Transcript Aanvraagformulier diverse lichaamsvochten

Aanvraag microbiologie Lab AZSL versie dd20140311
KLINISCH LABORATORIUM
AZ Sint-Lucas & Volkskliniek - STRAAT 38
Groenebriel 1, 9000 Gent
Apr. H. De Puydt | Apr. T. Ghys | Dr. H. Louagie | Dr. J. Van Acker | Dr. A.M. Van den Abeele | Apr. C. Verfaillie
AANVRAAGFORMULIER DIVERSE LICHAAMSVOCHTEN
Openingsuren
Werkdagen: 7u45 - 21u00
Zaterdag: 7u45 - 13u00
Contact
Tel: 09 - 224 64 45
Fax: 09 - 224 64 46
Mail: [email protected]
Info: www.labgids.be
IDENTIFICATIE PATIENT: Voornaam, Naam, Adres, °datum, geslacht, mutualiteit, rijksreg.nr.
IDENTIFICATIE ARTS: Stempel, RIZIVnr, Handtekening
Klinische inlichtingen (): …………………...…....……………………………….……..
....……………………...….................................................................................
Antibiotica? ....…....…………………………………. Penicilline allergie?  J /  N
Reis? ……..…...…....…………………………………..
Datum afname: …………………...…....…
 Aankruisen indien aanvraag DRINGEND
 Tel naar: …………………...…....… Fax naar: …..……..…………………
Kopie aan Dr.: …..……..…………………
ONDERSTE LUCHTWEGEN
 SPUTUM
 BRONCHUSASPIRAAT  ENDOTRACHEAAL
3520  Rechtstreeks onderzoek, aerobe kweek en antibiogram
3570  Gisten (enkel endotracheaal)
3550  Schimmels
BRONCHO-ALVEOLAIRE LAVAGE
3905
0000
2829
1910
0621
0000
 Rechtstreeks onderzoek, aerobe kweek en antibiogram
 Schimmels + Aspergillus antigen
 Pneumocystis jiroveci (PCR)
 Herpes simplex (PCR)
€ Respiratoire pathogenen (PCR)*
 Immuunfenotypering en cytologie
* chlamydophila pneumoniae | mycoplasma pneumoniae | legionella | bordetella pertussis | RSV |
(para)influenzavirus | metapneumovirus | adenovirus | coronavirus | bocavirus | rhinovirus
FAECES
3280
3260
3240
3200
3203
3293
2890
1727
3220
0960
0961
0962
 Rechtstreeks onderzoek, aerobe kweek en antibiogram
 Rota-/Adenovirus antigen (< 2 jaar)
 Clostridium difficile (> 6 jaar)
 Parasieten (Giardia lamblia / Cryptosporidium antigen)
 Parasieten na aanrijking (Taenia, Entamoeba,…) 
€ Enterohemorrhagische E. Coli
 Norovirus (PCR)  (enkel bij uitbraak)
 Helicobacter pylori antigen (16 >< 50 jaar)
 Occult bloed
 Vetdosage
Collectie 24u
 Natrium
 Kalium
KOLONISATIEKWEKEN
OPSPOREN BIJZONDER RESISTENTE MICRO-ORGANISMEN, BRMO
0000  Neus + keel + rectum, wonde, insteekplaats
Lokalisatie wonde/insteekplaats: ……………………………………….
OPSPOREN STAFYLOCOCCUS AUREUS
0000  Neus, wonde, insteekplaats
Lokalisatie wonde/insteekplaats: ……………………………………….
OPSPOREN GROEP B STREPTOKOKKEN, GBS (PASGEBORENE)
0000  Neus + oksel + lies
SURVEILLANCE OP HOOGRISICO AFDELING (IZ, ONCO-HEMATOLOGIE)
0000  Neus + keel + rectum
Andere analyses: …………………...…....……………………...…....……………………..
…………………...…....……………………...…....……………………...…....………….……....
…………………...…....……………………...…....……………………...…....……….………….
…………………...…....……………………...…....……………………...…....………….……….
…………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
BOVENSTE LUCHTWEGEN
NASOPHARYNGEAAL ASPIRAAT
0590  RSV antigen (< 2 jaar)
0620 € Respiratoire pathogenen (PCR)*
KEEL
Lokalisatie:  angina
 peritonsillair abces
3631  Rechtstreeks onderzoek, aerobe kweek en antibiogram
3640  Plaut Vincent
0560  Strep A antigen
OOR
Lokalisatie:  media  externa  mastoid
0000  Rechtstreeks onderzoek, aerobe kweek en antibiogram
0000  Schimmels
SINUS
0000  Rechtstreeks onderzoek, aerobe kweek en antibiogram
3740  Anaerobe kweek
0000  Schimmels
MYCOBACTERIËN
Lokalisatie: ......................................................
0000  Mycobacteriën 
0000  Mycobacterium tuberculosis (PCR) 
GENITAAL
OPSPOREN GROEP B STREPTOKOKKEN, GBS (ZWANGERSCHAP)
3470  Rectovaginaal
0000  Antibiogram ( penicilline allergie)
LOKALE INFECTIE
Lokalisatie:  Vaginaal  Urethraal
 Cervicaal  Anaal
0000  Rechtstreeks onderzoek, aerobe kweek en antibiogram
3465  Gisten
0572  Parasieten (vb. trichomonas vaginalis,…)
0568  Chlamydia trachomatis / Neisseria gonorrhoeae (PCR)
2874  Herpes simplex (PCR)
DIEPE INFECTIE
Lokalisatie:  Douglas
 Placenta / vliezen
 Bartholin
0000  Rechtstreeks onderzoek, aerobe kweek en antibiogram
3740  Anaerobe kweek
3795  Gisten
0566  Myco-/ureaplasma
2884  Chlamydia trachomatis / Neisseria gonorrhoeae (PCR)
SPERMA
Stalen Fertiliteitsonderzoek:
Ma tot Vr van 7.45 tot 16.00 - Za van 7.45 tot 13.00
3010  Na vasectomie
0030  Fertiliteitsonderzoek
3450  Aerobe kweek en antibiogram
OOG
0000
3740
0000
3742
1950
2864
2884







PUNCTIEVOCHTEN
Rechtstreeks onderzoek, aerobe kweek en antibiogram
Anaerobe kweek 
Gisten en/of schimmels
Parasieten (vb. acanthamoeba) 
Herpes simplex (PCR) 
Varicella zoster (PCR) 
Chlamydia trachomatis (PCR) 
HUID & SLIJMVLIEZEN
Lokalisatie: ......................................................
 Insteekplaats
 Decubituswonde
 Haren
0000
3740
0000
0000
0000
3625
1950
2864








 Ulcus/abces
 Bijtwonde
 Nagels
 Schilfers
Rechtstreeks onderzoek, aerobe kweek en antibiogram
Anaerobe kweek
Gisten en/of schimmels
Dermatofyten
Malassezia furfur
Parasieten (vb. Sarcoptes scabiei, Leishmania,…) 
Herpes simplex (PCR)
Varicella zoster (PCR)
PEROPERATIEF WONDVOCHT/ETTER
Ingreep: ...........................................................
Lokalisatie: ......................................................
0000
3740
0000
3625




Rechtstreeks onderzoek, aerobe kweek en antibiogram
Anaerobe kweek
Gisten en/of schimmels
Parasieten (vb. Echinococcus, Entamoeba,…) 
POSTOPERATIEF WONDVOCHT/ETTER
Ingreep: ...........................................................
Datum: .............................................................
Lokalisatie: .............................................................
BIOPTEN, KLIEREN, AUTOPSIE
Lokalisatie: .............................................................
 Rechtstreeks onderzoek, aerobe kweek en antibiogram
 Anaerobe kweek
 Gisten en/of schimmels
€ Bartonella henselae (PCR)
 Helicobacter pylori (maagbiopt)
 Cytologie (deppreparaat)
 Immuunfenotypering
 Moleculaire analyse (lymfoom)
LICHAAMSVREEMD MATERIAAL
Lokalisatie: 



Arteriële katheter
Jugularis katheter
Subclavia katheter
PAC




Lokalisatie:  Lumbaal
0654
0657
0658
0666
2805
0000
0000
0000
2869









 Ventrikel
Telling en cytologie
Glucose
Totaal eiwit
Lactaat
Isoelectrofocusering (screening MS)
Rechtstreeks onderzoek, aerobe kweek en antibiogram
Gisten en/of schimmels 
Parasieten (vb. amoeben,…) 
Virale pathogenen (PCR) (enterovirus, herpes simplex 1 & 2, varicella zoster)
ASCITESPUNCTAAT
0000
0704
0705
0711
0000
0000






Telling en cytologie
Glucose
Totaal eiwit
Amylase
Rechtstreeks onderzoek, (an)aerobe kweek en antibiogram
Gisten en/of schimmels
PLEURAPUNCTAAT
0000
0734
0737
0775
0740
0000
3740
0000








Telling en cytologie
Glucose
Totaal eiwit
pH
LDH
Rechtstreeks onderzoek, aerobe kweek en antibiogram
Anaerobe kweek
Gisten en/of schimmels
PERICARDPUNCTAAT
0000
0755
0759
0000
3740
0000






Telling en cytologie
Glucose
Totaal eiwit
Rechtstreeks onderzoek, aerobe kweek en antibiogram
Anaerobe kweek
Gisten en/of schimmels
GALVOCHT
0000  Rechtstreeks onderzoek, aerobe kweek en antibiogram
3740  Anaerobe kweek
0000  Gisten en/of schimmels
0000
3740
0000
2892
0000
0148
1300
0000
CEREBROSPINAAL VOCHT
Perifere katheter
Ventrikeldrain
Lumbale drain
………………………….
3655  Aerobe kweek en antibiogram
LEGENDE:
€
Geen RIZIV terugbetaling (aangerekend aan patiënt).

Klinische inlichtingen vereist.
Italic Analyses uitgevoerd in extern lab.
0000
3740
0000
3625




Rechtstreeks onderzoek, aerobe kweek en antibiogram
Anaerobe kweek
Gisten en/of schimmels
Parasieten
DIALYSAAT
0785
0750
0771
0000
3740





Volume: ……………….. mL
Telling en cytologie
Creatinineklaring Tijd: ……………..
Rechtstreeks onderzoek, (an)aerobe kweek en antibiogram
Anaerobe kweek
GEWRICHTSPUNCTAAT
Lokalisatie: …………………………………
0000
0000
0685
0686
0000
3740
0000
2884








Prothese:  J  N
Telling en cytologie
Kristallen
Glucose
Totaal eiwit
Rechtstreeks onderzoek, aerobe kweek en antibiogram
Anaerobe kweek
Gisten en/of schimmels
Chlamydia trachomatis / Neisseria gonorrhoeae (PCR)
Andere analyses: …………………...…....……………………...…....……………………..
…………………...…....……………………...…....……………………...…....………….……....
…………………...…....……………………...…....……………………...…....……….………….
…………………...…....……………………...…....……………………...…....………….……….
…………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………..