. 2013;157;A6226
Transparante zorg J. Schouten, S. Jaber, H. Ablij, R. Kibbelaar, H. Storm, P. Joosten, M. Hoogendoorn. Interne
Geneeskunde 2013, 1: 8-11.
Infectieziekten in beeld. Uw diagnose?
Nienhuis WA, Hoogendoorn M, Koopmans JW, Kibbelaar RE, Bart A, van Vonderen MG. Tijdschrift voor
Infectie ziekten; 2013, 1: 99
74
Comorbidity is an Independent Prognostic Factor in Patients with Advanced-Stage Diffuse Large B-Cell
Lymphoma (DLBCL) treated with R-CHOP: a Population-Based Cohort. A. Wieringa/K. Boslooper, M.
Hoogendoorn, P. Joosten, T. Beerden, H. Storm, R. Kibbelaar, G.J. Veldhuis, H. van Kamp, B. van Rees, H. C.
Kluin-Nelemans, N.J.G.M. Veeger and E. N. van Roon. Br. J. of Hematology, In Press
11.3.
Voordrachten
Dr. E.M.J. van der Logt:
 Oral presentation: Fully automated FISH staining and digital analysis of HER2 in breast cancer: a
validation study Lissabon, 1 september 2013
J.J.M. van der Meij:
 Discrepanties uitstrijken MCL, 21 maart 2013
 Maligne tumoren MCL, 27 juni 2013
 Asthma en COPD MCL, 8 oktober 2013
 Oncologiescholing Nij Smellinghe Drachten, 26 augustus 2013
 Pathologie, een levend vak, Compagnonscursus Ameland, 11 oktober 2013
B.E. van der Worp:
 Symposium perinatale audit MCL, 12 september 2013
75
KWALITEITS JAARVERSLAG PATHOLOGIE FRIESLAND 2013
Treatment with rituximab, cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine and prednisolone is beneficial but toxic
in the very elderly patients with diffuse large B-cell lymphoma: a population-based cohort study on treatment,
toxicity and outcome. Karin Boslooper, Robby Kibbelaar, Huib Storm, Nic J.G.M. Veeger, Sjoerd Hovenga,
Gerhard Woolthuis, Bas van Rees, Elly de Graaf, Eric van Roon , Hanneke C. Kluin-Nelemans, Peter Joosten,
Mels Hoogendoorn. Leukemia&Lymphoma, 2013; Early Online: 1-7.
2013
FRIESLAND
JAARVERSLAG
PATHOLOGIE
KWALITEITS
2011
FRIESLAND
PATHOLOGIE
JAARVERSLAG
KWALITEITS
Dit kwaliteitsjaarverslag is een uitgave van Pathologie Friesland.
Pathologie Friesland
Jelsumerstraat 6a
Postbus 3305
8901 DH Leeuwarden
T 058 293 93 93
www.pathologiefriesland.nl
Niets uit deze uitgave mag
worden vermenigvuldigd en/of
openbaar gemaakt worden
zonder schriftelijke toestemming
van Pathologie Friesland.
Redactie:
E. J. Weernink, Raad van Bestuur
G. Kraak, informatie analistapplicatiebeheerder Glims
J. C. Herbig, staffunctionaris
beleidsadvisering en –ondersteuning
J. Nieken, secretaris vakgroep
Concept en ontwerp:
BootsmaDesign
Fotografie:
Henri Vos
Uitgifte:
Juli 2014
76