Transcript IMPLANTAATPASPOORT

implantaat 5
Referentienummer:
implantaat 6
Lot:
NN
Implantaatgegevens:STL:
SLActive ®
SLA®
BL:
Lengte:
NNC
NC
ADA
Implantatiedatum:Positie:
Referentienummer:
RN
RC
WN
FDI
implantaat 7
Lot:
NN
Implantaatgegevens:STL:
SLActive ®
SLA®
BL:
Lengte:
NNC
NC
ADA
Implantatiedatum:Positie:
Stempel tandarts-implantoloog/kaakchirurg:
Referentienummer:
RN
RC
WN
FDI
implantaat 8
Lot:
NN
Implantaatgegevens:STL:
SLActive ®
SLA®
BL:
Lengte:
NNC
NC
ADA
Implantatiedatum:Positie:
Stempel tandarts-implantoloog/kaakchirurg:
Referentienummer:
RN
RC
WN
FDI
Lot:
NN
Implantaatgegevens:STL:
SLActive ®
SLA®
BL:
Lengte:
NNC
NC
ADA
Implantatiedatum:Positie:
Stempel tandarts-implantoloog/kaakchirurg:
RN
RC
WN
FDI
Stempel tandarts-implantoloog/kaakchirurg:
Implantaatpaspoort
prothetiek Abutment
prothetiek Abutment
prothetiek Abutment
prothetiek Abutment
Referentienummer:Lot:
Referentienummer:Lot:
Referentienummer:Lot:
Referentienummer:Lot:
Type abutment:
Type abutment:
Type abutment:
Type abutment:
Datum plaatsing:
Datum plaatsing:
Datum plaatsing:
Datum plaatsing:
Type abutment:
Type abutment:
Type abutment:
Type abutment:
Datum plaatsing:
Datum plaatsing:
Datum plaatsing:
Datum plaatsing:
Stempel tandarts:
Stempel tandarts:
Stempel tandarts:
Stempel tandarts:
STL: Soft Tissue Level BL: Bone Level
prothetiek Suprastructuur
Referentienummer:Lot:
STL: Soft Tissue Level BL: Bone Level
prothetiek Suprastructuur
Referentienummer:Lot:
STL: Soft Tissue Level BL: Bone Level
prothetiek Suprastructuur
Referentienummer:Lot:
STL: Soft Tissue Level BL: Bone Level
prothetiek Suprastructuur
Referentienummer:Lot:
Tandtechnisch laboratorium/tandprotheticus
Tandtechnisch laboratorium/tandprotheticus
Tandtechnisch laboratorium/tandprotheticus
Tandtechnisch laboratorium/tandprotheticus
Gebruikte legeringen:
Gebruikte legeringen:
Gebruikte legeringen:
Gebruikte legeringen:
Patiëntgegevens
Naam:
Adres:
Postcode:
RUIMTE VOOR PATIËNTSTICKER
implantaat 1
Referentienummer:
implantaat 2
Lot:
NN
Implantaatgegevens:STL:
SLActive ®
SLA®
BL:
Lengte:
NNC
NC
ADA
Implantatiedatum:Positie:
Referentienummer:
RN
RC
WN
FDI
implantaat 3
Lot:
NN
Implantaatgegevens:STL:
SLActive ®
SLA®
BL:
Lengte:
NNC
NC
ADA
Implantatiedatum:Positie:
Stempel tandarts-implantoloog/kaakchirurg:
Referentienummer:
RN
RC
WN
FDI
Lot:
NN
Implantaatgegevens:STL:
SLActive ®
SLA®
BL:
Lengte:
NNC
NC
ADA
Implantatiedatum:Positie:
Stempel tandarts-implantoloog/kaakchirurg:
Bijzonderheden:
implantaat 4
Referentienummer:
RN
RC
WN
FDI
Lot:
NN
Implantaatgegevens:STL:
SLActive ®
SLA®
BL:
Lengte:
NNC
NC
ADA
Implantatiedatum:Positie:
Stempel tandarts-implantoloog/kaakchirurg:
RN
RC
WN
FDI
Stempel tandarts-implantoloog/kaakchirurg:
Plaats:
Land:
Telefoonnummer:
Originele componenten van het Straumann ® Dental Implant System
worden met uiterste precisie gemaakt en voldoen aan de hoge
­k waliteitsnormen. Het gebruik van originele componenten is belangrijk
voor de kwaliteit en levensduur van al uw geplaatste implantaten.
Er wordt een levenslange garantie op de Straumann ® -implantaten
gegeven, als tijdens de gehele behandeling originele Straumann ® componenten zijn gebruikt en aan de overige garantievoorwaarden
is voldaan.
prothetiek Abutment
Referentienummer:Lot:
Type abutment:
Type abutment:
Type abutment:
Type abutment:
Datum plaatsing:
Datum plaatsing:
Datum plaatsing:
Datum plaatsing:
prothetiek Suprastructuur
prothetiek Suprastructuur
prothetiek Suprastructuur
prothetiek Suprastructuur
Referentienummer:Lot:
Referentienummer:Lot:
Referentienummer:Lot:
Referentienummer:Lot:
Type abutment:
Type abutment:
Type abutment:
Type abutment:
Datum plaatsing:
Datum plaatsing:
Datum plaatsing:
Datum plaatsing:
Stempel tandarts:
Stempel tandarts:
Stempel tandarts:
Stempel tandarts:
Volgende controleonderzoek:
Datum:
Datum:
Datum:
Datum:
Datum:
STL: Soft Tissue Level BL: Bone Level
Polisnummer:
prothetiek Abutment
Referentienummer:Lot:
STL: Soft Tissue Level BL: Bone Level
Verzekeringsmaatschappij:
prothetiek Abutment
Referentienummer:Lot:
STL: Soft Tissue Level BL: Bone Level
Geboortedatum:
prothetiek Abutment
Referentienummer:Lot:
STL: Soft Tissue Level BL: Bone Level
E-mail:
Tandtechnisch laboratorium/tandprotheticus
Tandtechnisch laboratorium/tandprotheticus
Tandtechnisch laboratorium/tandprotheticus
Tandtechnisch laboratorium/tandprotheticus
Gebruikte legeringen:
Gebruikte legeringen:
Gebruikte legeringen:
Gebruikte legeringen:
Datum:
Houd alstublieft rekening met de door de tandarts aanbevolen
controleonderzoeken.
© Institut Straumann AG, 2013. Alle rechten voorbehouden.
Straumann® en/of andere handelsmerken en logo’s van Straumann® die hierin worden
­vermeld, zijn de handelsmerken of gedeponeerde handelsmerken van Straumann
­Holding AG en/of haar filialen. Alle rechten voorbehouden.
08/13 NLBI405