HRAS – SES/DF Neonatologia Data: 19/08/05

Asfixia Perinatal Gustavo Santana Ferreira Juliana Tepedino M Alves

Internos de 5º ano Medicina – ESCS Docente responsável: Dr Paulo R Margotto

Conceito

 Injuria sofrida pelo feto ou pelo RN devida à má oxigenação (hipoxia) e/ou má perfusão (isquemia) de múltiplos órgãos;  Associa-se a acidose láctica e, na presença de hipoventilação, a hipercapnia.



Conceito

A academia Americana de Pediatria utiliza o termo asfixia para pacientes que apresentam:     Acidemia metabólica ou mista (pH<7,0) em sangue arterial de cordão umbilical; profunda Escore de Apgar de 0-3 por mais de 5 minutos ; Manifestações neurológicas neonatais (ex: convulsões, coma ou hipotonia); Disfunção orgânica multisistêmica (ex: sistemas cardiovascular, gastrintestinal, hematológico, pulmonar ou renal).

Incidência

 Varia em torno de 1-1,5% em vários centros correlacionada diretamente com a idade gestacional e o peso ao nascer. Prematuros • • Mais frequente nos RN a termo de mães diabéticas ou toxêmicas; O RCIU, a apresentação pélvica e o pós-datismo são fatores de risco para asfixia;

Fisiopatologia

 Trabalho de parto Aumento do consumo de O2 Diminuição do fluxo sanguíneo Desidratação Alcalose Respiratoria por hiperventilação  Há fundamentalmente quatro mecanismos para a asfixia: • 1) Alterações da oxigenação materna • • • 2) Diminuição do fluxo materno-placentário ou placento-fetal. 3) Alterações na troca gasosa a nível placentário ou a nível tecidual fetal. 4) Incremento nos requerimentos fetais de oxigênio .

Fisiopatologia

 Adaptações em caso de hipoxemia e isquemia: • • • • Centralização do fluxo sanguineo Cessam os movimentos respiratorios Queda da frequencia cardiaca Aumento da pressao arterial Apnéia 1ª TTO: administração de oxigênio suplementar e o estímulo tátil levam ao reinicio da respiração espontânea na maioria dos pacientes;

Fisiopatologia

 Persistindo a asfixia: • • • • Movimentos respiratórios profundos(gasping), Freqüência cardíaca continua a diminuir; Diminuição da pressão arterial; Hipotonia; Apnéia 2ª No caso o RN não responde à estimulação tátil e não reinicia a respiração espontânea. Quanto mais tempo ficar nesta fase maior o risco de lesão cerebral. Reanimação

Seqüelas



ACOMETIMENTO MULTIORGÂNICO DA ASFIXIA PERINATAL:

• • • • • • •

Cerebral – encefalopatia hipoxico-isquemica; Cardíaco – isquemia miocárdica transitória e choque cardiogênico; Pulmonar – diminuição na síntese de surfactante, hemorragia pulmonar e hipertensão pulmonar persistente; Urinário – IRA por necrose tubular Gastrintestinais – Enterocolite Necrosante; Hematológica – CID, plaquetopenia; Metabólica – hipo/hiperglicemia, hipercalcemia;

Assistência ao RN na sala de parto Gustavo Santana Ferreira Juliana Tepedino M Alves

Internos de 5º ano Medicina – ESCS Docente responsável: Dr Paulo R Margotto HRAS – SES/DF Neonatologia Data: 19/08/05

      

Materiais

Berço aquecido com fonte de calor radiante: Aquecer a toalha ou o campo cirúrgico para receber o RN fonte de oxigênio com fluxômetro Aspirador a vácuo com manômetro - fixar a pressão máxima em 100 mmHg.

sondas de aspiração traqueal no 6, 8 e 10 caixa de reanimação contendo laringoscópio de lâmina reta 00, 0 e 1, CFR ou balão auto-inflável com reservatório de O2,   Tubos endotraqueais no 2, 2,5, 3 e 3,5 e 4,0 estetoscópio cardiomonitor   Máscaras para o RN de termo e pré-termo Seringas de 1,10 e 20 ml Cânulas de Guedel   Adaptador de aspiração meconial Relógio com marcador de segundos

MEDICAÇÕES:

Adrenalina, NaHCO3, Expansores de volume (Albumina ou soro fisiológico),Dopamina e Naloxone

Passos Iniciais

 1) PREVENÇÃO DA PERDA DE CALOR fonte de calor radiante, secar bem o bebe e descartar campos úmidos;  2) ESTABELECER A PERMEABILIDADE DAS VIAS AÉREAS Quando necessário, aspirar as vias aéreas, primeiro a boca e depois o nariz  3) INICIAR A RESPIRAÇÃO Iniciar a respiração através da estimulação tátil, com manobras delicadas no dorso do RN, no máximo duas vezes. Se, após o estímulo tátil, o paciente não estabelecer um esforço respiratório suficiente para manter a freqüência cardíaca (FC) acima de 100 bpm, iniciar a ventilação com pressão positiva.

Avaliação do RN

 OS TRÊS SINAIS  Respiração   Freqüência Cardíaca Cor  BOLETIM DE APGAR – não indica o início da reanimação. Pórem, avalia a resposta do RN às manobras de reanimação.

Modificado de Apgar, 1953

Cuidados Gerais

 CUIDADOS COM O COTO UMBILICAL – laquear o cordão umbilical e verificar presença das duas artérias e uma veia umbilical  Engerix B – 0,5 ml- IM (prevenção da hepatite Virus B)  PROFILAXIA: • DA OFTALMIA na vagina.

E DA VULVOVAGINITE GONOCÓCICA – instilar uma gota de nitrato de prata a 1% em cada olho e duas gotas • DA DOENÇA HEMORRÁGICA DO RN – Vitamina K IM- (1 mg)

Cuidados Gerais

 

IDENTIFICAÇÃO

• impressão digital da mãe e das impressões digital e plantar do RN.

• pulseira com os seguintes dados: nome da mãe, nº do registro hospitalar, data e hora do nascimento e sexo do RN.

PROCEDIMENTOS FINAIS –

• Peso, Comprimento, Perímetro cefálico e peso da placenta • • Classificar o RN e Placenta Estimar o risco de patologia • RN PIG / GIG Fitas reagentes – glicemia Sorologia para infecção perinatal crônica ( RN PIG) Exame físico Completo Detectar anormalidades anatômicas Determinar o estado de saúde do RN Diminuir o máximo período de separação mãe – RN Sempre que possivel encaminha-lo ao alojamento conjunto

Recomendações Gerais

     Utilizar sempre luvas estéreis; O uso de gorro, máscara, propé e avental se impõe quando se tratar de um ambiente cirúrgico.

Não se recomenda a realização da ordenha do cordão É contra-indicada a limpeza da cavidade oral do RN com gaze Não segurar o RN pelos pés, verticalmente, com a cabeça solta.

Após o clampeamento do cordão umbilical, recepcionar o RN em ligeiro céfalo-declive, em campos estéreis previamente aquecidos.

Conduta no RN deprimido

 Frente a um RN em apnéia na sala de parto, sempre considerar que ele apresenta apnéia secundária positiva e oxigênio a 100%.

e iniciar imediatamente a ventilação com pressão  O oxigênio inalatório só deve ser oferecido quando o RN apresentar respiração espontânea e efetiva, ausência de bradicardia e presença de cianose central.

Conduta no RN deprimido

 Iniciar imediatamente a VPP (Ventilação com Pressão Positiva) com O2 a 100% quando o RN estiver em apnéia, com respiração do tipo “gasping” com respiração espontânea, porém com FC inferior a 100 bpm. Lembrar que a VPP deve, sempre, ser acompanhada de O2 a 100%.

 Se não for notada uma expansibilidade torácica adequada se necessário: • • • Adaptação da máscara à face do RN Permeabilidade das vias aéreas Se a pressão é suficiente.

, observar os seguintes quesitos, em seqüência, e corrigí-los  Se a VPP com máscara se prolongar além de 2 min., inserir uma sonda orogástrica nº 8 ou 10, aspirar o conteúdo gástrico e deixá-la aberta para descomprimir o estômago, possibilitando, assim, uma melhor expansibilidade torácica.

Conduta no RN deprimido A intubação traqueal está indicada quando:

    a VPP e máscara se prolongada além de 5 min.

a VPP e máscara é inefetiva.

há necessidade de aspiração traqueal sob visualização direta (ex., mecônio) em qualquer suspeita de Hérnia Diafragmática, que necessite de VPP.

Conduta no RN deprimido

 A massagem cardíaca deve ser aplicada nos casos onde após a realização de todos os outros procedimentos a FC permanecer inferior a 100 bpm. Deve ser acompanhada de ventilação com pressão positiva e oxigênio a 100%.

 Após 30 segundos de VPP com O2 a 100% e massagem cardíaca, reavaliar a FC:   Se o RN apresentar FC superior a 80 bpm, suspender a massagem cardíaca, mantendo a VPP com O2 a 100%; Se a FC continuar abaixo de 80 bpm, iniciar a administração das MEDICAÇÕES .

Conduta no RN deprimido

 Manter sempre à disposição as seguintes medicações: adrenalina, bicarbonato de sódio, expansor de volume, naloxone e dopamina.

 A via preferencial para a administração de medicações na sala de parto é a veia umbilical, através de um cateter

Abaixo de 80 Acima de 80

Conduta no RN com mecônio

    A utilização de sondas - gástrica ou traqueal para a aspiração da traquéia não é efetiva para a retirada do mecônio.

o pediatra deve aspirar imediatamente a hipofaringe e a traquéia sob visualização direta, através da cânula traqueal conectada a um aspirador a vácuo.

É dispensável a aspiração nos casos em que o RN se apresenta com choro vigoroso e respiração rítmica e regular.

A ventilação com pressão positiva, se necessária, deve ser iniciada somente após a aspiração da maior quantidade possível de mecônio das vias aéreas.