DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING VAN LUTS DOOR BPH

uitgave 2015 Deze presentatie is een bewerking van de publicatie van dr. P.J.M. Kil op Farmacotherapie-Online

uitgave 2015

INHOUD

           Inleiding Epidemiologie Pathofysiologie Diagnostiek Behandeling in eerste lijn Behandeling in tweede lijn Conclusies en aanbevelingen Falen van medicamenteuze behandeling Nieuwe ontwikkelingen Voorbeeld van BPH keuzehulp voor patiënten Casuïstiek

Educational grant:

GlaxoSmithKline B.V.

Eindredactie

Drs. M.F. Vriesman Drs. B.D. Hagenaars Drs. M.C. van der Wees Drs. B. van Zenderen Drs. F. Brockhus

Uitgever

E-WISE Nederland bv Janssoniuslaan 40 3528 AJ Utrecht http://www.e-wise.nl/ [email protected]

JULY 2015, NL/DUTT/0024/15c

INLEIDING (1/3)

Verschillende oorzaken lower-urinary-tract symptoms

(LUTS)

bij man  Niet alleen op basis van benigne prostaat hypertrofie (BPH) Symptomencomplex van plasproblemen Mictie-LUTS (25% 1 ) • Prostaatgerelateerde klachten • BPH Opslag-LUTS (>50% 1 ) • Blaasgerelateerde klachten Combinatie (65% 2 ) Overige factoren uitgave 2015 1.

2.

Irwin, 2006 Abrams, 2003

uitgave 2015

INLEIDING (2/3)

 Klachten door:

Klachten t.g.v. obstructie van het plaskanaal

Bemoeilijke mictie Slappe straal met hesitatie Nadruppelen

Overactiviteit van de blaasspier leidt tot opslag-LUTS-klachten

Urgency • Plotseling aandrang tot plassen Frequency • Meer dan 8 keer per etmaal Hinderlijke nicturie

uitgave 2015

INLEIDING (3/3)

 Drie actoren

Patiënt

  Naar huisarts bij hinder van de klachten Kwaliteit van leven in geding

Huisarts

  Diagnose Behandeling • Leefstijladviezen • Medicamenteuze behandeling  Verwijzen naar tweede lijn

Uroloog

  Diagnose Behandeling • Medicamenteus • (Minimaal) operatief  Complicatie van BPH behandelen

uitgave 2015

EPIDEMIOLOGIE (1/2)

   Prevalentie • • 32-52% bij 77-90% bij ♂ 51-60 jaar ♂ >80 jaar Huisarts ziet ~ 10-20% van de LUTS klachten • 20-30% matige- ernstige klachten bij >50 jaar ♂ Progressie  Predisponerende factoren Leeftijd Overgewicht Voeding en drinkgewoonten (koffie- en alcoholgebruik) Toename van de klachten Verdere groei van de prostaat Complicaties/ Urineretentie Noodzaak tot (operatief) ingrijpen Hypertensie

EPIDEMIOLOGIE (2/2)

 Progressie in het kader van effectiviteit van medicamenteuze behandeling Toename van IPSS > 3 punten (80%) 1,2 Optreden van acute urineretentie (15%) Ontstaan van incontinentie Recidiverende urineweginfecties Nierfunctiestoornissen Noodzaak tot chirurgisch ingrijpen uitgave 2015 1.

2.

McConnel, 2003 Roehrborn, 2010

uitgave 2015

PATHOFYSIOLOGIE

 Volume van de prostaat neemt toe met de leeftijd • Prostaatgrootte slechte voorspeller voor LUTS  Dihydrotestosteron (DHT) speelt rol bij prostaatgroei Prostaatgroei Uitgangsobstructie Blaasfunctie stoornissen Overactieve blaas Blaaswand hypertrofie/ Blaaswand trabeculatie Opslag-LUTS Decompensatie door verzwakte spierkracht ontwikkeling Postmictieresidue vorming ↑ & urineretentie

uitgave 2015

DIAGNOSTIEK (1/3)

 Differentiaal diagnose LUTS: BPH Blaasstenen Urineweginfecties Uretrastrictuur Neurogene ziekten Diabetes mellitus Etc.  Geen groter risico op prostaatcarcinoom bij mictieklachten  Anamnese • • • Obstructieve symptomen (mictie-LUTS) Mictiesymptomen (opslag-LUTS) Risicofactoren op progressie  Gebruik beslispad voor huisarts bij stellen diagnose

DIAGNOSTIEK (2/3)

Anamnese     Ernst en aard klachtenpatroon IPSS • ernst van klachten en hinderscore bepalen Mictiedagboek: • 24 uur frequentie en hoeveelheid urine • geeft inzicht in mictiefrequentie, blaascapaciteit, aandrangepisoden en evt. urineverlies Hulpvraag achterhalen Lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek     Bepalen van prostaatvolume is van belang Transrectale echografie is onderzoek van keuze voor bepalen prostaatvolume Alternatief: rectaal toucher en PSA waarde Aanvullend urine en bloedonderzoek op indicatie 1 uitgave 2015 1.

Blanker, 2013

DIAGNOSTIEK (3/3)

Behandeling 1    Geruststelling Leefstijladviezen Medicatie Verwijzing uroloog   Bij onzekerheid diagnose, geen verbetering, progressie van klachten Bij alarmsymptomen • Hematurie, recidiverende of aanhoudende urineweginfecties, PSA>3 ng/mL en verdenking prostaatcarcinoom, (acute) urineretentie Mogelijkheden uroloog na verwijzing     Prostaatvolume bepalen Uroflowmetrie onderzoek met postmictioneel residubepaling Prostaatkanker uitsluiten Op indicatie: urodynamisch onderzoek en cystoscopie uitgave 2015 1.

Blanker, 2013

BESLISPAD LUTS VOOR DE HUISARTS 1-4

uitgave 2015 1.

2.

3.

4.

NVU, 2006 Gravas, 2014 NICE, 2010 Blanker, 2013 5ARI = 5-alfa-reductaseremmer. GFR = glomerulusfiltratiesnelheid. IPSS = International Prostate Symptom Score. LUTS = lower-urinary-tract symptoms. PSA = prostaatspecifiek antigeen. PV = prostaatvolume. RT = rectaal toucher. UWI = urineweginfectie

BEHANDELING IN EERSTE LIJN (1/2) 1a.

Alfablokker      Starten met alfablokker is eerste keuze 1 Alfuzosine, tamsulosine, silodosine Uitstroomweerstand urine ↓ door beïnvloeding tonus van blaas en prostaat Significante IPSS ↓ (35-40%) 2 • Verandering van IPSS met 3 punten is klinisch relevant Maximale flow ↑ (20-25%) 2

1b.

Combinatietherapie alfablokker en 5-alfareducatase remmer (5ARI)      5ARI: Finasteride 5 mg , dutasteride 0,5 mg Bij prostaat > 30 cc IPSS significant ↓ en verbetering maximale flow Kans urineretentie en noodzaak prostaatoperatie ↓ Ook bij matige klachten (IPSS 8-19): significant sneller en aanhoudende klachtenvermindering 3 uitgave 2015 1.

2.

3.

Blanker, 2013 Gravas, 2014 Roehrborn, 2015

BEHANDELING IN EERSTE LIJN (2/2) 2.

Toevoegen anticholinergicum aan alfablokker     Solifenacine en tolterodine • Leidt tot ↓ incontinentie- perioden en mictiefrequentie 1 Bij falen behandeling of nycturie en urge-incontinentie 2 Contractiliteit van de blaasspier ↓ • Bij overactieve blaas significante vermindering symptomen 3 Sluit nachtelijke polyurie uit uitgave 2015 1.

2.

3.

Kaplan, 2006 Blanker, 2013 Chapple, 2006

uitgave 2015

BEHANDELING IN TWEEDE LIJN (1/8)

 Uroloog formuleert hernieuwd therapievoorstel  Altijd aan de hand van de patiënt voorkeuren besluiten tussen of aanvullend medicamenteus beleid of invasievere therapie  Uroloog maakt gebruik van ‘Beslispad voor de tweede lijn na verwijzing door de huisarts’

BESLISPAD BEHANDELING UROLOOG NA VERWIJZING

uitgave 2015 5ARI = 5-alfa-reductaseremmer. BPH = benigne prostaathyperplasie. IPSS = International Prostate Symptom Score. LUTS = lower-urinary-tract symptoms. PSA = prostaatspecifiek antigeen. PV = prostaatvolume. Sed = sediment urine. UDO = urodynamisch onderzoek. UWI = urineweginfectie.

uitgave 2015

BEHANDELING IN TWEEDE LIJN (2/8)

 Bij verwijzing voor nadere diagnostiek of falen conservatieve behandeling Bespreken diverse opties en kansen op succes met patiënt Risicofactoren op progressie in kaart brengen • Meting prostaatvolume en uroflowmetrie Starten met monotherapie alfablokker of combinatietherapie met 5ARI Aanpassing van behandeling afhankelijk van resultaat en ernst van bijwerkingen

BEHANDELING IN TWEEDE LIJN (3/8)

Starten alfablokker door huisarts Klachten verbeterd Analyse door uroloog na verwijzing Klachten onveranderd Klachten toegenomen    40% van de ♂ heeft na start alfablokker geen of onvoldoende verbetering 1 Huisarts zal niet snel starten met 5ARI Taak van uroloog om risicofactoren in kaart te brengen vanwege meer mogelijkheden uitgave 2015 1.

Kaplan, 2013

BEHANDELING IN TWEEDE LIJN (4/8)

  Bij enige vorm van verbetering klachten na starten alfablokker, zal patiënt open staan voor: • • Medicamenteuze behandeling Combinatiebehandeling met 5ARI: bijv. tamsulosine 0,4 mg met dutasteride 0,5 mg Uroloog analyseert welke symptomen nog aandacht vragen Matige klachten  Overweeg stoppen alfablokker na 6 maanden 1 Bij matig-ernstige mictieklachten  Uroloog kijkt naar risicofactoren op progressie d.m.v.: • Prostaatvolume bepalen • Flowcurve analyseren Risicofactoren op progressie  Combinatiebehandeling met 5ARI 2 • Verwacht effect na 3-6 maanden • Alleen bij mogelijkheid tot langdurige behandeling (>12 maanden) uitgave 2015 1.

2.

Barkin, 2003 Gravas, 2014

BEHANDELING IN TWEEDE LIJN (5/8)

 Klinische factoren die kans op progressie doen toenemen 1 • Extra reden voor combinatietherapie  Combinatiebehandeling vs. alfablokker alleen leidt op langere termijn (>4 jaar) tot: 2 Ernst van de klachten tijdens presentatie Toename van LUTS-klachten in de tijd Verergering van klachten Residu na mictie tijdens behandeling Significante symptoomreductie Verbetering van maximale flow Reductie kans op progressie uitgave 2015 1.

2.

Kozminski, 2015 Roehrborn, 2010

uitgave 2015

BEHANDELING IN TWEEDE LIJN (6/8)

 Uroloog kan goed omgaan met invloed van dutasteride op PSA-waarde  Bijwerkingenprofiel moet besproken worden, echter lage incidentie  Mogelijke seksueel gerelateerde bijwerkingen: • libidoverlies • • erectiele disfunctie ejaculatiestoornissen

BEHANDELING IN TWEEDE LIJN (7/8)

Opslagklachten op voorgrond en geen risicofactoren:   Monotherapie anticholinergicum Combinatiebehandeling met alfablokker en anticholinergicum Combinatiebehandeling alfablokker en anticholinergicum     Gunstig effect op opslagklachten1-4 Mictiefrequentie, nycturie en IPSS ↓ 5 Voorzichtigheid bij aanwezigheid residue na mictie > 200cc 4 • Geen sign. stijging dan van residu5 Chronisch gebruik: periodieke controle van residu 6-8 Monotherapie anticholinergicum   Kan bij op voorgrond staande opslagklachten Sluit relevant residu na mictie uit (>200 cc) 4 uitgave 2015 1.

2.

3.

Kaplan, 2013 Chapple, 2009 Yamaguchi, 2011 4.

5.

6.

Sarma, 2012 Blake-James, 2007 Gravas, 2014 7.

8.

NICE, 2010 Blanker, 2013

BEHANDELING IN TWEEDE LIJN (8/8)

 Wisselen alfablokker: Alfablokker geen effect Overweging wisselen alfablokker Reductie bijwerkingen Bij mictieklachten en erectiele disfunctie  PDE5-inhibitor (Tadalafil 1 ), evt. i.c.m. alfablokker • • Daling van symptomen Geen significante verbetering op flow uitgave 2015 1.

Oelke, 2012 Nauwelijks bewijs voor resultaat wisselen alfablokker Sildosine: minder kans op orthostatische hypotensie Tamsulosine: hogere kans op ejaculatiestoornissen

CONCLUSIE EN AANBEVELINGEN (1/2)

Conclusie  Gebruik van beslispad zorgt voor betere afstemming huisarts en uroloog  Afstemming kan geformaliseerd worden in transmurale werkafspraak 1   Beslispad maakt het makkelijker kiezen voor de huisarts Selectie van patiënten in tweede lijn bij gebruik van beslispad Indicatie tot verwijzen door huisarts samengevat: LUTS-klachten gecompliceerd door urineweginfectie Onduidelijke diagnose Persisterend of toegenomen LUTS met hinder onder medicatie Optreden complicaties Vermoeden van carcinoom uitgave 2015 1.

Klomp, 1998

uitgave 2015

CONCLUSIE EN AANBEVELINGEN (2/2)

Patiënt wordt terugverwezen door uroloog naar huisarts bij: Patiënt tevreden met ingesteld medicatie Risico op progressie herkend en adequaat behandeld Na succesvol operatief ingrijpen Na noodzakelijke specialistische behandeling bij verwijzing voor diagnostiek

uitgave 2015

FALEN VAN MEDICAMENTEUZE BEHANDELING (1/2)

Indicaties operatief ingrijpen Falen medicamenteuze behandeling Complicaties tgv BPH • Recidiverende urineretentie/urineweg infecties • Nierfunctiestoornissen • Blaasstenen of divertikels • Hematurie Aanhoudende hinder onder medicamenteuze behandeling Voorkomen ernstige complicaties, blaasdecompensatie en irreversibele blaasfunctie stoornissen • Prognostische factoren: chronisch grote residuen en detrusoroveractiviteit

FALEN MEDICAMENTEUZE BEHANDELING (2/2)

Operatieve behandeling 1. Transurethrale resectie van de prostaat (TURP)    Gouden standaard Zowel monopolair als bipolair Uitleg aan patiënt over onvoorspelbaarheid van beloop van opslagklachten en/of nycturie 2. Laserbehandeling     Steeds meer hetzelfde resultaat als TURP 1,2,3 Voordelen • Minder bloedverlies • • Kortere katheterduur en opnameduur Mogelijkheid opereren met antistolling In Nederland meestal Green Light Laser-PVP-techniek • Ook bij prostaatvolumina > 70-80cc Uitleg aan patiënt gelijk aan bij TURP uitgave 2015 1.

2.

3.

Capitán, 2012 Al-Ansari, 2010 Bachmann, 2012

NIEUWE ONTWIKKELINGEN

 Kwaliteit van zorg verbeteren door:

Eerste en tweede lijn



‘anderhalvelijnsgeneeskunde’ 1

•Samenwerkingsafspraken in standaard/richtlijn van wetenschappelijke vereniging 2,3 •Ieders expertise in multidisciplinair algoritme •Verwijzen en terugverwijzen efficiënt en doelmatig

Patiënt mederegisseur: shared decision-making

•Altijd patiëntvoorkeur mee laten spelen bij keuze tussen afwachtend beleid en medicamenteuze behandeling •BPH keuzehulp  Ontwikkelingen operatief beleid • • Meer aandacht naar laserbehandelingen Open prostatectomie neemt af door behandelen grote prostaatvolumina met hogere energiebronnen uitgave 2015 1.

2.

3.

Klomp, 1998 Gravas, 2014 Blanker, 2013

uitgave 2015

VOORBEELD VAN BPH KEUZEHULP VOOR PATIËNTEN

uitgave 2015

CASUS I (1/3)

♂, 53 jaar Vaak plassen, moeilijk ophouden Soms al druppel urineverlies voor bereiken toilet Nycturie Alfablokker gaf lichte verbetering

Vraag 1

Wat doet u voor verdere diagnostiek?

Vraag 2

Wat is in dit kader van belang om te weten?

uitgave 2015

CASUS I (2/3)

 Diagnostiek: • Sediment urine • • • Flow Echo residu Mictielijst  Vooral belangrijk is significant residu

uitgave 2015

CASUS I (3/3)

   Mictiefrequentie overdag 12 x en ‘s nachts 2 x Urineporties max 150 ml Drinkbeperking overdag

Vraag 3

Welke behandeling overweegt u?

 Combinatiebehandeling van alfablokker met anticholinergicum

uitgave 2015

CASUS II (1/3)

♂, Bankemployee Zittend beroep LUTS Irritatieklachten Hesitatie Nadruppelen Bang voor bijwerkingen medicatie

Vraag 4

Welk onderzoek is nu nog meer van belang?

uitgave 2015

CASUS II (2/3)

 Onderzoeken

Onderzoeken

• Sediment urine • Flow en residu • Prostaatvolume • Mictielijst

Andere behandeling

• Initieel alfablokker  Primaire behandeling helpt niet

Vraag 5

Wat is uw volgende stap?

CASUS II (3/3)

Bepaling risicofactoren Prostaatgrootte 50 cc Maximale flow 8 ml/sec Residu 110 cc uitgave 2015

Vraag 6

Wat doet u nu?

  Starten combinatiebehandeling alfablokker met 5ARI Doel: klachtenreductie en voorkomen progressie

uitgave 2015

CASUS III (1/2)

♂, onbekende leeftijd Slappe straal Komt er moeilijk uit Veel aandrang Dreigende retentie na 2 flesjes bier Angstklachten

Vraag 7

Welk onderzoek is nu extra van belang?

uitgave 2015

CASUS III (2/2)

 Overweeg urodynamisch onderzoek voor relatie blaasdruk vs. Mictie

Vraag 8

Welke behandeling hebt u in gedachten?

Vraag 9

Wat is volgende stap?

 Uitslag urodynamisch onderzoek • Goede detrusoropbouw • • Slechte flow Residu 250 cc   Behandeling • Initieel combinatiebehandeling alfablokker en 5ARI Volgende stap • Operatieve ingreep