ESCS/FEPECS – SES, DF

Caso Clínico

Imunodeficiências Primárias

Dda: Lenira Silva Valadão Preceptora: Dra. Elisa de Carvalho

HRAS, Pediatria – 8/9/2006

Relato de Caso

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Data da Admissão:

30/08/2006 •

Identificação:

VHLS, masculino, 1 ano e 1 mês, branco, natural do DF, procedente da Ceilândia •

Queixa Principal:

Febre há 1 semana.

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História da Doença Atual:

Lactente portador de imunodeficiência e apresentando fístula perianal infectada começou a fazer 1 a 2 picos febris de 38 a 40ºC quase que diariamente há 1 semana. A febre cedia com dipirona. Ausência de quadro gripal ou sintomas respiratórios. Mãe refere refluxo e vômitos pós prandiais frequentes – criança sofre de DRGE. Negava diarréia e sintomas urinários.

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Revisão de Sistemas:

Perda de peso não quantificada desde o aparecimento da sintomatologia Lesões eritematosas em face e pescoço há 3 dias

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Antecedentes Fisiológicos:

Mãe G3 P1(C1) A2 RN nascido de parto cirúrgico, pré-termo (32 s) P: 1075g Est: 35cm PC: 27cm Apgar: 9-10 RN de baixo peso e PIG assimétrico - RCIU Pré-natal com intercorrência: DHEG Período neonatal: ficou 3 meses internado na UTIN devido a pneumoperitônio (perfuração gástrica iatrogênica) + enterocolite necrotizante + pneumonia + sepse (fungemia?)

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Antecedentes Fisiológicos:

Também apresentava taquipnéia transitória, icterícia leve, hepatoesplenomegalia e pequena dilatação biventricular Aleitamento materno (não exclusivo) até 1 mês Crescimento e desenvolvimento inadequado Peso < P3 Est. < P3 PC < P3 (NCHS/CDC, 2000) Desenvolvimento neuro-psicomotor atrasado

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Antecedentes Patológicos:

 Infecções de repetição e associadas: Pneumonia – 6 episódios GECA – 3 episódios Septicemia (infecção inespecífica) – 2 episódios OMA – 2 episódios Impetigo – 2 episódios Fístula perianal – desde os 3 meses de idade IVAS Endocardite (valva tricúspide) Herpes simples Candidíase cutânea e oral

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Antecedentes Patológicos:

Rinite Dermatite atópica DRGE Anemia Faz uso profilático de Bactrim + Itraconazol, Colagenase, Domperidona + Omeprazol e Kaliamon. Necessita interferon gama.

Nega alergia medicamentosa 6 internações prévias, de longa data (1 UTIN, 2 UTIP)

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Antecedentes Patológicos:

 Submetido a cirurgias devido a perfuração gástrica e enterocolite necrotizante; houve necessidade de administração de hemoderivados.

 Calendário vacinal reestruturado segundo orientação médica: Hib (3º dose), febre amarela e varicela atrasadas Anti pólio Salk e DPT acelular, VZIG  Anti pneumocócia e anti-influenza adicionadas Nega reações adversas às vacinas (BCG)

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Antecedentes Familiares:

Mãe, 22 anos; hígida, sem vícios Pai, 22 anos; apresenta rinite, tabagista Nega Consanguinidade História familiar de HAS (avós maternos), cardiopatia e neoplasia (avô materno) Tia materna apresenta abscessos de repetição e está em investigação de imunodeficiência

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Hábitos e Condições Sócio-Econômicas:

Alimentação: leite ninho + mucilon, sopa, frutas e iogurte Co-habita com os pais em casa de alvenaria de 4 cômodos Ambiente controlado devido ao quadro alérgico Casa possui saneamento básico, água tratada, coleta de lixo e está localizada em região pavimentada Não possuem animais de estimação

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Exame Físico

(30/08/06)

:

REG, desnutrido, hipocorado (2+/4), hidratado, anictérico, acianótico, afebril, eupnéico, ativo P= 4640g Est= 60cm PC= 39cm Presença de lesões eritematosas em face e pescoço; xerodermia Ausência de linfadenomegalias Oroscopia: língua geográfica. Otoscopia: normal ACV: RCR 2T BNF c/ sopro sistólico 2+/6 em foco mitral, FC= 100 bpm

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Exame Físico

(30/08/06)

:

AR: MVF, simétrico bilateralmente, c/ roncos difusos, FR= 32 irpm ABD: semi-globoso, normotenso, RHA+, indolor, s/ VMG ou massas EXT: sem edema, bem perfundidas SNC: sem sinais meníngeos Presença de fístula perianal à direita drenando pequena quantidade de secreção purulenta, sem sinais flogísticos

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Exames Complementares

(30/08/06)

:

 Hemograma HT: 33,2 Hg: 10,3 Hm: 4,91 VCM: 75 HCM:25  Leu: 29000 (S71 B01 L26 M02) Bioquímica  Glicemia: 81 Uréia: 21 Creatinina: 0,4 TGO: 22 TGP: 9 Eletrólitos  Na: 138 K: 5 Cl: 106 Ca: 10,8 Radiografia de tórax: infiltrado pneumônico lobos inferiores e superior direito nos

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Hipóteses Diagnósticas

    Pneumonia Fístula perianal infectada Dermatite atópica Anemia normocítica normocrômica

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Conduta

      Cefepime 50mg/kg/dose IM 3x/dia (D0, D1 e D3) Ceftriaxona 100mg/kg/dose IM 1x/dia (D2) Amoxicilina+Clavulanato 125+31,2mg/kg/dose VO 3x/dia (D4) Metronidazol 10mg/kg/dose VO 3x/dia Hidrocortisona tópica Vitamina B12 5ml VO 1x/dia Omeprazol 2mg/kg/dia VO 1x/dia Domperidona 0,4mg/kg/dose VO 3x/dia

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Infecções de Repetição Outras infecções associadas

Doença Granulomatosa Crônica

DRGE

Revisão Bibliográfica

Quando Suspeitar de Imunodeficiência?

• • • • • Infecções graves, crônicas Infecções microbianas recorrentes abscessos diarréias infecções cutâneas Infecções oportunistas ou por microorganismos incomuns Desordens hematológicas Auto-imunidade

Revisão Bibliográfica

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Imunodeficiências

Primárias: devidas a defeitos intrínsecos nas células do sistema imune, determinados geneticamente. Ti = 0,01% Específica Células B (Humoral) Inespecífica Células T (Celular) Fagócitos Complemento Combinada • Secundária: resultam de fatores extrínsecos como infecção, drogas e toxinas, distúrbios metabólicos e nutricionais e neoplasia. Ti = 10%

Revisão Bibliográfica

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Imunodeficiências Humorais

Defeitos de células B Mais comum: 60-65% dos casos Predispõe infecções piogênicas por bactérias encapsuladas (

Streptococcus

,

Staphylococcus Haemophilus

), enterovírus e enterobactérias Pneumonia, IVAS, otite, diarréia, meningite, sepse Infecções a partir de 6 meses de vida (↓IgG M.) Imunização não resulta em produção de anticorpos (agama/hipoglobulinemias) e

Revisão Bibliográfica

Imunodeficiências Humorais

• • Investigação laboratorial inicial: Quantificação dos níveis de imunoglobulinas: IgG, IgM, IgA e IgE Títulos de iso-hemaglutininas (anticorpos IgM específicos contra antígenos pré-sensibilizados e polissacarídeos) Resposta específica após imunização (níveis de anticorpos) Terapêutica: Antibioticoprofilaxia: Sulfametazol + Trimetoprim Gamaglobulina EV: 400 500mg/kg 1x/mês

Revisão Bibliográfica

IgA = 98 (> P97) IgG = 1246 (> P97) IgM = 254 (> P97)

Agamaglobulinemia Ligada ao X

IgA, IgD, IgE e IgM = 0 e IgG < 100

Deficiência de IgA

IgA < 5

Imunodeficiência com ↑ IgM

IgA e IgG = 0 e IgM > 200

Imunodeficiência Comum Variável

agamaglobilinemia adquirida (20-40)

Hipogamaglobulinemia Transitória

IgG ↓ até 36 meses

Deficiência de Subclasses IgG

IgG normal

Revisão Bibliográfica

Imunodeficiências Humorais

• Deficiência de Subclasse IgG  Não ocorre a diferenciação final das células B Os níveis de IgG não se encontram alterados, exceto para deficiência de IgG 1 Crianças: deficiência de IgG 2 , associada a de IgG 4 Adultos: deficiência de IgG 3 Portadores podem ser assintomáticos: na ausência de uma subclasse, outra pode assumir sua atividade funcional Sintomáticos: infecções piogênicas recorrentes Quantificação dos níveis de subclasses de IgG

Revisão Bibliográfica

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Imunodeficiências Celulares e Combinadas

Defeitos de células T Resultam em comprometimento secundário da função humoral

→

Imunodeficiência Combinada Responsáveis por cerca de 15% dos casos Predispõe infecções (oportunistas) por vírus, bactérias intracelulares, fungos e protozoários; sepse e desordens hematológicas Pneumonia por

P. jiroveci

ou fungos, diarréia grave, candidíase cutânea e oral

Revisão Bibliográfica

Imunodeficiências Celulares e Combinadas

• • • • Infecções precoces e de maior gravidade Restrição à imunização com microorganismos vivos ou atenuados (anti pólio e BCG) Reação enxerto

versus

hospedeiro intensificadas Maior suscetibilidade a processos malignos

Revisão Bibliográfica

Imunodeficiências Celulares e Combinadas

• • Investigação laboratorial inicial: Leucograma: número total de linfócitos Radiografia de tórax: sombra tímica Contagem de células T totais e subpopulações (células T auxiliares e T supressoras) Testes cutâneos de hipersensibilidade tardia Terapêutica: Antibioticoprofilaxia: Sulfametazol + Trimetoprim Interferon gama, transplante de fatores tímicos e de medula óssea

Revisão Bibliográfica

Nº de linfócitos normal Timo adequado

Imunodeficiência Grave Combinada

linfopenia e timo fetal

Síndrome DiGeorge

hipoplasia tímica

Ataxia Telangectásica

↓ linfócitos T e ↓ IgA

Síndrome de Wiskott-Aldrich

Ig anormais e plaq. ↓

Deficiência de Células Ta

↓ CD4+ e ↓ anticorpos

Revisão Bibliográfica

Imunodeficiências Celulares e Combinadas

• Deficiência de Células Ta  Incapacidade de expressar moléculas da classe II do MHC em células apresentadoras de antígeno Deficiência de células T CD4 + e de anticorpos Infecções recorrentes, principalmente do TGI Contagem de células T auxiliares

Revisão Bibliográfica

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Imunodeficiências do Sistema Fagocítico

Defeitos de neutrófilos e monócitos/macrófagos Causa cerca de 20% das IDP Predispõe infecções cutâneas e sistêmicas por bacterias piogênicas (catalase +) ou incomuns de baixa patogenicidade Pneumonias, infecções orais e do TGI, abscessos Restrição à imunização com BCG

Revisão Bibliográfica

Imunodeficiências do Sistema Fagocítico

• • Investigação laboratorial inicial: Leucograma: número total de neutrófilos Nitroblue Tetrazolium (NBT), quimioluminescência, produção de superóxido (função dos neutrófilos) Avaliação do número e função das células NK Terapêutica: Antibioticoprofilaxia: Sulfametazol + Trimetoprim Triazóis (fluconazol ou itraconazol) Interferon gama

Revisão Bibliográfica

Nº de neutrófilos normal NBT: Basal: 2,5% Estimulado: 4% (VR < 5%)

Deficiência de Adesão Leucocitária

neutrofilia persistente

Síndrome de Chediak-Higashi

albinismo e células NK disfuncionais

Doença Granulomatosa Crônica

NBT Negativo NBT + NBT -

Revisão Bibliográfica

Imunodeficiências do Sistema Fagocítico

• Doença Granulomatosa Crônica  Forma mais comum e grave é ligada ao sexo; outros 3 tipos têm herança autossômica recessiva Portadores possuem NADPH oxidase deficitária e não há formação de radicais do oxigênio e peroxido de hidrogênio Ocorre formação de granuloma (resposta contra antígenos microbianos persistentes) Infecções bacterianas e fúngicas: pneumonias, linfadenite e abscessos de pele e vísceras Incapacidade dos fagócitos em reduzir o corante NBT após estímulo fagocítico

Revisão Bibliográfica

Imunodeficiências do Sistema de Complemento

• • • • Defeitos nas proteínas do complemento Responde por 5% dos casos Predispõe infecções piogênicas (via alternativa) e infecções por

Neisseria e Streptococcus

(via terminal) Investigação laboratorial inicial: Número total de proteínas do complemento e função hemolítica (CH50 e APH50)

Revisão Bibliográfica

C3 = 148,5 C4 = 36,5

Deficiência da Via Alternativa

C3 ↓

Deficiência da Via Terminal

properdina ↓ • Deficiência da Via Terminal  Quantificação da properdina, frações C5-8 e fator D

Conclusão

Doença Granulomatosa Crônica Imunodeficiência Secundária: Desnutrição Protéico-Calórica Deficiência de Nutrientes Deficiência de Subclasses IgG

Obrigada!

Bibliografia

GRUMACH, A.S.; ABE JACOB, C.M.; et al. Imunodeficiências. In: MARCONDES, E.; COSTA VAZ, F.A.; et al. Pediatria Básica. 9º ed. Sarvier, 2003. vol. 2, cap. 8, s.2, p. 836-843.

LEKSTROM-HIMES, J.A.; GALLIN, J.I. Advances in Immunology: Immunodeficiency Diseases Caused by Defects in Phagocytes. N Engl J Med 2000; 343:1703-1714, Dec 7, 2000. Review Article ROITT, I.; BROSTOFF, J.; et al. Imunodeficiências Primárias. In: Imunologia. 5º ed. Manole Ltda. cap. 21, p. 285-292.

ROSEN, F.S.; COOPER, M.D.; et al. Medical Progress: The Primary Immunodeficiencies. N Engl J Med 1995; 333:431-440, Aug 17, 1995. Review Article