Transcript AMD Blanco
AArrbboo-- eenn M Miilliieeuuddiieennsstt www.ru.nl/amd Vaccinatieregistratie Naam: Geb. d.d. Adres: Pc en Plaats: m/v Tel.nr.: BSN: E-mail: Medewerker/student/stagiaire Afdeling: Contra-indicatie vaccinatie (relatief) / Hepatitis / Algemeen Ernstige koorts ja/nee vaccinatie uitstellen Antistolling/stollingsstoornis ja/nee subcutaan of overleg BA Immunodeficientie/suppressie ja/nee vaccinatie in overleg met BA Zwangerschap/borstvoeding ja/nee vaccinatie in overleg met BA Controle dragerschap nodig? RISICOLOPER: Eerder Hep B gevaccineerd In beroep gewerkt met bloedcontact In endemisch gebied gewerkt Geboren (ouders) in endemisch gebied Hepatitis in anamnese * Anti-HBc bepalen met informed consent ja/nee ja/nee ja/nee ja/nee ja/nee eerder reactie op HBV-vaccinatie indien ja: kopie? indien ja, anti-HBc bepalen, vaccinatie starten* indien ja, anti-HBc bepalen, vaccinatie starten* indien ja, anti-HBc bepalen, vaccinatie starten* immuunstatus bepalen RISICOVORMER: Altijd Anti-HBc bepalen. Immuunstatus HBV Datum: anti-HBc neg. pos. Datum: HBs Ag neg. pos. Datum: HBV-DNA uitslag: Datum: Anti-HBs neg. pos. andere markers bepalen, verwijs naar BA bij risicovormer als HBsAg pos. is pos. Vaccinatie Datum vaccin: vaccin: vaccin: Bijzonderheden: Controle titer anti-HBs anti-HBs titer IU/L Boostervaccinatie/revaccinatie Datum: titer: datum: Datum: titer: datum: Datum: titer: datum: Hbs AG Datum Hbs Ag: Uitslag: Datum Hbs Ag: Uitslag: Datum Hbs Ag: Uitslag: Datum Hbs Ag: Uitslag: AArrbboo-- eenn M Miilliieeuuddiieennsstt www.ru.nl/amd Eerstejaars geneeskunde studenten Hepatitis B 1. Bent u volledig gevaccineerd tegen Hepatitis B (anti Hbs > 100 IE/L)? 0 ja 0 nee 2. Heeft u daar een schriftelijk bewijs van? 0 ja 0 nee 0 ja 0 nee Zo ja: schriftelijk bewijs s.v.p. toevoegen. MRSA 1. Bent u in de afgelopen 8 weken opgenomen of werkzaam geweest in een buitenlands ziekenhuis of heeft u naar uw weten in de afgelopen 2 maanden direct contact gehad met een MRSA-patiënt? * * mocht u na het invullen van dit formulier alsnog contact hebben gehad met een MRSA-patiënt of opname in een buitenlands ziekenhuis dient u dit te melden bij de AMD. TBC 1. Heeft u tuberculose gehad? 0 ja 0 nee 2. Heeft u in het verleden een BCG (vaccin tegen TBC) gehad? 0 ja 0 nee 3. Heeft u eerder een mantoux gehad? 0 ja 0 nee 4. Zo ja: heeft u daar een uitslag van of is deze bij ons bekend? 0 ja 0 nee 5. Heeft u na de mantoux nog gewerkt bij een microbiologisch lab en/of afdeling longziekten, asielzoekerscentrum, daklozen of alcohol-/drugsverslaafden? 0 ja 0 nee 6. Heeft u na de mantoux gereisd in Oost Europa, Azië, Afrika, Midden/Zuid Amerika? 0 ja 0 nee Zo ja: datum terugkomst in Nederland invullen s.v.p. ……-…...-……….. VERKLARING Ondergetekende verklaart door ondertekening van dit formulier er mee bekend te zijn, dat de door hem/haar hierboven gegeven informatie relevant is voor de beoordeling of de student de met hem/haar overeengekomen werkzaamheden kan vervullen in het kader van de patiëntveiligheid. Tevens verklaart ondergetekende dit formulier volledig en naar waarheid te hebben ingevuld en de benodigde acties te ondernemen. Nijmegen | _ _ | _ _ | _ _ _ _ | Naam geneeskunde student: Geboortedatum: Handtekening: