Transcript DSM 5: ontwikkelingsstoornissen.

DSM 5:
Ontwikkelingsstoornissen
Stephan Gemsa
Katinka Franken
Inhoud
• Van DSM IV naar DSM 5
–
–
–
–
–
–
Algemeen
Ontwikkelingsstoornissen
Verstandelijke beperking
Autisme
ADHD
Communicatiestoornissen,
leerstoornissen, motorische stoornissen
Controversieel
“With DSM 5 the already overused
diagnosis of ADHD will be even easier
to apply to adults thanks to criteria
that have been loosed further.”
Allen Frances (hoofd DSM IV taskforce)
Veranderingen DSM IV – DSM 5
• Meer-assige systeem verdwijnt: AS I, II, III
gecombineerd in één diagnostische
beschrijving – geen (C)GAF meer
• Kinder- en jeugdstoornissen als aparte
categorie verdwijnt
• Stoornissen continuüm vanaf kindertijd
• Meer aandacht voor culturele verschillen
• Meer aandacht voor prevalentie stoornissen
• Diverse inhoudelijke veranderingen
Van DSM IV naar DSM 5
• Hoofdgroep
DSM IV
‘Stoornissen die meestal voor het eerst op
zuigelingenleeftijd, kinderleeftijd of in de
adolescentie gediagnosticeerd worden’
→
DSM 5
‘Neurobiologische ontwikkelingsstoornissen’
DSM IV: ‘Stoornissen die meestal voor het
eerst op zuigelingenleeftijd, kinderleeftijd of
in de adolescentie gediagnosticeerd worden’
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Zwakzinnigheid
Leerstoornissen
Stoornissen in de motorische vaardigheden
Communicatiestoornissen
Pervasieve ontwikkelingsstoornissen
Aandachtstekortstoornissen en gedragsstoornissen
Voedings- en eetstoornissen op zintuigenleeftijd of vroege kindertijd
Ticstoornissen
Stoornissen in de zindelijkheid
Overige stoornissen op zuigelingenleeftijd, kinderleeftijd of in de
adolescentie
DSM 5: Neurobiologische
ontwikkelingsstoornissen
•
•
•
•
Verstandelijke beperkingen
Communicatiestoornissen
Autismespectrumstoornis
Aandachtsdeficientie/hyperactiviteitsstoornis
• Specifieke leerstoornis
• Motorische stoornissen
• Ticstoornissen
Kinderpsychiatrische aandoeningen
DSM IV -> relevante categorieën in DSM 5
• Separatieangststoornis en selectief mutisme
→ Angststoornissen
• Reactieve hechtingsstoornis → Trauma- en
stressor-gerelateerde stoornissen
• Gedragsstoornis, ODD → Gedrags- en
impulsbeheersingsstoornissen
Kenmerken Neurobiologische
ontwikkelingsstoornissen
• Start vroeg in de ontwikkeling
• Neurobiologische oorsprong
• Betreft leren, executief functioneren,
sociale vaardigheden, cognitief
• Ontwikkelingsachterstanden leidend
tot veelvoudige beperkingen sociaal,
school, werk en persoonlijkheid
Ontwikkelingsstoornissen:
Nieuw in DSM 5
• Co-morbiditeit: van hiërarchische
structuur naar samengaan
(ASS + verstandelijke beperking; ADHD +
leerstoornis; ASS + ADHD)
• Specificaties: toevoegen van bv
taalstoornis in klinische beschrijving ten
diensten van individueel-gerichte
behandeling (beginleeftijd, ernstmaat)
Verstandelijke beperking (VB)
Van ‘Zwakzinnigheid’ (DSM IV) naar
‘Verstandelijkeontwikkelingsstoornis’ (DSM 5)
• Laatste 20 jaar spreken we van
‘verstandelijke beperking’ en niet van
‘zwakzinnigheid’
• IQ score is niet leidend voor ‘handicap’
• Adaptief functioneren bepaalt mate
van ernst
Verstandelijke beperking in DSM 5
A. Beperkingen in intellectuele functies
(verstandelijk functioneren)
B. Beperkingen in alledaags
aanpassingsvermogen (adaptief functioneren)
C. Begin in ontwikkelingsleeftijd
Verstandelijke beperking
• Mate van ernst: licht, matig, ernstig, zeer
ernstig
• Specificaties: gebaseerd op mate van
adaptief functioneren en behoefte aan
ondersteuning, niet op basis van IQ (bij zeer
ernstig niet betrouwbaar)
• Andere invloeden: opleiding, motivatie,
socialisatie, persoonlijkheidstrekken,
beroepsmogelijkheden, culturele ervaringen,
somatische en psychische aandoeningen
VB: drie domeinen
• Conceptueel: geheugen, taal,
schoolse vaardigheden,
problemen oplossen
• Sociaal: inleven, empathie,
vriendschappen sluiten
• Praktisch: leervermogen,
zelfmanagement, zelfverzorging
Meten beperkt verstandelijk
functioneren (Criterium A)
• IQ-test
• Rekening houden met
–
–
–
–
–
Moedertaal
SES
Culturele aspecten
Flynn-effect
Co-morbiditeit (taal, motoriek, sensorisch
functioneren)
Meten beperkt adaptief
vermogen (criterium B)
• Klinisch onderzoek, individuele testen,
hetero-anamnese (ouders, leraren,
verzorgers)
• Eén domein (conceptueel, sociaal, praktisch)
sterk verzwakt; voortdurend ondersteuning
nodig om in één of meer levensgebieden
goed te kunnen functioneren; gerelateerd
aan verstandelijke beperking (criterium A)
Verstandelijke beperking cq
ontwikkelingsstoornis
• Criterium C: al in kindertijd of adolescentie
speelden verstandelijke en adaptieve
beperkingen
• Bijkomende kenmerken: sociaal
oordeelsvermogen, communicatieve
beperkingen, lichtgelovigheid, beperkt
inzicht in risico’s, sneller kans op suïcide,
letsel/ongevallen
Verstandelijke beperking:
herbeoordeling nodig
VB niet betrouwbaar vast te stellen bij
–
–
–
–
zintuiglijke beperkingen (blindheid, prelinguale
doofheid, locomotorische beperkingen)
ernstig probleemgedrag
gelijktijdige psychische stoornis
testafname niet mogelijk
< 5jr: ‘Globale ontwikkelingsachterstand’
> 5jr: ‘Ongespecificeerde verstandelijke beperking’
Verstandelijke beperking (VB):
differentiaaldiagnostiek
• VB (ontwikkeling) - Neurocognitieve stoornissen
(verworven verlies); kan gelijktijdig voorkomen
(bv Down en dementie)
• VB (cognitieve beperking) –
Communicatiestoornissen/specifieke
leerstoornis (geen cognitieve of adaptieve
deficiënties); kan gelijktijdig voorkomen
• VB – ASS: kunnen samengaan
• VB - genetisch syndroom: beiden in classificatie
opnemen
Autisme
Autismespectrumstoornis: Nieuw in DSM 5
• Terminologie: Niet meer ‘Pervasieve
ontwikkelingsstoornis’ maar
‘Autismespectrumstoornis’ (ASS)
• Geen subtypes (AS, Asperger, PDD-NOS,
desintegratiestoornis, Rett) meer vanwege
wetenschappelijk onduidelijke
differentiatie (Worley & Matson, 2011)
• Sociale interactie en communicatie
samengevoegd
Verplaatsen van subtypes
• Desintegratiestoornis van de
kinderleeftijd
• Stoornis van Rett
→
‘Erfelijke afwijkingen’ (zoals Fragiele Xsyndroom)
Autisme
DSM IV
• Driedeling
(Triade van Wing)
– sociale relaties
– communicatie
– verbeelding
• 12 criteria
DSM 5
• Tweedeling
– sociale communicatie
– repetitief en/of stereotiep
gedrag
• 7 criteria
• Specificaties in
subcategorieën
DSM 5: twee domeinen
Sociale communicatie
• Afwijkende sociale
wederkerigheid
• Afwijkende non-verbale
communicatie
• Moeilijkheden in
relaties
Stereotiepe gedragingen
en interesses
• Stereotiepe bewegingen,
gedragingen of spraak
• Moeite met
veranderingen (rigiditeit)
• Stereotiepe interesses
• Sensorische
overgevoeligheid
Autisme in DSM 5
• Afwijkende taalontwikkeling geen criterium meer,
niet langer bepalend
• Criterium afwezigheid van gevarieerd spontaan
fantasiespel of sociaal imiterend spel is vervallen
• Versoepeling aanvangsleeftijd: voorwaarde ‘voor 3de
levensjaar abnormaal functioneren in één van de
triadekenmerken’ is vervallen
• Meer aandacht voor sensorische gevoeligheden
• Dubbeldiagnose met ADHD is mogelijk
→ betere onderkenning stoornis bij jongvolwassene met
gemiddelde intelligentie
ASS: hoofdkenmerken
A. Aanhoudende problemen met wederkerige
sociale communicatie en sociale interactie
B. Beperkte, repetitieve gedragspatronen,
interesses en activiteiten
C. Aanwezig vanaf de vroege kindertijd
D. Beperken of verstoren dagelijks
functioneren
Specificaties: ernstmaten
Voor beide domeinen dienen
specificaties te worden aangegeven:
• Niveau 1: ‘heeft hulp nodig’
• Niveau 2: ‘heeft belangrijke hulp
nodig’
• Niveau 3: ‘heeft zeer veel hulp nodig’
DSM 5: Specificaties bij ASS
• Met of zonder verstandelijke beperking
• Met of zonder bijkomende taalstoornis
• ‘Samenhangend met bekende somatische of
genetische aandoening of omgevingsfactor’ (ernst
voor ondersteuning voor beide psychopathologische
domeinen aangeven)
• ‘Samenhangend met andere neurobiologische
ontwikkelings-, psychische of gedragsstoornis’
• Met katatonie (mutisme, negativisme, maniërisme,
agitatie, echolalie, etc.)
DSM 5: Specificaties bij ASS
• Age of onset – eerste kenmerken
• Wel/geen verlies van verworven
vaardigheden
• Mate van ernst (benodigde
ondersteuning) zowel voor problemen
in de sociale communicatie als het
beperkte, repetitieve gedrag
Gevolgen DSM 5
• Verlaging drempel diagnose doordat
aan minder criteria voldaan moet
worden?
• Echter, diagnose ASS is specifiek en
beter te onderscheiden van taal-,
leerstoornissen en ADHD
• Sensitiviteit minder: mensen met een
PDD-NOS diagnose zonder stereotiep
gedrag/interesses vallen deels niet
meer onder een ASS
Discussie DMS 5 - ASS
• Mensen met de stoornis van Asperger
voelen zich miskend met nieuwe
diagnose ASS
• Angst voor stagneren onderzoek (Tsai
& Ghaziuddin, 2013)
• Geen wetenschappelijk bewijs voor
onderscheid (Howlin, 2003)
Communicatiestoornis
Sociale pragmatische communicatiestoornis
315.39 = nieuw
Definitie
• Moeite met sociale gebruik van verbale en
non-verbale communicatie
• Niet door verstandelijke beperking te
verklaren
• Beperking vooral op gebied van pragmatiek
(toepassen communicatie in praktijk)
• CAVE – vervanging restcategorie PDD
Communicatiestoornissen DSM IV – DSM 5
• Fonologische stoornis → spraakklankstoornis
• Stotteren → Stoornis in spraakvloeiendheid
(Ontwikkelingsstotteren)
• Expressieve taalstoornis / gemengde receptieveexpressieve taalstoornis → Taalstoornis
• Belang culturele en linguïstische context, vooral
bij een tweetalige opvoeding, wordt aangegeven
ADHD
Definitie
Een neurobiologische
ontwikkelingsstoornis die op
kinderleeftijd begint gekenmerkt door
significante onoplettendheid en/of
hyperactiviteit/impulsiviteit die het
functioneren op verschillende
leefgebieden negatief beïnvloeden
DSM 5 ADHD criteria
A Er is sprake van (1) en/of (2)
1. Onoplettendheid (minimaal 6/9
kenmerken)
2. Hyperactiviteit/impulsiviteit
(minimaal 6/9 kenmerken)
Volwassenen 5/9 kenmerken!!
B Symptomen zijn voor 12e jaar aanwezig
DSM 5 ADHD criteria
C Symptomen zijn op 2 of meer terreinen
aanwezig: school of werk, familie, vrienden
D Symptomen interfereren met sociale,
schoolse/beroepsmatige functioneren, of
verminderen kwaliteit ervan
E Symptomen treden niet uitsluitend op in
beloop van schizofrenie of andere
psychotische stoornis en kunnen niet
worden verklaard door andere psychische
stoornis
DSM 5 Specificaties ADHD
• Gecombineerd beeld
overwegend onoplettend beeld
overwegend hyperactief-impulsief beeld
• Gedeeltelijk in remissie (aanvankelijk
aanwezig, maar afgelopen 6 maanden aan
minder dan alle criteria)
• Ernst: licht – matig - ernstig
ADHD in DSM 5 - veranderingen
• Classificatie als ontwikkelingsstoornis en niet
meer als aandacht- en gedragsstoornis
• Vereiste beginleeftijd verandert: van voor 7de
jaar naar voor 12de jaar
• ASS en ADHD classificatie naast elkaar
• Criteria nu voor alle levensfasen toepasbaar
• Toevoeging van voorbeelden bij criteria om
bruikbaarheid te verbeteren
• Switch van ‘subtype’ -> minder categoraal
denken
Leerstoornissen
Specifieke leerstoornis
• Leesstoornis, rekenstoornis, stoornis
in de schriftelijke
uitdrukkingsvaardigheid en
leerstoornis NAO → ‘Specifieke
leerstoornis’
• Bij specificaties kan worden
aangegeven waar problemen zijn, bv
lezen (dyslexie) of rekenen
(dyscalculie)
Specifieke leerstoornis
• Aanhoudende moeilijkheden leren fundamentele
schoolse vaardigheden (criterium A)
• Persisterende leermoeilijkheden bij beperkte
vooruitgang in leerproces gedurende minstens 6
maanden ondanks extra ondersteuning thuis en op
school (< 1,5 sd) (Criterium B)
• Begin gedurende schooljaren (Criterium C)
• Niet toe te schrijven aan VB, zintuiglijke
deprivaties, gebrekkig onderwijs, schoolverzuim,
etc. (Criterium D)
Motorische stoornissen
DSM 5 Motorische stoornissen
• Coördinatieontwikkelingsstoornis
• Stereotiepe-bewegingsstoornis
• Ticstoornis
Coördinatieontwikkelingsstoornis
• DSM IV: Stoornis in de motorische
vaardigheden
• DSM 5: Scherpere definitie, kan samen
met ASS, niet gevolg van
neurologische aandoening of visus
stoornis, niet beter te verklaren door
een ernstige verstandelijke
ontwikkelingsstoornis
Stereotiepe bewegingsstoornis
• DSM IV: Overige stoornissen
• DSM 5: Repetitieve, dwangmatige en
doelloze bewegingen die interfereren
met sociale, schoolse of andere
activiteiten, beginnend in de vroege
kinderleeftijd, niet toe te schrijven
aan effecten van middelen of
neurologische aandoeningen
Stereotiepe bewegingsstoornis
Specificaties
• Met/zonder zelfbeschadigende
handelingen
• Wel/niet samenhangend met een
bekende genetische aandoening of
omgevingsfactor (bijv. prenatale
blootstelling aan alcohol)
• Actuele ernst: Licht, matig, ernstig
Ticstoornissen
• DSM IV – eigen categorie
• DSM 5 definitie: Een tic is een
plotseling optredende, snelle
herhaalde, niet – ritmische,
motorische beweging of vocalisatie
Ticstoornissen
• Stoornis van Gilles de la Tourette
Zelfde criteria met uitzondering dat
een ticvrije periode niet meer
gedefinieerd wordt
• Persisterende (chronische)
motorische of vocale ticstoornis
Specificatie: Alleen met motorische
of vocale tics
Ticstoornissen
• Voorlopige ticstoornis
DSM IV = passagere ticstoornis
DSM 5: Frequentie en presentatie
minder uitgesproken gedefinieerd ,
duur langer dan een jaar, was in DSM
IV korter dan 12 maanden, langer dan
4 weken
Dank voor uw aandacht