VALORACIÓN PREOPERATORIA EN CIRUGÍA TORÁCICA PRUEBAS DE ESFUERZO R. Cordovilla Pérez Servicio de Neumología Hospital Universitario de Salamanca Valladolid.
Download
Report
Transcript VALORACIÓN PREOPERATORIA EN CIRUGÍA TORÁCICA PRUEBAS DE ESFUERZO R. Cordovilla Pérez Servicio de Neumología Hospital Universitario de Salamanca Valladolid.
VALORACIÓN PREOPERATORIA
EN CIRUGÍA TORÁCICA
PRUEBAS DE ESFUERZO
R. Cordovilla Pérez
Servicio de Neumología
Hospital Universitario de Salamanca
Valladolid. SOCALPAR 2003
OBJETIVO
Determinar la capacidad de
tolerancia al esfuerzo de un
individuo.
FISIOLOGÍA DEL EJERCICIO
Cantidad de O2 que se
consume por unidad de
tiempo (VO2, ml/min)
refleja el nivel metabólico.
VO2 reposo: 250 ml/min
TOLERANCIA AL EJERCICIO
VO2máximo: valor de VO2
que se mantiene constante
a pesar de que se aumente
la carga física.
Valora objetivamente el
grado de esfuerzo
La comparación del
VO2máx con el teórico
informa sobre la
tolerancia al esfuerzo.
INTENSIDAD DEL EJERCICIO
Glucosa
Glucolisis
Fermentación
anaeróbica
Productos de la
Fermentación:
Etanol, acido láctico
UMBRAL LÁCTICO
Ac. pirúvico
Respiración
aeróbica
Productos de la
Respiración:
CO2 y H2O
UMBRAL LÁCTICO
Medición directa de
lactato en sangre
Equilibrio acidobase: acidosis
metabólica
Umbral láctico
ventilatorio
CO3H- + lactato
CO2 + H2O
TIPOS DE EJERCICIO
1.
2.
3.
Máximo esfuerzo: síntomas
VO2máximo, (VO2 pico)
Submáximo: por debajo del
umbral láctico
Esfuerzo “sencillo”:
marcha/escaleras
(Tolerancia al ejercicio)
Distancia recorrida y SaO2
PRUEBA DE ESFUERZO
Análisis de la respuesta al ejercicio.
Evalúa la reserva funcional del
sistema cardiovascular y el sistema
respiratorio en una sola prueba.
Determina la limitación de la
tolerancia al ejercicio.
OBJETIVOS
Conocer el grado de limitación de
tolerancia al ejercicio.
Estimación de riesgo de muerte o
complicación postoperatoria
PREDICCIÓN DEL RIESGO
Aumenta la demanda funcional durante
el ejercicio: reserva funcional para
tolerar la intervención.
Capacidad de trasporte de oxígeno
disminuida: reserva de los sistemas
implicados
Estado general del paciente
INDICACIONES
Evaluación preoperatoria de la cirugía
del cáncer de pulmón
Evaluación preoperatoria de la cirugía
del enfisema pulmonar con reducción
de volumen
Evaluación del trasplante de pulmón
TRASPLANTE PULMONAR
Cuantificar la afectación pulmonar
Evaluar la progresión de la enfermedad
Elegir el momento del trasplante
Elegir el procedimiento quirúrgico: BPCP
Guía para la rehabilitación respiratoria
TRASPLANTE PULMONAR
Prueba de marcha de los 6 minutos
Tapiz rodante con protocolo de Bruce
modificado
Prueba de subir escaleras
CIRUGÍA DEL ENFISEMA
Evaluación pre y postoperatoria:
capacidad física y tolerancia al ejercicio
Rehabilitación preoperatoria: mejorar la
situación funcional basal. Valorar la
indicación de oxígeno.
Programa de rehabilitación
postoperatoria.
RESECCIÓN PULMONAR
CÁNCER DE PULMÓN
Pacientes de “alto riesgo” que se
pueden operar
Tipo de cirugía
Prevención de complicaciones
postquirúrgicas
PRUEBA DE ESFUERZO
No es capaz de predecir con
exactitud la tolerancia a la cirugía
pero sí identifica grupos con
diferente nivel de riesgo
MÁXIMO ESFUERZO
Consumo máximo de
oxígeno: VO2max
Consumo máximo de
oxígeno calculado
postoperatorio:
VO2max-PPO
Consumo de oxígeno
en el umbral
láctico: VO2LT
EJERCICIO MÁXIMO
Autor
N
Año
VO2 Máximo
Reichel
25
57% complic.
Eugene
19
1972 Ejercicio
incompleto
1982 < 1 litro/min
Smith
22
1984 < 15 ml/kg/min
100% complic.
Bechard 50
1987 < 10 ml/kg/min
7 complic.
75% Mt
EJERCICIO MÁXIMO
Autor
N
Año
Morice
8*
1992 >15 ml/kg/min 2 complic.
Dales
117(43) 1993 < 1.5 litros
Riesgo x 2
Bolliger
5*
1994 < 69% teórico
Lobectomía sin
riesgo
Bolliger
25
1995 VO2-PPO < 10
Mort. 100%
Morice
123 * 1996 < 50% teórico 46/7 compl.
* Pacientes de alto riesgo
VO2Máximo
ml/kg/min
EJERCICIO MÁXIMO
Autor
N
Año
Pate
12 *
1996 >10 ml/Kg/min No mort.
Torchio
52
1998 <20 ml/Kg/min Compl 42%
Puente
47 *
Brutsche 125
VO2Máximo
VO2LT>15 ml/Kg/min No Complic.
1998 < 17 ml/Kg/min Riesgo x18
2000 < 60% teórico
7/6 compl.
Beccaria 62/7* 2001 10 mL/Kg/min
Complic. 15%
* pacientes de alto riesgo
EJERCICIO MÁXIMO.
NO PREDICTIVAS.
Autor
Año
Colman
1982 Todo tipo de complicaciones
Markos
1989 Sólo 6% pacientes FEV1<50%
Boysen
1990 17 pac. FP normal. Todas complic
Holden
1992 Prueba de esfuerzo incompleta
Ribas
Wang
1998 Pac alto riesgo. No relación.
1999 Muestra pequeña (40)
Complicaciones: 90 días
No neumonectomías
LIMITACIONES
Escasa accesibilidad.
Resultados dispares del VO2 máximo.
Estudios no predictivos.
LIMITACIONES
Selección sesgada de la muestra.
Diferentes protocolos de prueba de
esfuerzo.
Colaboración de los sujetos.
Sesgo en análisis de las complicaciones.
Diferentes medios para prevenir y tratar
las complicaciones.
Pocos casos de muerte postoperatoria.
CONCLUSIÓN
No es una prueba definitiva en sí misma
para tomar la decisión de operar o no. No
se hace de rutina.
Ayuda a definir los límites funcionales de la
operabilidad:
Identifica a pacientes con mayor riesgo de
morbimortalidad
En pacientes de alto riesgo define la
operabilidad en resecciones menores
RECOMENDACIONES
Autor
Año
FEV1 < 1.6 L
Pate
1996
FEV1 < 80%
Bolliger
1998
FEV1PPO < 40%
BTS
2001
FEV1PPO 30%- 45% SEPAR
2001
VO2 Máximo < 10-15 ml/kg/min
ESFUERZO SENCILLO
El VO2máx se
puede estimar
mediante pruebas
más sencillas.
Correlación entre
el VO2máx y la
capacidad de
ejercicio
ESFUERZO SENCILLO
Correlación entre
los pisos de
escaleras y el
VO2máx
Correlación entre
subir escaleras y
cicloergómetro
Pollock, M. Chest 1993; 104: 1378-1383
ESFUERZO SENCILLO
Distancia recorrida o pisos de
escaleras: indicador de la reserva
cardiopulmonar y de la capacidad del
paciente para tolerar un estrés
cardiopulmonar, y por tanto la cirugía.
EJERCICIO SENCILLO
Autor
Año
Prueba
Variable
Van Nostrand
1968
Escaleras
2 pisos
Reichel
1972
Marcha
6 estadios
Bagg
1984
Marcha 12 m
1100 m (ns)
Markos
1989
Marcha 12 m
Desaturación
Bolton
1987
Escaleras
3 pisos
Olsen
1991
Escaleras
3 pisos: 13 m
EJERCICIO SENCILLO
Autor
Año
Prueba
Variable
Holden
1992 Marcha 6 min
Escaleras
1000 pies
4 pisos
Pollock
1993 Escaleras
Singh
1994 Shuttle w-test
Pate
1996 Escaleras
4.6 pisos
VO2max: 20 ml/kg/min
25 Shuttles
VO2max: 10 ml/kg/min
Girish
2001 Escaleras
Brunelli 2002 Escaleras
3 pisos: 11 metros
2 pisos (VPP 80%)
1 piso: 1,71 m. / 14 m
SHUTTLE WALKING TEST
10 metros
*
Velocidad
*
0,17 m/s
1 min cada nivel
12 niveles
Singh S.J Thorax 1992; 1119-24
RECOMENDACIONES
FEV1PPO < 40%
< 25 shuttles
ALTO RIESGO
Resección mínima
Otros tratamientos
> 25 shuttles
PECP
VO2 máximo
< 15 mL/Kg/min
> 15 mL/Kg/min
OXIMETRÍA DE ESFUERZO
Sencillo
No invasivo
Buena correlación
SaO2-PaO2
Precisión limitada
Sobrestiman la
SaO2 real
Lecturas erróneas
por mala perfusión
de las extremidades
Artefactos por
movimiento
OXIMETRÍA DE ESFUERZO
Markos. Am Rev Respir
Dis 1989.
Morice. Chest 1992.
Rao. Ann Thorac Surg
1995.
Ninan. Ann Thorac
Surg 1997.
Larsen 1997.
Puente-Maeztu. Arch
Bronconeumol 1998.
Kearney. Chest
1994
Varela. Eur J
Cardiothorac Surg
2001.
DESATURACIÓN
Autor
Ejercicio
N
Estudio
Conclusión
Ninan
Escaleras
46
Retrospectivo
Estancia en UCI
Complic. Post.
Markos
Marcha 12 min
56
Prospectivo Complic. Post
Morice
Cicloergómetro
37
Prospectivo Complic. Post.
Rao
Caminar y
escaleras
299 Retrospectivo
Varela
Cicloergómetro
81
Kearney
Marcha 12 min y 262 Prospectivo No predictivo
2 pisos
Muerte y
complic. Post.
Prospectivo No predictivo
OXIMETRÍA DE ESFUERZO
Prospectivo
81 pacientes con cáncer de pulmón
Prueba de ejercicio: bicicleta con
protocolo incremental
Variable: SaO2 (14 pacientes)
Complicaciones cardiorrespiratorias:
30 días (32 C / 5 M)
ANÁLISIS UNIVARIABLE
MORBILIDAD
Desaturación
Distancia
Potencia
p
OR
IC 95%
0.07
1
1
2.9
0.9
1
0.9-8.9
0.4-2.6
0.4-2.6
*SENSIBILIDAD: 90%. VPP: 0.72
REGRESIÓN LOGÍSTICA
EXP (B)
p
Desaturación
0.52
0.32
%FEV1
0.52
0.26
%FEV1 PPO
0.19
0.004
Modelo
Clasif. Correcta 76%
E: 87.3% Variable dependiente:
0.0006
Morbilidad cardiorrespiratoria
OXIMETRÍA DE ESFUERZO.
RECOMENDACIONES
BTS: FEV1PPO < 40% y/o
SaO2 < 90%
Si no se dispone de PECP.
SaO2 < 90%
SaO2 < 4% de la basal
GAB
Espirometría
pCO2 > 45
FEV1 > 1.5 L
SI
Lobectomía
Fórmulas
FEV1 > 2 L
NO
FEV1ppo
DLCOppo
FEV1ppo>40%
DLCOppo>40%
SaO2>90%
Medio-alto riesgo
“Operable”
SI
Neumonectomía
NO CIRUGÍA
GPC
FEV1ppo<40%
DLCOppo<40%
SaO2<90%
Prueba de ejercicio
NO
VO2max>15ml/kg/min
PECP
Desaturación
Shuttles<25
VO2max<15/ml/kg/min
GAB
Espirometría
pCO2 > 45
FEV1 > 1.5 L
SI
Lobectomía
Fórmulas
FEV1ppo>40%
DLCOppo>40%
SaO2>90%
FEV1 > 2 L
NO
SI
Neumonectomía
FEV1ppo
DLCOppo
GPC
FEV1ppo<40%
DLCOppo<40%
SaO2<90%
NO CIRUGÍA
FEV1ppo
DLCOppo
FEV1ppo>40%
DLCOppo>40%
SaO2>90%
Medio-alto riesgo
“Operable”
NO CIRUGÍA
FEV1ppo<40%
DLCOppo<40%
SaO2<90%
Prueba de ejercicio
NO
VO2max>15ml/kg/min
PECP
Desaturación
Shuttles<25
VO2max<15/ml/kg/min
DECISIÓN
Morbimortalidad
Pronóstico largo plazo
Cirugía
Calidad de vida