Aanvraagformulier diverse lichaamsvochten
Download
Report
Transcript Aanvraagformulier diverse lichaamsvochten
Aanvraag microbiologie Lab AZSL versie dd20140311
KLINISCH LABORATORIUM
AZ Sint-Lucas & Volkskliniek - STRAAT 38
Groenebriel 1, 9000 Gent
Apr. H. De Puydt | Apr. T. Ghys | Dr. H. Louagie | Dr. J. Van Acker | Dr. A.M. Van den Abeele | Apr. C. Verfaillie
AANVRAAGFORMULIER DIVERSE LICHAAMSVOCHTEN
Openingsuren
Werkdagen: 7u45 - 21u00
Zaterdag: 7u45 - 13u00
Contact
Tel: 09 - 224 64 45
Fax: 09 - 224 64 46
Mail: [email protected]
Info: www.labgids.be
IDENTIFICATIE PATIENT: Voornaam, Naam, Adres, °datum, geslacht, mutualiteit, rijksreg.nr.
IDENTIFICATIE ARTS: Stempel, RIZIVnr, Handtekening
Klinische inlichtingen (): …………………...…....……………………………….……..
....……………………...….................................................................................
Antibiotica? ....…....…………………………………. Penicilline allergie? J / N
Reis? ……..…...…....…………………………………..
Datum afname: …………………...…....…
Aankruisen indien aanvraag DRINGEND
Tel naar: …………………...…....… Fax naar: …..……..…………………
Kopie aan Dr.: …..……..…………………
ONDERSTE LUCHTWEGEN
SPUTUM
BRONCHUSASPIRAAT ENDOTRACHEAAL
3520 Rechtstreeks onderzoek, aerobe kweek en antibiogram
3570 Gisten (enkel endotracheaal)
3550 Schimmels
BRONCHO-ALVEOLAIRE LAVAGE
3905
0000
2829
1910
0621
0000
Rechtstreeks onderzoek, aerobe kweek en antibiogram
Schimmels + Aspergillus antigen
Pneumocystis jiroveci (PCR)
Herpes simplex (PCR)
€ Respiratoire pathogenen (PCR)*
Immuunfenotypering en cytologie
* chlamydophila pneumoniae | mycoplasma pneumoniae | legionella | bordetella pertussis | RSV |
(para)influenzavirus | metapneumovirus | adenovirus | coronavirus | bocavirus | rhinovirus
FAECES
3280
3260
3240
3200
3203
3293
2890
1727
3220
0960
0961
0962
Rechtstreeks onderzoek, aerobe kweek en antibiogram
Rota-/Adenovirus antigen (< 2 jaar)
Clostridium difficile (> 6 jaar)
Parasieten (Giardia lamblia / Cryptosporidium antigen)
Parasieten na aanrijking (Taenia, Entamoeba,…)
€ Enterohemorrhagische E. Coli
Norovirus (PCR) (enkel bij uitbraak)
Helicobacter pylori antigen (16 >< 50 jaar)
Occult bloed
Vetdosage
Collectie 24u
Natrium
Kalium
KOLONISATIEKWEKEN
OPSPOREN BIJZONDER RESISTENTE MICRO-ORGANISMEN, BRMO
0000 Neus + keel + rectum, wonde, insteekplaats
Lokalisatie wonde/insteekplaats: ……………………………………….
OPSPOREN STAFYLOCOCCUS AUREUS
0000 Neus, wonde, insteekplaats
Lokalisatie wonde/insteekplaats: ……………………………………….
OPSPOREN GROEP B STREPTOKOKKEN, GBS (PASGEBORENE)
0000 Neus + oksel + lies
SURVEILLANCE OP HOOGRISICO AFDELING (IZ, ONCO-HEMATOLOGIE)
0000 Neus + keel + rectum
Andere analyses: …………………...…....……………………...…....……………………..
…………………...…....……………………...…....……………………...…....………….……....
…………………...…....……………………...…....……………………...…....……….………….
…………………...…....……………………...…....……………………...…....………….……….
…………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
BOVENSTE LUCHTWEGEN
NASOPHARYNGEAAL ASPIRAAT
0590 RSV antigen (< 2 jaar)
0620 € Respiratoire pathogenen (PCR)*
KEEL
Lokalisatie: angina
peritonsillair abces
3631 Rechtstreeks onderzoek, aerobe kweek en antibiogram
3640 Plaut Vincent
0560 Strep A antigen
OOR
Lokalisatie: media externa mastoid
0000 Rechtstreeks onderzoek, aerobe kweek en antibiogram
0000 Schimmels
SINUS
0000 Rechtstreeks onderzoek, aerobe kweek en antibiogram
3740 Anaerobe kweek
0000 Schimmels
MYCOBACTERIËN
Lokalisatie: ......................................................
0000 Mycobacteriën
0000 Mycobacterium tuberculosis (PCR)
GENITAAL
OPSPOREN GROEP B STREPTOKOKKEN, GBS (ZWANGERSCHAP)
3470 Rectovaginaal
0000 Antibiogram ( penicilline allergie)
LOKALE INFECTIE
Lokalisatie: Vaginaal Urethraal
Cervicaal Anaal
0000 Rechtstreeks onderzoek, aerobe kweek en antibiogram
3465 Gisten
0572 Parasieten (vb. trichomonas vaginalis,…)
0568 Chlamydia trachomatis / Neisseria gonorrhoeae (PCR)
2874 Herpes simplex (PCR)
DIEPE INFECTIE
Lokalisatie: Douglas
Placenta / vliezen
Bartholin
0000 Rechtstreeks onderzoek, aerobe kweek en antibiogram
3740 Anaerobe kweek
3795 Gisten
0566 Myco-/ureaplasma
2884 Chlamydia trachomatis / Neisseria gonorrhoeae (PCR)
SPERMA
Stalen Fertiliteitsonderzoek:
Ma tot Vr van 7.45 tot 16.00 - Za van 7.45 tot 13.00
3010 Na vasectomie
0030 Fertiliteitsonderzoek
3450 Aerobe kweek en antibiogram
OOG
0000
3740
0000
3742
1950
2864
2884
PUNCTIEVOCHTEN
Rechtstreeks onderzoek, aerobe kweek en antibiogram
Anaerobe kweek
Gisten en/of schimmels
Parasieten (vb. acanthamoeba)
Herpes simplex (PCR)
Varicella zoster (PCR)
Chlamydia trachomatis (PCR)
HUID & SLIJMVLIEZEN
Lokalisatie: ......................................................
Insteekplaats
Decubituswonde
Haren
0000
3740
0000
0000
0000
3625
1950
2864
Ulcus/abces
Bijtwonde
Nagels
Schilfers
Rechtstreeks onderzoek, aerobe kweek en antibiogram
Anaerobe kweek
Gisten en/of schimmels
Dermatofyten
Malassezia furfur
Parasieten (vb. Sarcoptes scabiei, Leishmania,…)
Herpes simplex (PCR)
Varicella zoster (PCR)
PEROPERATIEF WONDVOCHT/ETTER
Ingreep: ...........................................................
Lokalisatie: ......................................................
0000
3740
0000
3625
Rechtstreeks onderzoek, aerobe kweek en antibiogram
Anaerobe kweek
Gisten en/of schimmels
Parasieten (vb. Echinococcus, Entamoeba,…)
POSTOPERATIEF WONDVOCHT/ETTER
Ingreep: ...........................................................
Datum: .............................................................
Lokalisatie: .............................................................
BIOPTEN, KLIEREN, AUTOPSIE
Lokalisatie: .............................................................
Rechtstreeks onderzoek, aerobe kweek en antibiogram
Anaerobe kweek
Gisten en/of schimmels
€ Bartonella henselae (PCR)
Helicobacter pylori (maagbiopt)
Cytologie (deppreparaat)
Immuunfenotypering
Moleculaire analyse (lymfoom)
LICHAAMSVREEMD MATERIAAL
Lokalisatie:
Arteriële katheter
Jugularis katheter
Subclavia katheter
PAC
Lokalisatie: Lumbaal
0654
0657
0658
0666
2805
0000
0000
0000
2869
Ventrikel
Telling en cytologie
Glucose
Totaal eiwit
Lactaat
Isoelectrofocusering (screening MS)
Rechtstreeks onderzoek, aerobe kweek en antibiogram
Gisten en/of schimmels
Parasieten (vb. amoeben,…)
Virale pathogenen (PCR) (enterovirus, herpes simplex 1 & 2, varicella zoster)
ASCITESPUNCTAAT
0000
0704
0705
0711
0000
0000
Telling en cytologie
Glucose
Totaal eiwit
Amylase
Rechtstreeks onderzoek, (an)aerobe kweek en antibiogram
Gisten en/of schimmels
PLEURAPUNCTAAT
0000
0734
0737
0775
0740
0000
3740
0000
Telling en cytologie
Glucose
Totaal eiwit
pH
LDH
Rechtstreeks onderzoek, aerobe kweek en antibiogram
Anaerobe kweek
Gisten en/of schimmels
PERICARDPUNCTAAT
0000
0755
0759
0000
3740
0000
Telling en cytologie
Glucose
Totaal eiwit
Rechtstreeks onderzoek, aerobe kweek en antibiogram
Anaerobe kweek
Gisten en/of schimmels
GALVOCHT
0000 Rechtstreeks onderzoek, aerobe kweek en antibiogram
3740 Anaerobe kweek
0000 Gisten en/of schimmels
0000
3740
0000
2892
0000
0148
1300
0000
CEREBROSPINAAL VOCHT
Perifere katheter
Ventrikeldrain
Lumbale drain
………………………….
3655 Aerobe kweek en antibiogram
LEGENDE:
€
Geen RIZIV terugbetaling (aangerekend aan patiënt).
Klinische inlichtingen vereist.
Italic Analyses uitgevoerd in extern lab.
0000
3740
0000
3625
Rechtstreeks onderzoek, aerobe kweek en antibiogram
Anaerobe kweek
Gisten en/of schimmels
Parasieten
DIALYSAAT
0785
0750
0771
0000
3740
Volume: ……………….. mL
Telling en cytologie
Creatinineklaring Tijd: ……………..
Rechtstreeks onderzoek, (an)aerobe kweek en antibiogram
Anaerobe kweek
GEWRICHTSPUNCTAAT
Lokalisatie: …………………………………
0000
0000
0685
0686
0000
3740
0000
2884
Prothese: J N
Telling en cytologie
Kristallen
Glucose
Totaal eiwit
Rechtstreeks onderzoek, aerobe kweek en antibiogram
Anaerobe kweek
Gisten en/of schimmels
Chlamydia trachomatis / Neisseria gonorrhoeae (PCR)
Andere analyses: …………………...…....……………………...…....……………………..
…………………...…....……………………...…....……………………...…....………….……....
…………………...…....……………………...…....……………………...…....……….………….
…………………...…....……………………...…....……………………...…....………….……….
…………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………..