Transcript Parallellezing: Antistoling – dr. H.W.A. Berenschot, hematoloog ASz

Indicatie antistolling
•
•
•
•
•
NOAC/DOAC
Is de praktijk net zo verwarrend als de naam….?
Behandeling DVT/ longembolie
Atriumfibrilleren
Mechanische hartklep
Arterieel vaatlijden
Hartfalen met kamerdilatatie ( alleen in Ned)
Naam spreker
Indicaties VKA in NL
Wat gebruikten we
• LMWH
• VKA ‘s
Naam spreker
:
acenocoumarol/ fenprocoumon
15/12/14
Naam spreker
Het stollingsmechanisme
trombocyten
• Complex samenspel tussen
- vaatwand
- bloedplaatjes
- stollingsfactoren
- fibrinolyse
•
•
•
•
Naam spreker
15/12/14
15/12/14
15/12/14
150-400 miljard/ltr bloed
Afsnoering van megakaryocyt
Leven 6-9 dagen
Milt vangt ze weg
Naam spreker
15/12/14
1
Van Willebrand Factor
Secundaire hemostase
• Uit endotheel en bloedplaatjes
• Fungeert als een soort lijmvloeistof tussen de trombocyten en
de vaatwand
• Vorming van een stevig netwerk van fibrinedraden door
stollingsfactoren.
- tissuefactor
- inactieve factoren worden cascade-achtig geactiveerd
- stollingsfactoren worden in de lever geproduceerd
Naam spreker
15/12/14
Secundaire hemostase
Naam spreker
Naam spreker
15/12/14
Stelping en Stolling
15/12/14
Lastig te doseren rattengif
VKA: succesvolle strategie?
• Streefwaarde internationaal:
• Streefwaarde Nederland:
INR 2.0 – 3.0
INR 2.5 – 3.5
• Instelfase VKA (eerste 3 maanden)
– Veeger et al. (2012):
• 3700 patienten die starten met VKA voor DVT/AF in NL
• 39% waarden binnen INR streefwaarde 2.0 – 3.0
– Gelder et al. (2010)
• 50% binnen INR streefwaarden 2.0 – 3.0
Naam spreker
15/12/14
Naam spreker
15/12/14
2
What’s in a name?
NOAC
Novel Oral Anti Coagulants
DOAC
Direct Oral Anti Coagulants
NOAC
Non-VKA Oral Anti Coagulants
Naam spreker
NOACs - aangrijpingspunten
15/12/14
Naam spreker
15/12/14
Effectiviteit NOAC voor VTE
(recidiefrisico)
Voorwaarden voor succes
1. Effectief
2. Veilig
3. Kosten / vergoeding / implementatie
4. Acceptatie (dokter & patiënten)
Naam spreker
Relatie INR, CVA en ICH
15/12/14
Veiligheid NOACs VTE
(risico majeure bloeding)
3
All cause mortality
Kosten
• Apixaban
212,21 euro / 3mnd
• Rivaroxaban 198,86 euro / 3mnd
• Dabigatran
212,21 euro / 3mnd
• Acenocoumarol 2-10 euro / 3mnd
• Marcoumar
Koudwatervrees
5- 20 euro / 3mnd
Bloedingsrisico
• Ernstige bloedingen 1% per jaar
- 160 doden /jaar door VKA’s, 330 door ASA,clopridogel en
NSAID’s !
• Milde bloedingen 10% per jaar
Naam spreker
15/12/14
Naam spreker
Wat te doen bij bloedingen (algemeen)
Dagibatran
• Bij dubbel medicatie ( dus trombocyten-aggregatie-remmers en
een NOAC)  Trombocyten transfusie
• Directe trombine-remmer ( factor IIa)
• Indien Trombo’s < 100 transfusie
• Tranexaminezuur 4 dd 1gr iv
15/12/14
• Indicatie: VTE-preventie bij orthopedische ingrepen
atriumfibrilleren
• dosering: post-operatief 1e dag 110 mg, daarna 1 dd 220 mg
atriumfibrilleren 2 dd 150 mg
• contra-indicaties: klaring < 30 ml/min, kunsthartkleppen,
zwangerschap, verhoogd bloedingrisico
• Interactie met amiodaron, verapamil, kinidine,
keto/itro/fluconazol, clarithro-, erythromicine, protonpompremmers
Naam spreker
15/12/14
4
Dabigatran
Rivaroxaban/ Apixaban
• Halfwaarde tijd 14-17 uur, dus 24 uur pre-operatief staken
• 2-3 uur na inname effectief
• Laboratorium-testen….?
- Trombo-Test (TT) en APTT kunnen verlengd zijn.
- als TT normaal is dan is er geen relevante dabigatran spiegel
- TT > 450 ng/ml = overdosering
• Directe Xa- remmers (hint xa in naam)
• Apixaban : 2 dd 5 mg bij atriumfibrilleren
• Rivaroxaban : profylaxe na orthopedische ingrepen,
atriumfibrilleren en behandeling DVT
• Dosering: post-operatief 1 dd 10 mg
AF 1 dd 20 mg
DVT eerste 3 weken 2 dd 15 mg, daarna 1 dd 20 mg
• Contra-indicatie: klaring < 30 ml/min, zwangerschap, verhoogd
bloedingsrisico
• Interactie met –conazolen, clarithro/ erythromicine
Naam spreker
15/12/14
Naam spreker
15/12/14
Couperen dagibatran
Rivaroxaban
• Behalve dialyseren mn bij nierfalen is er niets dat effectief is
gebleken
• Advies ( verlegenheid…): protrombinecomplex ( 4factorenconcentraat) 1000 IU ( 4 flesjes)
• Recombinant factor VIIa (Novoseven) of geactiveerd
protrombinecomplex (FEIBA) zijn duur en niet zinvol
• Protrombinecomplex ( 4-factorenconcentraat) heeft in gezonde
vrijwilligers effect aangetoond ( ook hier 1000 IU =4 flesjes)
• Novoseven en FEIBA ook hier niet zinvol
Naam spreker
15/12/14
Naam spreker
15/12/14
Wij hebben geen koud watervrees
meer !!
• Echter …
Fragmin is ook een Xa-remmer en hoe moeilijk doen we daar
over ??
Naam spreker
15/12/14
Naam spreker
15/12/14
5
Vragen ?
6