Transcript 1 DCRN Uitvaartzorg persoonlijke en kleinschalige uitvaartzorg met

DCRN Uitvaartzorg persoonlijke en kleinschalige uitvaartzorg met
aandacht.
Wilsbeschikking van de uitvaart.
Naam: _______________________________________________
Voornamen: ___________________________________________
Adres: _______________________________________________
Postcode: _____________________________________________
Plaats:
______________________________________________
Telefoon:
Email:
____________________________________________
______________________________________________
Geboortedatum:
_______________________________________
Geboorteplaats: ________________________________________
Nationaliteit: __________________________________________
Burgelijke staat: ________________________________________
O Ongehuwd
O Geguwd met O Gescheiden van
O Partner van O Weduwe / weduwenaar van
Naam: _______________________________________________
Geboortedatum:
________________________________________
Geboorteplaats:
________________________________________
Kinderen: _____________________________________________
Donorcodicil:
O Ja O Nee
Registratie nummer:
_____________________________________
Huisarts: _____________________________________________
Telefoon: _____________________________________________
Geloofdienst / Geloofs of levensovertuiging: ______________________
_____________________________________________________
Heeft u een testament: O Ja O Nee
Bij notaris: ____________________________________________
DCRN Uitvaartzorg - Van Hallstraat 14 - 2241 KT - Wassemaar
Tel: 070-3991709 Mobiel: 06-38549106
1
Persoonlijke verzorging.
Kleding:
_____________________________________________
Haarverzorging: ________________________________________
Sieraden: _____________________________________________
O Na uitvaart terug
O Om laten en mee begraven of cremeren
Verzorging door.
O Verplegend personeel of door uitvaartondernemer
O Samen met nabestaanden
O Nabestaanden
Kist.
O Gefineerde kist met fineer print met zijden bekleding
O Eiken O Beuken O Kersen O Mahonie
O Massief houten kist
O Eiken O Beuken O Kersen O Mahonie
O Ander wensen namelijk: __________________________________
Kruis.
O Kruis met corpus O Kruis zonder corpus O Houten kruis
Opbaring.
O Thuis
O Rouwcenrum
O Elders _________________________
Rondom de kist / opbaring.
O geen opbaring
O Afscheid met open kist
O Afscheid met gesloten kist
O Foto bij de kist
DCRN Uitvaartzorg - Van Hallstraat 14 - 2241 KT - Wassemaar
Tel: 070-3991709 Mobiel: 06-38549106
2
Bloemen.
O Niet gewenst
O Gewenst, voorkeur voor soort: ______________________________
O Rond O Ovaal O Hart
Uitvaart.
O in stilte
O Besloten
alleen genodigden van welke ik of de nabestaanden een lijst zal toevoegen.
O Naaste familie
O Familie, Vrienden, en belangstellenden
Hoeveel genodigden verwacht u?: ______________________________
Rouwkaarten.
O Rouwkaart model: __________________________ Aantal: _____
O Vooraf
O Achteraf O Geen
O Bedank kaart sturen
O ja O Nee
Plechtigheid.
O In een kapel, kerk of huis, namelijk ___________________________
O In de aula van begraafplaats / crematorium, namelijk ______________
O Anders, namelijk _______________________________________
O Geestelijke begeleiding: voorganger, priester ____________________
Toespraken.
O Niet gewenst.
O Gewenst
O Alleen degene, die dit van te voren melden.
O Beperken tot namelijk ____________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
DCRN Uitvaartzorg - Van Hallstraat 14 - 2241 KT - Wassemaar
Tel: 070-3991709 Mobiel: 06-38549106
3
Muziek.
O Kerkkoor
O Specifiek koor, namelijk ___________________________________
O Solist
O Piano, vleugel, orgel, cello
O CD’s
O De volgende muziekstukken ________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
O Een lijst van de muziekstukken voeg ik toe aan de wilsbeschikking.
O Laat ik overa aan de nabestaanden.
O Anders, namelijk _______________________________________
_____________________________________________________
Condoleren van de plechtigheid.
O Niet gewenst
O Alleen schriftelijk
O Rouwcentrum DCRN Uitvaartzorg
O Ontvangkamer begraafplaats / crematorium
O Ruimte in de kerk
O Restaurant, auberge, hotel
O Elders, namelijk _______________________________________
Wijze van condoleren
O Informele wijze
O Formele wijze
DCRN Uitvaartzorg - Van Hallstraat 14 - 2241 KT - Wassemaar
Tel: 070-3991709 Mobiel: 06-38549106
4
Consumpties tijdens condoleren
O Niet gewenst
O Gewenst
O Koffie O Thee O Cake O Koekje O Hapje O Broodjes
O Soep O overige ____________________________
Aanvullende informatie met betrekking tot de plechtigheid.
Specifieke wensen kunt u hier vermelden ________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
Dankkaarten
O Gewenst ( aantal in overleg met de nabestaanden
O Geen
Rouwvervoer
Rouwauto
O Chevrolet Caprice ( Grijs )
O Mercedes benz C200 ( Wit )
O Citroën DS Corbillard ( Zwart )
O Citroën Traction Avant ( Zwart )
O Daimler
O Anders nl ____________________________________________
O Keuze aan nabestaanden
DCRN Uitvaartzorg - Van Hallstraat 14 - 2241 KT - Wassemaar
Tel: 070-3991709 Mobiel: 06-38549106
5
Volgauto’s
O Chevrolet ( Grijs )
O Mercedes ( Wit )
O Daimler
O Anders nl ____________________________________________
O Keuze aan nabestaanden
Route van de statie.
Het gebruik dat de overledene begeleid wordt van de plek van opbaring, naar
de plek waar de uitvaart plaats heeft. U kunt echter ook een andere route
aangeven.
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
Begrafenis
O Niet gewenst
O Op begraafplaats _______________________________________
O Vak, klasse, nummer
Naam eigenaar __________________________________________
Adres _________________________________________________
Postcode _______________________________________________
Plaats _________________________________________________
Telefoonnummer _________________________________________
Geboortedatum en Plaats ____________________________________
Partner / echtgenoot / weduwe van _____________________________
DCRN Uitvaartzorg - Van Hallstraat 14 - 2241 KT - Wassemaar
Tel: 070-3991709 Mobiel: 06-38549106
6
Het dalen van de kist.
O Niet dalen
O Dalen tot het maaiveld ( indien mogelijk)
O Geheel dalen
Dragen van de kist door.
O Minimaal 6 nabestaanden
O Dragers van de onderneming
O Een combinatie van nabestaanden en dragers
Tijdens het afscheid het graf toedekken met ______________________
O Tijdelijk grafdoek
O Gedenkbordje
O Gedenkteken _________________________________________
De begrafenisondernemer kan u een steenhouwer recommanderen.
Crematie.
O Niet gewenst
O Gewenst, namelijk in crematorium __________________________
Heeft u een pacemaker?
O Nee O Ja
Tijdens de plechtigheid zal de kist:
O Blijven staan ( aanwezigen kunnen eventueel defileren langs de baar).
O Aan het oog worden onttrokken ( indien mogelijk).
Na verbranding wordt de as in een standaard kunstof urn geplaatst of,
Wanneer vooraf vaststaat dat de as verstrooid zal worden, in een
verstrooikoker.
DCRN Uitvaartzorg - Van Hallstraat 14 - 2241 KT - Wassemaar
Tel: 070-3991709 Mobiel: 06-38549106
7
De as zal worden:
O Verstrooid op / bij _____________________________________
O Verstrooid op zee O Verstrooid op strooiveld crematorium
O Geplaatst in nis / columbarium bij DCRN Uitvaartzorg
O Bijgezetting in een columbarium, namelijk: ____________________
O In familiegraf / nis: ____________________________________
Contactpersonen:
Contactpersoon1:
Naam: _______________________________________________
Voornamen: ___________________________________________
Adres: _______________________________________________
Postcode: _____________________________________________
Plaats:
______________________________________________
Telefoon:
Email:
____________________________________________
______________________________________________
Contactpersoon 2:
Naam: _______________________________________________
Voornamen: ___________________________________________
Adres: _______________________________________________
Postcode: _____________________________________________
Plaats:
______________________________________________
Telefoon:
Email:
____________________________________________
______________________________________________
Contactpersoon 3:
Naam: _______________________________________________
Voornamen: ___________________________________________
Adres: _______________________________________________
Postcode: _____________________________________________
Plaats:
______________________________________________
Telefoon:
Email:
____________________________________________
______________________________________________
DCRN Uitvaartzorg - Van Hallstraat 14 - 2241 KT - Wassemaar
Tel: 070-3991709 Mobiel: 06-38549106
8
Contactpersoon 4:
Naam: _______________________________________________
Voornamen: ___________________________________________
Adres: _______________________________________________
Postcode: _____________________________________________
Plaats:
______________________________________________
Telefoon:
Email:
____________________________________________
______________________________________________
Executeur:
Naam: _______________________________________________
Adres: _______________________________________________
Postcode: _____________________________________________
Plaats:
______________________________________________
Telefoon:
Email:
____________________________________________
______________________________________________
Notaris:
Naam: _______________________________________________
Adres: _______________________________________________
Postcode: _____________________________________________
Plaats:
______________________________________________
Telefoon:
Email:
____________________________________________
______________________________________________
Na het overlijden terstond de arts waarschuwen en daarna DCRN Uitvaartzorg
Verwittigen: 070-3991709 - 06-38549106
DCRN Uitvaartzorg - Van Hallstraat 14 - 2241 KT - Wassemaar
Tel: 070-3991709 Mobiel: 06-38549106
9