Transcript Peri-operatieve pijnstilling bij prothesechirurgie Ellen Hendrickx

PIJNSTILLING
Peri-operatieve pijnstilling
bij prothesechirurgie
Ellen Hendrickx
anesthesie Imelda ZH
PIJNSTILLING
PER- EN POSTOPERATIEVE
PIJNSTILLING
•
belangrijke plaats in de behandeling
•
medicamenteus en/of perifere zenuwblocks
PIJNSTILLING
ASA GUIDELINES FOR ACUTE PAIN
MANAGEMENT IN THE PERIOPERATIVE
SETTING (2004)
•
•
•
•
multidisciplinary approach
institutional policies and procedures for
perioperative pain management
pain assessments
multimodal and ‘balanced’ analgesia
PIJNSTILLING
MULTIMODALE ANALGESIE
•
•
additief effect van de verschillende
technieken met lagere nood van elke
medicatie en minder neveneffecten
farmacologische – locoregionale
anesthesie
PIJNSTILLING
‘PER’OPERATIEVE PIJNSTILLING
•
•
•
algehele anesthesie +/- locoregionale
anesthesie
locoregionale anesthesie +/- sedatie
spinale anesthesie
PIJNSTILLING
PERIOPERATIEVE PIJNBEHANDELING
•
•
farmacologisch: types analgetica
locoregionale anesthesie: plexus
brachialis blockade of blokkade van
perifere zenuwen van BL of OL
PIJNSTILLING
PERIOPERATIEVE PIJNBEHANDELING
•
•
•
niet-opioïde analgetica: paracetamolNSAID
opioïde analgetica: tramadol-morfinedipidolor
PCA of patient-controlled analgesia pomp
met Morfine
PIJNSTILLING
POSTOPERATIEVE PIJNSTILLING
GEBALANCEERDE ANALGESIE



vast schema
escapemedicatie
regelmatige opvolging en controle dm
scores en parameters
PIJNSTILLING
POSTOPERATIEVE PIJNSTILLING
•
•
volgen van een stroomdiagram
toetsing ervan door pijnscore (VAS) /
sedatiescore / HD en respiratoire
parameters
PIJNSTILLING
POSTOPERATIEF PIJNPROTOCOL
PIJNSTILLING
PERIOPERATIEVE PIJNBEHANDELING
•
•
farmacologisch: types analgetica
locoregionale anesthesie: plexus
brachialis blokkade of blokkade van
perifere zenuwen van BL of OL
PIJNSTILLING
PERIFERE ZENUWBLOKKADES
•
•
•
per- and postoperatieve pijnstilling
geplaatst in de voorbereidingsruimte, vóór de
ingreep
al dan niet met AA of sedatie
PIJNSTILLING
PERIFERE ZENUWBLOKKADES
•
•
selectief verdoven van (een deel van)
de plexus brachialis of van één of
meerdere perifere zenuwen van het
bovenste of het onderste lidmaat
injectie van locaal anesthesticum
rond de zenuw(en)
PIJNSTILLING
VOORDELEN
•
wakker of minder diepe anesthesie
o
lagere opiaat nood


•
minder nausea en braken postop
snelllere recovery
betere postop pijnstilling en sneller herstel
o
o
tijdelijk (type van LA)/ catheter
positieve ervaring bij de patient
PIJNSTILLING
NADELEN
o
o
technische akte bij wakkere pt
zenuwachtige patiënt
o
o
o
o
‘dode arm/been/voet’
testen zenuwen niet direct
mogelijk postop
complicaties
contra-indicaties
PIJNSTILLING
COMPLICATIES
•
Complicaties




•
/ CI
aanprikken zenuw met zenuwbeschadiging
hematoom
Infectie
Intravasculaire injectie met toxiciteit
Contra-indicaties



weigering patiënt
allergie aan LA
actieve infectie op plaats van injectie
PIJNSTILLING
DUUR VAN DE ZENUWBLOKKADE
•
kort- of langwerkende locale anesthetica


•
Mepivacaine 1.5% - Ropivacaine 0.75%
additieven (dexamethasone)
catheter

continu, intermittent of PCA
PIJNSTILLING
ADJUVANTIA BIJ DE
ZENUWBLOKKADES
•
•
•
(epinephrine)
(clonidine)
Dexamethasone



verlengde duur van de analgesie
+ ropivacain: > 20 hours
effect? (vasoconstriction)
PIJNSTILLING
PERINEURAL CATHETERS
•
Ropivacain 0.2%



•
7 ml/h
bolus 5 ml
LO 120 minuten
complicaties


infectie, bloeding, toxiciteit, zenuwbeschadiging
doorbreken/retentie van de catheter
PIJNSTILLING
TECHNISCHE AKTE
•
•
zenuwstimulator (ZS)
echografie (US)
PIJNSTILLING
ZENUWSTIMULATOR
PIJNSTILLING
ECHOGRAFIE
PIJNSTILLING
TOXICITEIT LA
•
systemische symptomen

•
centraal zenuwstelsel

•
gehoorsafwijkingen, metaalsmaak, agitatie
convulsies, coma, respiratoir arrest
cardiovascular

hypertensie, hypotensie, tachycardie,
bradycardie, ventriculaire arritmieën,
cardiac arrest
PIJNSTILLING
TOXICITEIT LA: BEHANDELING
•
•
•
•
luchtweg management
onderdrukken convulsies
BLS/ALS
‘lipid emulsion therapy’
eerste gebruik in 2006
 ‘lipid sink’
 standard early in the treatment

PIJNSTILLING
TOXICITEIT LA: INTRALIPID 20%
•
•
•
•
•
•
Intralipid 20% bolus 1.5ml/kg over 1 minuut
dan instellen infuus aan 0.25ml/kg/minute
CPR
als geen circulatie geef een tweede en derde
bolus en verhoog het infuus naar 0.5ml/kg/min
meestal niet meer dan 8 ml/kg
overweeg cardiopulm bypass als geen
resultaat
PIJNSTILLING
BRACHIAL PLEXUS ANATOMY
PIJNSTILLING
PLEXUS BRACHIALIS BLOKKADE
•
Interscaleen
o
•
Supraclaviculair
o
•
elleboog en hand
Axillair
o
•
schouder en elleboog
Infraclavicular
o
•
schouder
pols en hand
Perifere zenuw(en)
PIJNSTILLING
INTERSCALEEN BLOCK
•
•
•
•
•
geschikt voor schouder en elleboog HK
meest proximale benadering: rami
oppervlakkig block (1-2 cm diepte)
zenuwstimulator: biceps of deltoid respons
n. phrenicus (tijdelijke verlamming helft
middenrif)
 cave verminderde longfunctie
PIJNSTILLING
INTERSCALEEN BLOCK
PIJNSTILLING
INTERSCALENUS BLOKKADE
PIJNSTILLING
SUPRACLAVICULAIR BLOCK
•
•
•
•
•
schouder en elleboog
‘trunci’ of ‘divisiones’
zenuwstimulator: distale contracties, bij
voorkeur van de vingers
cave pneumothorax ( Ultrasound)
catheter mogelijk
PIJNSTILLING
SUPRACLAVICULAIR BLOCK
PIJNSTILLING
SUPRACLAVICULAIRE BLOCK
PIJNSTILLING
INFRACLAVICULAR BLOCK
•
•
•
•
hand, pols, elleboog, distale arm
‘fasciculi’
zenuwstimulator: hand, bij voorkeur
nervus medianus respons
goede locatie voor gebruik catheter
PIJNSTILLING
INFRACLAVICULAIRE BLOKKADE
PIJNSTILLING
INFRACLAVICULAIRE BLOCK
PIJNSTILLING
AXILLAIR BLOCK
•
•
•
•
•
voorarm, pols, hand HK
Cave garrotpijn en elleboog HK
‘terminal takken’
landmarks: pulsaties art axillaris
zenuwstimulator: hand/vinger twitch
PIJNSTILLING
AXILLAIR BLOCK
PIJNSTILLING
AXILLAIR BLOCK
PIJNSTILLING
GEÏSOLEERDE ZENUWBLOKKADES
• rescue blokkades-kleine ingrepen
• nervus medianus
voorzijde van the onderarm
• nervus ulnaris
NIET op het niveau van de elleboog, maar
distaal van de elleboog
• nervus radialis
proximaal van de elleboog, voor de
splitsing
PIJNSTILLING
ZENUWBLOKKADE ONDERSTE
LIDMAAT
o
femoralis block
o
o
tkp
Popliteaal block/ Saphenus block
o
enkel-/voetoperaties
PIJNSTILLING
N. FEMORALIS BLOCK
• postop analgesie na TKP en THP, ingrepen
aan de patella of na mobilisatie van de knie
• voor complete analgesie of peroperatieve
anesthesie: adjuverende blocks (n cutaneus
fem lat, n obturatorius)
• In combinatie met AA
PIJNSTILLING
N. FEMORALIS BLOCK
•
•
•
Echogeleid + zenuwstimulator (op en neer
bewegen van de patella)
Catheter mogelijk
Imelda: multimodale pijnprotocol TKP
lage pijnscores
significante daling van het morfine verbruik met
minder PONV en sufheid
snellere mobilisatie
PIJNSTILLING
N. FEMORALIS BLOCK
PIJNSTILLING
N. FEMORALIS BLOCK
PIJNSTILLING
PIJNPROTOCOL TKP
Single shot femoralis block préop
•
Aacidexam (Dexamethasone) 5mg IV
•
Algehele anesthesie met opiaten IV
•
Locale infiltratie met LA in 3 fasen perop
•
Perfusalgan IV perop/NSAID IV als geen CI
•
PCIA Morfine
significant lager morfineverbruik
tevreden patiënten, snelle mobilisatie
•
PIJNSTILLING
POPLITEAAL BLOCK
•
•
•
•
voorvoetchirurgie, hallux valgus
echogeleid + zenuwstimulator (respons
nervus tibialis of nervus peroneus)
catheter mogelijk
bijkomend plaatsen nervus saphenus
blokkade (garrot, teen I)
PIJNSTILLING
POPLITEAAL BLOCK
PIJNSTILLING
PERIOPERATIEF PERIFEER
ZENUWLETSEL
•
•
•
•
1/1000 procedures
Patiënt gerelateerde factoren (DM,
ouderdom, extreem over- of ondergewicht)
Chirurgische risicofactoren (direct
chirurgisch trauma, tractieletsel van zenuwen)
Anesthesiologische oorzaken (directe
intraneurale injectie, bloeding met compressie
,abcesvorming, ischemie)
PIJNSTILLING
PERIOPERATIEF PERIFEER
ZENUWLETSEL
•
•
eerst aantasting van de dunne autonome en
pijnvezels (pijn, veranderde temperatuurzin,
vegetatieve veranderingen), pas later
sensorische en motorische uitval
postoperatieve paresthesieën (15%), meestal
hertsel na 1 week en 99% na 1 jaar
PIJNSTILLING
PERIOPERATIEF PERIFEER
ZENUWLETSEL
•
•
Incidentie van permanente neurologische
uitval na LRA 2,4/10 000 blokkades (0,024%)
diagnose: anamnese, voorgeschiedenis,
lichamelijk onderzoek, aard van de procedure
en de gebruikte anesthesie techniek
PIJNSTILLING
PERIOPERATIEF PERIFEER
ZENUWLETSEL: HOE HANDELEN?
•
milde en/of verbeterende symptomen (milde
pijn, paresthesieën) zonder uitval: uitstekende
prognose, geruststellen van de patiënt
•
matige tot ernstige uitval: op korte termijn
neurologisch onderzoek met EMG en/of
beeldvorming (NMR, zenuwechografie)
•
complete of progressieve uitval: spoedconsult
neuroloog
PIJNSTILLING
PERIOPERATIEF PERIFEER
ZENUWLETSEL: ONDERZOEK
•
•
Goed klinisch neurologisch vooronderzoek
EMG: zenuwgeleidingsonderzoek en
naaldelectromyografie


•
eerste dagen postop: enkel medicolegaal
belang
na 2-3 weken zinvol om een letsel aan te tonen
en de mate van schade
revalidatie – poliklinische follow-up
PIJNSTILLING
LITERATUUR
PIJNSTILLING
CONCLUSIES
• MULTIMODALE analgesie
• medicamenteus
• perifere zenuwblokkades belangrijke rol in
perioperatieve pijnbeleid
– echogeleid en/of zenuwstimulator
– single shot / catheter techniek
– benadering op verschillende niveaus BL/OL
• postoperatief vaste schema’s met
escapemedicatie – opvolging!
PIJNSTILLING
DANK U