Transcript Alvos de saturação de oxigênio em recém-nascidos pré-termos extremos Target ranges of oxygen saturation in extremely preterm infants SUPPORT Study Group of the Eunice.

Alvos de saturação de oxigênio em
recém-nascidos pré-termos
extremos
Target ranges of oxygen saturation in extremely preterm infants
SUPPORT Study Group of the Eunice Kennedy Shriver NICHD
Neonatal Research Network
N Engl J Med. 2010 May 27;362(21):1959-69
Camila Nascimento
Danielle Nardi
Tânia Rosa da Mata
Orientador: Paulo R. Margotto
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 20 de junho de 2010
Doutorandas Camila, Danielle e Tânia
Introdução
• Estudos anteriores
– Retinopatia é mais baixa em PT com exposição a níveis reduzidos
de oxigênio quando comparados aos expostos a níveis maiores de
oxigenação
• Não se sabe qual o alvo de oxigênio adequado para
minimizar a retinopatia
• Retinopatia da prematuridade é uma importante causa de
perda visual
• Estudos randomizados na década de 50
– Maior incidência de retinopatia da prematuridade com exposição
irrestrita de suplementação de oxigênio
Introdução
• Toxicidade do oxigênio
–
–
–
–
–
Mortalidade
Displasia broncopulmonar
Leucomalácia periventricular
Paralisia cerebral
Outras condições
• Estudo multicêntrico observacional
– Não mostrou associação significante entre valores altos de
pressão parcial de oxigênio e retinopatia
Introdução
• Pressão positiva, surfactante e oxigenação foram
consideradas
• Estudo multicêntrico controlado, para comparar dois níveisalvo de saturação de oxigênio e duas abordagens de
ventilação
– CPAP iniciado na sala de parto, com protocolo orientado para
ventilação limitada e administração intratraqueal de
surfactante com um protocolo de ventilação mecânica
convencional
• Hipótese testada
– Um alvo menor de saturação de oxigênio (85-89%), comparado
com um maior alvo (91-95%), reduziria a incidência de
retinopatia grave da prematuridade ou morte entre RN que
nasceram entre 24 e 27 semanas e 6 dias de gestação
Metodologia
• Estudo conduzido por National Institute of Child Health and Human
Development
• Aprovado pela instituição e pela RTI Internacional
• Dados enviados e analisados pela RTI internacional
• Obtido termo de consentimento informado dos pais ou guardião
antes do parto.
• Amostra
– RN nascidos entre 24s – 27s+6d que necessitaram de ressucitação
completa
– excluídos os nascidos em outro hospital e aqueles com grandes
anomalias congênitas
Metodologia
• Seleção e tratamento
– Selecionados entre fevereiro 2005-2009
– Randomização com estratificação de acordo com
centro de estudo e idade gestacional.
– Seleção aleatória dos pacientes para os grupos
• Os lactentes foram designados , antes do nascimento,
aos alvos de saturação de oxigênio de 85 -89% ou 9195%
• Lactentes de gestação múltipla foram alocados para o
mesmo grupo aleatoriamente.
Metodologia
• Medição da saturação de oxigênio iniciou-se às 2h de
vida até 36 semanas de IGPC e foram mantidas
inalteradas
• Ajustes feitos pelo staff do setor ou pelo pesquisador
• RN foram acompanhados por oftalmologistas
treinados às 33 sem IGPC e vistos até fim do estudo ou
resolução do caso:
– Retinas totalmente vascularizadas ou imaturas veias em
zona 3 (referência de normalidade)
Metodologia
• Análise Estatística
- A análise da saturação foi feita em cada grupo, sendo consideradas,
principalmente, retinopatia grave e morte
- Foi utilizada regressão Poisson num modelo de equação generalizada e
estimada que ajusta o risco relativo com 95% de intervalo de confiança
- Foi realizada uma análise “post hoc” de sobrevivência para comparar a
mortalidade nos dois alvos de saturação de oxigênio, admitindo que
não houve morte posterior a alta dos RN
- Diferença de 10% entre os grupos foi considerada clinicamente
importante
Análise estatística
- Na análise final, o nível de significância
considerado foi 0,05
- O acompanhamento dos resultados incluíram
morte, pneumotórax, hemorragia
intraventricular e uma combinação desses
eventos
Sem diferença entre os grupos
Resultados
• Não houve diferença significativa com relação às taxas de retinopatia ou morte
entre os grupos de baixo (28,3%) e alto nível de saturação(32,1%)
- Risco relativo com baixa taxa de saturação: 0,9
- 95% IC - 0,76-1,06
- p = 0,21
• Morte antes da alta ocorreu com mais freqüência no grupo de menor saturação
de oxigênio - em 19,9% das crianças contra 16,2%,
- risco relativo, 1,27;95% IC (1,01-1,60) -p = 0,04
• A taxa de retinopatia grave nos pacientes que sobreviveram foi menor no grupo
de baixa saturação
- 8,6% vs 17,9%;
- risco relativo, 0,52; 95% CI (0,37-0,73)-p <0,001
 Não houve diferenças significativas nas taxas de outros eventos adversos
Discussão
• Não houve diferença significativa entre a retinopatia severa ou morte
entre os grupos de saturação de oxigênio (85 a 89%) e (91 a 95%).
Risco relativo com baixa taxa de saturação: 0,9;95% IC : 0,76-1,06-p
= 0,21
• Avaliação dos componentes individuais
-Saturação mais baixa (85 a 89%)
-Maior risco de morte intra-hospitalar – aumento absoluto
de 3,7 pontos percentuais
(Estudo de 1950 foi encontrado aumento de 4,9 pontos
percentuais)
-Menor risco de retinopatia grave entre sobreviventes
(risco relativo, 1,27;95% IC (1,01-1,60) -p = 0,04)
Discussão
• Houve sobreposição substancial dos níveis reais de
saturação de oxigênio entre os grupos, como em
estudos anteriores
• Necessidade de maior tempo de seguimento para
determinar os efeitos da baixa saturação de
oxigênio no desenvolvimento visual e neurológico
• Prática comum para o uso do menor alvo de
saturação: objetivo de reduzir riscos de
retinopatia da prematuridade
Discussão
• Em estudos anteriores (Askie et al e The STOPROP):
– Nos grupos com menos saturação de oxigênio
• Duas semanas após nascimento ou com severa
retinopatia não mostraram aumento do risco de morte,
mas a variação da SatO2 (91-94% e 89-94%) eram
diferentes do presente estudo e estavam mais próximos
do grupo com maior SatO2 do presente estudo.
• A maior mortalidade no presente estudo no grupos
com menor SatO2 se deve,provavelmente ao menor
alvo de O2 usado, iniciado logo após o nascimento ou
ambos
• Metanálise de restrição de O2 precoce (1950-1970)
mostrou redução da retinopatia severa (RR: 0,19;IC a
95%:0,07-0,50), com tendência NÃO SIGNIFICIANTE
de aumento da mortalidade.Consulte a metanálise:
Restricted versus liberal oxygen exposure for preventing morbidity and mortality in
preterm or low birth weight infants
Conclusão
• Dados do estudo sugerem
– Aumento de 1 morte para cada 2 casos de retinopatia severa
evitados no grupo com menores alvos de saturação de oxigênio
• Cuidados devem ser tomados quanto aos alvos de saturação
de oxigênio, uma vez que os baixos níveis podem levar ao
aumento da mortalidade
Abstract
Editorial: Colin J Morley (Austrália)
CPAP and Low Oxygen Saturation for Very Preterm
Babies?
N Engl J Med. 2010 May 27;362(21):2024-6
• Infelizmente um alvo de saturação de oxigênio
(SatO2) que reduz a retinopatia da prematuridade
(RP), mas que não aumenta as taxas de mortalidade
ou problemas de desenvolvimento neurológico não
tem sido acuradamente determinado.
• A taxa de RP entre os dois grupos (baixa e alta SatO2,
apesar de modesta diferença de saturação entre os
grupos) ocorreu significativamente MENOS no grupo
com MENOR saturação (8,6% x
17,9%):RR:0,52;IC:0,37-0,73-P<0,001)
Editorial: Colin J Morley (Austrália
• A taxa de necessidade de tratamento com O2suplementar com 36
semanas de idade pós-concepção foi menor no grupo com baixa
saturação de O2 (p=0,0002)
• MORTALIDADE: houve uma fraca evidência de aumento da
mortalidade no grupo com baixa saturação em relação ao grupo com
alta saturação (p=0,04) (19,9% versus 16,2%:RR:1,27;IC:1,01-1,6)
• -Estudo não randomizado de Bolton et al (1974) evidenciou maior
mortalidade no menor alvo de SaTO2, o que não ocorreu nos estudos
também não randomizados de de Tin et al (2001) e Chow et al
(2003)
• -Estudo randomizado de Askie et al (2003) não relatou aumento de
mortalidade com alvo menor de SatO2
• São necessários mais estudos para clarear estes resultados
Editorial: Colin J Morley (Austrália
Como este ensaio ajuda o
neonatologista?
• Recomendar alvos de Saturação de Oxigênio
que sejam efetivos e seguro permanece difícil
e indefinível
• Uma menor SatO2 reduz significativamente a
retinopatia da prematuridade severa, mas
pode aumentar a mortalidade
• Maior follow-up é vital na determinação se
uma intervenção é associada com problemas
de desenvolvimento neurológico
Consultem também:
Oxigênio nos primeiros momentos da vida
Autor(es): Amed Soliz (EUA). Realizado por Paulo R.
Margotto
Oxigênio e malignidade:
RN expostos a 100%de oxigênio por 3 minutos ou mais aumentava o
risco de câncer em 3 vezes mais (RR: 2,87;IC a 95%: IC 95% 1.46- 5.66).
Portanto existe uma relação entre a exposição ao O2 por 3 minutos ou
mais e câncer na infância.
Oxigenação ótima no período neonatal
Autor(es): Milton H. Myoshi (SP). Realizado por Paulo
R. Margotto
• Há 50 anos ainda persistem dúvidas. Avançamos. Sabemos a relação que
existe entre O2 e retinopatia da prematuridade, assim como com a
displasia broncopulmonar. Os limites ainda são sabemos, mas pelos dados
que dispomos da literatura, talvez 85-92% sejam dados seguros. Qual
seria a melhora prática?
Exposição à hiperoxia leva à morte celular no
desenvolvimento cerebral
Autor(es): Uluc Yis et al. Apresentação:Ana
Graziela S. Antón; Eduardo Carrari; Rodolfo
Bregion, Paulo R. Margotto
Hiperoxia
• Capaz de produzir morte celular no cérebro em
desenvolvimento, assim como no pulmão e na retina;
• Estudo sugere que a morte neuronal induzida pela hiperoxia
pode ter parte na responsabilidade da deficiência cognitiva e
motora desenvolvida posteriormente em prematuros.
Prevenção da displasia broncopulmonar: o papel
fundamental da enfermagem à beira do leito
Autor(es): Judy Aschner (EUA). Realizado por Paulo R.
Margotto
• Segundo Tin W,2000, a terapia com o O2 deve ter sido dada a bebês mais
do que qualquer outro produto médico nos últimos 60 anos. Apesar disto
sabemos muito pouco quanto os bebês precisam de fato ou quanto é
sóbrio dar a eles. A profundidade da nossa ignorância realmente uma
coisa que os deixa muito embaraçados.
Repercussões das práticas clínicas na UTI neonatal
Autor(es): Paulo R. Margotto
-O Cuidado Intensivo é uma experiência dolorosa com repercussões no
amanhã para o RN prematuro
-Devemos estar atentos ao intenso desenvolvimento cerebral que está ocorrendo
nestes prematuros
Devemos ser facilitadores nesta difícil travessia:
-ser menos invasivos
-propiciar ambiente sem ruído, sem luz excessiva
-menos agressivos nas drogas
A DIFERENÇA ESTÁ NO AMANHÃ: SÃO INDIVÍDUOS COM POTENCIAL
DE 70-80 ANOS DE VIDA!
:: Tese de Mestrado (Universidade de Brasília): Retinopatia da
prematuridade; incidência, detecção e conduta em Hospital de
Referência do Distrito Federal
Autor(es): Rodolfo Alves Paulo de Souza
• Realizou-se estudo longitudinal prospectivo, descritivo e analítico em
coorte de 50 crianças prematuras. Observou-se incidência da ROP em
qualquer estágio de 32%, sendo que 68,75% da ROP (retinopatia da
prematuridade) ocorreram em crianças nascidas com 1000g ou inferior e
predominância dos estágios mais precoces da ROP. Observou-se 10% de
incidência para tratamento da ROP, sendo esta a freqüência de
tratamento por meio de laserterapia para a ROP, proporcionando 100% de
resolução da doença. O seguimento oftalmológico iniciou-se entre 4 a 6
semanas de idade cronológica (IC) em prematuros com Idade gestacional
(IG) menor ou igual a 32 semanas e/ou peso de nascimento menor ou
igual a 1500 g e a maturação vascular da retina, em média, ocorreu em 10
semanas de IC, período no qual este seguimento mostrou-se
recomendável.
O peso mostrou-se o fator de risco mais significativo para presença da
retinopatia da prematuridade. Foi observada ROP com maior freqüência
em relação ao baixo peso ao nascimento, idade gestacional e utilização
de oxigênio no primeiro mês de vida, que representaram os principais
fatores de risco.
Oxigênio: 50 anos de incertezas
Autor(es): José Maria Lopes (RJ)
• Quando estamos falando em incerteza, é porque há 50 anos discutimos
quanto dá e de que forma administrar o oxigênio. Claro que há 50 anos
atrás ninguém imaginava que um bebê de 480g fosse sobreviver
Ponto de vista
Dr. Paulo R. Margotto
Qual é o alvo de SatO2 que devemos usar?
Analisando os resultados do estudo SUPPORT
(Surfactant,Positive Pressure and Oxygenation Randomized
Trial), observamos:
-Fraca associação de mortalidade com o alvo menor de SatO2
-Regressão de Cox (esta regressão usada em análise de
sobrevida permite obter resultados ajustados para possíveis
variáveis de confundimento*e a medida de associação obtida
é o hazard ratio, ao invés de Risco relativo e Odds ratio, na
análise clássica) mostrou aumento da mortalidade (na alta
hospitalar, transferência ou em um ano) no grupo com alvo
menor de SatO2, porém SEM SIGNIFIFICÂNCIA ESTATÍSTICA
(observe o intervalo de confiança;observe a p):
Hazard ratio (HR): 1,28;IC a 95%:0,98-1,68-p=0,07)
-Associação significativa com a redução da retinopatia da
prematuridade (p<0,001) *Não há informação das variáveis de confundimento controladas
Consultem:
Curva de Kaplan-Meier
Autor(es): Paulo R. Margotto
Ponto de vista
Dr. Paulo R. Margotto
• A incidência de Retinopatia da prematuridade
em todos os graus na Unidade de
Neonatologia do HRAS, segundo Souza RAP
(2010), foi de 32% (68,75% em RN<1000g)
sendo que 10% precisou de laserterapia
• A incidência de Displasia broncopulmonar
(dependência de O2 com 36 semanas de idade
pós-concepção foi de 10%-26-34 sem),
segundo Margotto PR(2010)
Ponto de vista
Dr. Paulo R. Margotto
• Embora não haja uma resposta da literatura de um alvo
seguro de SatO2 (talvez 85% seja baixo), com certeza devemos
EVITAR alvos elevados como 95-96-98%, como acontece na
imensa maioria das vezes nas Unidades Neonatais. Para os RN
cardiopatas, segundo Nardkarmi, a SatO2 mínima de O2 é
uma saturação que alcança uma boa perfusão dos órgãos
sem evidência de produção de lactato e falência dos
órgãos.Não há uma saturação perfeita. É apenas aquela
saturação que alcança a perfusão necessária para preservar a
função do órgão (para um RN com coração esquerdo
hipoplásico sem correção, SatO2 acima de 85% pode ser
muito alta, porém <70% seja baixo demais.
• Como na Sala de Parto,nem 100% e nem 21%: devemos
reanimar com menos oxigênio (segundo Goldsmith, 45%)
Para os RN pré-termos extremos, talvez manter um alvo de 88 a 93%
possa ser seguro, enquanto novos ensaios sejam produzidos com followup mais longo.
Doutorandas Camila, Danielle e Tânia e Dr. Paulo R. Margotto
Obrigado!