Transcript Projet thérapeutique n°99 « réseaux et circuits de soins »: implémentation de la fonction de concertation en psychogériatrie en Province de Liège Gilles Squelard.

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Projet thérapeutique n°99
« réseaux et circuits de soins »:
implémentation de la fonction de concertation
en psychogériatrie en Province de Liège
Gilles Squelard – 07/05/2011
Université de Liège – Unité de Psychologie Clinique
du Vieillissement
Association Interrégionale de Guidance et de Santé
JOURNEES SCIENTIFIQUES AEMTC
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Gilles Squelard
07/05/2011
Plan
1.
2.
3.
4.
5.
Contexte global
Historique
Public cible
Concrétisation
Thèmes de recherche
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Gilles Squelard
07/05/2011
Contexte global
• Lancement du Projet Thérapeutique : note
politique en santé mentale, Rudy Demotte, mai
2005
▫ Finalités :
 Soins intégrés sur mesure dont le patient est l’élément central
 Continuité des soins
▫ Moyens :
 Organisation de l’offre de soins en Santé Mentale selon les principes
de groupe cible et de réseau
 Doit être adapté aux besoins de l’usager
 Population cible : situations chroniques et complexes
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Gilles Squelard
07/05/2011
Contexte global
•
•
•
•
Projets thérapeutiques = recherches actions
Démarche scientifique empirique
≠ evidence based medicine
Modèle doit convenir au plus de personnes
possible et intègre les particularités de
l’environnement (réseau)
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Gilles Squelard
07/05/2011
Historique
• Initiation: Plateforme psychiatrique liégeoise: GTPA
• Initiateurs: IPAL, CHP, GLS puis SSM (AIGS)
• Rédaction projet: travail de collaboration entre ces
différents acteurs
« Amélioration de la qualité de la continuité des soins. Développement
de concertations interdisciplinaires en fin d’hospitalisation et après le
retour du patient dans son milieu de vie »
• Retrait de certains partenaires avant le dépôt du projet
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Gilles Squelard
07/05/2011
Public cible
• Personnes de + de 65 ans (moy=79.2+/-6.7)
• Province de Liège
• Problématiques
psychiatriques:
démence
primaire, démence secondaire, démence non spécifiée,
schizophrénie, trouble schizoaffectif, abus d’alcool,
abus d’opiacés, abus de sédatifs, d’hypnotiques, ou
d’anxiolytiques
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Gilles Squelard
07/05/2011
Objectifs
• Favoriser le maintien dans le lieu de vie
• Garantir la continuité des soins et du projet de
vie
• Améliorer la qualité de la réintégration au
domicile (ou MR)
• Eviter réhospitalisation
• Mieux cerner les conditions d’une
réhospitalisation
• Aborder problématique solitude et maltraitance
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Gilles Squelard
07/05/2011
Concrétisation
• Organisation de réunion de concertations
pluridisciplinaires
▫ Avec qui ?: patient et/ou famille, intervenants
professionnels impliqués, intervenants professionnels
potentiels
▫ Où ?: choix laissé au patient et/ou à la famille
(domicile, hôpital, …)
▫ Durée ?: environ une heure
▫ Fréquence? : tous les 3 mois pour la 1ère année puis
tous les 4 mois
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Gilles Squelard
07/05/2011
Public cible
Répartition des diagnostiques d'inclusion
50
40
30
Fréquence
20
10
D
ém
en
ce
pr
A
b
d'
al
co
A
ol
b
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ia
Tb
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D
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S
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Type de diagnostique
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Gilles Squelard
07/05/2011
Travail à 3 niveau
• Macro: politique
• Meso: institutions
• Micro: situations
Macro-niveau
Meso
Micro
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Gilles Squelard
07/05/2011
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Gilles Squelard
07/05/2011
Situation clinique
•
•
•
•
•
Mr RL
75 ans
Vit seul ; une fille (pas de contact)
Revenus limités
Demande d’inclusion: HPg pour préparer retour
à domicile (souhait du patient) (risque élevé de
réhospitalisation)
• Motivation hospi: agressivité en MR
• Antécédents: Arthrose, HTA, BPCO, AVC,
artérite, adénocarcinome colique
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Gilles Squelard
07/05/2011
Situation clinique
• Mr RL
• Comportements à risque: éthylisme modéré,
manque de compliance au traitement
• Objectif:
▫ Eviter réhospitalisation, maintien à domicile
 Suivi social
 Suivi médical
 Suivi psychologique
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Gilles Squelard
07/05/2011
Situation clinique
•
•
•
•
Mr PJ
69 ans
Veuf, vit en MRS – un fils présent
Inclusion dans le projet pour stopper/freiner les
hospitalisations à répétitions
• Motivation hospi: agressivité, troubles du
comportement, errance, épuisement du
personnel MRS
• Antécédents: démence type Alzheimer depuis
2001
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Gilles Squelard
07/05/2011
Situation clinique
• Mr PJ
• Peu de communication entre HP et MRS
• Concertation entre ces deux partenaires avec
présence d’experts extérieurs au suivi
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Gilles Squelard
07/05/2011
Situation clinique
• Mr S (70 ans) & Mme M (88ans)
• Couple sans enfant
• Mme: inclusion dans le projet en raison
d’hospitalisations multiples pour agressivité au
domicile et troubles du comportement
• Mr: abus d’alcool quand se sent dépassé par la
situation/chutes
• Souhait équipe soignante: encadrement/soutien
psychologique/dépistage des symptômes d’alarme
• Antécédents (Mme): démence type Alzheimer à un
stade modéré/troubles de la mobilité
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Gilles Squelard
07/05/2011
Situation clinique
• Mr S (70 ans) & Mme M (88ans)
• Proposition entrée en MRS pour Mme: refus
systématique de Mr S
• Concertation pluridisciplinaire:
▫
▫
▫
▫
HP
MT
Service de santé mentale
Services de soins à domicile
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Gilles Squelard
07/05/2011
La recherche
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Gilles Squelard
07/05/2011
Thèmes de recherche
• Objectifs de la concertation interdisciplinaire
• Indicateurs de concertation (critères de
complexité)
• Outils de travail en réseau
▫ Le plan de services individualisés
▫ L’agent de suivi
• Participation des usagers/famille au processus
de concertation
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Gilles Squelard
07/05/2011
Thèmes de recherche
• Processus décisionnel en réunion de
concertation
• Secret professionnel et concertation
interdisciplinaire
• Concertation: organisation pratique et gestion
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Gilles Squelard
07/05/2011
Objectifs de la concertation
interdisciplinaire
▫ Pas un lieu thérapeutique ou de discussion de
diagnostic
▫ Construction du plan global de soins
▫ Doit être déterminé avant la réunion de
concertation avec l’usager/famille
▫ Conditionnent la nature des participants présents
à la réunion
FORMALISATION DE LA TRANSMISSION
D’INFORMATION
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Gilles Squelard
07/05/2011
Indicateurs de concertation
 Assouplissement de la procédure d’inclusion
 présence de trois facteurs (dont au moins
deux liés à l’usager) :
 Facteurs liés à l’usager :
▫ Nature, fréquence, intensité des symptômes, conséquences
physiques, psychologiques et sociales, trajectoire de soins…
 Facteurs liés à l’environnement physique et social :
▫ Ressources familiales et sociales, conditions existentielles,
nombre et nature des intervenants, dynamique familiale…
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Gilles Squelard
07/05/2011
Outils de travail en réseau
• Plan de service individualisé
• Agent de suivi
Plan de Services
Concernant Mme. :
Nom de l’agent de suivi PSI :
Date de rédaction :
Date 1ère évaluation :
Identification des services :
Projet thérapeutique 9924
:
Gilles SQUELARD - Anne VILAIN
04/240 21 28
[email protected]
Personne de confiance :
Adresse :
Tel :
Dénominatio
n
Personne de contact
Adresse du
service
Téléphone
Adresse mail
Disponibilités
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Finalité de l’usager :
Maintien à domicile
Gilles Squelard
07/05/2011
Objectifs généraux :
A) Socialisation, rupture de la solitude
B) Suivi médical
C) Gestion des angoisses
D) Avis neurologique
E) Repas
Ressources :
Echéance
A
PT 99
B
Maison
médicale
C
SSM
D
Prise de contact avec V. Lambrecht (suivi le mardi si possible tous les 15
21/01/2011
jours en alternance avec A. Crabus
-
infirmier tous les mercredis
médecin tous les luindis
kiné tous les jeudis
En cours
Dès que
Visite une fois toutes les deux semaines en alternance avec V. Lambrecht possible
pour SSM
Herstal
MT
J. Wauthier Prise de rendez-vous au Pèrî chez le Docteur Gonce (Neurologue)
21/01/2011
Repas au Pèrî une fois par semaine et reprendre pour les jours suivants
E
17/01/2011
J. Wauthier
Organisation des transports avec SOS dialyse
Objectifs atteints
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Gilles Squelard
07/05/2011
Outils de travail en réseau
• Agent de suivi
▫ Fonction/rôle
 professionnel vers lequel la personne de confiance peut se
diriger en cas de problème
 Pro activité et réactivité
 Relation dynamique et de confiance avec la personne de
contact
 Communication des disponibilités à l’usager/famille, à la
personne de confiance et aux partenaires.
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Gilles Squelard
07/05/2011
Outils de travail en réseau
• Agent de suivi
▫ Fonction/rôle
 Possibilité de déposer un message. Reprise de contact dès
réception de la demande
 Assurer une continuité du suivi
 Attribution modulable
 Évaluation
 liaison
 Garantie
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Gilles Squelard
07/05/2011
Participation des usagers/familles au
processus de concertation
▫ Accord de l’usager et/ou de la famille
▫ Invitation systématique de l’usager et/ou de la
famille (sauf avis contraire de l’usager) aux
réunions
▫ Préparation préalable de la réunion avec l’usager
avec tous les professionnels impliqués
▫ Définition de l’ordre du jour par agent de suivi en
concertation avec l’usager/famille
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Gilles Squelard
07/05/2011
Participation des usagers/familles au
processus de concertation
• En réunion:
▫ Place de l’usager importante même si difficultés
cognitives
▫ Laisser une place à l’usager/famille pour s’exprimer
▫ S’assurer que le contenu du message ait été compris
▫ S’assurer que l’usager/famille soit d’accord avec les
propositions de suivi
▫ Décision finale revient à l’usager/famille
 Usager/famille pas tenus de prendre une décision en
réunion
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Gilles Squelard
07/05/2011
Processus décisionnel d’une
institutionnalisation
• Facteurs significatifs
▫ Autonomie
▫ Indépendance
▫ Souhait du patient (plutôt peur de rester seul) : pas
exprimé dès le début
▫ Demande de la famille si elle existe et/ou est présente
▫ Troubles psychologiques et/ou du comportement
▫ Avis du corps médical
▫ Ressources : famille, aides à domicile, suivi médical,
finances
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Gilles Squelard
07/05/2011
Secret professionnel
• Déontologie différente selon les secteurs
▫ Inviter les intervenants concernés par l’ordre du
jour
▫ Avant la concertation, réfléchir avec la famille afin
de clarifier les informations qui peuvent être
transmises
▫ Rappeler les principes de déontologie, du secret
professionnel, du secret partagé et du devoir de
discrétion
▫ Formaliser ces principes ?
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Gilles Squelard
07/05/2011
Secret professionnel
Nouwynck, 2008
• Nature: obligation de se taire
▫ Protection des personnes
▫ Protection de la confiance que le citoyen doit avoir
en ses confidents
▫ =outil de travail nécessaire à l’établissement d’une
relation de confiance
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Gilles Squelard
07/05/2011
Secret professionnel
Nouwynck, 2008
• 3 conséquences
▫ Un seul principe: garder le secret
▫ Autorisation de la personne concernée n’est pas
suffisante
▫ Poursuites fondées uniquement sur des éléments
de preuve recueillis
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Gilles Squelard
07/05/2011
Secret professionnel
Nouwynck, 2008
• Qui est lié par le secret professionnel
▫ Article 458 code pénal: médecins & « toutes autres
personnes dépositaires par état ou par profession,
des secrets qu’on lui confie » (psychologues,
assistants sociaux), infirmiers et membres du
personnel administratif, juridique ou de direction
qui assistent, contribuent ou participent à
l’exercice des missions psycho-médico-sociales
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Gilles Squelard
07/05/2011
Secret professionnel
Nouwynck, 2008
• Sur quoi le secret professionnel porte-t-il?
▫
▫
▫
▫
Secrets confiés
Faits constatés
Faits surpris
Faits appris
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Gilles Squelard
07/05/2011
Secret professionnel
Nouwynck, 2008
• Secret partagé entre intervenants psychomédico-sociaux
▫ S’applique au travail en équipe, en particulier en
équipe pluridisciplinaire, et dans le cadre de
contacts entre différents intervenants
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Gilles Squelard
07/05/2011
Secret professionnel
Nouwynck, 2008
• Secret partagé entre intervenants psychomédico-sociaux
▫ Possible qu’entre intervenants tenus eux-mêmes
au secret professionnel et dont les missions
s’inscrivent dans les mêmes objectifs
▫ Ne partager que les informations nécessaires et
dans l’intérêt de la personne concernée
▫ Accord de la personne concernée est nécessaire
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Gilles Squelard
07/05/2011
Gestion administrative et clinique
• Phase préparatoire
▫ Définition d’un ordre du jour
▫ Invitation des partenaires concernés
 Multiplication des canaux de communication
 Prise en compte des disponibilités de chacun
 Rappel par courrier
• Réunion de concertation
▫ Structure
 Fil conducteur
 Respect du timing
 Distribution équitable du temps de parole
▫ Contenu
 Partage de l’information nécessaire