VALORACIÓN PREOPERATORIA EN CIRUGÍA TORÁCICA PRUEBAS DE ESFUERZO R. Cordovilla Pérez Servicio de Neumología Hospital Universitario de Salamanca Valladolid.
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VALORACIÓN PREOPERATORIA EN CIRUGÍA TORÁCICA PRUEBAS DE ESFUERZO R. Cordovilla Pérez Servicio de Neumología Hospital Universitario de Salamanca Valladolid. SOCALPAR 2003 OBJETIVO Determinar la capacidad de tolerancia al esfuerzo de un individuo. FISIOLOGÍA DEL EJERCICIO Cantidad de O2 que se consume por unidad de tiempo (VO2, ml/min) refleja el nivel metabólico. VO2 reposo: 250 ml/min TOLERANCIA AL EJERCICIO VO2máximo: valor de VO2 que se mantiene constante a pesar de que se aumente la carga física. Valora objetivamente el grado de esfuerzo La comparación del VO2máx con el teórico informa sobre la tolerancia al esfuerzo. INTENSIDAD DEL EJERCICIO Glucosa Glucolisis Fermentación anaeróbica Productos de la Fermentación: Etanol, acido láctico UMBRAL LÁCTICO Ac. pirúvico Respiración aeróbica Productos de la Respiración: CO2 y H2O UMBRAL LÁCTICO Medición directa de lactato en sangre Equilibrio acidobase: acidosis metabólica Umbral láctico ventilatorio CO3H- + lactato CO2 + H2O TIPOS DE EJERCICIO 1. 2. 3. Máximo esfuerzo: síntomas VO2máximo, (VO2 pico) Submáximo: por debajo del umbral láctico Esfuerzo “sencillo”: marcha/escaleras (Tolerancia al ejercicio) Distancia recorrida y SaO2 PRUEBA DE ESFUERZO Análisis de la respuesta al ejercicio. Evalúa la reserva funcional del sistema cardiovascular y el sistema respiratorio en una sola prueba. Determina la limitación de la tolerancia al ejercicio. OBJETIVOS Conocer el grado de limitación de tolerancia al ejercicio. Estimación de riesgo de muerte o complicación postoperatoria PREDICCIÓN DEL RIESGO Aumenta la demanda funcional durante el ejercicio: reserva funcional para tolerar la intervención. Capacidad de trasporte de oxígeno disminuida: reserva de los sistemas implicados Estado general del paciente INDICACIONES Evaluación preoperatoria de la cirugía del cáncer de pulmón Evaluación preoperatoria de la cirugía del enfisema pulmonar con reducción de volumen Evaluación del trasplante de pulmón TRASPLANTE PULMONAR Cuantificar la afectación pulmonar Evaluar la progresión de la enfermedad Elegir el momento del trasplante Elegir el procedimiento quirúrgico: BPCP Guía para la rehabilitación respiratoria TRASPLANTE PULMONAR Prueba de marcha de los 6 minutos Tapiz rodante con protocolo de Bruce modificado Prueba de subir escaleras CIRUGÍA DEL ENFISEMA Evaluación pre y postoperatoria: capacidad física y tolerancia al ejercicio Rehabilitación preoperatoria: mejorar la situación funcional basal. Valorar la indicación de oxígeno. Programa de rehabilitación postoperatoria. RESECCIÓN PULMONAR CÁNCER DE PULMÓN Pacientes de “alto riesgo” que se pueden operar Tipo de cirugía Prevención de complicaciones postquirúrgicas PRUEBA DE ESFUERZO No es capaz de predecir con exactitud la tolerancia a la cirugía pero sí identifica grupos con diferente nivel de riesgo MÁXIMO ESFUERZO Consumo máximo de oxígeno: VO2max Consumo máximo de oxígeno calculado postoperatorio: VO2max-PPO Consumo de oxígeno en el umbral láctico: VO2LT EJERCICIO MÁXIMO Autor N Año VO2 Máximo Reichel 25 57% complic. Eugene 19 1972 Ejercicio incompleto 1982 < 1 litro/min Smith 22 1984 < 15 ml/kg/min 100% complic. Bechard 50 1987 < 10 ml/kg/min 7 complic. 75% Mt EJERCICIO MÁXIMO Autor N Año Morice 8* 1992 >15 ml/kg/min 2 complic. Dales 117(43) 1993 < 1.5 litros Riesgo x 2 Bolliger 5* 1994 < 69% teórico Lobectomía sin riesgo Bolliger 25 1995 VO2-PPO < 10 Mort. 100% Morice 123 * 1996 < 50% teórico 46/7 compl. * Pacientes de alto riesgo VO2Máximo ml/kg/min EJERCICIO MÁXIMO Autor N Año Pate 12 * 1996 >10 ml/Kg/min No mort. Torchio 52 1998 <20 ml/Kg/min Compl 42% Puente 47 * Brutsche 125 VO2Máximo VO2LT>15 ml/Kg/min No Complic. 1998 < 17 ml/Kg/min Riesgo x18 2000 < 60% teórico 7/6 compl. Beccaria 62/7* 2001 10 mL/Kg/min Complic. 15% * pacientes de alto riesgo EJERCICIO MÁXIMO. NO PREDICTIVAS. Autor Año Colman 1982 Todo tipo de complicaciones Markos 1989 Sólo 6% pacientes FEV1<50% Boysen 1990 17 pac. FP normal. Todas complic Holden 1992 Prueba de esfuerzo incompleta Ribas Wang 1998 Pac alto riesgo. No relación. 1999 Muestra pequeña (40) Complicaciones: 90 días No neumonectomías LIMITACIONES Escasa accesibilidad. Resultados dispares del VO2 máximo. Estudios no predictivos. LIMITACIONES Selección sesgada de la muestra. Diferentes protocolos de prueba de esfuerzo. Colaboración de los sujetos. Sesgo en análisis de las complicaciones. Diferentes medios para prevenir y tratar las complicaciones. Pocos casos de muerte postoperatoria. CONCLUSIÓN No es una prueba definitiva en sí misma para tomar la decisión de operar o no. No se hace de rutina. Ayuda a definir los límites funcionales de la operabilidad: Identifica a pacientes con mayor riesgo de morbimortalidad En pacientes de alto riesgo define la operabilidad en resecciones menores RECOMENDACIONES Autor Año FEV1 < 1.6 L Pate 1996 FEV1 < 80% Bolliger 1998 FEV1PPO < 40% BTS 2001 FEV1PPO 30%- 45% SEPAR 2001 VO2 Máximo < 10-15 ml/kg/min ESFUERZO SENCILLO El VO2máx se puede estimar mediante pruebas más sencillas. Correlación entre el VO2máx y la capacidad de ejercicio ESFUERZO SENCILLO Correlación entre los pisos de escaleras y el VO2máx Correlación entre subir escaleras y cicloergómetro Pollock, M. Chest 1993; 104: 1378-1383 ESFUERZO SENCILLO Distancia recorrida o pisos de escaleras: indicador de la reserva cardiopulmonar y de la capacidad del paciente para tolerar un estrés cardiopulmonar, y por tanto la cirugía. EJERCICIO SENCILLO Autor Año Prueba Variable Van Nostrand 1968 Escaleras 2 pisos Reichel 1972 Marcha 6 estadios Bagg 1984 Marcha 12 m 1100 m (ns) Markos 1989 Marcha 12 m Desaturación Bolton 1987 Escaleras 3 pisos Olsen 1991 Escaleras 3 pisos: 13 m EJERCICIO SENCILLO Autor Año Prueba Variable Holden 1992 Marcha 6 min Escaleras 1000 pies 4 pisos Pollock 1993 Escaleras Singh 1994 Shuttle w-test Pate 1996 Escaleras 4.6 pisos VO2max: 20 ml/kg/min 25 Shuttles VO2max: 10 ml/kg/min Girish 2001 Escaleras Brunelli 2002 Escaleras 3 pisos: 11 metros 2 pisos (VPP 80%) 1 piso: 1,71 m. / 14 m SHUTTLE WALKING TEST 10 metros * Velocidad * 0,17 m/s 1 min cada nivel 12 niveles Singh S.J Thorax 1992; 1119-24 RECOMENDACIONES FEV1PPO < 40% < 25 shuttles ALTO RIESGO Resección mínima Otros tratamientos > 25 shuttles PECP VO2 máximo < 15 mL/Kg/min > 15 mL/Kg/min OXIMETRÍA DE ESFUERZO Sencillo No invasivo Buena correlación SaO2-PaO2 Precisión limitada Sobrestiman la SaO2 real Lecturas erróneas por mala perfusión de las extremidades Artefactos por movimiento OXIMETRÍA DE ESFUERZO Markos. Am Rev Respir Dis 1989. Morice. Chest 1992. Rao. Ann Thorac Surg 1995. Ninan. Ann Thorac Surg 1997. Larsen 1997. Puente-Maeztu. Arch Bronconeumol 1998. Kearney. Chest 1994 Varela. Eur J Cardiothorac Surg 2001. DESATURACIÓN Autor Ejercicio N Estudio Conclusión Ninan Escaleras 46 Retrospectivo Estancia en UCI Complic. Post. Markos Marcha 12 min 56 Prospectivo Complic. Post Morice Cicloergómetro 37 Prospectivo Complic. Post. Rao Caminar y escaleras 299 Retrospectivo Varela Cicloergómetro 81 Kearney Marcha 12 min y 262 Prospectivo No predictivo 2 pisos Muerte y complic. Post. Prospectivo No predictivo OXIMETRÍA DE ESFUERZO Prospectivo 81 pacientes con cáncer de pulmón Prueba de ejercicio: bicicleta con protocolo incremental Variable: SaO2 (14 pacientes) Complicaciones cardiorrespiratorias: 30 días (32 C / 5 M) ANÁLISIS UNIVARIABLE MORBILIDAD Desaturación Distancia Potencia p OR IC 95% 0.07 1 1 2.9 0.9 1 0.9-8.9 0.4-2.6 0.4-2.6 *SENSIBILIDAD: 90%. VPP: 0.72 REGRESIÓN LOGÍSTICA EXP (B) p Desaturación 0.52 0.32 %FEV1 0.52 0.26 %FEV1 PPO 0.19 0.004 Modelo Clasif. Correcta 76% E: 87.3% Variable dependiente: 0.0006 Morbilidad cardiorrespiratoria OXIMETRÍA DE ESFUERZO. RECOMENDACIONES BTS: FEV1PPO < 40% y/o SaO2 < 90% Si no se dispone de PECP. SaO2 < 90% SaO2 < 4% de la basal GAB Espirometría pCO2 > 45 FEV1 > 1.5 L SI Lobectomía Fórmulas FEV1 > 2 L NO FEV1ppo DLCOppo FEV1ppo>40% DLCOppo>40% SaO2>90% Medio-alto riesgo “Operable” SI Neumonectomía NO CIRUGÍA GPC FEV1ppo<40% DLCOppo<40% SaO2<90% Prueba de ejercicio NO VO2max>15ml/kg/min PECP Desaturación Shuttles<25 VO2max<15/ml/kg/min GAB Espirometría pCO2 > 45 FEV1 > 1.5 L SI Lobectomía Fórmulas FEV1ppo>40% DLCOppo>40% SaO2>90% FEV1 > 2 L NO SI Neumonectomía FEV1ppo DLCOppo GPC FEV1ppo<40% DLCOppo<40% SaO2<90% NO CIRUGÍA FEV1ppo DLCOppo FEV1ppo>40% DLCOppo>40% SaO2>90% Medio-alto riesgo “Operable” NO CIRUGÍA FEV1ppo<40% DLCOppo<40% SaO2<90% Prueba de ejercicio NO VO2max>15ml/kg/min PECP Desaturación Shuttles<25 VO2max<15/ml/kg/min DECISIÓN Morbimortalidad Pronóstico largo plazo Cirugía Calidad de vida