Transcript Behandelprotocol voor het patellofemoraal pijnsyndroom

sportrevalidatie
In 2012 zijn in Sportgericht1,2 zowel de intrinsieke risicofactoren als een screeningsprotocol voor het patellofemorale
pijnsyndroom (PFPS) besproken. Dit artikel beschrijft, op basis
van klinisch onderzoek en wetenschappelijke literatuur, hoe
de behandeling van dit syndroom kan worden ingevuld.
Behandelprotocol voor het patellofemoraal pijnsyndroom
Iris van den Berg, Kitty
Daane, Kevin Gereke, Bart
den ­Hartog, Hugo Hilgersom,
Annelott Westerhof & Kristel
Lankhorst
Het patellofemorale pijnsyndroom
komende hypothese is een toename van
mende diagnoses bij knieklachten en
in combinatie met een afwijkend be-
(PFPS) is één van de meest voorko-
neemt bijna 10% van alle klinische behandelingen voor zijn
rekening.3
In de
Nederlandse sportgezondheids­zorg is
het de meest voorkomende overbelastingsklacht van de onderste extremiteit, met name bij jong volwassenen
en adolescenten.4 Circa 25% van alle
sporters krijgt vroeg of laat te maken
met patellofemorale klachten.5
Definitie
In dit artikel wordt voor PFPS de
definitie van Witvrouw et
al.6
aange-
houden. Er is geen consensus in de
wegingsverloop van de patella.1,5 De
oorzaak van dit afwijkende bewegingsverloop kan liggen in biomechanische
factoren zoals endorotatie en adductie
van de heup en/of valgisatie van de
knie. Ook musculaire disfunctie wordt
genoemd als mogelijke oorzaak. Dis-
functies van de heup­exorotatoren, ab-
ductoren en/of de m. quadriceps zouden kunnen leiden tot een afwijkend
bewegingspatroon. Oorzakelijke facto-
ren van PFPS kunnen worden geanalyseerd met het classificatiesysteem van
Witvrouw et al.6 Dit systeem, dat kijkt
literatuur over de definitie van klach-
naar intrinsieke risicofactoren, is in dit
veel voorkomende term is anterieure
1, witte vakken). Naar aanleiding van
ten aan de voorzijde van de knie. Een
kniepijn. Dit is een verzamelnaam
waar naast het PFPS ook patellapees­
klachten, plicasyndroom, chondromalacia patella, bursitis, Osgood Schlatter, het Sinding-Larsen-Johansson
syndroom en het Hoffa syndroom toe
behoren.6
In dit artikel wordt echter
alleen PFPS beschreven en niet deze
artikel gebruikt als leidraad (zie ­figuur
recente literatuur is een krachtsdeficit
van de heup als oorzaak voor het PFPS
toegevoegd. Na lichamelijk onderzoek
kan volgens het systeem de keuze voor
de behandeling (de grijze vakken) worden gemaakt.
Behandelprotocol
andere klachten en syndromen.
Het opgestelde behandelprotocol is
Etiologie
seerde, pijncontingente opbouw en
Er is geen overeenstemming over de
etiologie van het PFPS. Een veel voor-
18
druk in het patellofemorale gewricht
S p o r t g e r i c h t n r. 1 / 2 0 1 4 – j a a r g a n g 6 8
een trainingsrichtlijn met een gefa-
met criteria voor overgangen van de
ene naar de volgende behandelfase.
Figuur 1. Het oorspronkelijke classificatiesysteem van Witvrouw et al.6 (witte vakken) en de door de auteurs toegevoegde behandelmogelijkheden
(grijze vakken).
De oefeningen zijn gekozen op basis
advies opgenomen in het behandelpro-
4. structureel falen.
ningen van experts en de visie van de
op basis van de ‘envelope of function’
prafysiologische overbelasting wordt
van de state of the art literatuur, me-
masteropleiding Fysiotherapie van de
tocol. Dit advies kan gegeven worden
uit het artikel van Scott
Dye.8
In figuur
Hogeschool Utrecht. Het aantal series
2 zijn (van onder naar boven) de vier
oefeningen komen eveneens voort uit
1. subfysiologische onderbelasting
en herhalingen en de intensiteit van de
de literatuur.7
Vanuit de literatuur is een behandelfrequentie van drie keer per week
het effectiefst gebleken. Dit is echter niet altijd praktisch haalbaar.
Ter vervanging van een behande-
ling kunnen daarom huiswerkoefeningen worden geadviseerd.
Advies
PFPS is een surmenageklacht
waarbij belasting en advies een
grote rol speelt. Om die reden is
een voorbeeld van zo’n belastings-
belastingzones weergegeven:
2. homeostase
3. suprafysiologische overbelasting
De grenslijn tussen homeostase en sude ‘envelope of function’ genoemd,
het randje van de afgrond. Wanneer er
belast wordt in de zone van suprafysiologische overbelasting en de zone
van structureel falen zakt de lijn omlaag en wordt de belastbaarheid van
de knie minder. Om de ‘envelope
of function’ weer te laten stijgen
en de belastbaarheid te vergroten
is het belangrijk zoveel mogelijk
pijnvrij te belasten, in de zone van
homeostase. Daarom is het advies
om tijdens en na de behandeling,
maar ook in ADL niet meer pijn te
ervaren dan een 4 op een 10-punts
Figuur 2. De vier belastingszones volgens
Scott Dye.8
S p o r t g e r i c h t n r. 1 / 2 0 1 4 – j a a r g a n g 6 8 19
danks de beperkte evidentie zouden
ten (GK) zijn effectief en gelijkwaardig
inzicht kunnen worden toegepast om
functie.14-16 Uit de literatuur komt
deze interventies in fase 1 naar eigen
het malalignement te verminderen en
de sturing van de patella te verbeteren.
Er is goede evidentie gevonden dat
krachttraining van de heupabductorenen exorotatoren bij patiënten met PFPS
de pijn vermindert en de functie laat
op het gebied van pijn en verbeterde
verder naar voren dat er bij reactiviteit in diverse kniehoeken getraind
kan worden.17 Kniehoeken waarbij de
minste patellofemorale druk voorkomt
zijn OK en GK oefeningen van vol-
ledige extensie naar 20º knieflexie, OK
Figuur 3. Concentrische heupabductie.
pijnschaal, zoals de ‘numeric rating
scale’ (NRS).
Fase 1
In fase 1 van het protocol wordt
lokaal getraind en wordt er stapsge-
wijs toegewerkt naar meer belasting
van de knie. Optimale gewrichts- en
spiermobiliteit wordt nagestreefd door
stretchen van de hamstrings, de m.
Figuur 4. Floor bridge, een oefening met relatief weinig kniebelasting.
iliotibiale band. Indien er sprake is van
toenemen.9-12 Het is echter belangrijk
oefeningen van 90º tot 45º knieflexie en
ren van het heup-, knie, enkel- en/of
combinatie met een krachtprogramma
lexie.17 Oefenvormen voor fase 1 zijn
quadriceps, de m. gastrocnemius en de
een beperking wordt ook het mobilisepatellofemorale gewricht aangeraden.
Uit het literatuuronderzoek komt
beperkte evidentie voor het gebruik
van tape en zooltjes naar voren. On-
te vermelden dat deze oefeningen in
voor de m. quadriceps worden gedaan
met name lokaal met weinig kniebelas-
den gezien. Lokale training van de m.
­(figuur 3) en isometrische- en concen-
en niet los van elkaar kunnen wor-
vastus medialis obliquus (VMO) heeft
geen meerwaarde ten opzichte van m.
quadriceps training.13 Zowel oefenin-
gen in open keten (OK) als gesloten ke-
Figuur 5. Overhead lunge.
20
GK oefeningen van 20º tot 50º knief-
Figuur 6. Back squat.
S p o r t g e r i c h t n r. 1 / 2 0 1 4 – j a a r g a n g 6 8
ting, zoals concentrische heupabductie
trische contractie van de m. quadri-
ceps. De prikkelparameters zijn gericht
op krachtuithoudingsvermogen: 3 sets
van 15-20 herhalingen.
Figuur 7. Step down.
Rompstabiliteit
Vanuit de literatuur kan nog niet worden aangetoond dat een verminderde
rompstabiliteit direct de oorzaak is van
PFPS, maar wel dat rompstabiliteit een
rol speelt in de stabiliteit van de gehele
keten. In fase 1 kan direct worden
gestart met rompstabiliteitstraining,
daarbij rekening houdend met de reactiviteit van de knie en met de kniehoeken (figuur 4ab).
Overgangscriteria
De criteria voor de overgang naar fase 2
zijn een pijnvrije knie in ADL, optimale
spier- en gewrichtsmobiliteit, vergelijkbaar met de andere zijde en geen
belemmeringen bij het uitvoeren
van de oefeningen van fase 1.
Figuur 8. Single leg squat.
min mogelijk optreden van overbodige
‘hoofdoefeningen’ in deze fase zijn:
waar op gelet moet worden.
Lunge
opgebouwd in moeilijkheidsgraad en
oefening wordt er niet terug terugge-
rompbewegingen zijn voorbeelden
In deze fase worden de oefeningen
Bij de eenvoudigste variant van deze
stapt. Vervolgens wordt
de oefening moeilijker
gemaakt door wel terug
te stappen. Nog moei-
lijker zijn de overhead
lunge (figuur 5) die meer
rompstabiliteit vraagt
en de walking lunge, die
coördinatief moeilijker
uitvoerbaar is.
Squat
De oefening wordt geFiguur 9. Squat jump..
Figuur 10. Split jump.
Fase 2
in kniebelasting. Gestart wordt vanuit
In fase 2 wordt de aandacht door
middel van functionele oefeningen
verder gericht op de m. quadriceps en
de heupmusculatuur, met nadruk op
een juiste coördinatieve uitvoering.
krachtuithoudingsvermogen (3 sets
van 15-20 herhalingen). Als dit op de
juiste wijze uitgevoerd kan worden
volgt de overgang naar hypertrofietrai-
start met een squat en
daarna uitgebouwd richting een back
squat (figuur 6). Door het gewicht
achter het lichaamszwaartepunt te
houden wordt er meer nadruk gelegd
op de m. quadriceps.
ning (4 sets van 8-12 herhalingen).
Step up
deeld door te kijken naar de romp
gen beschreven die kunnen worden
wordt gestart met een step up. Pas
van de knie en/of endorotatie van de
kniebelasting te vergroten. Ook kan
Dit laatste wordt met name beoor-
en de onderste extremiteit. Valgisatie
heup mag niet optreden. Het kunnen
stabiliseren van het bekken en het zo
In fase 2 zijn vier hoofdoefenin-
Bij het opbouwen van deze oefening
opgebouwd door de kniehoeken en
later wordt dit gevolgd door de step
in deze fase gestart worden met licht
intensieve loopvormen. De gebruikte
down (figuur 7) vanwege verhoogde
druk op de patella bij het afstappen
van een step. Ten slotte kunnen beide
S p o r t g e r i c h t n r. 1 / 2 0 1 4 – j a a r g a n g 6 8 21
figuur 10) en de box jump (op en van
een box springen en landen in squatpositie, zie figuur 11).
De oefenvormen die in dit protocol
worden benoemd zijn voorbeelden om
de belasting op te voeren. Men kan er
voor kiezen om van deze oefeningen af
te wijken. Hierbij moet de sport van de
patiënt centraal staan.
Discussie
Hoewel het protocol is opgebouwd
vanuit de literatuur blijven er discussiepunten bestaan. De behandeling
vanuit de keten is theoretisch nog
onvoldoende onderbouwd. De keuze
voor de oefeningen in fase 1 is vooral
Figuur 11. Box jump.
oefeningen in één oefenvorm worden
gecombineerd.
de literatuur, terwijl deze voor fase 2
juist meer berust op best practices en
meningen van experts. Het behandel-
Single leg squat
De oefening wordt gestart met de Bulgarian split squat (figuur 8a), gevolgd
door de single leg squat tot 40 graden
en de single leg squat tot 60 graden
(figuur 8b).
Overgangscriteria
De criteria voor overgang van fase 2
naar fase 3 zijn een volledige pijnvrije
en juiste uitvoering van de vier bovenstaande oefeningen.
Fase 3
In deze eindfase wordt een eerste
start gemaakt richting sportspecifieke
revalidatie. Met sprongvormen wordt
de belasting van de knie wederom
opgevoerd. Hierbij is een juiste uit-
voering van de oefeningen nog altijd
van primair belang. De oefenvormen
worden opgebouwd van pre-stretch
naar plyometrie. Ook mag in deze fase
gestart worden met variërende intensieve loopvormen.
De drie hoofdoefeningen in deze fase
zijn de squat jump (vanuit squatpositie
springen en landen op de plaats, zie figuur 9), de split jump (in lunge positie
springen en landen op de plaats, zie
22
gemaakt op basis van evidentie in
protocol geeft een opbouw in kniebelasting aan tot aan sporthervatting.
Zowel tijdens als na fase 3 kan de
opbouw van de oefeningen worden
gericht op de specifieke sportwens van
de sporter.
Literatuur
1. Mourik S van & Rehorst J (2012). Intrinsieke
risicofactoren voor het ontstaan van het patellofemorale pijnsyndroom. Sportgericht, 66 (3),
13-15.
2. Mourik S van & Rehorst J (2012). Best practice protocol voor screening patellofemorale
klachten. Sportgericht, 66 (4), 25-29.
3. Frye JL, Ramey LN & Hart JM (2012). The
effects of exercise on decreasing pain and
increasing function in patients with patellofemoral pain syndrome. Sports Health, 4 (3),
205-210.
4. Van der Plas CG et al. (2009). NHGStandaard Traumatische knieproblemen. NHGstandaarden voor de huisarts, 1230-1237.
5. Witvrouw E et al. (2000). Intrinsic risk factors
for the development of anterior knee pain in
an athletic population. American Journal of
Sports Medicine, 28 (4), 480-489.
6. Witvrouw E et al. (2005). Clinical classification
of patellofemoral pain syndrome: guidelines for
non-operative treatment. Knee Surgery, SportsTraumatology, Arthroscopy, 13 (2), 122-130.
7. Harvie D, O’Leary T & Kumar S (2011). A
systematic review of randomized controlled
trials on exercise parameters in the treatment
of patellofemoral pain: what works? Journal of
Multidisciplinary Healthcare, 4, 383–392.
S p o r t g e r i c h t n r. 1 / 2 0 1 4 – j a a r g a n g 6 8
8. Dye SF (2001). Patellofemoral pain current
concepts: an overview. Sports Medicine and
Arthroscopy Review, 9, 264-272.
9. Dolak KL et al. (2011). Hip strengthening prior to functional exercises reduces pain sooner
than quadriceps strengthening in females with
patellofemoral pain syndrome: a randomized
controlled trial. The Journal of Orthopaedic and
Sports Physical Therapy, 41 (8), 560–570.
10. Fukuda TY et al. (2010). Short term effect
of hip abductors and lateral rotators strengthening in females with patellofemoral pain syndrome. The Journal of Orthopaedic and Sports
Physical Therapy, 40 (11), 736-742.
11. Fukuda TY et al. (2012). Hip posterolateral
musculature strengthening in sedentary women
with patellofemoral pain syndrome. The Journal
of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 42
(10), 823-830.
12. Nakagawa TH et al. (2008).The effect of additional strengthening of hip abductor and lateral
rotator muscles in patellofemoral pain syndrome.
Clinical Rehabilitation, 22 (12), 1051-1060.
13. Syme G et al. (2009). Disability in patients
with chronic patellofemoral pain syndrome: A
randomised controlled trial of VMO selective
training versus general quadriceps strengthening. Manual Therapy, 14 (3), 252-263.
14. Herrington L & Al-Sherhi A (2007). A
controlled trial of weight-bearing versus non–
weight-bearing exercises for patellofemoral
pain. The Journal of Orthopaedic and Sports
Physical Therapy, 37 (4), 155–160.
15. Fagan V & Delahunt E (2008). Patellofemoral pain syndrome: a review on the associated
neuromuscular deficits and current treatment
options. British Journal of Sports Medicine, 42
(10), 789–795.
16. Heintjes EM et al. (2003). Exercise therapy for patellofemoral pain syndrome. The
Cochrane Database of Systematic Reviews, 4,
CD003472.
17. Witvrouw E, Lorent M & Assche D van
(2008). Oefentherapie bij knieaandoeningen.
Antwerpen: Standaard Uitgeverij.
Over de auteurs
Iris van den Berg, Kitty Daane, Kevin
Gereke, Bart den Hartog, Hugo Hilgersom en Annelott Westerhof zijn fysiotherapeut en student aan de opleiding
master Fysiotherapie, specialisatie
Sportfysiotherapie van de Hogeschool
Utrecht.
Kristel Lankhorst is kerndocent binnen
deze opleiding.