Monitoraggio del benessere fetale

Prof. M.Fichera

Monitoraggio biofisico fetale

Le modalità per stabilire se il feto presenta o meno le segni di sofferenza si fondono su: ✤ Ripetuti rilievi ecografici e flussimetrici ✤ ✤ Cardiotocografia ante-partum Conteggio dei movimenti attivi fetali ✤ Valutazione di alcuni indicatori biochimici nel sangue e nelle urine materne (indici di funzionalità feto placentare: hCG, hLP, progesterone ed estrogeni) ✤ Valutazione di alcuni indicatori biochimici della maturità fetale nel L.A. prelevato mediante amniocentesi

Monitoraggio biofisico fetale Profilo biofisico e comportamentale del feto.

È attuabile grazie ad un controllo ecografico seriato nel 3° trimestre di gravidanza.

I parametri che compongono questo profilo sono: ✤ I movimenti respiratori fetali (FBM) ✤ ✤ Movimenti corporei fetali (FM) Tono fetale (FT) ✤ ✤ ✤ Movimenti oculari fetali intermittenti (FEM) Volume del liquido amniotico (AFV o AFI) Grado di maturità placentare

monitoraggio biofisico fetale I movimenti respiratori fetali (FBM):

un feto in condizioni normali presenta almeno un episodio di respiro della durata di 30 sec. durante un’osservazione di 30 min

Movimenti corporei fetali (FM):

corpo fetale.

almeno un episodio di apertura e chiusura della mano, persistenza della mano chiusa a pugno o almeno 3 movimenti degli arti o del

Tono fetale (FT):

è normale l’atteggiamento in flessione degli arti superiori e della testa ed almeno un movimento di estensione e ritorno in flessione

monitoraggio biofisico fetale Movimenti oculari fetali intermittenti (FEM):

maturazione del sistema nervoso centrale.

sono presenti durante la veglia ed il sonno profondo, assenti nelle fasi di sonno quieto. Sono sintomo di una buona

Volume del liquido amniotico (AFV o AFI) Grado di maturità placentare

monitoraggio biofisico fetale

Il valore clinico del profilo biofisico e comportamentale del feto e la sua accuratezza nel prevedere lo stato di sofferenza fetale non sono assoluti, ma aumentano se a questa procedura si associano anche: ✦ Conteggio dei movimenti fetali attivi ✦ Cardiotocografia ante-partum (Non stress test)

monitoraggio biofisico fetale Conteggio dei movimenti fetali attivi

Con questa metodica non si vanno a ricercare i movimenti fetali tramite l’esame ecografico, ma si basa sul

conteggio dei movimenti fetali percepiti dalla madre.

La frequenza media di questi movimenti si riduce nelle ultime 10 settimane:

fetali in 12 ore

.

dopo la 30° settimana è considerato allarmante un reperto <10 movimenti

Si considera

preavviso di morte fetale l’assenza di movimenti nell’arco di 12 ore

.

monitoraggio biofisico fetale Conteggio dei movimenti fetali attivi

Vi sono molti sistemi per la valutazione dei movimenti fetali, il più utilizzato è la scheda di Cardiff nella quale la gestante dovrà segnare a partire dalle ore 9 del mattino i primi 10 movimenti fetali che riesce a percepire.

Se entro le ore 21 la gestante non segnala i 10 movimenti è opportuno che contatti il medico per essere sottoposta ad ulteriori accertamenti, in particolare un non-stress test.

monitoraggio biofisico fetale Conteggio dei movimenti fetali attivi

Ecografia

Essa consente, mediante diversi dati biometrici di valutare l’accrescimento del feto.

Tutte le biometrie vanno ovviamente correlate a curve di accrescimento in funzione della settimana gestazionale.

(Si utilizzano normalmente come limiti, il decimo ed il novantesimo percentile.)

Ecografia

Diametro Biparietale (DBP)

E’ stato il primo parametro biometrico proposto ed è tuttora uno dei più utilizzati.

Esso misura

l’ampiezza massima cranica a livello dei punti più sporgenti delle ossa parietali

.

della scatola

Ecografia

Diametro Biparietale (DBP)

E’ realizzabile dalla 11-12 settimana; la curva del diametro biparietale cresce linearmente fino alla 34 settimana, poi presenta una flessione fisiologica.

Viene utilizzato valutare l’epoca gestazionale, sia per monitorare la crescita fetale e riconoscerne even tuali alterazioni.

sia per

Ecografia

Diametro occipitofrontale (DOF)

In caso di DBP inferiore alla norma, il rapporto DBP/DOF permette di differenziare una dolico-cefalia (Rapporto inferiore a 0,75) da una riduzione globale dei diametri cefalici, nei quali tale rapporto risulta normale (tra 0,85 e 0,75).

Ecografia

La circonferenza cranica

Per ovviare ai problemi di misura del DBP in funzione della forma del cranio, la tecnica più corretta è quella di misurare la circon ferenza cranica.

Analogamente al DBP anche la CC presenta un progressivo incre mento con il procedere della gra vidanza con un modico rallenta mento in prossimità del termine.

È più indipendente dalla va riabilità della forma del cranio e per questo, più attendibile del DBP per la stima dell’epoca gestazionale e la valutazione dell’ accrescimento fetale.

Ecografia

Ecografia

Biometria del tronco

Le prime misure sono state effettuate a livello toracico, ma il piano di scansione è difficile da standardizzare ed interessa organi poco sensibili alle variazioni del peso fetale.

Oggi si utilizzano esclusivamente le misure addominali.

Ecografia

Biometria dell’addome fetale

Una su un corretta piano valutazione biometrica dell’addome fetale trova indicazioni per la stima del peso e la valutazione della simmetria dello sviluppo fetale in correlazione con l’accre scimento dell’estremo cefalico.

Il piano di scansione ideale è trasversale perpendicolare vertebrale alla colonna all’altezza del ramo di comunicazione portale che deriva dalla vena ombelicale.

Ecografia

La circonferenza addominale

Permette di evitare gli errori dovuti alla posizione fetale.

I valori normali sono nettamente inferiori a quelli del DBP all’inizio della gravidanza, mentre poi si equivalgono,

per superarli infine durante il terzo trimestre.

La crescita maggiore si verifica intorno settimana.

alla 32a

Ecografia

La circonferenza addominale

Per monitorare lo sviluppo e la crescita del feto è stata da Campbell introdotta la valutazione del rapporto CC/CA.

Durante il secondo trimestre tale rapporto è >1 per il maggiore sviluppo della sezione cefalica.

Durante il terzo trimestre tale rapporto inizia a diminuire per l’aumento dei tessuti molli sottocutanei addominali ed il relativo incremento degli organi splancnici. Tra la 32° e la 35° settimana i due valori sono pressochè uguali. Dopo la 35° avviene l’inversione del rapporto,che rimane <1 fino a termine di gravidanza.

Diagnosi strumentale del IUGR

Ecografia

Ecografia

Ecografia

Ecografia

Biometria degli arti

La misura del femore è utile per riconoscere le anomalie della crescita fetale.

Il femore è riconoscibile in quanto struttura ipereco gena ed ha prima della 25° settimana un aspetto li neare, dopo tale epoca assume un aspetto a “mazza da golf”.

Ecografia

Biometria degli arti

E’ utile valutare anche

(omero)

displasie ossee.

le altre strutture ossee ed in particolare, le ossa lunghe per escludere alcune Prima della 22° settimana la lunghezza dell’omero corri sponde all’incirca a quella del femore, ma con il progredire della gravidanza quella del femore diventa relativamen te maggiore.

Ecografia

Ecografia

Misure degli annessi fetali

Lo spessore della placenta aumenta durante tutta la gravidanza fino alla 37 settimana e Grannum ne ha descritto dei gradi di senescenza fisiologica.

Una S.F.C.

senescenza avanzata viene spesso osservata nella

Ecografia

Ecografia

Liquido Amniotico

Il volume del L.A. può essere valutato ecograficamente mediante la misura dello spessore della falda più grande, o mediante la valutazione dell’ AFI (amniotic fluid index) che si ottiene dividendo il contenuto uterino in 4 quadranti e sommando le misurazioni delle tasche di L.A.

di ciascun quadrante.

Ecografia

Liquido Amniotico

Il valore normale dell’ AFI è compreso tra 5 e 20.

Se il valore è <5 si parla di oligoamnios, mentre in caso di poliamnios si hanno valori superiori a 20.

Determinazione ecografica esatta dell’età gestazionale

Un’ anomalia nello sviluppo intrauterino può essere interpretata correttamente solo se si ha l’esatta conoscenza dell’età gestazionale.

Quando esiste un dubbio sulla data d’inizio della gravidanza,

l’ecografia

può fornire una valutazione precisa,

a condizione che essa sia effettuata prima della 22° settimana di amenorrea

.

Determinazione ecografica esatta dell’età gestazionale

Fino a 12 settimane

di amenorrea la misura del CRL dell’embrione permette una determinazione con margine d’errore di più o meno 4 giorni.

Tra la 12 e la 22 settimana

errore sale a più o meno 7 giorni valutando sia il DBP, sia la lunghezza del femore.

di amenorrea il margine di

Determinazione ecografica esatta dell’età gestazionale

Superata quest’epoca l’influenza ambientale sulla crescita intrauterina e la dispersione dei valori normali non consente più di determinare l’età gestazionale.

Tuttavia

due misurazioni del DBP fatte a 15 gg. di distanza permettono di valutare un rallentamento della crescita comparandola ad una curva normale

ma è in pratica utile.

imprecisa.

.

Se l’inclinazione delle due curve è identica si può calcolare un’età ecografica presunta che non è precisa Mentre se la curva rallenta si può dedurre che esiste un IUGR ma in tal caso la stima dell’età gestazionale e più

Differenti tipi di IUGR

La

biometria ecografica

circa dei permette di individuare

ritardi di crescita

sorvegliare l’evoluzione della stessa.

l’80%

, essa consente inoltre la valutazione del tipo di ipotrofia e consente di Per effettuare questa diagnosi la misurazione del mente la misura del

DAT

e del

femore

.

DBP

è insufficiente ed occorre effettuare contemporanea Si può schematicamente considerare che esistono

due tipi di IUGR

con caratteristiche ecografiche differenti, e diversi meccanismi fisiopatologici alla base.

Applicazione dell’ecografia al depistage dell’IUGR Differenti tipi di IUGR

¤

Ipotrofia disarmonica o asimmetrica

¤

Ipotrofia simmetrica o globale

Applicazione dell’ecografia al depistage dell’IUGR Differenti tipi di IUGR Ipotrofia disarmonica o asimmetrica

E’ la più frequente e si verifica nel corso del terzo trimestre di gravidanza.

Mentre la crescita del DBP continua, la crescita del DAT si riduce, determinando valori inferiori al 10° percentile

. Questa alterazione del DAT si manifesta talvolta alla 28° settimana, ma spesso più tardivamente.

Nei casi più gravi vi è arresto di crescita del DAT o anche la regressione

morte imminente.

. Si tratta in tal caso di un reale dimagramento intrauterino che in genere prelude ad una

Applicazione dell’ecografia al depistage dell’IUGR Differenti tipi di IUGR Ipotrofia simmetrica o globale

E’ la meno frequente e

seconda parte del secondo trimestre (24 –28 settimane).

Il diametro biparietale ed il diametro addominale trasverso sono interessati in modo progressivo e simultaneo ed entrambi si riducono sotto il 10° percentile

.

si manifesta precocemente nella

Applicazione dell’ecografia al depistage dell’IUGR Differenti tipi di IUGR Ipotrofia simmetrica o globale L’ipotrofia simmetrica esprime probabilmente un potenziale di crescita ridotta per diminuzione del

numero delle cellule fetali.

La gran parte dei ritardi di crescita di questo tipo è rappresentata da feti sani ma geneticamete piccoli.

La curva di accrescimento del DBP del DAT e del femore sono normali

.

Applicazione dell’ecografia al depistage dell’IUGR Differenti tipi di IUGR Ipotrofia simmetrica o globale Più raramente i ritardi di crescita simmetrici riguardano feti con malformazioni congenite od anomalie cromosomiche

.

In questi casi la curva di crescita delle differenti biometrie sarà variabile, normale o rallentata.

Alcune ipertensioni gravi, preesistenti alla gravidanza possono ugualmente agire molto precocemente sulla crescita fetale.

In questi casi la curva di crescita dei diametri fetali si discosterà sempre di più dalla curva normale come espressione di sofferenza fetale cronica.

Applicazione dell’ecografia al depistage dell’IUGR Differenti tipi di IUGR Ipotrofia simmetrica o globale

L’ipotrofia simmetrica può, infine, essere dovuta ad insufficienza placentare cronica.

Ma accanto a queste due varianti di curva di accrescimento riscontrate si possono osservare, più raramente altre 2 forme:

1.

Riduzione isolata 2.

L’ipotrofia clinica

Applicazione dell’ecografia al depistage dell’IUGR Differenti tipi di IUGR Ipotrofia simmetrica o globale

¤ ¤ Riduzione isolata della curva del DBP, con una crescita normale del DAT , fenomeno che si osserva nel corso del terzo trimestre e non si tratta di ipotrofia, ma semplicemente di un feto con testa piccola.

L’ipotrofia clinica con biometria normale, eventualità che va necessariamente riconosciuta. Alcuni feti hanno diametro biparietale ed addominale trasverso normali, essendo purtuttavia di piccolo volume.

Applicazione dell’ecografia al depistage dell’IUGR Differenti tipi di IUGR

Applicazione dell’ecografia al depistage dell’IUGR Stima ecografica del peso fetale

La valutazione approssimativa del peso fetale in utero costituisce un elemento essenziale nella decisione di estrazione prematura di un feto in caso di sofferenza cronica.

Questa valutazione può essere effettuata in modo

soggettivo

con l’esame clinico o utilizzando formule matematiche prestabilite partendo dalla

biometria ecografica.

Le formule proposte sono numerose.

Applicazione dell’ecografia al depistage dell’IUGR Stima ecografica del peso fetale

Il

metodo più conosciuto

è quello di Hansmann che realizza un monogramma partendo dal DBP e dal DAT.

Qualunque sia il peso, al massimo l’errore non supera il 10%.

Applicazione dell’ecografia al depistage dell’IUGR Stima ecografica del peso fetale

Altra formula

utilizzando i più comuni parametri, pongono una semplice formula: è quella di De Mangon e Benis che,

(47,33 x DAT)+(39,70 x femore) – 4155 = peso in gr

Altre formule sono state proposte, ma nessuna mette al riparo da errori gravi soprattutto nei casi estremi.

La flussimetria

La flussimetria

Lo studio del sistema cardiocircolatorio fetale si basa sulla valutazione di diversi parametri derivati dall’applicazione del sistema Doppler e basati sulle velocità del flusso ematico.

Questi parametri sono calcolati a partire dalla valutazione di: ✮

Velocità massima sistolica (S)

✮ ✮

Velocità telediastolica (D) Velocità media (M)

La flussimetria L’arteria ombelicale:

Lo studio del flusso ematico a questo livello permette di valutare lo stato della circolazione feto-placentare.

Nei feti con IUGR si osserva un

velocimetriche secondario a diminuzione, assenza o inversione del flusso telediastolico

Queste modificazioni sono .

aumento delle onde segno di un’aumentata impedenza vascolare placentare

.

L’arteria ombelicale La flussimetria

La flussimetria L’Aorta:

Modificazioni del flusso ematico a questo livello riflettono alterazioni a livello di: ✤ Gittata cardiaca ✤ ✤ ✤ Resistenze periferiche fetali Resistenze placentari Combinazione di tutti questi fattori Nei feti con IUGR si osserva una

riduzione del PI associato a flussi telediastolici assenti o invertiti

, questo si traduce in una notevole riduzione del flusso diretto al distretto splancnico e si associa ad un’elevata incidenza di complicazioni neonatali.

L’Aorta La flussimetria

La flussimetria L’Arteria renale:

Nei feti con IUGR si osserva un fenomeno è direttamente

dell’ipossiemia fetale ed inversamente proporzionale al volume del liquido amniotico

.

PI aumentato

, questo

proporzionale alla severità

La flussimetria La circolazione cerebrale:

Nei feti con IUGR si osserva un

PI ridotto a livello dell’arteria cerebrale media che si realizza durante il

; questa modificazione è secondaria ad una risposta vasomotoria (vasodilatazione

“brain spring”

(centralizzazione del circolo).

Cardiotocografia

Analisi del tracciato

Teoricamente il tracciato si studia con metodo analitico mediante una segmentazione del tracciato. La segmentazione identifica differenti parti separate da barre verticali. In tal modo si separerannole parti relative alla frequenza di bon da quelli relativi alle accelerazioni ed alle decelerazioni

Frequenza di base

• E’ la frequenza cardiaca media al di fuori delle accelerazioni e decelerazioni.

• Si considera normale la frequenza compresa tra i 120 e i 160 b.p.m.

• Utilizzando la definizione abituale si distinguono le bradicardie gravi, al di sotto di 100 b.p.m.

• Le bradicardie moderate sono sovente fisiologiche: • tra le 2 e le 4 del mattino il 12% di tracciati hanno una frequenza di base inferiore a 120 bpm.

• Le tachicardie sono gravi quando superano i 180 bpm. Brachicardia e tachicardia costituiscono variazione di lunga durata del ritmo cardiaco di base.

• Esse durano da molti minuti a molte ore. Non devono essere confuse, sul piano terminologico nè con le accelerazioni,nè con le decelerazioni

• La frequenza cardiaca di base mostra delle oscillazioni che caratterizzano la sua variabilità a medio termine. Vanno valutate l’ampiezza ed il numero delle oscillazioni in finestre da 1m’.

• L’ampiezza delle oscillazioni è definita come la differenza esistente tra la frequenza massima e la frequenza minima nel minuto considerato. Questa ampiezza è abbastanza stabile in un segmento.L’ampiezza delle oscillazioni permette di definire • -un tracciato piatto o silente ≤ 5 b.p.m.

• -un tracciato oscillatorio ristretto 6-9 b.p.m.

• -un tracciato normale 10-24 b.p.m.

• -un tracciato saltatoio >25 b.p.m.

• Il numero delle oscillazioni è stato studiato soprattutto da Hammachen tre metodi sono stati proposti per calcolare questo numero • -i passaggi a zero • -il numero dei cicli propriamente detti • -i punti di ritorno • Va notato che se si osservano più di 18 oscillazioni si tratta di artefatto tecnico (Litter) causato da un problema tecnico dell’apparecchio.

Accelerazioni

• Vengono valutate per l’ampiezza, la durata ed il contesto nel quale appaiono.

• Si considera accelerazione una variazione delle F.C.F. quella variazione che ha un’ampiezza di almeno 15bpm e dura almeno 15”.

• Questa durata e questa ampiezza sono abitualmente calcolate a partire dalla linea di base.

• Occorre notare che alcuni AA. La calcolano a partire dal limite superiore della banda della frequenza media.

• Il ritorno alla frequenza normale dopo accelerazione può essere difficile da valutare poiché spesso ad una accelerazione segue una decelerazione.

• Le accelerazioni possono verificarsi spontaneamente ma sono più spesso associate a movimenti fetali od a contrazioni uterine.

Decelerazioni

• Come per le accelerazioni esse sono caratterizzate dalla loro ampiezza, durata e dal contesto nel quale si verificano.

• Per essere considerate come decelerazioni il rallentamento della requenza cardiaca di base deve deviare più di 15m” ed avere un’ampiezza di almeno 15 b.p.m.

• Le decelerazioni con una durata inferiore a 15” sono state definite dip 0 da Hommachen e Spikes da Caldepro-Borcia

Decelerazioni

• Si è visto sopra che una decelerazione può seguire un’accelerazione similmente un’accelerazione può seguire una decelerazione.

• Un tipo particolare di accelerazione che segue una decelerazione è l’”OVERSHOT” • L’Overshot è caratterizzato da un aspetto liscio, sereno ed il suo significato è discusso ma si osserva spesso in casi di ipertrofia severa o di anemia fetale per aloimmunizzazione Rh.

Decelerazioni

• Le decelerazioni avvengono sovente in occasione di una contrazione uterina e se essa è sincrona (decelerazione precoce) ma tardiva has un significato prognostico negativo.

Interpretazione del tracciato.

• La reattività del traccaito si valuta da numero di accelerazioni registrate in un periodo di tempo predefinito.Tutti gli AA. concordano nel sottolineare l’importanza della reattività come espressione del benessere fetale. Tuttavia la definizione di variabilità normale variano secondo gli studi,

Interpretazione del tracciato.

• Le divergenze si basano nel numero delle accelerazioni richieste per potere affermare che un tracciato è reattivo e per la durata della registrazione durante la quale il conteggio deve essere effettuato (da 15’ a 30’).

• Infine alcuni AA. considerano tutte le accelerazioni mentra altri solamente le accelerazioni in rapporto con i movimenti fetali (percepiti o regostrato).

Interpretazione del tracciato.

• Lo studio della reattività si integra a quella della F C di base ed a quella delle oscillazioni.

• (Es. Flynn e Kelly considerano normale un tracciato con frequenza compresa tra 120 e 140 con varianza tra 5 e 20 b.p.m.)