Transcript PDF, 130.54 Kb

WIJZIGINGSFORMULIER
COLLECTIEVE HOSPITALISATIEVERZEKERING
FEDERALE OPENBARE DIENSTEN FORCMS-AV-046
Naam Federale Openbare Dienst: Federale politie - Groep M860
Gelieve dit aansluitingsformulier in te vullen in hoofdletters en terug te
sturen naar Vzw SSD GPI, Oud-Strijderslaan 190, 1140 Evere
Wijziging statuut
Wijziging gezinstoestand
Wijziging waarborgformule
Stopzetting
GEGEVENS VAN DE TITULARIS
Naam: _______________________________________________
Voornaam: _________________________________
Personeelsnummer: _ _ - _ _ _ _ _ - _ _
Geboortedatum: _ _ / _ _ / _ _ _ _
BIJKOMENDE AANSLUITING(EN)
Huwelijk
Datum: _ _ / _ _ / _ _ _ _
Samenwonen
OPM.: In geval van samenwoonst moet de aanvraag verantwoord worden door een domiciliëringsbewijs afgeleverd door het
gemeentebestuur.
Naam: _______________________________________________
Voornaam: _________________________________
Geboortedatum: _ _ / _ _ / _ _ _ _
Geslacht: Man / Vrouw (*)
Geboorte
Adoptie
Andere: ______________________________
Naam
Voornaam
Geboortedatum
Datum: _ _ / _ _ / _ _ _ _
Geslacht(*)
Verwantschap
____________________________
______________________
_ _ / _ _ / _ _ _ _ Man / Vrouw ________________
____________________________
______________________
_ _ / _ _ / _ _ _ _ Man / Vrouw ________________
____________________________
______________________
_ _ / _ _ / _ _ _ _ Man / Vrouw ________________
____________________________
______________________
_ _ / _ _ / _ _ _ _ Man / Vrouw ________________
WIJZIGING STATUUT
Gepensioneerd
Operationeel
CALog GMZ(1)
CALog nieuw statuut zonder GMZ(1)
CALog nieuw statuut
Datum: _ _ / _ _ / _ _ _ _
WIJZIGING GEKOZEN FORMULE
BASISFORMULE
UITGEBREIDE FORMULE
OPM.: De gekozen formule geldt voor alle aangesloten leden van het gezin. Indien u geen keuze aanduidt, zal de basisformule gelden.
OPM.: De CALogpersoneelsleden zonder GMZ worden aangesloten op de uitgebreide formule. Voor de eventuele gezinsleden geldt dezelfde formule.
(*)
1
het onnodige schrappen aub.
Gratis Medische Zorgen
AG Insurance nv – RPR Brussel – BTW BE 0404.494.849, E. Jacqmainlaan 53, B-1000 Brussel, AG Employee Benefits:
Kruidtuinlaan 20, B-1000 Brussel – www.agemployeebenefits.be Tel. +32(0)2 664 82 11 – Fax +32(0)2 664 83 09
STOPZETTING
Overlijden
Titularis
Partner
Kind (Naam: ________________________________________________)
Datum overlijden: _ _ / _ _ / _ _ _ _
Stopzetting
Titularis
Partner
Datum: _ _ / _ _ / _ _ _ _
Kind (Naam: ________________________________________________)
Reden: _________________________________________________________
OPM.: Een kind mag aangesloten blijven indien of kinderbijslag gerechtigd of fiscaal ten laste of gedomicilieerd bij titularis
Uitdiensttreding (GEEN oppensioenstelling)
Datum uitdiensttreding: _ _ / _ _ / _ _ _ _
OPM.: Indien u uw verzekeringsdekking ten persoonlijke titel wenst verder te zetten gelieve het formulier ‘Individuele voortzetting collectieve
ziekteverzekering’
Ondergetekende verklaart kopie van dit document te bewaren en kennis genomen te hebben van de bepalingen van de
collectieve hospitalisatieverzekering van de Federale Openbare Diensten (FORCMS-AV-046).
Opgemaakt te _____________________________________, op _ _ / _ _ / _ _ _ _
Handtekening van de titularis en van de verzekerde (meerderjarige) personen,
____________________________
________________________________
Gecontroleerd te _____________________________________, op _ _ / _ _ / _ _ _ _
Stempel van de eenheid van de aanvrager:
Datum van ontvangst bij ve vzw SSD GPI: __________________
De inzameling van persoonsgegevens en het gebruik ervan gebeuren conform de bepalingen van de Belgische privacy-wetgeving. AG Insurance, verantwoordelijke voor de
verwerking, kan de persoonsgegevens verwerken enkel met het oog op het beheer van de collectieve hospitalisatieverzekering van de Federale Openbare Diensten, met inbegrip van
het opmaken van statistieken. U heeft het recht om uw gegevens in te kijken en, indien nodig, te verbeteren.
AG Insurance nv – RPR Brussel – BTW BE 0404.494.849, E. Jacqmainlaan 53, B-1000 Brussel, AG Employee Benefits:
Kruidtuinlaan 20, B-1000 Brussel – www.agemployeebenefits.be Tel. +32(0)2 664 82 11 – Fax +32(0)2 664 83 09