Transcript Ipertensione Arteriosa - Cardiologia Pediatrica
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Ipertensione Arteriosa
Francesco De Luca
U.O.C. Cardiologia Pediatrica
Az. V. Emanuele – Policlinico, Catania
Acireale 21/04/12
www.cardiologiapediatricact.com
F. De Luca
Slide 2
Per dare un’idea del fenomeno, alcune cifre:
Impatto sociale
• in tutto il mondo si calcola che soffrano di IA un
miliardo e mezzo di persone e che essa sia
responsabile del 47% di tutte le forme di cardiopatia
ischemica e del 54% degli ictus cerebrali, con 7
milioni e mezzo di morti premature (circa il 13% del
totale globale).
• In Italia gli ipertesi sono circa 12 milioni, 240.000 i
decessi/anno, per le conseguenze cerebrali o cardiache
dell’IA, pari al 40% di tutte le cause di morte.
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E l’impatto economico?
• A livello mondiale siamo a quota 370 miliardi di
dollari all’anno, pari al 10% della spesa globale
per la salute, mentre i costi indiretti sono stati
valutati in 3.600 miliardi di dollari l’anno.
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• L’Ipertensione Arteriosa (IA) è “il più frequente disordine
cardiovascolare”, presente in circa il 20% degli adulti (WHO-96).
• In Italia l’IA interessa il 31% degli uomini ed il 29% delle donne tra
35-74 anni (OECI*-99) *European Organization for Research and Treatment of Cancer.
• L’IA è una condizione ad elevato rischio cardiovascolare.
• La correlazione tra pressione arteriosa ed eventi cardiovascolari
vascolari è lineare e continua.
• L’IA è tuttora poco trattata ed ancor meno adeguatamente controllata:
– 27.4% (dati USA JNC VI 1997)
– 30.7% donne (OECI – 1999)
– 25.5% uomini (OECI – 1999)
• L’Ipertensione Arteriosa è diventato un “problema di salute pubblica
maggiore”.
• Il cardiologo è la figura professionale di riferimento sia per i medici
di Medicina Generale, che per gli stessi pazienti.
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Ma allora che fare?
De sexu angelorum?
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Definizione
Per IA si intende, nell’adulto, una pressione arteriosa
sistolica uguale o superiore a 140 mmHg e una
pressione diastolica uguale o superiore a 90 mm Hg
CLASSIFICAZIONE DEI LIVELLI DI PRESSIONE ARTERIOSA
CATEGORIA
SISTOLICA mmHg
DIASTOLICA mmHg
Ottimale
< 120
< 80
Normale
120 - 129
80 - 84
Normale-alta
130 - 139
85 - 89
Ipertensione di grado 1 (lieve)
140 - 159
90 - 99
Ipertensione di grado 2 (moderata)
160 - 179
100 - 109
Ipertensione di grado 3 (grave)
> = 180
> = 110
Ipertensione sistolica isolata
> = 140
< 90
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Per IA in età pediatrica invece…
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Consigli Utili
Misurazione iniziale su entrambi gli A.S.
Pz. in clinostatismo o seduto
Misurazione in clino e ortostatismo
(IPOTENSIONE ORTOSTATICA)
Uso di bracciale idoneo, in rapporto al diametro
dell’arto (obesità)
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Raccomandazione
• La misurazione della pressione arteriosa deve
essere effettuata con paziente a riposo da almeno
3 min, sul braccio non dominante, con bracciale
che copra almeno i due terzi della lunghezza del
braccio mantenuto all’altezza del cuore.
Lunghezza bracciale troppo piccola sovrastima la PA
Lunghezza troppo ampia
sottostima la PA
Stetoscopio posizionato a livello dell’arteria brachiale, prossimalmente e
medialmente alla fossa cubitale, distalmente al margine inferiore della cuffia
La PA dovrebbe essere rilevata almeno 2 volte in ogni occasione e si dovrebbe
considerare come valore effettivo l’ultimo valore
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Algoritmo Diagnostico
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Quando iniziare il trattamento
farmacologico Guidelines
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Ma davanti ad un bambino iperteso come si
deve procedere concretamente?
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Valutazione anamnestica dei bambini ed
adolescenti con ipertensione arteriosa
Anamnesi familiare
•
•
•
•
•
•
•
Ipertensione arteriosa
Malattie cardiovascolari e cerebrovascolari
Diabete mellito
Dislipidemia
Obesità
Nefropatie ereditarie (rene policistico)
Endocrinopatie ereditarie (feocromocitoma, iperplasia surrenalica,
neoplasia endocrina multipla)
• Sindromi associate a ipertensione arteriosa (neurofibromatosi)
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Anamnesi personale
• Anamnesi perinatale: peso alla nascita, età gestazionale,
oligodramnios, anossia, cateterismo arteria ombelicale.
• Anamnesi patologica: infezioni vie urinarie, malattie renali o
urologiche, malattie cardiache, endocrine (incluso diabete),
neurologiche, ritardo di crescita.
• Sintomi suggestivi di ipertensione secondaria: disuria, sete/poliuria,
nicturia, ematuria, edema, perdita di peso, deficit di crescita,
palpitazioni, sudorazione, febbre, pallore, flushing, estremità fredde,
claudicatio intermittente, virilizzazione, amenorrea.
• Sintomi suggestivi di danno di organi bersaglio: cefalea, epistassi,
vertigine, deficit visivi, paralisi facciale, convulsioni, ictus, dispnea.
• Disturbi del sonno: russamento, apnee notturne, sonnolenza diurna.
• Comportamenti a rischio: scarso esercizio fisico, abitudini alimentari
scorrette, fumo, alcool, liquirizia.
• Farmaci: ciclosporina, tacrolimus, antidepressivi triciclici, antipsicotici.
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Segni da valutare all’esame obiettivo in pazienti con
ipertensione arteriosa
SEGNI
POSSIBILE EZIOLOGIA
Ritardo di crescita
Obesità
Obesità al tronco
Tachicardia
Riduzione polsi arti inferiori
Contrazione della diuresi
Pallore, flushing
Acne, irsutismo, strie rubre
Facies lunare
Massa
Soffio addominale*
Insufficienza renale cronica
IA essenziale
Sindrome di Cushing
Ipertiroidismo, feocromocitoma,
neuroblastoma, IA essenziale
Coartazione aortica
Nefropatia
Feocromocitoma
Sindrome di Cushing, terapia con steroidi
Sindrome di Cushing
Tumore di Wilms, neuroblastoma,
feocromocitoma, Stenosi dell’arteria renale
Rene policistico, idronefrosi
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Screening ipertensione secondaria
• esami ematochimici: emocromo, urea,
• creatinina, Na, K, Ca, P, equilibrio acido-base, glicemia,
profilo lipidico,funzionalità tiroidea, attività reninica
plasmatica, aldosterone plasmatico;
• esame urine: esame urine completo, proteinuria
quantitativa, microalbuminuria, creatininuria, glicosuria,
catecolamine urinarie e loro metaboliti;
• elettrocardiogramma ed ecocardiografia per la diagnosi
di coartazione aortica, insufficienza valvolare aortica e
ipervolemia; valutare la presenza di danno d’organo
secondario al processo ipertensivo
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Screening ipertensione secondaria
• ecografia addominale con particolare attenzione al rene e alle
vie urinarie;
• eco color Doppler vascolare del distretto renale;
• visita oculistica;
• scintigrafia renale con o senza captopril per la diagnosi di
stenosi dell’arteria renale;
• angiografia selettiva dell’arteria renale con dosaggio selettivo
della renina dalle vene renali;
• scintigrafia con metaiodiobenzilguanidina, utile x evidenziare il
deposito di granuli delle cellule della cresta neurale, è molto
sensibile per i tumori localizzati in sedi atipiche;
• risonanza magnetica nucleare per la localizzazione di neoplasie.
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GRAZIE
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Coartazione aortica serrata
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Dotto dipendenza sistemica
Coartazione aortica serrata
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Coartazione Aortica
Epidemiologia, Istologia
• 6-8% delle cardiopatie congenite
• Presente nel 15% delle s. di Turner
• Ispessimento intimale e della tonaca media
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Outcome post natale
Variabile in relazione a :
Ipertensione
sistolica
- entità della coartazione
- sede della coartazione
- anomalie cardiache associate
Scompenso
cardiaco
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SHOCK
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Esame obiettivo
Soffio posteriormente nella regione interscapolare
Polsi carotidei iperdinamici
Polsi femorali iposfigmici o asfigmici
Saturazione O2
- normale arti superiori
- ridotta arti inferiori
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Palpazione polsi Femorali
• I polsi da esplorare sono i brachiali e i femorali
• Il volume del polso deve essere paragonato tra
braccio destro e sinistro e tra braccio e gamba
(polso brachiale e polso femorale)
• Un buon polso femorale o pedidio, con normale
pressione al braccio, esclude la coartazione
aortica (CoAo)
• Polsi deboli o assenti alla gamba e forti al
braccio, con o senza ipertensione agli arti
superiore, depone per una CoAo.
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Obesità e Sindrome Metabolica
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Obesity in childhood should be considered a chronic
medical condition that is likely to require long-term
management. Ultimately, prevention of obesity and its
complications, including hypertension, is the goal.
(Hypertension. 2002;40:441-447.)
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Conseguenze dell’obesità in età pediatrica
1.Ipertensione
2. Anormalità nella massa o nella funzione ventricolare sn
3. Dislipidemia
4. Iperinsulinemia
5. Sindrome metabolica
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Progression of Normotensive Adolescents to
Hypertensive Adults A Study of 26980 Teenagers
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… se si perde peso, cosa succede ??
• Il calo ponderale ottenuto, ad esempio, mediante
chirurgia gastrica, nei giovani adulti, migliora o risolve
completamente l’ipertensione nel 67% dei casi.
• Una perdita di peso ottenuta con la dieta può
prevenire la comparsa di ipertensione negli obesi.
• Il rischio ipertensione, in donne normotese, è
correlato con l’aumento di peso.
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Ma allora che fare?
De sexu angelorum?
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Editorial The Journal of Pediatrics • October 2008
….There are costs to undiagnosed hypertension but we
should be very certain of the costs of screening for
hypertension as well. Such an analysis might help us
do what is best for children.
It is time to reconsider this screening approach.
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Holter Pressorio
c
.
i
Profilo pressorio ipertensivo sisto-diastolico
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Ma il ruolo del Pediatra parte da lontano…
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Conclusions: Breast-feeding is associated with a
lowering of later blood pressure in children born at
term. The wider promotion of breast-feeding is a
potential component of the public health strategy
to reduce population levels of blood pressure.
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Prenatal Factors for Childhood Blood Pressure
Mediated by Intrauterine and/or Childhood Growth?
WHAT THIS STUDY ADDS:
Maternal heavy smoking during pregnancy, prepregnancy
overweight-obesity, chronic hypertension, and preeclampsiaeclampsia are associated with higher offspring systolic blood
pressure, which is independent of intrauterine growth restriction.
Childhood BMI or weight trajectory may mediate the
associations of heavy maternal smoking and prepregnancy BMI
with systolic blood pressure.
PEDIATRICS Volume 127, Number 3, March 2011
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Preterm Birth: An Emerging
Risk Factor for Adult Hypertension?
In summary, this review has high-lighted that adult hypertension
is likely to be a legacy of preterm birth. Given the associated
cardiovascular morbidity, this knowledge has important health
implications for the new and growing population of young people
born preterm.
Finally, it is important to remember that not all infants born preterm
become hypertensive as adults. A large proportion stay normotensive
and it is perhaps equally important for future research to understand
programming of hypertension after preterm birth.
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Semin Perinatol 34:2010
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Conclusioni
Il bambino iperteso è destinato a diventare un adulto
iperteso, con conseguente, drammatico, aumento di morbilità
e mortalità.
Questa evidenza costituisce la base razionale per un tentativo
di identificazione precoce dei soggetti a rischio.
La diffusa opinione che il bambino non possa soffrire di
ipertensione, insieme alla frequente paucità dei sintomi,
portano spesso ad una diagnosi tardiva.
Lo stile di vita nella prevenzione del rischio cardiovascolare
in generale, dell’IA in particolare, diventa elemento cruciale.
Il pediatra deve assumere maggiore contezza del
problema ed assumere un ruolo centrale nella lotta a
quella che costituisce l’epidemia del nuovo millennio.
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Obiettivi e Strategie
La costituzione di una task force che crei una
alleanza virtuosa tra tutti i soggetti interessati
alla salute del bambino, con i Pediatri in prima
linea, è diventata oramai un fatto ineludibile
anche nel nostro paese.
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Grazie per l’attenzione!!!
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Ipertensione Arteriosa
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U.O.C. Cardiologia Pediatrica
Az. V. Emanuele – Policlinico, Catania
Acireale 21/04/12
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Per dare un’idea del fenomeno, alcune cifre:
Impatto sociale
• in tutto il mondo si calcola che soffrano di IA un
miliardo e mezzo di persone e che essa sia
responsabile del 47% di tutte le forme di cardiopatia
ischemica e del 54% degli ictus cerebrali, con 7
milioni e mezzo di morti premature (circa il 13% del
totale globale).
• In Italia gli ipertesi sono circa 12 milioni, 240.000 i
decessi/anno, per le conseguenze cerebrali o cardiache
dell’IA, pari al 40% di tutte le cause di morte.
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E l’impatto economico?
• A livello mondiale siamo a quota 370 miliardi di
dollari all’anno, pari al 10% della spesa globale
per la salute, mentre i costi indiretti sono stati
valutati in 3.600 miliardi di dollari l’anno.
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• L’Ipertensione Arteriosa (IA) è “il più frequente disordine
cardiovascolare”, presente in circa il 20% degli adulti (WHO-96).
• In Italia l’IA interessa il 31% degli uomini ed il 29% delle donne tra
35-74 anni (OECI*-99) *European Organization for Research and Treatment of Cancer.
• L’IA è una condizione ad elevato rischio cardiovascolare.
• La correlazione tra pressione arteriosa ed eventi cardiovascolari
vascolari è lineare e continua.
• L’IA è tuttora poco trattata ed ancor meno adeguatamente controllata:
– 27.4% (dati USA JNC VI 1997)
– 30.7% donne (OECI – 1999)
– 25.5% uomini (OECI – 1999)
• L’Ipertensione Arteriosa è diventato un “problema di salute pubblica
maggiore”.
• Il cardiologo è la figura professionale di riferimento sia per i medici
di Medicina Generale, che per gli stessi pazienti.
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Ma allora che fare?
De sexu angelorum?
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Definizione
Per IA si intende, nell’adulto, una pressione arteriosa
sistolica uguale o superiore a 140 mmHg e una
pressione diastolica uguale o superiore a 90 mm Hg
CLASSIFICAZIONE DEI LIVELLI DI PRESSIONE ARTERIOSA
CATEGORIA
SISTOLICA mmHg
DIASTOLICA mmHg
Ottimale
< 120
< 80
Normale
120 - 129
80 - 84
Normale-alta
130 - 139
85 - 89
Ipertensione di grado 1 (lieve)
140 - 159
90 - 99
Ipertensione di grado 2 (moderata)
160 - 179
100 - 109
Ipertensione di grado 3 (grave)
> = 180
> = 110
Ipertensione sistolica isolata
> = 140
< 90
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Per IA in età pediatrica invece…
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Consigli Utili
Misurazione iniziale su entrambi gli A.S.
Pz. in clinostatismo o seduto
Misurazione in clino e ortostatismo
(IPOTENSIONE ORTOSTATICA)
Uso di bracciale idoneo, in rapporto al diametro
dell’arto (obesità)
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Raccomandazione
• La misurazione della pressione arteriosa deve
essere effettuata con paziente a riposo da almeno
3 min, sul braccio non dominante, con bracciale
che copra almeno i due terzi della lunghezza del
braccio mantenuto all’altezza del cuore.
Lunghezza bracciale troppo piccola sovrastima la PA
Lunghezza troppo ampia
sottostima la PA
Stetoscopio posizionato a livello dell’arteria brachiale, prossimalmente e
medialmente alla fossa cubitale, distalmente al margine inferiore della cuffia
La PA dovrebbe essere rilevata almeno 2 volte in ogni occasione e si dovrebbe
considerare come valore effettivo l’ultimo valore
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Algoritmo Diagnostico
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Quando iniziare il trattamento
farmacologico Guidelines
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Ma davanti ad un bambino iperteso come si
deve procedere concretamente?
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Valutazione anamnestica dei bambini ed
adolescenti con ipertensione arteriosa
Anamnesi familiare
•
•
•
•
•
•
•
Ipertensione arteriosa
Malattie cardiovascolari e cerebrovascolari
Diabete mellito
Dislipidemia
Obesità
Nefropatie ereditarie (rene policistico)
Endocrinopatie ereditarie (feocromocitoma, iperplasia surrenalica,
neoplasia endocrina multipla)
• Sindromi associate a ipertensione arteriosa (neurofibromatosi)
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Anamnesi personale
• Anamnesi perinatale: peso alla nascita, età gestazionale,
oligodramnios, anossia, cateterismo arteria ombelicale.
• Anamnesi patologica: infezioni vie urinarie, malattie renali o
urologiche, malattie cardiache, endocrine (incluso diabete),
neurologiche, ritardo di crescita.
• Sintomi suggestivi di ipertensione secondaria: disuria, sete/poliuria,
nicturia, ematuria, edema, perdita di peso, deficit di crescita,
palpitazioni, sudorazione, febbre, pallore, flushing, estremità fredde,
claudicatio intermittente, virilizzazione, amenorrea.
• Sintomi suggestivi di danno di organi bersaglio: cefalea, epistassi,
vertigine, deficit visivi, paralisi facciale, convulsioni, ictus, dispnea.
• Disturbi del sonno: russamento, apnee notturne, sonnolenza diurna.
• Comportamenti a rischio: scarso esercizio fisico, abitudini alimentari
scorrette, fumo, alcool, liquirizia.
• Farmaci: ciclosporina, tacrolimus, antidepressivi triciclici, antipsicotici.
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Segni da valutare all’esame obiettivo in pazienti con
ipertensione arteriosa
SEGNI
POSSIBILE EZIOLOGIA
Ritardo di crescita
Obesità
Obesità al tronco
Tachicardia
Riduzione polsi arti inferiori
Contrazione della diuresi
Pallore, flushing
Acne, irsutismo, strie rubre
Facies lunare
Massa
Soffio addominale*
Insufficienza renale cronica
IA essenziale
Sindrome di Cushing
Ipertiroidismo, feocromocitoma,
neuroblastoma, IA essenziale
Coartazione aortica
Nefropatia
Feocromocitoma
Sindrome di Cushing, terapia con steroidi
Sindrome di Cushing
Tumore di Wilms, neuroblastoma,
feocromocitoma, Stenosi dell’arteria renale
Rene policistico, idronefrosi
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Screening ipertensione secondaria
• esami ematochimici: emocromo, urea,
• creatinina, Na, K, Ca, P, equilibrio acido-base, glicemia,
profilo lipidico,funzionalità tiroidea, attività reninica
plasmatica, aldosterone plasmatico;
• esame urine: esame urine completo, proteinuria
quantitativa, microalbuminuria, creatininuria, glicosuria,
catecolamine urinarie e loro metaboliti;
• elettrocardiogramma ed ecocardiografia per la diagnosi
di coartazione aortica, insufficienza valvolare aortica e
ipervolemia; valutare la presenza di danno d’organo
secondario al processo ipertensivo
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Screening ipertensione secondaria
• ecografia addominale con particolare attenzione al rene e alle
vie urinarie;
• eco color Doppler vascolare del distretto renale;
• visita oculistica;
• scintigrafia renale con o senza captopril per la diagnosi di
stenosi dell’arteria renale;
• angiografia selettiva dell’arteria renale con dosaggio selettivo
della renina dalle vene renali;
• scintigrafia con metaiodiobenzilguanidina, utile x evidenziare il
deposito di granuli delle cellule della cresta neurale, è molto
sensibile per i tumori localizzati in sedi atipiche;
• risonanza magnetica nucleare per la localizzazione di neoplasie.
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GRAZIE
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Coartazione aortica serrata
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Dotto dipendenza sistemica
Coartazione aortica serrata
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Coartazione Aortica
Epidemiologia, Istologia
• 6-8% delle cardiopatie congenite
• Presente nel 15% delle s. di Turner
• Ispessimento intimale e della tonaca media
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Outcome post natale
Variabile in relazione a :
Ipertensione
sistolica
- entità della coartazione
- sede della coartazione
- anomalie cardiache associate
Scompenso
cardiaco
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SHOCK
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Esame obiettivo
Soffio posteriormente nella regione interscapolare
Polsi carotidei iperdinamici
Polsi femorali iposfigmici o asfigmici
Saturazione O2
- normale arti superiori
- ridotta arti inferiori
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Palpazione polsi Femorali
• I polsi da esplorare sono i brachiali e i femorali
• Il volume del polso deve essere paragonato tra
braccio destro e sinistro e tra braccio e gamba
(polso brachiale e polso femorale)
• Un buon polso femorale o pedidio, con normale
pressione al braccio, esclude la coartazione
aortica (CoAo)
• Polsi deboli o assenti alla gamba e forti al
braccio, con o senza ipertensione agli arti
superiore, depone per una CoAo.
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Obesità e Sindrome Metabolica
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Obesity in childhood should be considered a chronic
medical condition that is likely to require long-term
management. Ultimately, prevention of obesity and its
complications, including hypertension, is the goal.
(Hypertension. 2002;40:441-447.)
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Conseguenze dell’obesità in età pediatrica
1.Ipertensione
2. Anormalità nella massa o nella funzione ventricolare sn
3. Dislipidemia
4. Iperinsulinemia
5. Sindrome metabolica
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Progression of Normotensive Adolescents to
Hypertensive Adults A Study of 26980 Teenagers
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… se si perde peso, cosa succede ??
• Il calo ponderale ottenuto, ad esempio, mediante
chirurgia gastrica, nei giovani adulti, migliora o risolve
completamente l’ipertensione nel 67% dei casi.
• Una perdita di peso ottenuta con la dieta può
prevenire la comparsa di ipertensione negli obesi.
• Il rischio ipertensione, in donne normotese, è
correlato con l’aumento di peso.
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Ma allora che fare?
De sexu angelorum?
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Editorial The Journal of Pediatrics • October 2008
….There are costs to undiagnosed hypertension but we
should be very certain of the costs of screening for
hypertension as well. Such an analysis might help us
do what is best for children.
It is time to reconsider this screening approach.
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Holter Pressorio
c
.
i
Profilo pressorio ipertensivo sisto-diastolico
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Ma il ruolo del Pediatra parte da lontano…
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Conclusions: Breast-feeding is associated with a
lowering of later blood pressure in children born at
term. The wider promotion of breast-feeding is a
potential component of the public health strategy
to reduce population levels of blood pressure.
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Prenatal Factors for Childhood Blood Pressure
Mediated by Intrauterine and/or Childhood Growth?
WHAT THIS STUDY ADDS:
Maternal heavy smoking during pregnancy, prepregnancy
overweight-obesity, chronic hypertension, and preeclampsiaeclampsia are associated with higher offspring systolic blood
pressure, which is independent of intrauterine growth restriction.
Childhood BMI or weight trajectory may mediate the
associations of heavy maternal smoking and prepregnancy BMI
with systolic blood pressure.
PEDIATRICS Volume 127, Number 3, March 2011
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Preterm Birth: An Emerging
Risk Factor for Adult Hypertension?
In summary, this review has high-lighted that adult hypertension
is likely to be a legacy of preterm birth. Given the associated
cardiovascular morbidity, this knowledge has important health
implications for the new and growing population of young people
born preterm.
Finally, it is important to remember that not all infants born preterm
become hypertensive as adults. A large proportion stay normotensive
and it is perhaps equally important for future research to understand
programming of hypertension after preterm birth.
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Semin Perinatol 34:2010
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Conclusioni
Il bambino iperteso è destinato a diventare un adulto
iperteso, con conseguente, drammatico, aumento di morbilità
e mortalità.
Questa evidenza costituisce la base razionale per un tentativo
di identificazione precoce dei soggetti a rischio.
La diffusa opinione che il bambino non possa soffrire di
ipertensione, insieme alla frequente paucità dei sintomi,
portano spesso ad una diagnosi tardiva.
Lo stile di vita nella prevenzione del rischio cardiovascolare
in generale, dell’IA in particolare, diventa elemento cruciale.
Il pediatra deve assumere maggiore contezza del
problema ed assumere un ruolo centrale nella lotta a
quella che costituisce l’epidemia del nuovo millennio.
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Obiettivi e Strategie
La costituzione di una task force che crei una
alleanza virtuosa tra tutti i soggetti interessati
alla salute del bambino, con i Pediatri in prima
linea, è diventata oramai un fatto ineludibile
anche nel nostro paese.
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Grazie per l’attenzione!!!
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