Transcript ********* 1
Slide 1
6ο Ετήσιο Μετεκπαιδευτικό Σεμινάριο Υγρών,
Ηλεκτρολυτών και Οξεοβασικής Ισορροπίας
Κομοτηνή, 28 & 29 Σεπτεμβρίου 2012
Στρογγυλό τραπέζι ΙΙΙ : Υπονατριαιμία
Ο εγκέφαλος και η υπονατριαιμία
(ένοχος ή θύμα)
Ευάγγελος Γιαννάτος
Νεφρολόγος
Γενικό Νοσοκομείο Κεφαλονιάς
Slide 2
Αφετηρίες της συζήτησης
Η υπονατριαιμία ( [Na]πλάσματος < 136 mmol / L )
αντιπροσωπεύει διαταραχή του ισοζυγίου του νερού
και όχι διαταραχή του ισοζυγίου του Na
(ποσού Na : ρυθμιστής του όγκου του ΕΞΚΥ)
Slide 3
Αφετηρίες της συζήτησης
Η υπονατριαιμία ( [Na]πλάσματος < 136 mmol / L )
αντιπροσωπεύει διαταραχή του ισοζυγίου του νερού
και όχι διαταραχή του ισοζυγίου του Na
(ποσού Na : ρυθμιστής του όγκου του ΕΞΚΥ)
↑ όγκος ΕΞΚΥ
Υπονατριαιμία
↔ όγκος ΕΞΚΥ
↓ όγκος ΕΞΚΥ
Slide 4
Αφετηρίες της συζήτησης
Η υπονατριαιμία ( [Na]πλάσματος < 136 mmol / L )
αντιπροσωπεύει διαταραχή του ισοζυγίου του νερού
και όχι διαταραχή του ισοζυγίου του Na
(ποσού Na : ρυθμιστής του όγκου του ΕΞΚΥ)
↑ όγκος ΕΞΚΥ
Υπονατριαιμία
↔ όγκος ΕΞΚΥ
↓ όγκος ΕΞΚΥ
[Na]πλάσματος
Δραστική
_
~ Ωσμωτικότητα ~ 1/ όγκος ΕνδοΚΥ
Slide 5
Αφετηρίες της συζήτησης
Η υπονατριαιμία ( [Na]πλάσματος < 136 mmol / L )
αντιπροσωπεύει διαταραχή του ισοζυγίου του νερού
και όχι διαταραχή του ισοζυγίου του Na
(ποσού Na : ρυθμιστής του όγκου του ΕΞΚΥ)
↑ όγκος ΕΞΚΥ
Υπονατριαιμία
↔ όγκος ΕΞΚΥ
↓ όγκος ΕΞΚΥ
[Na]πλάσματος
Δραστική
_
~ Ωσμωτικότητα ~ 1/ όγκος ΕνδοΚΥ
Υπονατριαιμία
↑ όγκος ΕνδοΚΥ
Slide 6
Ενότητες της συζήτησης
Ρύθμιση του ισοζυγίου νερού (ADH,δίψα)
από εγκεφαλικά κέντρα
Παθοφυσιολογία υπονατριαιμιών
ένοχος
1. Δευτεροπαθής εμπλοκή του εγκεφάλου
2. Πρωτοπαθής εμπλοκή του εγκεφάλου
Συνέπειες υπονατριαιμίας στον εγκέφαλο
θύμα
Slide 7
Ισοζύγιο νερού
Slide 8
Verney EB. Absorption and excretion of water:
the antidiuretic hormone. Lancet 1946; 2:781
Υπέρτονο
διάλυμα NaCl
στη μηριαία
αρτηρία
Slide 9
Verney EB. Absorption and excretion of water:
the antidiuretic hormone. Lancet 1946; 2:781
Υπέρτονο
διάλυμα NaCl
στη μηριαία
αρτηρία
Αμετάβλητη
παραγωγή
ούρων
Slide 10
Verney EB. Absorption and excretion of water:
the antidiuretic hormone. Lancet 1946; 2:781
Υπέρτονο
διάλυμα NaCl
Υπέρτονο
διάλυμα NaCl
στη μηριαία
αρτηρία
Αμετάβλητη
παραγωγή
ούρων
στην
καρωτίδα
Slide 11
Verney EB. Absorption and excretion of water:
the antidiuretic hormone. Lancet 1946; 2:781
Υπέρτονο
διάλυμα NaCl
Υπέρτονο
διάλυμα NaCl
στη μηριαία
αρτηρία
Αμετάβλητη
παραγωγή
ούρων
στην
καρωτίδα
Μεγάλη μείωση
του ποσού των
ούρων :
«αντιδιούρηση»
Slide 12
Verney EB. Absorption and excretion of water:
the antidiuretic hormone. Lancet 1946; 2:781
Υπέρτονο
διάλυμα NaCl
στην
καρωτίδα
;
Υπέρτονο
διάλυμα NaCl
στη μηριαία
αρτηρία
Αμετάβλητη
παραγωγή
ούρων
Μεγάλη μείωση
του ποσού των
ούρων :
«αντιδιούρηση»
Slide 13
Παραγωγή και έκκριση Αντιδιουρητικής
Oρμόνης (ADH) στον εγκέφαλο
Νεφρικές δράσεις της ADH
Slide 14
Ουσία με ισχυρή αγγειοσυσπαστική δράση σε υψηλές συγκεντρώσεις
Oliver G, Schaefer EA: On the physiological actions of extracts of the pituitary
body and certain other glandular organs. J Physiol (Lond) 1895; 18:277-279
Slide 15
Ουσία με ισχυρή αγγειοσυσπαστική δράση σε υψηλές συγκεντρώσεις
Oliver G, Schaefer EA: On the physiological actions of extracts of the pituitary
body and certain other glandular organs. J Physiol (Lond) 1895; 18:277-279
Βιοχημική ταυτοποίηση
Αργινίνη - βαζοπρεσσίνη (AVP)
Slide 16
Ουσία με ισχυρή αγγειοσυσπαστική δράση σε υψηλές συγκεντρώσεις
Oliver G, Schaefer EA: On the physiological actions of extracts of the pituitary
body and certain other glandular organs. J Physiol (Lond) 1895; 18:277-279
Βιοχημική ταυτοποίηση
Αργινίνη - βαζοπρεσσίνη (AVP)
Η μόνη φυσικά υπάρχουσα αντιδιουρητική ουσία
Du Vigneaud V: Hormones of the posterior pituitary gland: Oxytocin and
vasopressin. In: DuVigneaud V, Bing RJ, Oncley JL, ed. The Harvey Lectures,
1954-55, New York: Academic Press; 1956:1-28
Slide 17
Ουσία με ισχυρή αγγειοσυσπαστική δράση σε υψηλές συγκεντρώσεις
Oliver G, Schaefer EA: On the physiological actions of extracts of the pituitary
body and certain other glandular organs. J Physiol (Lond) 1895; 18:277-279
Βιοχημική ταυτοποίηση
Αργινίνη - βαζοπρεσσίνη (AVP)
Η μόνη φυσικά υπάρχουσα αντιδιουρητική ουσία
Du Vigneaud V: Hormones of the posterior pituitary gland: Oxytocin and
vasopressin. In: DuVigneaud V, Bing RJ, Oncley JL, ed. The Harvey Lectures,
1954-55, New York: Academic Press; 1956:1-28
Αργινίνη- βαζοπρεσσίνη
AVP = ADHΑντιδιουρητική Ορμόνη
Slide 18
Αργινίνη – βαζοπρεσσίνη και
παρόμοια 9-πεπτίδια
Αργινίνηβαζοπρεσσίνη:
η ADH στον
άνθρωπο
Slide 19
Αργινίνη – βαζοπρεσσίνη και
παρόμοια 9-πεπτίδια
Λυσίνηβαζοπρεσσίνη:
Αργινίνηβαζοπρεσσίνη:
η ADH στους
χοίρους
η ADH στον
άνθρωπο
Slide 20
Αργινίνη – βαζοπρεσσίνη και
παρόμοια 9-πεπτίδια
Λυσίνηβαζοπρεσσίνη:
η ADH στους
χοίρους
Αργινίνηβαζοπρεσσίνη:
η ADH στον
άνθρωπο
Ωκυτοκίνη:
Ασθενής
αντιδιούρηση,
Ισχυρή συστολή
λείων μυών στη
μήτρα και στους
μαζικούς αδένες
Slide 21
Αργινίνη – βαζοπρεσσίνη και
παρόμοια 9-πεπτίδια
Λυσίνηβαζοπρεσσίνη:
η ADH στους
χοίρους
Αργινίνηβαζοπρεσσίνη:
η ADH στον
άνθρωπο
Ωκυτοκίνη:
Ασθενής
αντιδιούρηση,
Ισχυρή συστολή
λείων μυών στη
μήτρα και στους
μαζικούς αδένες
Σύνθεση
Vincent du Vigneaud
Nobel Χημείας 1955
Slide 22
Αργινίνη – βαζοπρεσσίνη και
παρόμοια 9-πεπτίδια
Deamino-
d(dextro-ισομερές)
Λυσίνηβαζοπρεσσίνη:
η ADH στους
χοίρους
Αργινίνηβαζοπρεσσίνη:
η ADH στον
άνθρωπο
Ωκυτοκίνη:
Ασθενής
αντιδιούρηση,
Ισχυρή συστολή
λείων μυών στη
μήτρα και στους
μαζικούς αδένες
DdAVP
Δεσμοπρεσσίνη
(συνθετική)
Αργός καταβολισμός
Διάρκεια δράσης:
6 – 14 ώρες
Slide 23
Έκκριση ADH στην πίσω Υπόφυση
1. Συντίθεται στους μεγακυτταρικούς
νευρώνες των υποθαλαμικών πυρήνων ως
Παρακοιλιακός
πυρήνας
Πρεπροπρεσσοφυσίνη
Υπεροπτικός
πυρήνας
Νευροφυσίνη
ADH
1
Πίσω
Υπόφυση
9 13
COOH-Γλυκοπρωτεΐνη
105
107
145
Slide 24
Έκκριση ADH στην πίσω Υπόφυση
1. Συντίθεται στους μεγακυτταρικούς
νευρώνες των υποθαλαμικών πυρήνων ως
Παρακοιλιακός
πυρήνας
Πρεπροπρεσσοφυσίνη
Υπεροπτικός
πυρήνας
Νευροφυσίνη
ADH
1
9 13
ADH
Νευροφυσίνη
COOH-Γλυκοπρωτεΐνη
Πίσω
Υπόφυση
COOH-Γλυκοπρωτεΐνη
105
107
145
2. Ενζυματική διάσπαση
στα εκκριτικά κοκκία κατά
την νευραξονική μεταφορά
Slide 25
Έκκριση ADH στην πίσω Υπόφυση
1. Συντίθεται στους μεγακυτταρικούς
νευρώνες των υποθαλαμικών πυρήνων ως
Παρακοιλιακός
πυρήνας
Πρεπροπρεσσοφυσίνη
Υπεροπτικός
πυρήνας
Νευροφυσίνη
ADH
1
9 13
105
ADH
Νευροφυσίνη
COOH-Γλυκοπρωτεΐνη
Πίσω
Υπόφυση
COOH-Γλυκοπρωτεΐνη
107
145
2. Ενζυματική διάσπαση
στα εκκριτικά κοκκία κατά
την νευραξονική μεταφορά
3. Απελευθέρωση στη
συστηματική κυκλοφορία από τα
τελικά κομβία στην πίσω υπόφυση
ανάλογη με τη διέγερση
των μεγακυτταρικών νευρώνων
Slide 26
Έκκριση ADH στην πίσω Υπόφυση
Παρακοιλιακός
πυρήνας
Υπεροπτικός
πυρήνας
Υποφυσιακή αποθήκη ADH: επαρκής για > 1
εβδομάδα μέγιστης αντιδιούρησης
Χρόνος απόκρισης : μερικά λεπτά
(↑[ADH]πλάσματος
μετά από
διέγερση των νευρώνων)
Πίσω
Υπόφυση
3. Απελευθέρωση στη
συστηματική κυκλοφορία από τα
τελικά κομβία στην πίσω υπόφυση
ανάλογη με τη διέγερση
των μεγακυτταρικών νευρώνων
Slide 27
Δράσεις της ADH
Νεφρικές δράσεις
Αγγειακές δράσεις
(V2 υποδοχείς)
(V1a υποδοχείς)
↑ διαπερατότητα στο νερό
του επιθηλίου στο τέλος
του άπω και σε όλο το
(φλοιικό και μυελικό)
αθροιστικό σωληνάριο
↑επαναρρόφηση Na στο
παχύ ανιόν σκέλος της
αγγύλης του Henle
↑μεταφορείς ουρίας στο
αθροιστικό σωληνάριο
του έσω μυελού
Αγγειοσύσπαση
(Βαζοπρεσσίνη)
σε ↑↑↑[ADH]
↑Παράγων VIII και
↑von Willebrand
↑προσκόλληση
αιμοπεταλίων
Slide 28
Νεφρικές δράσεις της ADH
Aquaporins
•
Η ADH συνδέεται με τον V2
υποδοχέα (V2R)
•
•
Σχηματίζεται c-AMP
•
Ενσωμάτωση μονάδων AQP2
στη μεμβράνη της αυλικής
επιφάνειας
•
Αυξημένη διαπερατότητα στο
νερό του επιθηλίου στο τέλος
του άπω εσπειραμμένου και σε
όλο το (φλοιικό και μυελικό)
αθροιστικό σωληνάριο
Αυξημένη έκφραση AQP2 και
AQP3
Agre J, Am Soc Nephrol 2000;11:764-777
Slide 29
Aquaporins
Σωληνωτές πρωτεΐνες με υδρόφιλο αυλό που
βρίσκονται σε αφθονία στις κυτταρικές μεμβράνες
AQP1, AQP2, AQP3, AQP4, AQP6, AQP7, AQP8, AQP10
Slide 30
H ADH δρα
[ADH]
V2 Υποδοχείς
H 2O
ουρία
2. τη δραστική
ωσμωτικότητα
του έσω μυελού
1. το ρυθμό
αποβολής
δραστικών
ωσμωλών
Ο όγκος των ούρων
εξαρτάται:
Slide 31
Απουσία Αντιδιουρητικής Ορμόνης
Απουσία ADH :
τα αθροιστικά σωληνάρια
αδιαπέραστα στο νερό
Υπολειμματική
διαπερατότητα
στο νερό
Σχεδόν όλο το νερό που φθάνει στον
άπω νεφρώνα αποβάλλεται στα ούρα
Ρυθμός αποβολής νερού ~ παροχή διηθήματος στον
άπω νεφρώνα = GFR - εγγύς επαναρρόφηση
Slide 32
Σχέση μεταξύ ωσμωτικότητας πλάσματος, [ADH]πλ.
Ωσμωτικότητας ούρων και όγκου ούρων
<1%
↑Ωσμωτικότηταπλασμ.
→ ↑↑ [ADH]πλασμ.
5%
↑Ωσμωτικότηταπλασμ.
→ μέγιστη
αντιδιούρηση
[ADH]πλασμ. ~
Ωσμωτικότητα ούρων
Όγκος ούρων ~
1/Ωσμωτικότητα
ούρων
Ωσμωτικό κατώφλι
δίψας >
Ωσμωτικότηταπλασμ.
Για τη μέγιστη
αντιδιούρηση
Slide 33
Ρύθμιση της έκκρισης ADH
Κύρια διεγερτικά ερεθίσματα:
1. Αύξηση ωσμωτικότητας πλάσματος
+
+
+
+
2. Μειωμένος δραστικός
όγκος κυκλοφορίας
(υπόταση ή υποογκαιμία)
Slide 34
Ρύθμιση της έκκρισης ADH
Κύρια διεγερτικά ερεθίσματα:
1. Αύξηση ωσμωτικότητας πλάσματος
+
+
+
+
2. Μειωμένος δραστικός
όγκος κυκλοφορίας
(υπόταση ή υποογκαιμία)
Αλλά με διαφορετικό
κατώφλι απόκρισης
και διαφορετικές
ευαισθησίες
Slide 35
Ρύθμιση της έκκρισης ADH
Κύρια διεγερτικά ερεθίσματα:
↓
↑
1.
Αλλά με διαφορετικό
κατώφλι απόκρισης
και διαφορετικές
ευαισθησίες
Brenner & Rector's THE KIDNEY Eighth Edition
Slide 36
Ρύθμιση της έκκρισης ADH
Κύρια διεγερτικά ερεθίσματα:
↓
↑
1.
Γραμμική συσχέτιση
(σταθερή ευαισθησία)
με την [ADH]πλάσματος
Αλλά με διαφορετικό
κατώφλι απόκρισης
και διαφορετικές
ευαισθησίες
Slide 37
Ρύθμιση της έκκρισης ADH
Κύρια διεγερτικά ερεθίσματα:
↓
↑
1.
Γραμμική συσχέτιση
(σταθερή ευαισθησία)
με την [ADH]πλάσματος
Αλλά με διαφορετικό
κατώφλι απόκρισης
και διαφορετικές
ευαισθησίες
Κατώφλι Ωσμωτικότητας
Slide 38
Ρύθμιση της έκκρισης ADH
Κύρια διεγερτικά ερεθίσματα:
↓
2.
↑
1.
Αλλά με διαφορετικό
κατώφλι απόκρισης
και διαφορετικές
ευαισθησίες
Slide 39
Ρύθμιση της έκκρισης ADH
Κύρια διεγερτικά ερεθίσματα:
↓
2.
↑
1.
μεταβαλλόμενη συσχέτιση
(μεταβαλλόμενη ευαισθησία)
με την [ADH]πλάσματος
Αλλά με διαφορετικό
κατώφλι απόκρισης
και διαφορετικές
ευαισθησίες
Slide 40
Ρύθμιση της έκκρισης ADH
Κύρια διεγερτικά ερεθίσματα:
↓
2.
↑
1.
μεταβαλλόμενη συσχέτιση
(μεταβαλλόμενη ευαισθησία)
με την [ADH]πλάσματος
Αλλά με διαφορετικό
κατώφλι απόκρισης
και διαφορετικές
ευαισθησίες
Κατώφλι δραστ. όγκου κυκλοφορίας
Slide 41
Ρύθμιση της έκκρισης ADH
Κύρια διεγερτικά ερεθίσματα:
↓
2.
κλινικά σημαντική ↑ [ADH]πλάσμ.
όταν ↓δρ. όγκ. κυκλ. > 10%
↑
1.
μεταβαλλόμενη συσχέτιση
(μεταβαλλόμενη ευαισθησία)
με την [ADH]πλάσματος
Αλλά με διαφορετικό
κατώφλι απόκρισης
και διαφορετικές
ευαισθησίες
Κατώφλι δραστ. όγκου κυκλοφορίας
Slide 42
Ρύθμιση της έκκρισης ADH
Κύρια διεγερτικά ερεθίσματα:
↓
Η μέγιστη απόκριση της
[ADH]πλάσματος >> της
απάντησης σε ↑ωσμωτικότητας
2.
κλινικά σημαντική ↑ [ADH]πλάσμ.
όταν ↓δρ. όγκ. κυκλ. > 10%
↑
1.
μεταβαλλόμενη συσχέτιση
(μεταβαλλόμενη ευαισθησία)
με την [ADH]πλάσματος
Αλλά με διαφορετικό
κατώφλι απόκρισης
και διαφορετικές
ευαισθησίες
Κατώφλι δραστ. όγκου κυκλοφορίας
Slide 43
Ρύθμιση της έκκρισης ADH
Κύρια διεγερτικά ερεθίσματα:
Η μέγιστη απόκριση της
[ADH]πλάσματος >> της
απάντησης σε ↑ωσμωτικότητας
κλινικά σημαντική ↑ [ADH]πλάσμ.
όταν ↓δρ. όγκ. κυκλ. > 10%
μεταβαλλόμενη συσχέτιση
(μεταβαλλόμενη ευαισθησία)
με την [ADH]πλάσματος
Slide 44
Κύριες υποθαλαμικές οδοί που
μεσολαβούν στην έκκριση της ADH
Όργανο κάτωθεν της ψαλίδος
(Subfornical organ)
Πρόσθιος
σύνδεσμος
Μέσος
προοπτικός
πυρήνας
Αγγειοβριθές όργανο
του τελικού πετάλου
Χωρίς
τυπικό
αιματοεγκεφαλικό
φραγμό
Παρακοιλιακός πυρήνας
Υπεροπτικός
Οπτικό
χίασμα
Παραβραχιακός
πυρήνας
Πυρήνας μονήρους δεματίου
Κοιλιοπλάγιος
προμήκης
Χολοκυστοκινίνη
Slide 45
Κύριες υποθαλαμικές οδοί που
μεσολαβούν στην έκκριση της ADH
Η έκκριση ADH προκύπτει σαν τελική
(συνισταμένη) απάντηση των
μεγακυτταρικών νευρώνων σε
πολλαπλά διεγερτικά και ανασταλτικά,
ωσμωτικά και μη ωσμωτικά ερεθίσματα
Slide 46
Κύριες υποθαλαμικές οδοί που
μεσολαβούν στην έκκριση της ADH
Η έκκριση ADH προκύπτει σαν τελική
(συνισταμένη) απάντηση των
Tο κατώφλι ωσμωτικότητος και η ευαισθησία
μεγακυτταρικών νευρώνων σε
της απόκρισης της ADH μεταβάλλεται
πολλαπλά διεγερτικά και ανασταλτικά,
αναλόγως των συνθηκών
ωσμωτικά και μη ωσμωτικά ερεθίσματα
Slide 47
Συνήθης παθοφυσιολογικός μηχανισμός σε
υπονατριαιμίες με ↓δραστικό όγκο κυκλοφορίας:
Καρδιακή ανεπάρκεια, ηπατική κίρρωση, βαρύ
νεφρωσικό σύνδρομο, αληθή υποογκαιμία
Μέγιστη
αντιδιούρηση
Slide 48
Συνήθης παθοφυσιολογικός μηχανισμός σε
υπονατριαιμίες με ↓δραστικό όγκο κυκλοφορίας:
Καρδιακή ανεπάρκεια, ηπατική κίρρωση, βαρύ
νεφρωσικό σύνδρομο, αληθή υποογκαιμία
↑Εγγύς επαναρρόφηση
+
Μέγιστη
αντιδιούρηση
Slide 49
Συνήθης παθοφυσιολογικός μηχανισμός σε
υπονατριαιμίες με ↓δραστικό όγκο κυκλοφορίας:
Καρδιακή ανεπάρκεια, ηπατική κίρρωση, βαρύ
νεφρωσικό σύνδρομο, αληθή υποογκαιμία
↓GFR
Μέγιστη
αντιδιούρηση
+
↑Εγγύς επαναρρόφηση
Slide 50
Συνήθης παθοφυσιολογικός μηχανισμός σε
υπονατριαιμίες με ↓δραστικό όγκο κυκλοφορίας:
Καρδιακή ανεπάρκεια, ηπατική κίρρωση, βαρύ
νεφρωσικό σύνδρομο, αληθή υποογκαιμία
↑ ADHπλασμ.
Μέγιστη
αντιδιούρηση
+
↓GFR
+
↑Εγγύς επαναρρόφηση
Slide 51
Κύριες υποθαλαμικές οδοί που
μεσολαβούν στην έκκριση της ADH
Πολύ
σύνθετη
απόκριση
ADH
Η έκκριση ADH προκύπτει σαν τελική
(συνισταμένη) απάντηση των
Tο κατώφλι ωσμωτικότητος και η ευαισθησία
μεγακυτταρικών νευρώνων σε
της απόκρισης της ADH μεταβάλλεται
πολλαπλά διεγερτικά και ανασταλτικά,
αναλόγως των συνθηκών
ωσμωτικά και μη ωσμωτικά ερεθίσματα
Brenner & Rector's THE KIDNEY Eighth Edition
Slide 52
Φάρμακα και
ορμόνες που
επηρεάζουν
την έκκριση
ADH
Brenner & Rector's THE KIDNEY
Eighth Edition
Διεγερτικά
Ανασταλτικά
Acetylcholine
Norepinephrine
Nicotine
Fluphenazine
Apomorphine
Haloperidol
Morphine (high doses)
Promethazine
Epinephrine
Oxilorphan
Isoproterenol
Butorphanol
Histamine
Opioid agonists
Bradykinin
Morphine (low doses)
Prostaglandin
Ethanol
β-Endorphin
Carbamazepine
Cyclophosphamide IV
Glucocorticoids
Vincristine
Clonidine
Insulin
Muscimol
2-Deoxyglucose
Phencyclidine
Angiotensin II
Phenytoin
Lithium
Corticotropin-releasing factor
Slide 53
Φάρμακα που
σχετίζονται με
υπονατριαιμία
Ανάλογα ADH
Desmopressin acetate
Oxytocin
Επαυξάνουν την έκκριση ADH
Chlorpropamide
Clofibrate
Carbamazepine, oxycarbazepine
Vincristine
Nicotine
Narcotics (μ-opioid receptors)
Antipsychotics, antidepressants
Ifosfamide
Ενισχύουν τη νεφρική δράση της ADH
Chlorpropamide
Cyclophosphamide
Nonsteroidal anti-inflammatory drugs
Acetaminophen
Προκαλούν υπονατριαιμία με άγνωστους μηχανισμούς
Brenner & Rector's THE KIDNEY
Eighth Edition
Data from Berl T, Schrier RW: Disorders of
water metabolism. In Schrier RW (ed): Renal
and Electrolyte Disorders, 6th ed. Philadelphia,
Lippincott Williams & Wilkins, 2003.
Haloperidol
Fluphenazine
Amitriptyline
Thioridazine
Selective serotonin reuptake inhibitors
Ecstasy (amphetamine-related)
Slide 54
Άλλα μη ωσμωτικά ερεθίσματα
για την έκκριση ADH
Πόνος
Χειρουργικό stress
Ναυτία
Brenner & Rector's
THE KIDNEY
Eighth Edition
Robertson GL: The
regulation of vasopressin
function in health and
disease. Rec Prog Horm
Res 1976; 33:333-385.
Slide 55
Υπονατριαιμία σε
μετεγχειρητικούς ασθενείς
+ Πόνος
+ Χειρουργικό stress
+ Ναυτία
+ Φάρμακα
Slide 56
Υπονατριαιμία σε
μετεγχειρητικούς ασθενείς
+ Πόνος
+ Χειρουργικό stress
+ Ναυτία
+ Φάρμακα
↑ Έκκριση ADH
+
Υπότονοι οροί (D/W 5%)
ή νερό Ρ.Ο.
Υπονατριαιμία
Slide 57
Υπονατριαιμία σε
μετεγχειρητικούς ασθενείς
+ Πόνος
+ Χειρουργικό stress
+ Ναυτία
+ Φάρμακα
↑ Έκκριση ADH
+
Χορήγηση N/S 0,9%
Χορηγήθηκαν
1L
150 mmol/L
NaCl
1L
+
150 mmol/L
NaCl
Slide 58
Υπονατριαιμία σε
μετεγχειρητικούς ασθενείς
+ Πόνος
+ Χειρουργικό stress
+ Ναυτία
+ Φάρμακα
↑ Έκκριση ADH
+
Χορήγηση N/S 0,9%
Αποβάλλεται
στα ούρα
Χορηγήθηκαν
1L
Αποβάλλουν
300 mmol/L
NaCl
όλο το NaCl
σε 1 L ούρα
1L
150 mmol/L
NaCl
1L
+
150 mmol/L
NaCl
Slide 59
Υπονατριαιμία σε
μετεγχειρητικούς ασθενείς
+ Πόνος
+ Χειρουργικό stress
+ Ναυτία
+ Φάρμακα
Κατακρατείται
στο σώμα
+
Χορήγηση N/S 0,9%
Υπονατριαιμία
Αποβάλλεται
στα ούρα
1L
0 mmol/L
NaCl
↑ Έκκριση ADH
+
Χορηγήθηκαν
1L
Αποβάλλουν
300 mmol/L
NaCl
όλο το NaCl
σε 1 L ούρα
1L
150 mmol/L
NaCl
1L
+
150 mmol/L
NaCl
Slide 60
Υπονατριαιμία σε οξεία ψύχωση
Πολυπαραγοντικός μηχανισμός
Έλλειμμα
ωσμωρύθμισης : εκκρίνεται ADH ενώ
[Na]πλάσματος < φυσιολογική τιμή
Έλλειμμα στην αραίωση των ούρων, ↑ νεφρική
ευαισθησία στη δράση της ADH
↑[ADH] σε εξάρσεις της ψύχωσης
↑αίσθηση δίψας → υπερβολική κατανάλωση
νερού
Slide 61
Υπονατριαιμία σε οξεία ψύχωση
Πολυπαραγοντικός μηχανισμός
Έλλειμμα
ωσμωρύθμισης : εκκρίνεται ADH ενώ
[Na]πλάσματος < φυσιολογική τιμή
Έλλειμμα στην αραίωση των ούρων, ↑ νεφρική
ευαισθησία στη δράση της ADH
↑[ADH] σε εξάρσεις της ψύχωσης
↑αίσθηση δίψας → υπερβολική κατανάλωση
νερού
+
Φάρμακα → αντιχοληνεργική δράση → ξηρότητα βλεννογόνων
Slide 62
Σύνδρομο απρόσφορης έκκρισης ADH (SIADH)
Πρώτη περιγραφή από τον Schwartz το 1957 σε
δύο ασθενείς με βρογχογενές καρκίνωμα
Σήμερα αντιπροσωπεύει την πιο συνήθη αιτία
υποτονικής υπονατριαιμίας με φυσιολογικό όγκο
Η έκκριση ADH είναι ανεξάρτητη από ωσμωτικά ή
αιμοδυναμικά ερεθίσματα
Αιτίες: 1.κακοήθειες
(έκτοπη παραγωγή ADH από τον όγκο)
2.διαταραχές ΚΝΣ (↑υποθαλαμική παραγωγή ADH)
3.διαταραχές πνευμόνων(ασαφής μηχανισμός ↑ ADH)
Slide 63
Αιτίες συνδρόμου απρόσφορης έκκρισης ADH
Data from Berl T, Schrier RW: Disorders of water metabolism. In Schrier RW (ed): Renal and Electrolyte Disorders, 6th ed.
Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2003.
Brenner & Rector's THE KIDNEY Eighth Edition
Slide 64
Παθοφυσιολογία Υπονατριαιμίας στο SIADH
Συνεχής Δράση της ADH
+
Πρόσληψη νερού (έλλειμμα στη ρύθμιση της δίψας ;)
Κατακράτηση νερού
πρώιμα
↓[Na] πλάσματος
Slide 65
Παθοφυσιολογία Υπονατριαιμίας στο SIADH
Συνεχής Δράση της ADH
+
Πρόσληψη νερού (έλλειμμα στη ρύθμιση της δίψας ;)
Κατακράτηση νερού
Διαστολή Όγκου
↑ Αποβολή Na στα ούρα
πρώιμα
↓[Na] πλάσματος
Slide 66
Παθοφυσιολογία Υπονατριαιμίας στο SIADH
Συνεχής Δράση της ADH
+
Πρόσληψη νερού (έλλειμμα στη ρύθμιση της δίψας ;)
Κατακράτηση νερού
πρώιμα
↓[Na] πλάσματος
Διαστολή Όγκου
↑ Αποβολή Na στα ούρα
Μειωμένο ποσό Na στο σώμα
Brenner & Rector's THE KIDNEY
Eighth Edition
Slide 67
Σύνδρομο απρόσφορης έκκρισης ADH (SIADH)
Διάγνωση εξ αποκλεισμού:
Αποκλείονται ασθενείς με ↓δραστικό
όγκο
κυκλοφορίας ή ↓GFR
Αποκλείονται ασθενείς με υποθυρεοειδισμό και
καθαρή ανεπάρκεια κορτιζόλης
Διαγνωστικό κριτήριο:
Υπονατριαιμία και ωσμωτικότης ούρων > 100
mOsm/kg (συχνά > ωσμωτικότητα πλάσματος), με
φυσιολογικό δραστικό όγκο κυκλοφορίας κλινικά
[Na]ούρων > 30 mmol/L ενώ η πρόσληψη άλατος είναι συνήθης
↓[ουρία]πλάσματος και ↓ [ουρικό οξύ]πλάσματος
Slide 68
Εγκεφαλική απώλεια άλατος
Ο όρος χρησιμοποιήθηκε πριν την περιγραφή του
SIADH το1957 για την τριάδα:
– Εγκεφαλική βλάβη (συνήθως υπαραχνοειδής αιμορραγία)
– Απώλεια άλατος (δηλ. ↑νεφρική αποβολή NaCl ενώ
υπάρχει ↓δραστικού όγκου κυκλοφορίας)
– Υπονατριαιμία
Ο όρος εξαφανίστηκε από τη βιβλιογραφία μετά τη
περιγραφή του SIADH το1957 , για >20 χρόνια
1981- 2008: 119
άρθρα στο Medline
Richard H. Sterns and Stephen M. Silver: Cerebral Salt Wasting Versus SIADH: What
Difference ? J Am Soc Nephrol 19: 194–196, 2008.
Slide 69
Σε ασθενή με εγκεφαλική βλάβη:
Εγκεφαλική απώλεια άλατος ≠ SIADH
;
↑νεφρική αποβολή NaCl:
πρωτοπαθής (από ↑BNP ή
digitalis like sub.)
↓δραστικού όγκου
κυκλοφορίας
↑ADH δευτεροπαθής
Slide 70
Σε ασθενή με εγκεφαλική βλάβη:
Εγκεφαλική απώλεια άλατος ≠ SIADH
;
↑νεφρική αποβολή NaCl:
πρωτοπαθής (από ↑BNP ή
digitalis like sub.)
↑ADH πρωτοπαθής
↓δραστικού όγκου
κυκλοφορίας
↔δραστικός όγκος
κυκλοφορίας (ή ήπια ↑ πρώιμα)
↑ADH δευτεροπαθής
↑νεφρική αποβολή NaCl:
δευτεροπαθής (για διατήρηση
ισοζυγίου NaCl, λόγω ↑ χορήγησης)
Slide 71
Σε ασθενή με εγκεφαλική βλάβη:
Εγκεφαλική απώλεια άλατος ≠ SIADH
;
↑νεφρική αποβολή NaCl:
πρωτοπαθής (από ↑BNP ή
digitalis like sub.)
↑ADH πρωτοπαθής
↓δραστικού όγκου
κυκλοφορίας
↔δραστικός όγκος
κυκλοφορίας (ή ήπια ↑ πρώιμα)
↑ADH δευτεροπαθής
↑νεφρική αποβολή NaCl:
δευτεροπαθής (για διατήρηση
Δύσκολη αντικειμενική απόδειξη
ισοζυγίου NaCl, λόγω ↑ χορήγησης)
Slide 72
Σε ασθενή με εγκεφαλική βλάβη:
Εγκεφαλική απώλεια άλατος ≠ SIADH
;
↑νεφρική αποβολή NaCl:
πρωτοπαθής (από ↑BNP ή
digitalis like sub.) ;
↑ADH πρωτοπαθής
↓δραστικού όγκου
κυκλοφορίας
↔δραστικός όγκος
κυκλοφορίας (ή ήπια ↑ πρώιμα)
↑ADH δευτεροπαθής
↑νεφρική αποβολή NaCl:
δευτεροπαθής (για διατήρηση
Δύσκολη αντικειμενική απόδειξη
Ύπαρξη του συνδρόμου ;
ισοζυγίου NaCl, λόγω ↑ χορήγησης)
Slide 73
Σε ασθενή με εγκεφαλική βλάβη:
Εγκεφαλική απώλεια άλατος ≠ SIADH
Υπονατριαιμία από απώλεια Na
Χορήγηση
(-150 mmol)
Αποβολή
Na+K
150 mmol
Na
Na+K
300 mmol
1L
H2O
1L
(0 L)
Slide 74
Σε ασθενή με εγκεφαλική βλάβη:
Εγκεφαλική απώλεια άλατος ≠ SIADH
Υπονατριαιμία από απώλεια Na
Χορήγηση
(-150 mmol)
Αποβολή
Na+K
150 mmol
Na
Na+K
300 mmol
1L
H2O
1L
(0 L)
Slide 75
Σε ασθενή με εγκεφαλική βλάβη:
Εγκεφαλική απώλεια άλατος ≠ SIADH
Υπονατριαιμία από απώλεια Na
Υπονατριαιμία από κατακράτηση H2O
Χορήγηση
(-150 mmol)
Αποβολή
Χορήγηση
(0 mmol)
Αποβολή
Na+K
150 mmol
Na
Na+K
300 mmol
Na+K
150 mmol
Na
Na+K
300 mmol
1L
H2O
1L
2L
H2O
1L
(0 L)
(+1 L)
Slide 76
Σε ασθενή με εγκεφαλική βλάβη:
Εγκεφαλική απώλεια άλατος ≠ SIADH
Υπονατριαιμία από απώλεια Na
Υπονατριαιμία από κατακράτηση H2O
Χορήγηση
(-150 mmol)
Αποβολή
Χορήγηση
(0 mmol)
Αποβολή
Na+K
150 mmol
Na
Na+K
300 mmol
Na+K
150 mmol
Na
Na+K
300 mmol
1L
H2O
1L
2L
H2O
1L
(0 L)
(+1 L)
Slide 77
Σε ασθενή με εγκεφαλική βλάβη:
Εγκεφαλική απώλεια άλατος ≠ SIADH
Υπονατριαιμία από απώλεια Na
Υπονατριαιμία από κατακράτηση H2O
Χορήγηση
(-150 mmol)
Αποβολή
Χορήγηση
(0 mmol)
Αποβολή
Na+K
150 mmol
Na
Na+K
300 mmol
Na+K
150 mmol
Na
Na+K
300 mmol
1L
H2O
1L
2L
H2O
1L
(0 L)
(+1 L)
Η υπονατριαιμία αντιπροσωπεύει «ιατρικό λάθος»
στην επιλογή των χορηγουμένων IV υγρών
Slide 78
Σε ασθενή με εγκεφαλική βλάβη:
Εγκεφαλική απώλεια άλατος ≠ SIADH
Υπονατριαιμία από απώλεια Na
Υπονατριαιμία από κατακράτηση H2O
Χορήγηση
(-150 mmol)
Αποβολή
Χορήγηση
(0 mmol)
Αποβολή
Na+K
150 mmol
Na
Na+K
300 mmol
Na+K
150 mmol
Na
Na+K
300 mmol
1L
H2O
1L
2L
H2O
1L
(0 L)
(+1 L)
[Na]πλάσματος χωρίς μεταβολή
Χορήγηση
(0 mmol)
Αποβολή
Na+K
300 mmol
Na
Na+K
300 mmol
1L
H2O
1L
(0 L)
Slide 79
Σε ασθενή με εγκεφαλική βλάβη:
Εγκεφαλική απώλεια άλατος ≠ SIADH
Υπονατριαιμία από απώλεια Na
Υπονατριαιμία από κατακράτηση H2O
Χορήγηση
(-150 mmol)
Αποβολή
Χορήγηση
(0 mmol)
Αποβολή
Na+K
150 mmol
Na
Na+K
300 mmol
Na+K
150 mmol
Na
Na+K
300 mmol
1L
H2O
1L
2L
H2O
1L
(0 L)
(+1 L)
[Na]πλάσματος χωρίς μεταβολή
Ισοζύγιο τονικότητας
(δραστικής ωσμωτικότητας)
χορηγ. – αποβαλ.
υγρών
(0 mmol)
Αποβολή
Na+K
300 mmol
Na
Na+K
300 mmol
1L
H2O
1L
Χορήγηση
(0 L)
Κοινή αντιμετώπιση
εγκεφαλικής
απώλεια άλατος
και SIADH
Slide 80
Συνέπειες της υπονατριαιμίας στον εγκέφαλο και
προσαρμοστική απάντηση
Φυσιολογικός εγκέφαλος
Φυσιολογική [Na]πλάσματος
Αιφνίδια ↓[Na]πλάσματος : Οξεία υπονατριαιμία
(< 48 ώρες)
Οίδημα εγκεφάλου
και υψηλή
ενδοκράνια πίεση
Slide 81
Συνέπειες της υπονατριαιμίας στον εγκέφαλο και
προσαρμοστική απάντηση
Φυσιολογικός εγκέφαλος
Φυσιολογική [Na]πλάσματος
Αιφνίδια ↓[Na]πλάσματος : Οξεία υπονατριαιμία
(< 48 ώρες)
1. ↓όγκου κοιλιών
μικρή ↓ενδοκράνιας πίεσης
Οίδημα εγκεφάλου
και υψηλή
ενδοκράνια πίεση
Συμπτώματα
Κεφαλαλγία
Ευερεθιστότητα
Ναυτία και έμετοι
Σύγχυση
Αποπροσανατολισμός
Οξύ πνευμονικό οίδημα
Stupor / κώμα
Σπασμοί
Αναπνευστικό arrest
Slide 82
Συνέπειες της υπονατριαιμίας στον εγκέφαλο και
προσαρμοστική απάντηση
Φυσιολογικός εγκέφαλος
Φυσιολογική [Na]πλάσματος
Αιφνίδια ↓[Na]πλάσματος : Οξεία υπονατριαιμία
(< 48 ώρες)
Όταν ↑όγκου εγκεφάλου →15%
Ο εγκέφαλος πιέζεται στο
μείζον κρανιακό τρήμα
↓ Φλεβικής επιστροφής
ενώ ↔αρτηριακή παροχή
Οίδημα εγκεφάλου
και υψηλή
ενδοκράνια πίεση
Συμπτώματα
Κεφαλαλγία
Ευερεθιστότητα
Ναυτία και έμετοι
Σύγχυση
Αποπροσανατολισμός
Οξύ πνευμονικό οίδημα
Stupor / κώμα
Σπασμοί
Αναπνευστικό arrest
Slide 83
Συνέπειες της υπονατριαιμίας στον εγκέφαλο και
προσαρμοστική απάντηση
Φυσιολογικός εγκέφαλος
Φυσιολογική [Na]πλάσματος
Αιφνίδια ↓[Na]πλάσματος : Οξεία υπονατριαιμία
(< 48 ώρες)
Οίδημα εγκεφάλου
και υψηλή
ενδοκράνια πίεση
Όταν ↑όγκου εγκεφάλου →15%
Συμπτώματα
Ο εγκέφαλος πιέζεται στο
μείζον κρανιακό τρήμα
↓ Φλεβικής επιστροφής
ενώ ↔αρτηριακή παροχή
Αιφνίδια και μεγάλη ↑ενδοκράνιας πίεσης
μικρή επιπλέον ↓ [Na]πλάσματος
Κεφαλαλγία
Ευερεθιστότητα
Ναυτία και έμετοι
Σύγχυση
Αποπροσανατολισμός
Οξύ πνευμονικό οίδημα
Stupor / κώμα
Σπασμοί
Αναπνευστικό arrest
Halperein, Kamel and Goldstein. Fluid, Electrolyte
and Acid-Base Physiology, 4th ed. 2010
Slide 84
Συνέπειες της υπονατριαιμίας στον εγκέφαλο και
προσαρμοστική απάντηση
Φυσιολογικός εγκέφαλος
Φυσιολογική [Na]πλάσματος
Αίτια οξείας υπονατριαιμίας
(< 48 ώρες)
Α. Εκτός Νοσοκομείου
(πρόσληψη μεγάλης
ποσότητας νερού)
Οξεία ψύχωση
Ecstasy
Μαραθωνοδρόμοι
Μεγάλη κατανάλωση
μπύρας
Πρόσφατη χορήγηση
θειαζίδης
Β. Σε νοσηλευόμενους ασθ
Περιεγχειρητική
υπονατριαιμία
Slide 85
Το [Na]πλάσματος στο φλεβικό αίμα δεν
αντικατοπτρίζει το εγκεφαλικό οίδημα αμέσως
μετά την πρόσληψη μεγάλης ποσότητος νερού
Το πιο χαμηλό [Na]πλάσματος
στη πυλαία φλέβα
Slide 86
Το [Na]πλάσματος στο φλεβικό αίμα δεν
αντικατοπτρίζει το εγκεφαλικό οίδημα αμέσως
μετά την πρόσληψη μεγάλης ποσότητος νερού
χαμηλό [Na]πλάσματος
στο αρτηριακό αίμα
παροχή
αίματος
1L/min
παροχή
αίματος
1L/min
Το πιο χαμηλό [Na]πλάσματος
στη πυλαία φλέβα
Slide 87
Το [Na]πλάσματος στο φλεβικό αίμα δεν
αντικατοπτρίζει το εγκεφαλικό οίδημα αμέσως
μετά την πρόσληψη μεγάλης ποσότητος νερού
χαμηλό [Na]πλάσματος
στο αρτηριακό αίμα
παροχή
αίματος
1L/min
παροχή
αίματος
1L/min
Το πιο χαμηλό [Na]πλάσματος
στη πυλαία φλέβα
Μυϊκή μάζα
= 20 Χ
Slide 88
Το [Na]πλάσματος στο φλεβικό αίμα δεν
αντικατοπτρίζει το εγκεφαλικό οίδημα αμέσως
μετά την πρόσληψη μεγάλης ποσότητος νερού
χαμηλό [Na]πλάσματος
στο αρτηριακό αίμα
παροχή
αίματος
1L/min
παροχή
αίματος
1L/min
Το πιο χαμηλό [Na]πλάσματος
στη πυλαία φλέβα
Μυϊκή μάζα
= 20 Χ
Slide 89
Το [Na]πλάσματος στο φλεβικό αίμα δεν
αντικατοπτρίζει το εγκεφαλικό οίδημα αμέσως
μετά την πρόσληψη μεγάλης ποσότητος νερού
χαμηλό [Na]πλάσματος
στο αρτηριακό αίμα
παροχή
αίματος
1L/min
Μυϊκή μάζα
= 20 Χ
παροχή
αίματος
1L/min
Το πιο χαμηλό [Na]πλάσματος
στη πυλαία φλέβα
Το πιο υψηλό
[Na]πλάσματος
στο περιφερικό
φλεβικό αίμα
Slide 90
Πτώση στο [Na]πλάσματος σε αρτηριακό και φλεβικό
αίμα μετά φορτίο νερού 20ml/kg σωμ. βάρους, που
καταναλώθηκε σε 15 min
Φλεβικό αίμα =
συνεχής γραμμή
Αρτηριακό αίμα =
στικτή γραμμή
Halperein, Kamel and Goldstein: Fluid, Electrolyte and AcidBase Physiology, fourth edition, 2010
Slide 91
Συνέπειες της υπονατριαιμίας στον εγκέφαλο και
προσαρμοστική απάντηση
Φυσιολογικός εγκέφαλος
Φυσιολογική [Na]πλάσματος
Προοδευτική ↓[Na]πλάσματος
2
Κ+ + Α-
Έναρξη μόλις
εμφανισθεί
οίδημα
Slide 92
Συνέπειες της υπονατριαιμίας στον εγκέφαλο και
προσαρμοστική απάντηση
Φυσιολογικός εγκέφαλος
Φυσιολογική [Na]πλάσματος
Προοδευτική ↓[Na]πλάσματος
2
Κ+ + Α-
Έναρξη μόλις
εμφανισθεί
οίδημα
Οργανικοί
οσμολύτες
Γλουταμίνη
Προοδευτική
Ταυρίνη
έναρξη
Μυοϊνοσιτόλη
Συστατικά χολίνης
Slide 93
Συνέπειες της υπονατριαιμίας στον εγκέφαλο και
προσαρμοστική απάντηση
Φυσιολογικός εγκέφαλος
Φυσιολογική [Na]πλάσματος
Προοδευτική ↓[Na]πλάσματος
2
Κ+ + Α-
Οργανικοί
οσμολύτες
Ολοκλήρωση σε
2 – 4 ημέρες
Χρόνια υπονατριαιμία (> 48 ώρες)
Όγκος εγκεφάλου σχεδόν φυσιολογικός
Νερό
Slide 94
Συνέπειες της υπονατριαιμίας στον εγκέφαλο και
προσαρμοστική απάντηση
Φυσιολογικός εγκέφαλος
Φυσιολογική [Na]πλάσματος
Προοδευτική ↓[Na]πλάσματος
2
Κ+ + Α-
Οργανικοί
οσμολύτες
Νερό
Ολοκλήρωση σε
2 – 4 ημέρες
Χρόνια υπονατριαιμία (> 48 ώρες)
Όγκος εγκεφάλου σχεδόν φυσιολογικός
Αβληχρά συμπτώματα
Κόπωση
Αστάθεια (κίνδυνος πτώσεων)
Έλλειψη προσοχής
Slide 95
Συνέπειες της υπονατριαιμίας στον εγκέφαλο και
προσαρμοστική απάντηση
Φυσιολογικός εγκέφαλος
Φυσιολογική [Na]πλάσματος
Προοδευτική ↓[Na]πλάσματος
Κ+ + Α-
πρώιμα
Οργανικοί
οσμολύτες καθυστερημένα
Αργή
↑ [Na]πλάσματος
Χρόνια υπονατριαιμία (> 48 ώρες)
Όγκος εγκεφάλου σχεδόν φυσιολογικός
Slide 96
Συνέπειες της υπονατριαιμίας στον εγκέφαλο και
προσαρμοστική απάντηση
Φυσιολογικός εγκέφαλος
Φυσιολογική [Na]πλάσματος
Προοδευτική ↓[Na]πλάσματος
Κ+ + Α-
πρώιμα
Οργανικοί
οσμολύτες καθυστερημένα
Αργή
↑ [Na]πλάσματος
Χρόνια υπονατριαιμία (> 48 ώρες)
Όγκος εγκεφάλου σχεδόν φυσιολογικός
Η ανάκτηση των
ενδοκυττάριων οσμολών
απαιτεί χρόνο και καλή θρέψη.
Slide 97
Συνέπειες της υπονατριαιμίας στον εγκέφαλο και
προσαρμοστική απάντηση
Φυσιολογικός εγκέφαλος
Φυσιολογική [Na]πλάσματος
Προοδευτική ↓[Na]πλάσματος
Ωσμωτική απομυελίνωση
(ρίκνωση νευρικών κυττάρων –
αποκόλληση από το περίβλημα
μυελίνης)
Κ+ + Α-
πρώιμα
Οργανικοί
οσμολύτες καθυστερημένα
Αργή
↑ [Na]πλάσματος
Ταχεία
↑ [Na]πλάσματος
Χρόνια υπονατριαιμία (> 48 ώρες)
Όγκος εγκεφάλου σχεδόν φυσιολογικός
Η ανάκτηση των
ενδοκυττάριων οσμολών
απαιτεί χρόνο και καλή θρέψη.
Slide 98
Συνέπειες της υπονατριαιμίας στον εγκέφαλο και
προσαρμοστική απάντηση
Φυσιολογικός εγκέφαλος
Φυσιολογική [Na]πλάσματος
Προοδευτική ↓[Na]πλάσματος
Ωσμωτική απομυελίνωση
(ρίκνωση νευρικών κυττάρων –
αποκόλληση από το περίβλημα
μυελίνης)
Κ+ + Α-
πρώιμα
Οργανικοί
οσμολύτες καθυστερημένα
Αργή
↑ [Na]πλάσματος
Ταχεία
↑ [Na]πλάσματος
Χρόνια υπονατριαιμία (> 48 ώρες)
Όγκος εγκεφάλου σχεδόν φυσιολογικός
Η ανάκτηση των
ενδοκυττάριων οσμολών
απαιτεί χρόνο και καλή θρέψη.
Υποθρεπτικοί , καλιοπενικοί
ασθενείς με χρόνια
υπονατριαιμία έχουν αυξημένο
κίνδυνο να εμφανίσουν
ωσμωτική απομυελίνωση
Slide 99
Συνέπειες της υπονατριαιμίας στον εγκέφαλο και
προσαρμοστική απάντηση
Ωσμωτική Απομυελίνωση ή Κεντρική Γεφυρική Μυελινόλυση :
Εμφανίζεται σε μία έως και μερικές ημέρες μετά την ταχεία διόρθωση
χρόνιας υπονατριαιμίας
Σημεία : δυσαρθρία, δυσφαγία, χαλαρή ή σπαστική τετραπάρεση, κώμα
Ταχεία
↑ [Na]πλάσματος
Χρόνια υπονατριαιμία (> 48 ώρες)
Όγκος εγκεφάλου σχεδόν φυσιολογικός
Slide 100
Συνέπειες της υπονατριαιμίας στον εγκέφαλο και
προσαρμοστική απάντηση
Ωσμωτική Απομυελίνωση ή Κεντρική Γεφυρική Μυελινόλυση :
Εμφανίζεται σε μία έως και μερικές ημέρες μετά την ταχεία διόρθωση
χρόνιας υπονατριαιμίας
Σημεία : δυσαρθρία, δυσφαγία, χαλαρή ή σπαστική τετραπάρεση, κώμα
Διάγνωση
με MRI
Ταχεία
↑ [Na]πλάσματος
Χρόνια υπονατριαιμία (> 48 ώρες)
Όγκος εγκεφάλου σχεδόν φυσιολογικός
Μεγάλη
νοσηρότητα
και
θνησιμότητα
Καμιά γνωστή
θεραπεία
Slide 101
Συμπεράσματα
Ο εγκέφαλος με την έκκριση της ADH και τη δίψα
ρυθμίζει το ισοζύγιο νερού στο σώμα.
Επειδή η υπονατριαιμία αντιπροσωπεύει διαταραχή
του ισοζυγίου νερού, ο εγκέφαλος εμπλέκεται στην
παθοφυσιολογία τών υπονατριαιμιών με αυξημένη
έκκριση ADH, από μη ωσμωτικά ερεθίσματα
δευτεροπαθώς ή σε εγκεφαλικά νοσήματα
πρωτοπαθώς.
Μόνιμες βλάβες του ασθενούς ή θάνατος από
υπονατριαιμία οφείλονται στις συνέπειες της
υπονατριαιμίας στον εγκέφαλο (εγκεφαλικό όδημα,
ωσμωτική απομυελίνωση), που είναι οι πιο
δραματικές συγκριτικά με άλλα όργανα.
6ο Ετήσιο Μετεκπαιδευτικό Σεμινάριο Υγρών,
Ηλεκτρολυτών και Οξεοβασικής Ισορροπίας
Κομοτηνή, 28 & 29 Σεπτεμβρίου 2012
Στρογγυλό τραπέζι ΙΙΙ : Υπονατριαιμία
Ο εγκέφαλος και η υπονατριαιμία
(ένοχος ή θύμα)
Ευάγγελος Γιαννάτος
Νεφρολόγος
Γενικό Νοσοκομείο Κεφαλονιάς
Slide 2
Αφετηρίες της συζήτησης
Η υπονατριαιμία ( [Na]πλάσματος < 136 mmol / L )
αντιπροσωπεύει διαταραχή του ισοζυγίου του νερού
και όχι διαταραχή του ισοζυγίου του Na
(ποσού Na : ρυθμιστής του όγκου του ΕΞΚΥ)
Slide 3
Αφετηρίες της συζήτησης
Η υπονατριαιμία ( [Na]πλάσματος < 136 mmol / L )
αντιπροσωπεύει διαταραχή του ισοζυγίου του νερού
και όχι διαταραχή του ισοζυγίου του Na
(ποσού Na : ρυθμιστής του όγκου του ΕΞΚΥ)
↑ όγκος ΕΞΚΥ
Υπονατριαιμία
↔ όγκος ΕΞΚΥ
↓ όγκος ΕΞΚΥ
Slide 4
Αφετηρίες της συζήτησης
Η υπονατριαιμία ( [Na]πλάσματος < 136 mmol / L )
αντιπροσωπεύει διαταραχή του ισοζυγίου του νερού
και όχι διαταραχή του ισοζυγίου του Na
(ποσού Na : ρυθμιστής του όγκου του ΕΞΚΥ)
↑ όγκος ΕΞΚΥ
Υπονατριαιμία
↔ όγκος ΕΞΚΥ
↓ όγκος ΕΞΚΥ
[Na]πλάσματος
Δραστική
_
~ Ωσμωτικότητα ~ 1/ όγκος ΕνδοΚΥ
Slide 5
Αφετηρίες της συζήτησης
Η υπονατριαιμία ( [Na]πλάσματος < 136 mmol / L )
αντιπροσωπεύει διαταραχή του ισοζυγίου του νερού
και όχι διαταραχή του ισοζυγίου του Na
(ποσού Na : ρυθμιστής του όγκου του ΕΞΚΥ)
↑ όγκος ΕΞΚΥ
Υπονατριαιμία
↔ όγκος ΕΞΚΥ
↓ όγκος ΕΞΚΥ
[Na]πλάσματος
Δραστική
_
~ Ωσμωτικότητα ~ 1/ όγκος ΕνδοΚΥ
Υπονατριαιμία
↑ όγκος ΕνδοΚΥ
Slide 6
Ενότητες της συζήτησης
Ρύθμιση του ισοζυγίου νερού (ADH,δίψα)
από εγκεφαλικά κέντρα
Παθοφυσιολογία υπονατριαιμιών
ένοχος
1. Δευτεροπαθής εμπλοκή του εγκεφάλου
2. Πρωτοπαθής εμπλοκή του εγκεφάλου
Συνέπειες υπονατριαιμίας στον εγκέφαλο
θύμα
Slide 7
Ισοζύγιο νερού
Slide 8
Verney EB. Absorption and excretion of water:
the antidiuretic hormone. Lancet 1946; 2:781
Υπέρτονο
διάλυμα NaCl
στη μηριαία
αρτηρία
Slide 9
Verney EB. Absorption and excretion of water:
the antidiuretic hormone. Lancet 1946; 2:781
Υπέρτονο
διάλυμα NaCl
στη μηριαία
αρτηρία
Αμετάβλητη
παραγωγή
ούρων
Slide 10
Verney EB. Absorption and excretion of water:
the antidiuretic hormone. Lancet 1946; 2:781
Υπέρτονο
διάλυμα NaCl
Υπέρτονο
διάλυμα NaCl
στη μηριαία
αρτηρία
Αμετάβλητη
παραγωγή
ούρων
στην
καρωτίδα
Slide 11
Verney EB. Absorption and excretion of water:
the antidiuretic hormone. Lancet 1946; 2:781
Υπέρτονο
διάλυμα NaCl
Υπέρτονο
διάλυμα NaCl
στη μηριαία
αρτηρία
Αμετάβλητη
παραγωγή
ούρων
στην
καρωτίδα
Μεγάλη μείωση
του ποσού των
ούρων :
«αντιδιούρηση»
Slide 12
Verney EB. Absorption and excretion of water:
the antidiuretic hormone. Lancet 1946; 2:781
Υπέρτονο
διάλυμα NaCl
στην
καρωτίδα
;
Υπέρτονο
διάλυμα NaCl
στη μηριαία
αρτηρία
Αμετάβλητη
παραγωγή
ούρων
Μεγάλη μείωση
του ποσού των
ούρων :
«αντιδιούρηση»
Slide 13
Παραγωγή και έκκριση Αντιδιουρητικής
Oρμόνης (ADH) στον εγκέφαλο
Νεφρικές δράσεις της ADH
Slide 14
Ουσία με ισχυρή αγγειοσυσπαστική δράση σε υψηλές συγκεντρώσεις
Oliver G, Schaefer EA: On the physiological actions of extracts of the pituitary
body and certain other glandular organs. J Physiol (Lond) 1895; 18:277-279
Slide 15
Ουσία με ισχυρή αγγειοσυσπαστική δράση σε υψηλές συγκεντρώσεις
Oliver G, Schaefer EA: On the physiological actions of extracts of the pituitary
body and certain other glandular organs. J Physiol (Lond) 1895; 18:277-279
Βιοχημική ταυτοποίηση
Αργινίνη - βαζοπρεσσίνη (AVP)
Slide 16
Ουσία με ισχυρή αγγειοσυσπαστική δράση σε υψηλές συγκεντρώσεις
Oliver G, Schaefer EA: On the physiological actions of extracts of the pituitary
body and certain other glandular organs. J Physiol (Lond) 1895; 18:277-279
Βιοχημική ταυτοποίηση
Αργινίνη - βαζοπρεσσίνη (AVP)
Η μόνη φυσικά υπάρχουσα αντιδιουρητική ουσία
Du Vigneaud V: Hormones of the posterior pituitary gland: Oxytocin and
vasopressin. In: DuVigneaud V, Bing RJ, Oncley JL, ed. The Harvey Lectures,
1954-55, New York: Academic Press; 1956:1-28
Slide 17
Ουσία με ισχυρή αγγειοσυσπαστική δράση σε υψηλές συγκεντρώσεις
Oliver G, Schaefer EA: On the physiological actions of extracts of the pituitary
body and certain other glandular organs. J Physiol (Lond) 1895; 18:277-279
Βιοχημική ταυτοποίηση
Αργινίνη - βαζοπρεσσίνη (AVP)
Η μόνη φυσικά υπάρχουσα αντιδιουρητική ουσία
Du Vigneaud V: Hormones of the posterior pituitary gland: Oxytocin and
vasopressin. In: DuVigneaud V, Bing RJ, Oncley JL, ed. The Harvey Lectures,
1954-55, New York: Academic Press; 1956:1-28
Αργινίνη- βαζοπρεσσίνη
AVP = ADHΑντιδιουρητική Ορμόνη
Slide 18
Αργινίνη – βαζοπρεσσίνη και
παρόμοια 9-πεπτίδια
Αργινίνηβαζοπρεσσίνη:
η ADH στον
άνθρωπο
Slide 19
Αργινίνη – βαζοπρεσσίνη και
παρόμοια 9-πεπτίδια
Λυσίνηβαζοπρεσσίνη:
Αργινίνηβαζοπρεσσίνη:
η ADH στους
χοίρους
η ADH στον
άνθρωπο
Slide 20
Αργινίνη – βαζοπρεσσίνη και
παρόμοια 9-πεπτίδια
Λυσίνηβαζοπρεσσίνη:
η ADH στους
χοίρους
Αργινίνηβαζοπρεσσίνη:
η ADH στον
άνθρωπο
Ωκυτοκίνη:
Ασθενής
αντιδιούρηση,
Ισχυρή συστολή
λείων μυών στη
μήτρα και στους
μαζικούς αδένες
Slide 21
Αργινίνη – βαζοπρεσσίνη και
παρόμοια 9-πεπτίδια
Λυσίνηβαζοπρεσσίνη:
η ADH στους
χοίρους
Αργινίνηβαζοπρεσσίνη:
η ADH στον
άνθρωπο
Ωκυτοκίνη:
Ασθενής
αντιδιούρηση,
Ισχυρή συστολή
λείων μυών στη
μήτρα και στους
μαζικούς αδένες
Σύνθεση
Vincent du Vigneaud
Nobel Χημείας 1955
Slide 22
Αργινίνη – βαζοπρεσσίνη και
παρόμοια 9-πεπτίδια
Deamino-
d(dextro-ισομερές)
Λυσίνηβαζοπρεσσίνη:
η ADH στους
χοίρους
Αργινίνηβαζοπρεσσίνη:
η ADH στον
άνθρωπο
Ωκυτοκίνη:
Ασθενής
αντιδιούρηση,
Ισχυρή συστολή
λείων μυών στη
μήτρα και στους
μαζικούς αδένες
DdAVP
Δεσμοπρεσσίνη
(συνθετική)
Αργός καταβολισμός
Διάρκεια δράσης:
6 – 14 ώρες
Slide 23
Έκκριση ADH στην πίσω Υπόφυση
1. Συντίθεται στους μεγακυτταρικούς
νευρώνες των υποθαλαμικών πυρήνων ως
Παρακοιλιακός
πυρήνας
Πρεπροπρεσσοφυσίνη
Υπεροπτικός
πυρήνας
Νευροφυσίνη
ADH
1
Πίσω
Υπόφυση
9 13
COOH-Γλυκοπρωτεΐνη
105
107
145
Slide 24
Έκκριση ADH στην πίσω Υπόφυση
1. Συντίθεται στους μεγακυτταρικούς
νευρώνες των υποθαλαμικών πυρήνων ως
Παρακοιλιακός
πυρήνας
Πρεπροπρεσσοφυσίνη
Υπεροπτικός
πυρήνας
Νευροφυσίνη
ADH
1
9 13
ADH
Νευροφυσίνη
COOH-Γλυκοπρωτεΐνη
Πίσω
Υπόφυση
COOH-Γλυκοπρωτεΐνη
105
107
145
2. Ενζυματική διάσπαση
στα εκκριτικά κοκκία κατά
την νευραξονική μεταφορά
Slide 25
Έκκριση ADH στην πίσω Υπόφυση
1. Συντίθεται στους μεγακυτταρικούς
νευρώνες των υποθαλαμικών πυρήνων ως
Παρακοιλιακός
πυρήνας
Πρεπροπρεσσοφυσίνη
Υπεροπτικός
πυρήνας
Νευροφυσίνη
ADH
1
9 13
105
ADH
Νευροφυσίνη
COOH-Γλυκοπρωτεΐνη
Πίσω
Υπόφυση
COOH-Γλυκοπρωτεΐνη
107
145
2. Ενζυματική διάσπαση
στα εκκριτικά κοκκία κατά
την νευραξονική μεταφορά
3. Απελευθέρωση στη
συστηματική κυκλοφορία από τα
τελικά κομβία στην πίσω υπόφυση
ανάλογη με τη διέγερση
των μεγακυτταρικών νευρώνων
Slide 26
Έκκριση ADH στην πίσω Υπόφυση
Παρακοιλιακός
πυρήνας
Υπεροπτικός
πυρήνας
Υποφυσιακή αποθήκη ADH: επαρκής για > 1
εβδομάδα μέγιστης αντιδιούρησης
Χρόνος απόκρισης : μερικά λεπτά
(↑[ADH]πλάσματος
μετά από
διέγερση των νευρώνων)
Πίσω
Υπόφυση
3. Απελευθέρωση στη
συστηματική κυκλοφορία από τα
τελικά κομβία στην πίσω υπόφυση
ανάλογη με τη διέγερση
των μεγακυτταρικών νευρώνων
Slide 27
Δράσεις της ADH
Νεφρικές δράσεις
Αγγειακές δράσεις
(V2 υποδοχείς)
(V1a υποδοχείς)
↑ διαπερατότητα στο νερό
του επιθηλίου στο τέλος
του άπω και σε όλο το
(φλοιικό και μυελικό)
αθροιστικό σωληνάριο
↑επαναρρόφηση Na στο
παχύ ανιόν σκέλος της
αγγύλης του Henle
↑μεταφορείς ουρίας στο
αθροιστικό σωληνάριο
του έσω μυελού
Αγγειοσύσπαση
(Βαζοπρεσσίνη)
σε ↑↑↑[ADH]
↑Παράγων VIII και
↑von Willebrand
↑προσκόλληση
αιμοπεταλίων
Slide 28
Νεφρικές δράσεις της ADH
Aquaporins
•
Η ADH συνδέεται με τον V2
υποδοχέα (V2R)
•
•
Σχηματίζεται c-AMP
•
Ενσωμάτωση μονάδων AQP2
στη μεμβράνη της αυλικής
επιφάνειας
•
Αυξημένη διαπερατότητα στο
νερό του επιθηλίου στο τέλος
του άπω εσπειραμμένου και σε
όλο το (φλοιικό και μυελικό)
αθροιστικό σωληνάριο
Αυξημένη έκφραση AQP2 και
AQP3
Agre J, Am Soc Nephrol 2000;11:764-777
Slide 29
Aquaporins
Σωληνωτές πρωτεΐνες με υδρόφιλο αυλό που
βρίσκονται σε αφθονία στις κυτταρικές μεμβράνες
AQP1, AQP2, AQP3, AQP4, AQP6, AQP7, AQP8, AQP10
Slide 30
H ADH δρα
[ADH]
V2 Υποδοχείς
H 2O
ουρία
2. τη δραστική
ωσμωτικότητα
του έσω μυελού
1. το ρυθμό
αποβολής
δραστικών
ωσμωλών
Ο όγκος των ούρων
εξαρτάται:
Slide 31
Απουσία Αντιδιουρητικής Ορμόνης
Απουσία ADH :
τα αθροιστικά σωληνάρια
αδιαπέραστα στο νερό
Υπολειμματική
διαπερατότητα
στο νερό
Σχεδόν όλο το νερό που φθάνει στον
άπω νεφρώνα αποβάλλεται στα ούρα
Ρυθμός αποβολής νερού ~ παροχή διηθήματος στον
άπω νεφρώνα = GFR - εγγύς επαναρρόφηση
Slide 32
Σχέση μεταξύ ωσμωτικότητας πλάσματος, [ADH]πλ.
Ωσμωτικότητας ούρων και όγκου ούρων
<1%
↑Ωσμωτικότηταπλασμ.
→ ↑↑ [ADH]πλασμ.
5%
↑Ωσμωτικότηταπλασμ.
→ μέγιστη
αντιδιούρηση
[ADH]πλασμ. ~
Ωσμωτικότητα ούρων
Όγκος ούρων ~
1/Ωσμωτικότητα
ούρων
Ωσμωτικό κατώφλι
δίψας >
Ωσμωτικότηταπλασμ.
Για τη μέγιστη
αντιδιούρηση
Slide 33
Ρύθμιση της έκκρισης ADH
Κύρια διεγερτικά ερεθίσματα:
1. Αύξηση ωσμωτικότητας πλάσματος
+
+
+
+
2. Μειωμένος δραστικός
όγκος κυκλοφορίας
(υπόταση ή υποογκαιμία)
Slide 34
Ρύθμιση της έκκρισης ADH
Κύρια διεγερτικά ερεθίσματα:
1. Αύξηση ωσμωτικότητας πλάσματος
+
+
+
+
2. Μειωμένος δραστικός
όγκος κυκλοφορίας
(υπόταση ή υποογκαιμία)
Αλλά με διαφορετικό
κατώφλι απόκρισης
και διαφορετικές
ευαισθησίες
Slide 35
Ρύθμιση της έκκρισης ADH
Κύρια διεγερτικά ερεθίσματα:
↓
↑
1.
Αλλά με διαφορετικό
κατώφλι απόκρισης
και διαφορετικές
ευαισθησίες
Brenner & Rector's THE KIDNEY Eighth Edition
Slide 36
Ρύθμιση της έκκρισης ADH
Κύρια διεγερτικά ερεθίσματα:
↓
↑
1.
Γραμμική συσχέτιση
(σταθερή ευαισθησία)
με την [ADH]πλάσματος
Αλλά με διαφορετικό
κατώφλι απόκρισης
και διαφορετικές
ευαισθησίες
Slide 37
Ρύθμιση της έκκρισης ADH
Κύρια διεγερτικά ερεθίσματα:
↓
↑
1.
Γραμμική συσχέτιση
(σταθερή ευαισθησία)
με την [ADH]πλάσματος
Αλλά με διαφορετικό
κατώφλι απόκρισης
και διαφορετικές
ευαισθησίες
Κατώφλι Ωσμωτικότητας
Slide 38
Ρύθμιση της έκκρισης ADH
Κύρια διεγερτικά ερεθίσματα:
↓
2.
↑
1.
Αλλά με διαφορετικό
κατώφλι απόκρισης
και διαφορετικές
ευαισθησίες
Slide 39
Ρύθμιση της έκκρισης ADH
Κύρια διεγερτικά ερεθίσματα:
↓
2.
↑
1.
μεταβαλλόμενη συσχέτιση
(μεταβαλλόμενη ευαισθησία)
με την [ADH]πλάσματος
Αλλά με διαφορετικό
κατώφλι απόκρισης
και διαφορετικές
ευαισθησίες
Slide 40
Ρύθμιση της έκκρισης ADH
Κύρια διεγερτικά ερεθίσματα:
↓
2.
↑
1.
μεταβαλλόμενη συσχέτιση
(μεταβαλλόμενη ευαισθησία)
με την [ADH]πλάσματος
Αλλά με διαφορετικό
κατώφλι απόκρισης
και διαφορετικές
ευαισθησίες
Κατώφλι δραστ. όγκου κυκλοφορίας
Slide 41
Ρύθμιση της έκκρισης ADH
Κύρια διεγερτικά ερεθίσματα:
↓
2.
κλινικά σημαντική ↑ [ADH]πλάσμ.
όταν ↓δρ. όγκ. κυκλ. > 10%
↑
1.
μεταβαλλόμενη συσχέτιση
(μεταβαλλόμενη ευαισθησία)
με την [ADH]πλάσματος
Αλλά με διαφορετικό
κατώφλι απόκρισης
και διαφορετικές
ευαισθησίες
Κατώφλι δραστ. όγκου κυκλοφορίας
Slide 42
Ρύθμιση της έκκρισης ADH
Κύρια διεγερτικά ερεθίσματα:
↓
Η μέγιστη απόκριση της
[ADH]πλάσματος >> της
απάντησης σε ↑ωσμωτικότητας
2.
κλινικά σημαντική ↑ [ADH]πλάσμ.
όταν ↓δρ. όγκ. κυκλ. > 10%
↑
1.
μεταβαλλόμενη συσχέτιση
(μεταβαλλόμενη ευαισθησία)
με την [ADH]πλάσματος
Αλλά με διαφορετικό
κατώφλι απόκρισης
και διαφορετικές
ευαισθησίες
Κατώφλι δραστ. όγκου κυκλοφορίας
Slide 43
Ρύθμιση της έκκρισης ADH
Κύρια διεγερτικά ερεθίσματα:
Η μέγιστη απόκριση της
[ADH]πλάσματος >> της
απάντησης σε ↑ωσμωτικότητας
κλινικά σημαντική ↑ [ADH]πλάσμ.
όταν ↓δρ. όγκ. κυκλ. > 10%
μεταβαλλόμενη συσχέτιση
(μεταβαλλόμενη ευαισθησία)
με την [ADH]πλάσματος
Slide 44
Κύριες υποθαλαμικές οδοί που
μεσολαβούν στην έκκριση της ADH
Όργανο κάτωθεν της ψαλίδος
(Subfornical organ)
Πρόσθιος
σύνδεσμος
Μέσος
προοπτικός
πυρήνας
Αγγειοβριθές όργανο
του τελικού πετάλου
Χωρίς
τυπικό
αιματοεγκεφαλικό
φραγμό
Παρακοιλιακός πυρήνας
Υπεροπτικός
Οπτικό
χίασμα
Παραβραχιακός
πυρήνας
Πυρήνας μονήρους δεματίου
Κοιλιοπλάγιος
προμήκης
Χολοκυστοκινίνη
Slide 45
Κύριες υποθαλαμικές οδοί που
μεσολαβούν στην έκκριση της ADH
Η έκκριση ADH προκύπτει σαν τελική
(συνισταμένη) απάντηση των
μεγακυτταρικών νευρώνων σε
πολλαπλά διεγερτικά και ανασταλτικά,
ωσμωτικά και μη ωσμωτικά ερεθίσματα
Slide 46
Κύριες υποθαλαμικές οδοί που
μεσολαβούν στην έκκριση της ADH
Η έκκριση ADH προκύπτει σαν τελική
(συνισταμένη) απάντηση των
Tο κατώφλι ωσμωτικότητος και η ευαισθησία
μεγακυτταρικών νευρώνων σε
της απόκρισης της ADH μεταβάλλεται
πολλαπλά διεγερτικά και ανασταλτικά,
αναλόγως των συνθηκών
ωσμωτικά και μη ωσμωτικά ερεθίσματα
Slide 47
Συνήθης παθοφυσιολογικός μηχανισμός σε
υπονατριαιμίες με ↓δραστικό όγκο κυκλοφορίας:
Καρδιακή ανεπάρκεια, ηπατική κίρρωση, βαρύ
νεφρωσικό σύνδρομο, αληθή υποογκαιμία
Μέγιστη
αντιδιούρηση
Slide 48
Συνήθης παθοφυσιολογικός μηχανισμός σε
υπονατριαιμίες με ↓δραστικό όγκο κυκλοφορίας:
Καρδιακή ανεπάρκεια, ηπατική κίρρωση, βαρύ
νεφρωσικό σύνδρομο, αληθή υποογκαιμία
↑Εγγύς επαναρρόφηση
+
Μέγιστη
αντιδιούρηση
Slide 49
Συνήθης παθοφυσιολογικός μηχανισμός σε
υπονατριαιμίες με ↓δραστικό όγκο κυκλοφορίας:
Καρδιακή ανεπάρκεια, ηπατική κίρρωση, βαρύ
νεφρωσικό σύνδρομο, αληθή υποογκαιμία
↓GFR
Μέγιστη
αντιδιούρηση
+
↑Εγγύς επαναρρόφηση
Slide 50
Συνήθης παθοφυσιολογικός μηχανισμός σε
υπονατριαιμίες με ↓δραστικό όγκο κυκλοφορίας:
Καρδιακή ανεπάρκεια, ηπατική κίρρωση, βαρύ
νεφρωσικό σύνδρομο, αληθή υποογκαιμία
↑ ADHπλασμ.
Μέγιστη
αντιδιούρηση
+
↓GFR
+
↑Εγγύς επαναρρόφηση
Slide 51
Κύριες υποθαλαμικές οδοί που
μεσολαβούν στην έκκριση της ADH
Πολύ
σύνθετη
απόκριση
ADH
Η έκκριση ADH προκύπτει σαν τελική
(συνισταμένη) απάντηση των
Tο κατώφλι ωσμωτικότητος και η ευαισθησία
μεγακυτταρικών νευρώνων σε
της απόκρισης της ADH μεταβάλλεται
πολλαπλά διεγερτικά και ανασταλτικά,
αναλόγως των συνθηκών
ωσμωτικά και μη ωσμωτικά ερεθίσματα
Brenner & Rector's THE KIDNEY Eighth Edition
Slide 52
Φάρμακα και
ορμόνες που
επηρεάζουν
την έκκριση
ADH
Brenner & Rector's THE KIDNEY
Eighth Edition
Διεγερτικά
Ανασταλτικά
Acetylcholine
Norepinephrine
Nicotine
Fluphenazine
Apomorphine
Haloperidol
Morphine (high doses)
Promethazine
Epinephrine
Oxilorphan
Isoproterenol
Butorphanol
Histamine
Opioid agonists
Bradykinin
Morphine (low doses)
Prostaglandin
Ethanol
β-Endorphin
Carbamazepine
Cyclophosphamide IV
Glucocorticoids
Vincristine
Clonidine
Insulin
Muscimol
2-Deoxyglucose
Phencyclidine
Angiotensin II
Phenytoin
Lithium
Corticotropin-releasing factor
Slide 53
Φάρμακα που
σχετίζονται με
υπονατριαιμία
Ανάλογα ADH
Desmopressin acetate
Oxytocin
Επαυξάνουν την έκκριση ADH
Chlorpropamide
Clofibrate
Carbamazepine, oxycarbazepine
Vincristine
Nicotine
Narcotics (μ-opioid receptors)
Antipsychotics, antidepressants
Ifosfamide
Ενισχύουν τη νεφρική δράση της ADH
Chlorpropamide
Cyclophosphamide
Nonsteroidal anti-inflammatory drugs
Acetaminophen
Προκαλούν υπονατριαιμία με άγνωστους μηχανισμούς
Brenner & Rector's THE KIDNEY
Eighth Edition
Data from Berl T, Schrier RW: Disorders of
water metabolism. In Schrier RW (ed): Renal
and Electrolyte Disorders, 6th ed. Philadelphia,
Lippincott Williams & Wilkins, 2003.
Haloperidol
Fluphenazine
Amitriptyline
Thioridazine
Selective serotonin reuptake inhibitors
Ecstasy (amphetamine-related)
Slide 54
Άλλα μη ωσμωτικά ερεθίσματα
για την έκκριση ADH
Πόνος
Χειρουργικό stress
Ναυτία
Brenner & Rector's
THE KIDNEY
Eighth Edition
Robertson GL: The
regulation of vasopressin
function in health and
disease. Rec Prog Horm
Res 1976; 33:333-385.
Slide 55
Υπονατριαιμία σε
μετεγχειρητικούς ασθενείς
+ Πόνος
+ Χειρουργικό stress
+ Ναυτία
+ Φάρμακα
Slide 56
Υπονατριαιμία σε
μετεγχειρητικούς ασθενείς
+ Πόνος
+ Χειρουργικό stress
+ Ναυτία
+ Φάρμακα
↑ Έκκριση ADH
+
Υπότονοι οροί (D/W 5%)
ή νερό Ρ.Ο.
Υπονατριαιμία
Slide 57
Υπονατριαιμία σε
μετεγχειρητικούς ασθενείς
+ Πόνος
+ Χειρουργικό stress
+ Ναυτία
+ Φάρμακα
↑ Έκκριση ADH
+
Χορήγηση N/S 0,9%
Χορηγήθηκαν
1L
150 mmol/L
NaCl
1L
+
150 mmol/L
NaCl
Slide 58
Υπονατριαιμία σε
μετεγχειρητικούς ασθενείς
+ Πόνος
+ Χειρουργικό stress
+ Ναυτία
+ Φάρμακα
↑ Έκκριση ADH
+
Χορήγηση N/S 0,9%
Αποβάλλεται
στα ούρα
Χορηγήθηκαν
1L
Αποβάλλουν
300 mmol/L
NaCl
όλο το NaCl
σε 1 L ούρα
1L
150 mmol/L
NaCl
1L
+
150 mmol/L
NaCl
Slide 59
Υπονατριαιμία σε
μετεγχειρητικούς ασθενείς
+ Πόνος
+ Χειρουργικό stress
+ Ναυτία
+ Φάρμακα
Κατακρατείται
στο σώμα
+
Χορήγηση N/S 0,9%
Υπονατριαιμία
Αποβάλλεται
στα ούρα
1L
0 mmol/L
NaCl
↑ Έκκριση ADH
+
Χορηγήθηκαν
1L
Αποβάλλουν
300 mmol/L
NaCl
όλο το NaCl
σε 1 L ούρα
1L
150 mmol/L
NaCl
1L
+
150 mmol/L
NaCl
Slide 60
Υπονατριαιμία σε οξεία ψύχωση
Πολυπαραγοντικός μηχανισμός
Έλλειμμα
ωσμωρύθμισης : εκκρίνεται ADH ενώ
[Na]πλάσματος < φυσιολογική τιμή
Έλλειμμα στην αραίωση των ούρων, ↑ νεφρική
ευαισθησία στη δράση της ADH
↑[ADH] σε εξάρσεις της ψύχωσης
↑αίσθηση δίψας → υπερβολική κατανάλωση
νερού
Slide 61
Υπονατριαιμία σε οξεία ψύχωση
Πολυπαραγοντικός μηχανισμός
Έλλειμμα
ωσμωρύθμισης : εκκρίνεται ADH ενώ
[Na]πλάσματος < φυσιολογική τιμή
Έλλειμμα στην αραίωση των ούρων, ↑ νεφρική
ευαισθησία στη δράση της ADH
↑[ADH] σε εξάρσεις της ψύχωσης
↑αίσθηση δίψας → υπερβολική κατανάλωση
νερού
+
Φάρμακα → αντιχοληνεργική δράση → ξηρότητα βλεννογόνων
Slide 62
Σύνδρομο απρόσφορης έκκρισης ADH (SIADH)
Πρώτη περιγραφή από τον Schwartz το 1957 σε
δύο ασθενείς με βρογχογενές καρκίνωμα
Σήμερα αντιπροσωπεύει την πιο συνήθη αιτία
υποτονικής υπονατριαιμίας με φυσιολογικό όγκο
Η έκκριση ADH είναι ανεξάρτητη από ωσμωτικά ή
αιμοδυναμικά ερεθίσματα
Αιτίες: 1.κακοήθειες
(έκτοπη παραγωγή ADH από τον όγκο)
2.διαταραχές ΚΝΣ (↑υποθαλαμική παραγωγή ADH)
3.διαταραχές πνευμόνων(ασαφής μηχανισμός ↑ ADH)
Slide 63
Αιτίες συνδρόμου απρόσφορης έκκρισης ADH
Data from Berl T, Schrier RW: Disorders of water metabolism. In Schrier RW (ed): Renal and Electrolyte Disorders, 6th ed.
Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2003.
Brenner & Rector's THE KIDNEY Eighth Edition
Slide 64
Παθοφυσιολογία Υπονατριαιμίας στο SIADH
Συνεχής Δράση της ADH
+
Πρόσληψη νερού (έλλειμμα στη ρύθμιση της δίψας ;)
Κατακράτηση νερού
πρώιμα
↓[Na] πλάσματος
Slide 65
Παθοφυσιολογία Υπονατριαιμίας στο SIADH
Συνεχής Δράση της ADH
+
Πρόσληψη νερού (έλλειμμα στη ρύθμιση της δίψας ;)
Κατακράτηση νερού
Διαστολή Όγκου
↑ Αποβολή Na στα ούρα
πρώιμα
↓[Na] πλάσματος
Slide 66
Παθοφυσιολογία Υπονατριαιμίας στο SIADH
Συνεχής Δράση της ADH
+
Πρόσληψη νερού (έλλειμμα στη ρύθμιση της δίψας ;)
Κατακράτηση νερού
πρώιμα
↓[Na] πλάσματος
Διαστολή Όγκου
↑ Αποβολή Na στα ούρα
Μειωμένο ποσό Na στο σώμα
Brenner & Rector's THE KIDNEY
Eighth Edition
Slide 67
Σύνδρομο απρόσφορης έκκρισης ADH (SIADH)
Διάγνωση εξ αποκλεισμού:
Αποκλείονται ασθενείς με ↓δραστικό
όγκο
κυκλοφορίας ή ↓GFR
Αποκλείονται ασθενείς με υποθυρεοειδισμό και
καθαρή ανεπάρκεια κορτιζόλης
Διαγνωστικό κριτήριο:
Υπονατριαιμία και ωσμωτικότης ούρων > 100
mOsm/kg (συχνά > ωσμωτικότητα πλάσματος), με
φυσιολογικό δραστικό όγκο κυκλοφορίας κλινικά
[Na]ούρων > 30 mmol/L ενώ η πρόσληψη άλατος είναι συνήθης
↓[ουρία]πλάσματος και ↓ [ουρικό οξύ]πλάσματος
Slide 68
Εγκεφαλική απώλεια άλατος
Ο όρος χρησιμοποιήθηκε πριν την περιγραφή του
SIADH το1957 για την τριάδα:
– Εγκεφαλική βλάβη (συνήθως υπαραχνοειδής αιμορραγία)
– Απώλεια άλατος (δηλ. ↑νεφρική αποβολή NaCl ενώ
υπάρχει ↓δραστικού όγκου κυκλοφορίας)
– Υπονατριαιμία
Ο όρος εξαφανίστηκε από τη βιβλιογραφία μετά τη
περιγραφή του SIADH το1957 , για >20 χρόνια
1981- 2008: 119
άρθρα στο Medline
Richard H. Sterns and Stephen M. Silver: Cerebral Salt Wasting Versus SIADH: What
Difference ? J Am Soc Nephrol 19: 194–196, 2008.
Slide 69
Σε ασθενή με εγκεφαλική βλάβη:
Εγκεφαλική απώλεια άλατος ≠ SIADH
;
↑νεφρική αποβολή NaCl:
πρωτοπαθής (από ↑BNP ή
digitalis like sub.)
↓δραστικού όγκου
κυκλοφορίας
↑ADH δευτεροπαθής
Slide 70
Σε ασθενή με εγκεφαλική βλάβη:
Εγκεφαλική απώλεια άλατος ≠ SIADH
;
↑νεφρική αποβολή NaCl:
πρωτοπαθής (από ↑BNP ή
digitalis like sub.)
↑ADH πρωτοπαθής
↓δραστικού όγκου
κυκλοφορίας
↔δραστικός όγκος
κυκλοφορίας (ή ήπια ↑ πρώιμα)
↑ADH δευτεροπαθής
↑νεφρική αποβολή NaCl:
δευτεροπαθής (για διατήρηση
ισοζυγίου NaCl, λόγω ↑ χορήγησης)
Slide 71
Σε ασθενή με εγκεφαλική βλάβη:
Εγκεφαλική απώλεια άλατος ≠ SIADH
;
↑νεφρική αποβολή NaCl:
πρωτοπαθής (από ↑BNP ή
digitalis like sub.)
↑ADH πρωτοπαθής
↓δραστικού όγκου
κυκλοφορίας
↔δραστικός όγκος
κυκλοφορίας (ή ήπια ↑ πρώιμα)
↑ADH δευτεροπαθής
↑νεφρική αποβολή NaCl:
δευτεροπαθής (για διατήρηση
Δύσκολη αντικειμενική απόδειξη
ισοζυγίου NaCl, λόγω ↑ χορήγησης)
Slide 72
Σε ασθενή με εγκεφαλική βλάβη:
Εγκεφαλική απώλεια άλατος ≠ SIADH
;
↑νεφρική αποβολή NaCl:
πρωτοπαθής (από ↑BNP ή
digitalis like sub.) ;
↑ADH πρωτοπαθής
↓δραστικού όγκου
κυκλοφορίας
↔δραστικός όγκος
κυκλοφορίας (ή ήπια ↑ πρώιμα)
↑ADH δευτεροπαθής
↑νεφρική αποβολή NaCl:
δευτεροπαθής (για διατήρηση
Δύσκολη αντικειμενική απόδειξη
Ύπαρξη του συνδρόμου ;
ισοζυγίου NaCl, λόγω ↑ χορήγησης)
Slide 73
Σε ασθενή με εγκεφαλική βλάβη:
Εγκεφαλική απώλεια άλατος ≠ SIADH
Υπονατριαιμία από απώλεια Na
Χορήγηση
(-150 mmol)
Αποβολή
Na+K
150 mmol
Na
Na+K
300 mmol
1L
H2O
1L
(0 L)
Slide 74
Σε ασθενή με εγκεφαλική βλάβη:
Εγκεφαλική απώλεια άλατος ≠ SIADH
Υπονατριαιμία από απώλεια Na
Χορήγηση
(-150 mmol)
Αποβολή
Na+K
150 mmol
Na
Na+K
300 mmol
1L
H2O
1L
(0 L)
Slide 75
Σε ασθενή με εγκεφαλική βλάβη:
Εγκεφαλική απώλεια άλατος ≠ SIADH
Υπονατριαιμία από απώλεια Na
Υπονατριαιμία από κατακράτηση H2O
Χορήγηση
(-150 mmol)
Αποβολή
Χορήγηση
(0 mmol)
Αποβολή
Na+K
150 mmol
Na
Na+K
300 mmol
Na+K
150 mmol
Na
Na+K
300 mmol
1L
H2O
1L
2L
H2O
1L
(0 L)
(+1 L)
Slide 76
Σε ασθενή με εγκεφαλική βλάβη:
Εγκεφαλική απώλεια άλατος ≠ SIADH
Υπονατριαιμία από απώλεια Na
Υπονατριαιμία από κατακράτηση H2O
Χορήγηση
(-150 mmol)
Αποβολή
Χορήγηση
(0 mmol)
Αποβολή
Na+K
150 mmol
Na
Na+K
300 mmol
Na+K
150 mmol
Na
Na+K
300 mmol
1L
H2O
1L
2L
H2O
1L
(0 L)
(+1 L)
Slide 77
Σε ασθενή με εγκεφαλική βλάβη:
Εγκεφαλική απώλεια άλατος ≠ SIADH
Υπονατριαιμία από απώλεια Na
Υπονατριαιμία από κατακράτηση H2O
Χορήγηση
(-150 mmol)
Αποβολή
Χορήγηση
(0 mmol)
Αποβολή
Na+K
150 mmol
Na
Na+K
300 mmol
Na+K
150 mmol
Na
Na+K
300 mmol
1L
H2O
1L
2L
H2O
1L
(0 L)
(+1 L)
Η υπονατριαιμία αντιπροσωπεύει «ιατρικό λάθος»
στην επιλογή των χορηγουμένων IV υγρών
Slide 78
Σε ασθενή με εγκεφαλική βλάβη:
Εγκεφαλική απώλεια άλατος ≠ SIADH
Υπονατριαιμία από απώλεια Na
Υπονατριαιμία από κατακράτηση H2O
Χορήγηση
(-150 mmol)
Αποβολή
Χορήγηση
(0 mmol)
Αποβολή
Na+K
150 mmol
Na
Na+K
300 mmol
Na+K
150 mmol
Na
Na+K
300 mmol
1L
H2O
1L
2L
H2O
1L
(0 L)
(+1 L)
[Na]πλάσματος χωρίς μεταβολή
Χορήγηση
(0 mmol)
Αποβολή
Na+K
300 mmol
Na
Na+K
300 mmol
1L
H2O
1L
(0 L)
Slide 79
Σε ασθενή με εγκεφαλική βλάβη:
Εγκεφαλική απώλεια άλατος ≠ SIADH
Υπονατριαιμία από απώλεια Na
Υπονατριαιμία από κατακράτηση H2O
Χορήγηση
(-150 mmol)
Αποβολή
Χορήγηση
(0 mmol)
Αποβολή
Na+K
150 mmol
Na
Na+K
300 mmol
Na+K
150 mmol
Na
Na+K
300 mmol
1L
H2O
1L
2L
H2O
1L
(0 L)
(+1 L)
[Na]πλάσματος χωρίς μεταβολή
Ισοζύγιο τονικότητας
(δραστικής ωσμωτικότητας)
χορηγ. – αποβαλ.
υγρών
(0 mmol)
Αποβολή
Na+K
300 mmol
Na
Na+K
300 mmol
1L
H2O
1L
Χορήγηση
(0 L)
Κοινή αντιμετώπιση
εγκεφαλικής
απώλεια άλατος
και SIADH
Slide 80
Συνέπειες της υπονατριαιμίας στον εγκέφαλο και
προσαρμοστική απάντηση
Φυσιολογικός εγκέφαλος
Φυσιολογική [Na]πλάσματος
Αιφνίδια ↓[Na]πλάσματος : Οξεία υπονατριαιμία
(< 48 ώρες)
Οίδημα εγκεφάλου
και υψηλή
ενδοκράνια πίεση
Slide 81
Συνέπειες της υπονατριαιμίας στον εγκέφαλο και
προσαρμοστική απάντηση
Φυσιολογικός εγκέφαλος
Φυσιολογική [Na]πλάσματος
Αιφνίδια ↓[Na]πλάσματος : Οξεία υπονατριαιμία
(< 48 ώρες)
1. ↓όγκου κοιλιών
μικρή ↓ενδοκράνιας πίεσης
Οίδημα εγκεφάλου
και υψηλή
ενδοκράνια πίεση
Συμπτώματα
Κεφαλαλγία
Ευερεθιστότητα
Ναυτία και έμετοι
Σύγχυση
Αποπροσανατολισμός
Οξύ πνευμονικό οίδημα
Stupor / κώμα
Σπασμοί
Αναπνευστικό arrest
Slide 82
Συνέπειες της υπονατριαιμίας στον εγκέφαλο και
προσαρμοστική απάντηση
Φυσιολογικός εγκέφαλος
Φυσιολογική [Na]πλάσματος
Αιφνίδια ↓[Na]πλάσματος : Οξεία υπονατριαιμία
(< 48 ώρες)
Όταν ↑όγκου εγκεφάλου →15%
Ο εγκέφαλος πιέζεται στο
μείζον κρανιακό τρήμα
↓ Φλεβικής επιστροφής
ενώ ↔αρτηριακή παροχή
Οίδημα εγκεφάλου
και υψηλή
ενδοκράνια πίεση
Συμπτώματα
Κεφαλαλγία
Ευερεθιστότητα
Ναυτία και έμετοι
Σύγχυση
Αποπροσανατολισμός
Οξύ πνευμονικό οίδημα
Stupor / κώμα
Σπασμοί
Αναπνευστικό arrest
Slide 83
Συνέπειες της υπονατριαιμίας στον εγκέφαλο και
προσαρμοστική απάντηση
Φυσιολογικός εγκέφαλος
Φυσιολογική [Na]πλάσματος
Αιφνίδια ↓[Na]πλάσματος : Οξεία υπονατριαιμία
(< 48 ώρες)
Οίδημα εγκεφάλου
και υψηλή
ενδοκράνια πίεση
Όταν ↑όγκου εγκεφάλου →15%
Συμπτώματα
Ο εγκέφαλος πιέζεται στο
μείζον κρανιακό τρήμα
↓ Φλεβικής επιστροφής
ενώ ↔αρτηριακή παροχή
Αιφνίδια και μεγάλη ↑ενδοκράνιας πίεσης
μικρή επιπλέον ↓ [Na]πλάσματος
Κεφαλαλγία
Ευερεθιστότητα
Ναυτία και έμετοι
Σύγχυση
Αποπροσανατολισμός
Οξύ πνευμονικό οίδημα
Stupor / κώμα
Σπασμοί
Αναπνευστικό arrest
Halperein, Kamel and Goldstein. Fluid, Electrolyte
and Acid-Base Physiology, 4th ed. 2010
Slide 84
Συνέπειες της υπονατριαιμίας στον εγκέφαλο και
προσαρμοστική απάντηση
Φυσιολογικός εγκέφαλος
Φυσιολογική [Na]πλάσματος
Αίτια οξείας υπονατριαιμίας
(< 48 ώρες)
Α. Εκτός Νοσοκομείου
(πρόσληψη μεγάλης
ποσότητας νερού)
Οξεία ψύχωση
Ecstasy
Μαραθωνοδρόμοι
Μεγάλη κατανάλωση
μπύρας
Πρόσφατη χορήγηση
θειαζίδης
Β. Σε νοσηλευόμενους ασθ
Περιεγχειρητική
υπονατριαιμία
Slide 85
Το [Na]πλάσματος στο φλεβικό αίμα δεν
αντικατοπτρίζει το εγκεφαλικό οίδημα αμέσως
μετά την πρόσληψη μεγάλης ποσότητος νερού
Το πιο χαμηλό [Na]πλάσματος
στη πυλαία φλέβα
Slide 86
Το [Na]πλάσματος στο φλεβικό αίμα δεν
αντικατοπτρίζει το εγκεφαλικό οίδημα αμέσως
μετά την πρόσληψη μεγάλης ποσότητος νερού
χαμηλό [Na]πλάσματος
στο αρτηριακό αίμα
παροχή
αίματος
1L/min
παροχή
αίματος
1L/min
Το πιο χαμηλό [Na]πλάσματος
στη πυλαία φλέβα
Slide 87
Το [Na]πλάσματος στο φλεβικό αίμα δεν
αντικατοπτρίζει το εγκεφαλικό οίδημα αμέσως
μετά την πρόσληψη μεγάλης ποσότητος νερού
χαμηλό [Na]πλάσματος
στο αρτηριακό αίμα
παροχή
αίματος
1L/min
παροχή
αίματος
1L/min
Το πιο χαμηλό [Na]πλάσματος
στη πυλαία φλέβα
Μυϊκή μάζα
= 20 Χ
Slide 88
Το [Na]πλάσματος στο φλεβικό αίμα δεν
αντικατοπτρίζει το εγκεφαλικό οίδημα αμέσως
μετά την πρόσληψη μεγάλης ποσότητος νερού
χαμηλό [Na]πλάσματος
στο αρτηριακό αίμα
παροχή
αίματος
1L/min
παροχή
αίματος
1L/min
Το πιο χαμηλό [Na]πλάσματος
στη πυλαία φλέβα
Μυϊκή μάζα
= 20 Χ
Slide 89
Το [Na]πλάσματος στο φλεβικό αίμα δεν
αντικατοπτρίζει το εγκεφαλικό οίδημα αμέσως
μετά την πρόσληψη μεγάλης ποσότητος νερού
χαμηλό [Na]πλάσματος
στο αρτηριακό αίμα
παροχή
αίματος
1L/min
Μυϊκή μάζα
= 20 Χ
παροχή
αίματος
1L/min
Το πιο χαμηλό [Na]πλάσματος
στη πυλαία φλέβα
Το πιο υψηλό
[Na]πλάσματος
στο περιφερικό
φλεβικό αίμα
Slide 90
Πτώση στο [Na]πλάσματος σε αρτηριακό και φλεβικό
αίμα μετά φορτίο νερού 20ml/kg σωμ. βάρους, που
καταναλώθηκε σε 15 min
Φλεβικό αίμα =
συνεχής γραμμή
Αρτηριακό αίμα =
στικτή γραμμή
Halperein, Kamel and Goldstein: Fluid, Electrolyte and AcidBase Physiology, fourth edition, 2010
Slide 91
Συνέπειες της υπονατριαιμίας στον εγκέφαλο και
προσαρμοστική απάντηση
Φυσιολογικός εγκέφαλος
Φυσιολογική [Na]πλάσματος
Προοδευτική ↓[Na]πλάσματος
2
Κ+ + Α-
Έναρξη μόλις
εμφανισθεί
οίδημα
Slide 92
Συνέπειες της υπονατριαιμίας στον εγκέφαλο και
προσαρμοστική απάντηση
Φυσιολογικός εγκέφαλος
Φυσιολογική [Na]πλάσματος
Προοδευτική ↓[Na]πλάσματος
2
Κ+ + Α-
Έναρξη μόλις
εμφανισθεί
οίδημα
Οργανικοί
οσμολύτες
Γλουταμίνη
Προοδευτική
Ταυρίνη
έναρξη
Μυοϊνοσιτόλη
Συστατικά χολίνης
Slide 93
Συνέπειες της υπονατριαιμίας στον εγκέφαλο και
προσαρμοστική απάντηση
Φυσιολογικός εγκέφαλος
Φυσιολογική [Na]πλάσματος
Προοδευτική ↓[Na]πλάσματος
2
Κ+ + Α-
Οργανικοί
οσμολύτες
Ολοκλήρωση σε
2 – 4 ημέρες
Χρόνια υπονατριαιμία (> 48 ώρες)
Όγκος εγκεφάλου σχεδόν φυσιολογικός
Νερό
Slide 94
Συνέπειες της υπονατριαιμίας στον εγκέφαλο και
προσαρμοστική απάντηση
Φυσιολογικός εγκέφαλος
Φυσιολογική [Na]πλάσματος
Προοδευτική ↓[Na]πλάσματος
2
Κ+ + Α-
Οργανικοί
οσμολύτες
Νερό
Ολοκλήρωση σε
2 – 4 ημέρες
Χρόνια υπονατριαιμία (> 48 ώρες)
Όγκος εγκεφάλου σχεδόν φυσιολογικός
Αβληχρά συμπτώματα
Κόπωση
Αστάθεια (κίνδυνος πτώσεων)
Έλλειψη προσοχής
Slide 95
Συνέπειες της υπονατριαιμίας στον εγκέφαλο και
προσαρμοστική απάντηση
Φυσιολογικός εγκέφαλος
Φυσιολογική [Na]πλάσματος
Προοδευτική ↓[Na]πλάσματος
Κ+ + Α-
πρώιμα
Οργανικοί
οσμολύτες καθυστερημένα
Αργή
↑ [Na]πλάσματος
Χρόνια υπονατριαιμία (> 48 ώρες)
Όγκος εγκεφάλου σχεδόν φυσιολογικός
Slide 96
Συνέπειες της υπονατριαιμίας στον εγκέφαλο και
προσαρμοστική απάντηση
Φυσιολογικός εγκέφαλος
Φυσιολογική [Na]πλάσματος
Προοδευτική ↓[Na]πλάσματος
Κ+ + Α-
πρώιμα
Οργανικοί
οσμολύτες καθυστερημένα
Αργή
↑ [Na]πλάσματος
Χρόνια υπονατριαιμία (> 48 ώρες)
Όγκος εγκεφάλου σχεδόν φυσιολογικός
Η ανάκτηση των
ενδοκυττάριων οσμολών
απαιτεί χρόνο και καλή θρέψη.
Slide 97
Συνέπειες της υπονατριαιμίας στον εγκέφαλο και
προσαρμοστική απάντηση
Φυσιολογικός εγκέφαλος
Φυσιολογική [Na]πλάσματος
Προοδευτική ↓[Na]πλάσματος
Ωσμωτική απομυελίνωση
(ρίκνωση νευρικών κυττάρων –
αποκόλληση από το περίβλημα
μυελίνης)
Κ+ + Α-
πρώιμα
Οργανικοί
οσμολύτες καθυστερημένα
Αργή
↑ [Na]πλάσματος
Ταχεία
↑ [Na]πλάσματος
Χρόνια υπονατριαιμία (> 48 ώρες)
Όγκος εγκεφάλου σχεδόν φυσιολογικός
Η ανάκτηση των
ενδοκυττάριων οσμολών
απαιτεί χρόνο και καλή θρέψη.
Slide 98
Συνέπειες της υπονατριαιμίας στον εγκέφαλο και
προσαρμοστική απάντηση
Φυσιολογικός εγκέφαλος
Φυσιολογική [Na]πλάσματος
Προοδευτική ↓[Na]πλάσματος
Ωσμωτική απομυελίνωση
(ρίκνωση νευρικών κυττάρων –
αποκόλληση από το περίβλημα
μυελίνης)
Κ+ + Α-
πρώιμα
Οργανικοί
οσμολύτες καθυστερημένα
Αργή
↑ [Na]πλάσματος
Ταχεία
↑ [Na]πλάσματος
Χρόνια υπονατριαιμία (> 48 ώρες)
Όγκος εγκεφάλου σχεδόν φυσιολογικός
Η ανάκτηση των
ενδοκυττάριων οσμολών
απαιτεί χρόνο και καλή θρέψη.
Υποθρεπτικοί , καλιοπενικοί
ασθενείς με χρόνια
υπονατριαιμία έχουν αυξημένο
κίνδυνο να εμφανίσουν
ωσμωτική απομυελίνωση
Slide 99
Συνέπειες της υπονατριαιμίας στον εγκέφαλο και
προσαρμοστική απάντηση
Ωσμωτική Απομυελίνωση ή Κεντρική Γεφυρική Μυελινόλυση :
Εμφανίζεται σε μία έως και μερικές ημέρες μετά την ταχεία διόρθωση
χρόνιας υπονατριαιμίας
Σημεία : δυσαρθρία, δυσφαγία, χαλαρή ή σπαστική τετραπάρεση, κώμα
Ταχεία
↑ [Na]πλάσματος
Χρόνια υπονατριαιμία (> 48 ώρες)
Όγκος εγκεφάλου σχεδόν φυσιολογικός
Slide 100
Συνέπειες της υπονατριαιμίας στον εγκέφαλο και
προσαρμοστική απάντηση
Ωσμωτική Απομυελίνωση ή Κεντρική Γεφυρική Μυελινόλυση :
Εμφανίζεται σε μία έως και μερικές ημέρες μετά την ταχεία διόρθωση
χρόνιας υπονατριαιμίας
Σημεία : δυσαρθρία, δυσφαγία, χαλαρή ή σπαστική τετραπάρεση, κώμα
Διάγνωση
με MRI
Ταχεία
↑ [Na]πλάσματος
Χρόνια υπονατριαιμία (> 48 ώρες)
Όγκος εγκεφάλου σχεδόν φυσιολογικός
Μεγάλη
νοσηρότητα
και
θνησιμότητα
Καμιά γνωστή
θεραπεία
Slide 101
Συμπεράσματα
Ο εγκέφαλος με την έκκριση της ADH και τη δίψα
ρυθμίζει το ισοζύγιο νερού στο σώμα.
Επειδή η υπονατριαιμία αντιπροσωπεύει διαταραχή
του ισοζυγίου νερού, ο εγκέφαλος εμπλέκεται στην
παθοφυσιολογία τών υπονατριαιμιών με αυξημένη
έκκριση ADH, από μη ωσμωτικά ερεθίσματα
δευτεροπαθώς ή σε εγκεφαλικά νοσήματα
πρωτοπαθώς.
Μόνιμες βλάβες του ασθενούς ή θάνατος από
υπονατριαιμία οφείλονται στις συνέπειες της
υπονατριαιμίας στον εγκέφαλο (εγκεφαλικό όδημα,
ωσμωτική απομυελίνωση), που είναι οι πιο
δραματικές συγκριτικά με άλλα όργανα.