Slide 1

Jarosław Gliszczyński


Slide 2











Pojawiają się następujące pytania?
1/ Czy są możliwe zaburzenia nerwicowe przy jednoczesnej
zdrowej osobowości?
2/ Czy w terapii możemy zajmować się zaburzeniami
nerwicowymi bez jednoczesnej pracy nad zmianami w
osobowości pacjenta?
3/ Jak ma się w terapii problematyka traumy do pracy nad
strukturalnymi zmianami w osobowości?
4/ Czy i jakie modyfikacje powinniśmy wprowadzać do
psychoterapii w zależności od głębokości i charakteru
zaburzeń osobowości towarzyszącym objawom?
5/ Jak rozłożyć proporcje pomiędzy pracą z konfliktem a
deficytem w zależności od diagnozy zaburzeń?
6/ Jaką wagę przykładać do wzmacniania zdrowych
elementów w pacjencie?


Slide 3



Charakter to funkcjonowanie jednostki wg.
określonego stałego wzorca, typowy dla
kogoś sposób odczuwania, myślenia i
działania. Ujmując rzecz psychodynamicznie
to typowy dla kogoś sposób rozwiązywania
konfliktów intrapsychicznych


Slide 4

Cechy charakteru są złożoną mieszanką

pochodnych popędów, obron i elementów
super-ego. Podobnie jak objawy nerwicowe
są to wytwory kompromisowe. Od objawów
są jednak bardziej trwałe, lepiej wiążą lęk i są
egosyntoniczne (zgodne z ja) – w
przeciwieństwie do objawów, które są
egodystoniczne (niezgodne z ja). Charakter
jest ściśle związany ze stylem obronnym
człowieka.


Slide 5





Charakter kształtuje się poprzez kompromisy
poprzez poszczególne fazy rozwoju. Rodzice
stają się modelami dla ideału ego i ego, na
drodze identyfikacji przejmowane są wartości i
ideały.
Przebieg procesu rozwojowego i jego kluczowe
momenty, traumy, czynniki genetyczne,
dynamiczne decydują czy charakter będzie
zahamowany, sztywny, patologiczny, czy
fiksacje i regresje doprowadzą do
kompromisów o charakterze neurotycznym.
Przy prawidłowym przebiegu procesu
rozwojowego charakter ma szanse być dobrze
zintegrowany, elastyczny, pozwalający na
lepsze przystosowanie się do rzeczywistości.


Slide 6

Czynniki przyczyniające się zarówno do
powstawania symptomów, jak i zab. charakteru są
podobnej natury. U podłoża są frustracje, traumy,
które wywołują konflikty albo 1/wewnątrz ego albo
2/ pomiędzy systemami albo3/ między światem

zewnętrznym a ego

W jednym przypadku konflikty owocują
wytworzeniem się symptomów w innym zaburzeń
charakteru. Można powiedzieć, że konflikt jest
aktywny i może być rozwiązany albo przez
wytworzenie symptomów albo cech charakteru.
Ale ponieważ zależności mają tutaj charakter
„kolisty” to nerwica charakteru może stać się w

końcu nerwicą z objawami.


Slide 7

Podejście Karen Horney.

U podłoża każdej nerwicy leży neurotyczna
osobowość, czyli taka, która jest rozdzierana
wewnętrznymi konfliktami. Freud uważał, że
kompulsywne popędy mają charakter
uniwersalny. Horney twierdzi, że są one
specyficznie neurotyczne.
Wynikają z czynników kulturowych i rodzą się na
bazie wyizolowania, bezradności, strachu i
wrogości. Ich celem jest przede wszystkim
bezpieczeństwo, a przymusowy charakter wynika
z kryjącego się za nimi lęku.
Najważniejsze z tych „popędów” to neurotyczna
potrzeba miłości oraz władzy
(skłonności neurotyczne)


Slide 8










Konflikty wewnętrzne można rozwiązać tylko
poprzez zmianę tych aspektów osobowości, które
doprowadziły do ich powstania.
Ponieważ nerwica to struktura obronna
nadbudowana wokół konfliktu podstawowego to
głównym zadaniem terapii jest analiza całej
nerwicowej struktury charakteru.
Analizę można podzielić na dwa etapy:
1/ Szczegółowa analiza wszystkich podświadomych
prób rozwiązania konfliktu przez pacjenta, łącznie
z analizą ich oddziaływania na osobowość.
2/ Praca nad samym konfliktem – należy
pacjentowi uświadomić znaczenie jego konfliktów,
ich ogólny wpływ na osobowość i ukazać
powiązanie pomiędzy nimi a symptomami nerwicy.


Slide 9



Wraz z rozwojem teorii relacji z obiektem
oraz psychologii ego coraz większą rolę w
wyjaśnianiu zaburzeń zaczęły odgrywać
koncepcje deficytów w wyniku których
dochodzi do różnego rodzaju defektów czy
zaburzeń w rozwoju osobowości.


Slide 10





Modele konfliktu i deficytu należy traktować
komplementarnie, choć różni psychoanalitycy
do wyjaśniania psychopatologii oraz
mechanizmów terapii przywiązują różną
wagę.
Krańcowymi przykładami w obrębie teorii
relacji z obiektem są tutaj np. Otto Kernberg
(głównie konflikt) i Heinz Kohut (głównie
deficyt)


Slide 11








Modele deficytu powstały przede wszystkim w
oparciu o analizę zjawisk dziejących się w okresie
preedypalnym (do 3-go roku życia).
W większym stopniu odnoszą się one do głębszych
zaburzeń osobowości (np. borderline, psychotyczne,
częściowo narcystyczne).
Modele konfliktu dotyczą przede wszystkim okresu
edypalnego (3-6 rok życia).
W większym stopniu odnoszą się one do zaburzeń
nerwicowych bez towarzyszących im głębszych
zaburzeń osobowości (osobowość zaburzona na
poziomie neurotycznym lub normalna).
W przypadku osobowości preneurotycznych możemy
mówić o względnej równowadze jeśli chodzi o moc
wyjaśniającą obu modeli.


Slide 12



model deficytu

___________________________________________
model konfliktu
……………_______________________________
Wywiedziony głównie z:


obserwacji i leczenia dzieci oraz dorosłych głębiej zaburzonych

leczenia dorosłych

Reprezentowany przez:
Teorie relacji z obiektem, psychologię ego i psychologię self

klasyczną analizę i charakterologię

Dotyczy zaburzeń takich jak:
Psychozy
Miesiąc życia
0- 2
3
4-5 5

borderline
-

10 10 – 15

15 -24

24

zaburzenia charakteru, nerwice
Rok życia
- 36 3
-

6

__________________________________________ __________________________
Autyzm symbioza separacja - indywiduacja

okres

edypalny

różnicowanie praktyka powt.zbliżenie na drodze do stałości obiektu

Dominujący mechanizm obronny:
R o z s z c z e p i e n i e

W y p a r c i e
(za: Gościniak, Raginia 2005)


Slide 13





Integracja modelu konfliktu i deficytu pomaga
pracować z różnorodnymi pacjentami na różnych
etapach terapii.
Na przykład z pacjentami nerwicowymi gdy są w
głębokiej regresji możemy bardziej uwzględniać
problematykę i podejście wynikające z deficytu, a
z pacjentami zaburzonymi w większym stopniu
na poziomie preedypalnym pracować z bardziej
rozwojowo dojrzałą problematyką edypalną, co
zapobiega nadmiernemu ich infantylizowaniu
poprzez wyłącznie „karmienie”.


Slide 14










Wg. Killingmo należałoby mówić o dwóch
odmiennych mechanizmach patologii wynikających z
obu modeli. Nie są one konkurencyjne ale
uzupełniają się. Wynikają z tych mechanizmów dwie
odmienne strategie terapeutyczne, które powinny się
przeplatać a interwencje terapeuty powinny być
dostosowane do stanu ego jaki reprezentuje pacjent
w danym momencie leczenia.
Oznacza to w praktyce przechodzenie od odkrywania
znaczenia (model konfliktu) do nadawania znaczenia
(model deficytu)
Możemy też mówić o dwóch typach przeniesienia:
1/ Wynikającym z konfliktu ( conflict transference)
2/ Wynikającym z deficytu ( deficit transference)


Slide 15







Składa się on z dwóch aspektów dotyczących deficytu oraz dwóch
dotyczących konfliktu.
1/ Deficyt w diadzie a obraz kliniczny zaburzenia – dziecko w

pierwszym roku życia potrzebuje dobrej symbiozy, kontaktu
emocjonalnego z matką i kiedy obustronne zaangażowanie w relacje ma
miejsce wówczas dziecko uwewnętrznia takie reprezentacje (tworzy
wewnętrzne modele), które dają mu poczucie bezpieczeństwa, poczucie
stałości self i opiekuńczego obiektu. Podobnie jak w koncepcji Mahler to
właśnie to doświadczenie optymalnej fuzji z matką stanowi podstawę do
prawidłowego przebiegu poszczególnych faz separacji-indywiduacji.
Istotne braki w tym zakresie poza tym, że powodują u dziecka cierpienia
i frustracje prowadzą również do identyfikacji z emocjonalnymi
deficytami matki.
Najbardziej podstawową konsekwencją takiego stanu rzeczy jest
niewytworzenie się wewnątrzpsychicznej reprezentacji pozwalającej na
poczucie bezpieczeństwa i związku z kochającym i kojącym obiektem, to
z kolei bardzo utrudnia różnicowanie i neutralizację pierwotnych
afektów, oraz wytworzenie stałej reprezentacji siebie a co za tym idzie
poczucia tożsamości i własnej wartości.


Slide 16










- częste wchodzenie w związki zależnościowe, w których
osoba poszukuje ukojenia poprzez fuzję z idealnym
obiektem
- poszukiwanie w relacjach z innymi własnej tożsamości
przy jednoczesnym stwarzaniu w relacjach dystansu
- duże problemy z odczuwaniem i rozumieniem własnego
self związane z odczuwaniem wewnętrznej pustki,
bezwartościowości
- z powyższego wynika częste odczuwanie głębokiego
smutku i depresji
- duże zahamowania w przejawianiu agresji oraz trudności
w regulacji własnych stanów afektywnych
- czasem kierowanie złości na siebie, zachowania
autodestrukcyjne.


Slide 17



Konflikty diadyczne są możliwe dopiero gdy
dokonuje się pierwotne wyodrębnienie tzn. w
fazie ponownego zbliżenia (w okresie analnym).
Właśnie tutaj zaznacza się najbardziej
sprzeczność pomiędzy pragnieniami zależności i
niezależności. Dziecko w tym okresie bardzo
potrzebuje matki a jednocześnie walczy z nią o
swoją niezależność – czyli bardzo potrzebuje
bliskości i ukojenia a z drugiej strony nie potrafi
przyjąć opieki matki. Matka musi się tu wykazać
dużą elastycznością w naprzemiennym
zaspokajaniu tak sprzecznych potrzeb dziecka.


Slide 18



- nierealistyczne ideały ego – nadmiernie

kontrolująca i wymagająca matka wpływa na
rozwój tych ideałów u dziecka. O ile ideały
ego formują się pod wpływem lęków przed
opuszczeniem ze strony matki, o tyle rozwój
superego dokonuje się w okresie edypalnym
w wyniku doświadczeń związanych z
dyscypliną i koniecznością respektowania
zasad społecznych


Slide 19



Źródła i przejawy formowania się ideału i superego (na podstawie Karasu
1994) :

Charakterystyka

Ideał ego

Superego

Okres
rozwojowy

Faza
powtórnego
zbliżenia

Faza edypalna

Typ konfliktu i
obiekt

Diadyczny
Oczekiwania
matki

Triadyczny
Zakazy ojca

Motywacja

Potrzeba miłości Lęk przed karą

Źródła

Obiekty
pożądane

Obiekty
przerażające

Psychopatologia

Poczucie
niższości

Poczucie winy


Slide 20











- objawy są skoncentrowane wokół zależności – niezależności,
frustracji poczucia kontroli i wtargnięcia w granice self
- poczucie wyższości w połączeniu z pregenitalnymi impulsami
agresywnymi przejawia się często w napadach złości i irytacji z
jednoczesnym oczekiwaniem od innych uległości i
posłuszeństwa
- duża ilość projekcji negatywnych uczuć na inne osoby
- wysokie, nierealistyczne oczekiwania wobec siebie i innych
- wynikające z powyższego częste poczucie rozczarowania sobą
i innymi
- rzeczywiste lub wyimaginowane niepowodzenia zwiększają u
nich poczucie braku kontroli lub nadmiaru kontroli ze strony
innych bądź odwrotnie zbyt dużej wolności odbieranej jako
poczucie opuszczenia i braku akceptacji.


Slide 21





Geneza deficytów triadycznych związana jest
z nieobecnością (fizyczną lub psychologiczną
) ojca, jak również z antyspołecznymi i
upokarzającymi zachowaniami ojca wobec
dziecka i/lub matki.
W takiej sytuacji dziecko nie ma okazji do
socjalizacji co skutkuje niewłaściwym
ukształtowaniem się superego, problemami z
tożsamością seksualną i identyfikacją z
rolami przynależnymi do płci


Slide 22









- skłonności do podważania wszelkich
autorytetów, nieuznawania powszechnie
cenionych wartości, łamania reguł społecznych
- niedostatek ideałów prospołecznych i
koncentracja na sukcesie finansowym,
sprawowaniu władzy
- w wariancie dobrych relacji diadycznych z
matką osoba taka może dążyć do stabilnych
relacji poszukując w nich „matczynych obiektów”,
natomiast w przypadku deficytów diadycznych
związki są powierzchowne, ukierunkowane na
narcystyczne gratyfikacje
- pewne zaburzenia w zakresie tożsamości
seksualnej oraz rozwoju ról właściwych dla płci


Slide 23



Konflikty te przypadają na freudowski okres
edypalny ( w wersji Erika Eriksona etap inicjatywy
versus poczucia winy). Istotą konfliktu jest tu
tęsknota dziecka za płcią przeciwną i zazdrość o
tę sama płeć, oraz lęk przed zemstą z powodu
zakazanych kazirodczych pragnień czy fantazji o
usunięciu rodzica tej samej płci. Z powodu
przeciwstawnych wektorów pragnień miłości
macierzyńskiej czy ojcowskiej i pragnień
edypalnych pojawia się częsta ambiwalencja
wynikająca z obawy przed utratą miłości obiektu.


Slide 24



Zaburzenia relacji w edypalnym trójkącie mogą
polegać na tendencji do uwodzenia lub bycia
uwiedzionym przez dziecko, stłumieniu własnej
lub dziecięcej seksualności bądź na reagowaniu
gniewem na wszelkie przejawy walki i rywalizacji
ze strony dziecka, czy na przejawy siły i
dominacji z jego strony.
Skutkami takich zaburzeń mogą być problemy w
osiągnięciu tożsamości płciowej i gratyfikacji
seksualnej, znaczna agresywność lub uległość w
sytuacji rywalizacji, bądź nadmierne tendencje
rywalizacyjne, nadmierny lęk lub poczucie winy w
relacjach z osobami płci odmiennej.


Slide 25







- występują tu przejawy konfliktów pomiędzy
pragnieniem a lękiem, między agresją a
uległością, rywalizacją a unikaniem
współzawodnictwa, męskością a kobiecością.
- niepokój, tendencje do nadmiernego
poczucia winy, samoobwinianie i
samokaranie.
- lęk przed osiągnięciem sukcesu, lęk przed
utratą szacunku do siebie samego, obawy czy
się na coś zasługuje.


Slide 26











F40 Zaburzenia Lękowe w postaci fobii
F40.0 Agorafobia
00 Bez napadów paniki
01 Z napadami paniki
F40.1 Fobie społeczne
F40.2 Specyficzne (izolowane) postacie fobii
F40.8 Inne zaburzenia lękowe w postaci fobii
F40.9 Zaburzenia lękowe w postaci fobii BNO
F41 Inne zaburzenia lękowe
F41.0 Zaburzenia lękowe z napadami lęku (lęk paniczny)
[epizodyczny lęk napadowy]
F41.1 Zaburzenia lękowe uogólnione
F41.2 Zaburzenia depresyjne i lękowe mieszane
F41.3 Inne mieszane zaburzenia lękowe
F41.8 Inne określone zaburzenia lękowe
F41.9 Zaburzenia lękowe nieokreślone


Slide 27






















F42 Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne(nerwica natręctw)
F42.0 Zaburzenia z przewagą myśli czy ruminacji natrętnych
F42.1 Zaburzenia z przewagą czynności natrętnych(natrętne
rytuały)
F42.2 Myśli i czynności natrętne mieszane
F42.8 Inne zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne
F42.9 Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne, nieokreślone
F43 Reakcja na ciężki stres i zaburzenia adaptacyjne
F43.0 Ostra reakcja na stres
F43.1 Zaburzenia stresowe pourazowe
F43.2 Zaburzenia adaptacyjne
.20 Krótka reakca depresyjna
.21 Reakcja depresyjna przedłużona
.22 Reakcja mieszana lękowo-depresyjna
.23 Głównie z zaburzeniami innych emocji
.24 Głównie z zaburzeniami zachowania
.25 Z mieszanymi zaburzeniami zachowania i emocji
.28 Z innymi określonymi objawami dominującymi
F43.8 Inne reakcje na ciężki stres
F43.9 Reakcja na ciężki stres nieokreślona


Slide 28



















F44 Zaburzenia dysocjacyjne (konwersyjne)
F44.0 Amnezja dysocjacyjna
F44.1 Fuga dysocjacyjna
F44.2 Osłupienie dysocjacyjne (stupor dysocjacyjny)
F44.3 Trans i opętanie
F44.4 Dysocjacyjne zaburzenia ruchu
F44.5 Drgawki dysocjacyjne
F44.6 Dysocjacyjne znieczulenia i utrata czucia zmysłowego
F44.7 Mieszana zaburzenia dysocjacyjne (konwersyjne)
F44.8 Inne zaburzenia dysocjacyjne (konwersyjne)
.80 Zespół Gansera
.81 Osobowość mnoga
.82 Przejściowe zaburzenia dysocjacyjne(konwersyjne) w
wieku młodzieńczym
.81 Inne określone zaburzenia dysocjacyjne (konwersyjne)
F44.9 Zaburzenia dysocjacyjne (konwersyjne) nieokreślone


Slide 29




F45 Zaburzenia występujące pod postacią somatyczną
F45.0 Zaburzenia somatyzacyjne (z somatyzacją)
F45.1Zaburzenia występujące pod postacią somatyczną, niezróżnicowane
F45.2 Zaburzenia hipochondryczne
F45.3 Zaburzenia(dysfunkcje) autonomiczne występujące pod postacią
somatyczną
.30 Serce i układ krążenia
. 31 Górny odcinek przewodu pokarmowego
.32 Dolny odcinek przewodu pokarmowego
.33 Układ oddechowy
.34 Układ moczowo-płciowy
.38 Inny narząd lub układ
F45.4 Uporczywe bóle psychogenne
F45.8 Inne zaburzenia występujące pod postacią somatyczną
F45.9 Zaburzenia występujące pod postacią somatyczną nieokreślone


Slide 30








F48 Inne zaburzenia nerwicowe
F48.0 Neurastenia
F48.1 Zespół depresonalizacji-derealizacji
F48.8 Inne określone zaburzenia nerwicowe
F48.9 Zaburzenia nerwicowe nieokreślone


Slide 31















Zaburzenia lękowe
300.01 Zaburzenia paniki bez agorafobii
300.021 Zaburzenia paniki z agorafobią
300.22 Agorafobia bez historii zaburzeń paniki
300.29 Fobia specyficzna
300.23 fobia społeczna
300.3 zaburzenie obsesyjno-kompulsywne
309.81 Zespół stresu pourazowego
308.3 Zaburzenie stresu ostrego
293.89 Zaburzenie lęku spowodowanego przez ..ogólny stan medyczny

(tu należy określić przez co np. intoksykację)
300.00 Zaburzenia lęku NOS


Slide 32














Zaburzenia somatoformiczne
300.81 Zaburzenia somatyzacyjne
300.81 Niezróżnicowane zaburzenia somatoformiczne
300.11 Zaburzenia konwersyjne
307.xx Zaburzenia bólowe
307.80 Skojarzone z czynnikami psychologicznymi
307.89 Skojarzone zarówno z czynnikami psychologicznymi jak i z ogólnym stanem medycznym
300.7 Hipochondria
300.7 Dysmorfofobia
300.81 Zaburzenia somatoformiczne NOS


Slide 33








Zaburzenia dysocjacyjne
300.12 Amnezja dysocjacyjna
300.13 Fuga dysocjacyjna
300.14 Dysocjacyjne zaburzenia tożsamości
300.6 Zaburzenia depersonalizacyjne
300.15 Zaburzenia dysocjacyjne NOS


Slide 34







Wszystkie te zaburzenia mają wspólny
mianownik związany z lękiem.
Może to być lęk odczuwany jawnie – jak w
przypadku fobii różnego rodzaju czy
zaburzeń lękowych.
Lęk może również mieć formę niejawną a
objawy mogą go zawierać czy ukrywać lub
stanowić formę jego redukcji jak w
przypadku zaburzeń obsesyjnokompulsyjnych.


Slide 35



Lęk może być objawem nerwicy, ale również
objawy mogą redukować lęk. Lęk jest
afektem i jako taki podlega również
procesom rozładowywania. Różni się od
innych afektów głównie poprzez swój
nieprzyjemny charakter. Lęk reprezentuje
reakcję na traumatyczne doświadczenie.


Slide 36



Trauma – to przyrost energii bodźców, której

ego nie jest w stanie opanować przy pomocy
swojej bariery ochronnej przed bodźcami.
Gdy bariera jest nadmiernie obciążona ego
traci zdolność do reagowania celowymi
działaniami przystosowawczymi, a zamiast
tego pojawia się lęk.


Slide 37





Lęk może mieć również charakter
antycypacyjny i pomagać przygotować się na
niebezpieczeństwo.
Lęk sygnałowy może uruchamiać obrony ego,
ale z drugiej strony sam może mieć
charakter obronny.


Slide 38



Reakcją na traumę narodzin jest lęk
narodzin. Lęk ten ma charakter pierwotny i
może się później wraz z przechodzeniem od
fazy do fazy reaktywować. Lęk narodzin ma
charakter separacyjny i jest biologicznym
prototypem późniejszych (psychicznych)
lęków przed utratą obiektu


Slide 39



Lęk może być wyrazem popędu destrukcji.
Jako lęk kastracyjny wynika z „sadyzmu”
super-ego (agresja przeciw ojcu jest
odwracana przeciw ego.)


Slide 40





Lęk neurotyczny jest zawsze odpowiedzią na
zagrożenie ze strony popędów, czyli na
niebezpieczeństwo wewnętrzne, a nie realne.
Warunki i formy lęku różnią się w zależności
od stadium rozwoju libido i ego. Lęk z fazy
pregenitalnej gdzie jest większa rola popędu
destrukcji może zawierać wiele elementów
sadomasochistycznych. W fazie genitalnej lęk
ma charakter kastracyjny. U kobiet lęk w
stadium obiektualnym jest wynikiem utraty
obiektu lub utraty miłości.


Slide 41

 Lęk

jako funkcja ego, która
podobnie jak libido może
regresować się do punktu fiksacji
w chorobie przyjmuje formę
wcześniejszej reakcji afektywnej,
która już została opanowana.


Slide 42









Lęk uruchamia mechanizmy obronne, które z jednej strony mają
zabezpieczać przed przykrymi przeżyciami z drugiej jednak
strony powodują utrzymywanie się nierozwiązanych
neurotycznych konfliktów w nieświadomości.
Podstawowym celem terapii w podejściu psychodynamicznym
jest poszerzenie sfer wolnych od konfliktów poprzez uczynienie
ich świadomymi, a następnie ich rozwiązanie.
Terapia tutaj jest głównie oparta o model konfliktu, a jednym z
podstawowych procesów na których opiera się jej działanie jest
analiza rozwijających się przeniesień.
W odniesieniu do objawów podstawowym zadaniem terapeuty
jest pomóc pacjentowi w wydobyciu nieuświadomionego
konfliktu na światło dzienne oraz w uzyskaniu wglądu w wyparte
wydarzenia traumatyczne, które wywoła objawy.


Slide 43




Gratyfikacja i wgląd to dwie przeciwstawne
zasady oddziaływania.
Wgląd – oznacza, że dotychczas ukryty
materiał psychiczny staje się dostępny
świadomości. Zawiera element poznawczy,
ale musi to być wiedza uznana przez pacjenta
za własną. Powinien też zawierać element
„przeżywany” polegający na konkretnym
doświadczaniu czegoś.


Slide 44








Przepracowanie – to proces poszerzania i
utrwalania wglądu.
Inny czynnik leczący to katharsis –
wywołanie i odreagowanie tłumionych
napięć emocjonalnych.
Dodatkowe czynniki prowadzące do zmiany
są:
-spowodowane osobą terapeuty jako
modelem (utożsamianie się)
-oparte na korektywnym doświadczeniu

emocjonalnym


Slide 45












Interpretacje to każdy przejaw komunikacji
analityka z pacjentem służący uświadomieniu mu
elementów nieświadomych danego procesu
psychicznego.
Interpretowane mogą być zarówno reprezentacje
symboliczne, jak i charakter, zachowanie.
Interpretując materiał poruszamy się w czterech
układach odniesienia
1/ w sytuacji obecnej
2/ w sytuacjach dawnych (np. dzieciństwo)
3/ w terapii w przeniesieniu
4/ poza terapią w przeniesieniu
Interpretuje się po to aby pacjent uświadomił sobie
zależności.
Interpretuje się również opór i jego przejawy.


Slide 46






1/ Powinien istnieć związek terapeutyczny
2/ Nie należy interpretować natychmiast gdy
coś się dostrzeże
3/ Interpretacja będzie najbardziej skuteczna
gdy poziom frustracji pacjenta osiągnął
optymalny poziom


Slide 47







1/ Najpierw od tego przy czym pacjent jest
aktualnie
2/ Opór należy interpretować przed
elementami neurotycznego wzorca (ego
przed id)
3/ Topograficznie interpretacja powinna
przebiegać od powierzchni w głąb
4/ Ekonomicznie – należy skupiać się na
centralnym konflikcie popędowym


Slide 48

Interpretacje powinny być
DOZOWANE.
Pod względem formalnym powinny
być:
 1/ rzeczowe
 2/ proste – w języku codziennym
 3/ specyficzne
 Poprzez interpretacje terapeuta
powinien kontrolować napięcie
związane z frustracją.



Slide 49











To te wszystkie rodzaje psychoterapii (to
podejście do terapii), które oparte są w głównej
mierze na psychoanalitycznych teoriach (
psychologii psychoanalitycznej)
Należy do nich oczywiście sama psychoanaliza.
- psychoanaliza z parametrami
- terapia analityczna, lub psychoterapia
wglądowa
- psychoterapia oparta na związku
terapeutycznym
- psychoterapia wspierająca (podtrzymująca)


Slide 50







W bardzo wielu formach terapii psychodynamicznych (z
wyjątkiem psychoterapii opartej na związku terapeutycznym,
oraz psychoterapii podtrzymującej) terapeutyczna regresja
odgrywa bardzo istotną rolę.
Biorąc pod uwagę tę kwestię, w dotychczasowe rozumienie
mechanizmów terapii oparte o modele konfliktu wiele w
wnoszą tutaj modele deficytu.
Im bardziej w przebiegu konkretnej sesji terapeutycznej lub
na konkretnym etapie procesu terapeutycznego pacjent jest
zregresowany tym więcej możemy wprowadzać elementów
reparacyjnych, które uwewnętrznione później przez pacjenta
będą „uzdrawiać’ jego wnętrze poprzez uzupełnianie
defektów (np. w zakresie zdolności do opieki nad sobą, czy
poczucia własnej wartości) występujących w wyniku
wcześniejszych deficytów.


Slide 51






Paradoks w kwestii pracy w regresji polega na tym, że właśnie
pacjenci mniej głęboko zaburzeni potrafią w bezpieczniejszy
dla siebie sposób korzystać z tego aspektu psychoterapii
psychodynamicznych ponieważ - przy zachowaniu pozycji
ego obserwującego – pacjenci tacy łatwiej przechodzą ze
stanów regresywnych z powrotem w dorosły stan ego.
Tak więc nie ma tu nadmiernego ryzyka niekorzystnych
dekompensacji, czy nadmiernego infantylizowania pacjenta.
Natomiast w przypadku pacjentów głębiej zaburzonych i
bardziej deficytowych występuje większe ryzyko
nieterapeutycznej regresji, a co za tym idzie trzeba z nimi
pracować ostrożniej i wzmacniać w większym stopniu ich ego
zanim będziemy próbować w regresywnych stanach
emocjonalnych uzyskiwać katharsis i reparacje w zakresie
relacji z dobrymi obiektami.


Slide 52









W psychodynamicznym podejściu do pracy z traumą nie
koncentrujemy się tylko na samym wydarzeniu
traumatycznym oraz na jego konsekwencjach.
Punktem wyjścia do rozumienia tej problematyki jest
twierdzenie, że poważne wydarzenia traumatyczne
pobudzą materiał z dzieciństwa, nieprzepracowane
wcześniej konflikty i cierpienia.
Z punktu widzenia teorii relacji z obiektem utrata wiary w
ochronną funkcję dobrych obiektów – zarówno
zewnętrznych jak i wewnętrznych- prowadzi do
wzmocnienia lęku przed okrucieństwem złych obiektów,
pobudza tendencje paranoidalne.
Realne wydarzenia traumatyczne wydają się
potwierdzeniem najgorszych wewnętrznych lęków i
fantazji, a zwłaszcza lęku przed unicestwieniem w wyniku
braku ochrony ze strony dobrych obiektów.


Slide 53







Zastosowanie koncepcji Freuda dotyczących
popędu życia i śmierci do rozumienia
niektórych aspektów funkcjonowania ludzi po
doznaniu traum polegających na
doświadczeniu nienawiści, destrukcji pozwala
zrozumieć destrukcyjność czy
autodestrukcyjność ofiar traum.
Ta destrukcyjna siła (popęd śmierci) działa
również w relacji terapeutycznej i
reprezentuje te część która może zniszczyć
wszystko co dobre może stać się w terapii.


Slide 54







Segal pisze, że gdy popęd śmierci bierze górę
„pragnienie unicestwienia zwraca się zarówno
przeciwko postrzegającemu self, jak i
postrzeganemu obiektowi”, czyli w sytuacji
terapii zarówno przeciwko pacjentowi jak i
terapeucie.
Terapia wspiera w oczywisty sposób popęd życia
i może pomóc pacjentom w tym aby wygrał on z
tendencjami do destrukcji.
W związku z tym dobra terapia zakłada istnienie
więzi, emocjonalnego kontaktu, odnajdywanie
dobrych obiektów często w morzu tego co
wydaje się bezsensowne, okrutne. Jednak proces
z tym związany często jest bolesny i długi.


Slide 55



Caroline Garland pisze o tym, że wiele sytuacji
traumatycznych nie ma charakteru
przypadkowego ale jest wyrazem działań sił
autodestrukcyjnych ( mogą one być obudzone
również w wyniku doznania traum). Ludzie
naprawdę często igrają z losem, czy „proszą się o
nieszczęście”. Jest to często też związane z
mechanizmem przymusu powtarzania czy z
mechanizmem identyfikacji z agresorem. Jest to
tez często przejawem tendencji do odegrania w
działaniu niedokończonej sytuacji związanej z
traumą.


Slide 56







Kluczowe znaczenie dla rozumienia
psychoanalitycznego podejścia do rozumienia
traumy i dla terapii mają:
1/ Koncepcje Freuda z pracy „Żałoba i
melancholia” mówiące o tym, że gdy żałoba nie
przebiega prawidłowo dochodzi do identyfikacji z
utraconym obiektem co pozwala na unikanie
przeżywania poczucia winy ale powoduje
tkwienie w melancholii i nie powracanie do życia i
do relacji z żywymi dobrymi obiektami.
(poza wspomnianymi już koncepcjami popedu
życia i śmierci z „Poza zasadą przyjemności”)


Slide 57





2/ Koncepcje Segal (nawiązujące do Melanie Klein), która
mówi, że jeżeli pozycja depresyjna nie została w pełni
osiągnięta w rozwoju wówczas wcześniejsze
niezintegrowane doznania ego zostają rozszczepione i
przechowywane w czymś na kształt wrażliwej kieszeni,
której istnienie stanowi ciągłe zagrożenie dla stabilności.
Przeżycie traumatycznej sytuacji otwiera taką kieszeń i
poprzez proces wiązania utrzymuje w otwarciu, przydając
zawartości nowe życie oraz nasycając teraźniejszość
znaczeniami z przeszłości.
Ważne są też twierdzenia Segal o załamaniu symbolizacji
w sytuacji utraty obiektu pomieszczającego. Rzeczywiście
może to mieć miejsce w wyniku doznania traumy i
wskazuje to na wielką rolę pracy w terapii nad werbalizacją
i nadawaniem znaczenia.


Slide 58





3/ Koncepcje Biona dotyczące kontenerowania i
jego roli w terapii. Bion mówił o pomieszczaniu
surowych nie przetrawionych emocjonalnych
treści psychicznych, które nazwał elementami
beta w przetrawione i możliwe do przyjęcia
elementy alfa. Ten aspekt tego co dzieje się w
sytuacji terapii z pierwotnymi treściami
pobudzonymi przez doznanie traum jest
niesłychanie ważny dla rozumienia tego co jest
leczące w sytuacji terapii psychoanalitycznej dla
ofiar traum.


Slide 59





Zdolność do pomieszczania gra kluczową role w
terapii psychoanalitycznej. Aby terapeuta mógł
efektywnie pełnić tę rolę musi nie dać się przytłoczyć
tym co słyszy. Pomaga mu w tym poza terapią własną
również teoria, pozwalająca zrozumieć przytłaczający
materiał. Ważne jest jednak aby nie używać teorii do
tworzenia sztucznej bariery przed kontaktem
emocjonalnym z pacjentem.
Terapeuta pomagając pacjentowi przepracowywać
traumatyczne doświadczenia wraz z całym ich
bagażem trudnych uczuć, na najgłębszym poziomie
daje pacjentowi doświadczenie, które matka daje
niemowlęciu obezwładnionemu przez lęki.


Slide 60



Według Caroline Garland niektórzy pacjenci
nie reagujący dobrze na psychoterapię
indywidualną mogą wiele skorzystać z
różnych psychodynamicznych form
psychoterapii grupowej. Dotyczy to głównie
tych, którzy w dzieciństwie byli traktowani
szczególnie okrutnie i trwało to przez długi
czas. Tacy pacjenci dość często nie potrafią
znieść sytuacji leczenia jeden na jeden, gdyż
może ona pobudzać silne klaustrofobiczne i
paranoidalne lęki.


Slide 61










Fobie według różnych ustaleń dotykają od 7-20% populacji. Przy
czym na ciężkie fobie cierpi około 1% populacji. Od 5-10%
pacjentów psychiatrycznych ma fobie.
Najczęstszą postacią fobii jest agorafobia. Pojawia się ona
najczęściej we wczesnym okresie dorosłości i w ogromnej
większości dotyka kobiety
W następnej kolejności występują fobie społeczne, tu też
większość stanowią kobiety, fobie te najczęściej zaczynają się w
okresie dorastania
Nieco mniej często występują fobie dotyczące zwierząt – tu też
przeważają kobiety, a początek ma miejsce w dzieciństwie.
Fobie mogą też dotyczyć obiektów nieożywionych (najczęściej
oprócz agorafobii ) takich jak, brud, burze, wysoko położone
miejsca, pomieszczenia zamknięte, ciemność itp. oraz chorób i
uszkodzeń ciała (równie częste jak obiektów nieozywionych) – te
ostatnie zaczynają się najczęściej w wieku średnim.


Slide 62









Strach oraz fobia są wynikiem tego samego procesu uczenia.
Fobii nabywamy w wyniku klasycznego warunkowania reakcji
strachu na szczególnie traumatyczny bodziec bezwarunkowy.
Zgodnie z tym modelem klasyczny przykład fobii opisywany
przez Freuda u Małego Hansa wygląda następująco”
Sygnał (bodziec warunkowy) to koń > zdarzenie
traumatyczne (bodziec bezwarunkowy) to widok konia, który
upada, wierzga nogami > reakcja bezwarunkowa to
przestrach > w wyniku czego dochodzi do utrwalonej reakcji
warunkowej czyli fobii konia.
Powyższy model nie wyjaśnia jednak uporczywości trwania
fobii (w klasycznych doświadczeniach laboratoryjnych efekt
wygasania następuje już po kilkakrotnym powtórzeniu
bodźca warunkowego bez towarzyszącego bodźca
bezwarunkowego).


Slide 63







Wyjaśnieniem zjawiska uporczywości fobii
jest to ,że w przeciwieństwie do zwierząt
laboratoryjnych, które nie mogą uniknąć
bodźca warunkowego człowiek cierpiacy na
fobię rzadko poddaje swoje obawy
sprawdzianowi realności, co powoduje, że
wyuczona reakcja lęku nie ma szansy
podlegać wygaszeniu.
Na tej bazie oparte są najbardziej tradycyjne
sposoby leczenia fobii w podejściu
behawioralnym.


Slide 64











Metodę tę opracował w latach pięćdziesiątych Joseph Wolpe, psychiatra z
Południowej Afryki. Najpierw zastosował swoją metodę na kotach (u
których wcześniej oczywiście sam wytworzył fobie) a później na
ludziach.
Systematyczna desensytyzacja trwa nie dłużej niż kilka miesięcy i składa
się z trzech faz.
1/ treningu relaksacyjnego polegającego na nauce głębokiego
rozluźniania mięśni.
2/ budowania hierarchii – pacjent przy pomocy terapeuty buduje listę
sytuacji wywołujących u niego strach począwszy od najbardziej
przerażającej, która zajmuje najwyższy szczebel hierarchii na liście aż
po taką, która wywołuje niewielką reakcję.
3/w tej fazie strach jest stopniowo usuwany poprzez
przeciwwarunkowanie. Wywoływana jest reakcja sprzeczna ze strachem
(stan relaksacji). Stosuje się zasadę stopniowania sytuacji z którymi się
pracuje od najłatwiejszej do najtrudniejszej.
Terapia uznawana jest za zakończoną sukcesem jeśli pacjent potrafi
przebywać bez lęku w sytuacji najtrudniejszej z listy.


Slide 65



W tej procedurze pacjent zgadza się na
wyobrażanie sobie lub przebywanie w sytuacji
fobicznej bez uciekania z niej. Oczywiście
towarzyszy temu na początku ogromny
niepokój. W ten sposób pacjent poddaje swój
lęk próbie realności i wraz z wieloma
powtórzeniami przebywania w sytuacji
fobicznej strach wygasa. Procedura ta bywa
skuteczniejsza niż systematyczna
desensytyzacja w przypadku agorafobii.


Slide 66







Osoba cierpiąca na fobię obserwuje osobę
zdrową w czasie wykonywania czynności,
której ona sama nie jest w stanie podjąć.
Ważne jest aby to był ktoś podobny do
pacjenta, aby nie został przez niego uznany
jako ktoś dysponujący specjalnymi mocami (i
z tego powodu nie bojący się tej sytuacji).
Następnie pacjent będzie zachęcany aby sam
próbował znalęźć się w tej sytuacji
(oczywiście stopniowo).


Slide 67









Modele historyczne.
1. Klasyczny model warunkowania.
2. Model deficytu umiejętności społecznych – zakłada
on, że lęk społeczny jest konsekwencją
niepożądanych społecznie doświadczeń wynikających
z nieodpowiedniego repertuaru umiejętności
społecznych.
3. podejście poznawcze zakładające, że w rozwoju
leku społecznego pośredniczą dysfunkcjonalne
przekonania i nieprzystosowawcze procesy myślowe.
Terapie związane z tymi modelami obejmują trening
relaksacji i systematyczną desensytyzację, treningi
umiejętności społecznych i modyfikacje zniekształceń
poznawczych.


Slide 68










Teoria „autoprezentacji” sformułowana w 1982 r. przez
Schlenkera i Leary,ego.
Wg niej człowiek doświadcza lęku społecznego gdy ma:
1. motywację, by wywrzeć wrażenie na innych.
2. wątpliwości czy uda mu się to uczynić.
Czynniki towarzyszące powyższym to: negatywna samoocena,
irracjonalne przekonania o znaczeniu uzyskania akceptacji ze
strony innych czy zawyżone standardy postępowania
społecznego.
W rozwinięciu tego modelu, które zaproponowali Clark i Wells w
1995r. Ludzi cierpiących na fobię społeczną charakteryzują
nieprzystosowawcze założenia dotyczące ich samych i innych
ludzi aktywizowane w zetknięciu z sytuacjami społecznymi.
Aktywizacja tych przekonań prowadzi do postrzegania
zagrożenia w sytuacjach społecznych dotyczącego możliwości
zachowania się w niewłaściwy sposób i przekonania, że wywoła
to poważne interpersonalne konsekwencje.


Slide 69











Szczególną rolę przywiązują oni do procesów podtrzymujących lęk
społeczny, które nie dopuszczają u osób z fobią społeczną do
zakwestionowania negatywnych przekonań poznawczych dotyczących
prawdopodobieństwa i kosztów negatywnej oceny przez innych ludzi.
Procesy te to przede wszystkim koncentracja na sobie, swoich odczuciach
związanych z lękiem i negatywnymi myślami. Człowiek myli sobie własne
odczucia i wyobrażenia z tym co naprawdę inni myślą i czują na jego temat.
Blokuje to zdolność przetwarzania informacji z otoczenia społecznego w
sposób obiektywny.
Ponadto zachowania, które ludzie podejmują aby zredukować niepożądane
efekty społeczne często pogłębiają problem poprzez 1/ pogłębienie
objawów(np. ściskanie mocno czegoś w dłoni może pogłębić drżenie ręki) 2/
zakłócenie efektywnego zachowania społecznego (np. unikanie kontaktu
wzrokowego)
3/ brak lękotwórczych można przypisać podjęciu przez osobę działań (np.
magicznych) na rzecz bezpieczeństwa, co może utrudnić podważenie
negatywnych przekonań będących prawdziwym źródłem problemu.
Problemem też jest skłonność do szczegółowego, tendencyjnego
analizowania przeszłych wydarzeń, co powoduje zakorzenienie się ich w
pamięci.


Slide 70









1/ W przewidywanych czy faktycznych sytuacjach
interpersonalnych osoby cierpiące na fobie społeczną tworzą
negatywnie zniekształcone wyobrażenia, które w ich przekonaniu
mają na ich temat inni ludzie.
2/ Osoby takie wybiórczo kierują uwagę na niebezpieczeństwa i
zagrożenia w sytuacjach społecznych. Skutkuje to
zniekształceniem uwagi przejawiającym się głównie w
nadmiernej koncentracji na sobie polegające głównie na
zwracaniu uwagi na te aspekty Ja, które mogą wywoływać
negatywną ocenę społeczną.
3/ Występuje duża rozbieżność pomiędzy standardami, które w
przekonaniu danej osoby trzeba spełniać aby uzyskać
akceptację, a własną postrzeganą umiejętnością spełniania tych
standardów.
4/ Zakłada się, że lęk społeczny wiąże się z silną motywacją aby
swoim zachowaniem wywołać korzystną ocenę ze strony innych,
a nadmierną wagę przypisuje się negatywnej ocenie.


Slide 71



Ponadto we współczesnych modelach przyjmuje
się, ze lęk społeczny staje się negatywnym
samonapędzającym się cyklem, w którym objawy
fizjologiczne, elementy poznawcze i
behawioralne są przetwarzane w pierwszym
rzędzie i i interpretowane jako dalsze wskazówki
nieodpowiedniego zachowania się w sytuacjach
społecznych, co prowadzi oczywiście do
pogłębiania lęku. Uważa się też, że
podtrzymywanie tego cyklu wynika z tego, że
mechanizmy przetwarzania informacji są
chronione przez behawioralne przejawy leku
społecznego.


Slide 72









Efektywność interwencji zależy w największym
stopniu od udanej modyfikacji dysfunkcjonalnych
przekonań i procesów myślowych. Interwencje
poznawczo-behawioralne zmierzają do tej
modyfikacji za pomocą takich technik jak:
-edukacja z uwzględnieniem roli myśli i zachowań
wyzwalających i podtrzymujących lęk
- restrukturyzacja poznawcza
- stopniowa ekspozycja pacjentów na sytuacje
wywołujące lęk.
- stosowanie różnych form informacji zwrotnych
mające na celu zmianę negatywnych reprezentacji
poznawczych dotyczących siebie i innych,
obiecującym kierunkiem jest tu zastosowanie techniki
wideo


Slide 73





- próbuje włączyć się do terapii różnego rodzaju treningi
umiejętności społecznych
- trening uwagi mający na celu zmniejszenie koncentracji
uwagi na sobie a skierowanie jej na istotne informacje
płynące z otoczenia społecznego i na niezagrażające
aspekty tego otoczenia. Wells i Papageorgiou udowodnili,

że logiczne uzasadnienie i instrukcje pozwalające
przenieść uwagę z własnego Ja na zewnętrzne środowisko
społeczne podczas jednej sesji ekspozycji na sytuację
społeczną ma większe skutki w redukcji lęku i przekonań
katastroficznych niż ekspozycja pozbawiona takich
instrukcji.


- bardzo przydatne są interwencje mające na celu
ograniczenie zachowań „zabezpieczających” np. typu
unikanie.


Slide 74






Uogólniony lęk ma charakter chroniczny i często
może trwać nawet kilka miesięcy, w czasie których
poszczególne składniki leku są mniej lub bardziej
obecne. W sferze emocjonalnej cierpiąca na to
zaburzenie osoba czuje się roztrzęsiona, napięta,
przeczulona czy na krawędzi wybuchu. W sferze
poznawczej spodziewa się czegoś najgorszego ale
nie wiadomo czego. W sferze cielesnej pacjent
doświadcza łagodnej reakcji alarmowej o charakterze
chronicznym: poci się, szybkie bicie serca, występują
często niedomagania żołądkowe, odczucie zimna,
pustka w głowie, lepkie dłonie.
Na poziomie zachowania jest zawsze gotowy do
ucieczki lub ukrycia się.
Zespołowi temu towarzyszy często depresja.


Slide 75





Na gruncie podejścia poznawczo behawioralnego rozumienie
oraz terapia są stosunkowo mało zaawansowane. Dopiero w
ostatnich kilkunastu latach poświęcono mu więcej uwagi i
próbowano stworzyć modele samego zaburzenia i terapii.
Zaburzenie to uznano przede wszystkim za zespół objawów
który wiąże się z deficytami w procesie regulacji emocji. Pacjent
posługuje się obawą aby kontrolować doświadczenia afektywne
lub ich unikać. Można powiedzieć, że osoby z zaburzeniem
lękowym uogólnionym mają małe kompetencje emocjonalne.
Osoby takie mają tendencje do zamartwiania się, jest to dla nich
sposób na kontrolowanie swoich uczuć i tłumienie ich. Mają
niewielkie umiejętności zrozumienia swoich doświadczeń
emocjonalnych, jak również adekwatnej ekspresji emocji w
relacjach z innymi. Osoby te nie są jednak na ogół odrętwiałe czy
otępiałe emocjonalnie jak to ma na przykład często miejsce w
zespole stresu pourazowego.


Slide 76



1/ Stosuje się ćwiczenia relaksacyjne. Opiera
się to na przekonaniu, ze techniki
skoncentrowane na zjawiskach somatycznych
(napięciach mięśniowych, oddechu,
odczuciach z ciała) mogą zwiększyć zdolność
pacjenta do rozpoznawania i radzenia sobie z
wewnętrznymi sygnałami lęku, co jest o tyle
dla nich ważna umiejętnością, że brakuje u
nich na ogół określonych zewnętrznych
czynników wywołujących lęk.


Slide 77





2/ Terapia poznawcza – w większości opierająca
się na modelu Becka, korygująca za pomocą
„sokratejskiego dialogu” błędne przekonania i
interpretacje poznawcze. Założenie jest tutaj
takie, ze emocje negatywne takie jak lęk
powstają na skutek błędów w przetwarzaniu
poznawczym.
Terapia powinna doprowadzić do przekształcenia
sztywnych, nieprzystosowawczych sposobów
myślenia pacjenta w bardziej adekwatne,
realistyczne i elastyczne przy jednoczesnej
zmianie podstawowych schematów poznawczych.


Slide 78







3/ Suinn, Richardson, Butler i inni stosowali trening panowania
nad lękiem, w który została włączona relaksacja, redukcja
dyskretnego unikania poprzez ekspozycję, identyfikacja i
weryfikacja myśli wywołujących lęk, stosowano też techniki
odwracania uwagi i budowania pewności siebie oraz walkę z
destabilizacją poprzez planowanie przyjemnych zajęć.
4/ Borkovec i Costello do relaksacji oraz terapii poznawczej
dołączyli ćwiczenia desensytyzacji z samokontrolą. Pacjent w

stanie relaksacji wizualizuje sytuacje związane z lękiem, ma
przez 20 sekund wyobrażać sobie jak radzi sobie z lękiem i
kontroluje go. Potem jeszcze przez dwadzieścia sekund ma
pozostawać w relaksacji. Procedurę powtarza się aż do czasu gdy
lęk
Ulega rozproszeniu w ciągu 5-7 sekund. Pacjentów zachęca się
aby w trakcie desensytyzacji podczas wyobrażania radzenia
sobie wykorzystywali autoinstrukcje i umiejętność spojrzenia z
innej perspektywy uzyskaną w wyniku terapii poznawczej.


Slide 79




Są to propozycje Mennina, Turk, Heimberga i
Chairmin.
Założeniem jest tutaj, że pacjent uczy się regulacji
własnych emocji w celu zastąpienia potrzeby
odczuwania patologicznych obaw. Pacjenci uczący się
rozpoznawania, akceptacji i zrozumienia własnych
emocji oraz konstruktywnego wykorzystywania
emocjonalnych doświadczeń powinni zmniejszyć
natężenie odczuwanego lęku. Może to też poprawić
poziom funkcjonowania interpersonalnego tych
pacjentów. Uczą się też wykorzystywania emocji do
podejmowania decyzji. W efekcie powinni też lepiej
radzić sobie ze stresem.


Slide 80





Na początku terapii powinni zwracać uwagę jak ich
emocjonalne reakcje wciągają ich w cykl obaw i
zarejestrować tematy wokół, których krąży ich
zamartwianie się – są to często tematy utraty
znaczących osób, niemożności zaspokojenia swoich
potrzeb, porażek w pracy czy problemów
zdrowotnych. Na początku pacjenci powinni biernie
obserwować i zapisywać swoje emocje, myśli
automatyczne, obawy. Odradza im się próby
rozwiązywania dręczących ich problemów.
Mają rozwijać poczucie „czujności”, nabierać dystansu
umiejętności spojrzenia z innej perspektywy oraz
przyzwolenie na ujawnianie swoich odczuć. Pomocne
mogą tu być też techniki relaksacyjne czy
medytacyjne.


Slide 81










Ważnym aspektem regulacji emocji jest nauczenie się kiedy
należy introspektywnie pogłębić świadomość swoich
doświadczeń emocjonalnych, a kiedy należy postępować
dokładnie odwrotnie. Wyróżnia się tu (Greenberg i Safran) trzy
typy reakcji emocjonalnych: pierwotne, wtórne i instrumentalne.
Te pierwsze odnoszą się do adaptacyjnych reakcji
emocjonalnych, które niosą ze sobą informacje. Do tych reakcji
należą takie podstawowe emocje jak, strach, radość, gniew,
smutek.
W przeciwieństwie do emocji pierwotnych wtórne nie stanowią
bezpośrednich reakcji przystosowawczych. Często są reakcją na
emocje pierwotne, sa „emocjami z powodu emocji”. Przykładem
może być poczucie frustracji z powodu odczuwania lęku –
człowiek koncentruje się na doświadczeniu frustracji zamiast
rozpoznać lęk i o co w nim chodzi.
Emocje instrumentalne maja na celu wpływanie na innych ludzi
(np. płacz w celu wywołania współczucia).


Slide 82





W terapii zachęca się do odczuwania (a nawet
czasem wywołuje się je celowo) emocji
pierwotnych, pomaga się pacjentom nazywać i
rozumieć te uczucia. Zniechęca ich się natomiast
do nadmiernej koncentracji na emocjach
wtórnych co najwyżej pomaga się zrozumieć
zależności pomiędzy zniekształconymi treściami
poznawczymi a podtrzymywaniem tendencji do
obaw i zamartwiania się.
Pracuje się również nad zrozumieniem
charakteru i roli emocji instrumentalnych.


Slide 83






Zespół paniki oraz agorafobii z atakami paniki dotyka od 4 do
7% populacji.
Model poznawczy ( Clarka) zakłada mylną interpretację
doznań cielesnych. Przykładem może być mylna interpretacja
przyspieszonego bicia serca jako zwiastuna zawału. Spirala
paniki powstaje w wyniku tego, że różne bodźce zewnętrzne
(np. zatłoczenie w hipermarkecie ) lub wewnętrzne (np.
objawy somatyczne, myśli, wyobrażenia) są postrzegane jako
zagrożenie i wywołują przerażenie. Bodźcom tym towarzyszą
związane ze strachem doznania somatyczne, które gdy
zostaną zinterpretowane w sposób katastroficzny dodatkowo
podnoszą poziom lęku i intensywność odczuć somatycznych.
Model ten nie wyklucza pewnych elementów podejścia
biomedycznego zakładającego rolę czynników biologicznych
w wyzwalaniu napadów paniki, ale są to czynniki dodatkowe.


Slide 84














Terapia ta składa się z wielu elementów:
- technik restrukturyzacji poznawczej
- psychoedukacji
- relaksacji
- procedury kontrolowanego oddychania
- technik ekspozycji
Najpierw przedstawia się pacjentom naturę i funkcję lęku oraz jego
substraty w układzie nerwowym. Żeby „odczarować” ataki paniki uczy się
pacjenta technik oddychania pozwalających na zwolnienie tempa i
oddychanie przeponowe.

Clark i Beck stosowali też procedurę wywoływania intensywnych reakcji
lękowych przez oddychanie do torebki. Pacjent uczy się w ten sposób
prawidłowości, że ataki paniki są związane ze zbyt szybkim
oddychaniem.
Aby pozbyć się myśli i wyobrażeń nasilających ataki paniki pacjenci uczą

się wykorzystywać swoje doświadczenia i logiczne rozumowanie do
weryfikacji własnej oceny prawdopodobieństwa, że dojdzie do tego
wydarzenia , którego się boją, możliwych konsekwencji tego wydarzenia,
gdyby fatycznie do niego doszło, oraz własnych mozliwości poradzenia
sobie w takiej sytuacji.


Slide 85





Ponadto pomaga się pacjentom w przygotowywaniu i
przeprowadzaniu eksperymentów behawioralnych w celu
sprawdzenia własnych przewidywań. W późniejszych
fazach terapii pacjenci uczestniczą też w stopniowanych
ekspozycjach na sygnały wywołujące ataki paniki.
Ekspozycje takie koncentrują się przede wszystkim na
wewnętrznych, lekowych doznaniach somatycznych
(ekspozycja interoceptywna). Celowo wywoływane są takie
odczucia jak duszenie się, zawroty głowy czy częstoskurcz
za pomocą takich ćwiczeń jak: oddychanie przez słomkę,
wirowanie lub intensywna gimnastyka. Ćwiczenia najpierw
wykonywane są w obecności terapeuty a potem jako
zadania domowe.
Na koniec gdy pacjent pozbywa się już w dużej mierze
strachu może już realizować np. takie zadania jak
oglądanie horrorów.


Slide 86








Na zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne choruje od 2 do 3%
populacji, nieco więcej kobiet.
W obszarze podejścia poznawczo-behawioralnego istnieją
następujące główne modele tych zaburzeń:
1/ Teoria behawioralna
Opiera się na dwuetapowej teorii nauki lęku i unikania
Mowrera (jeszcze z poł. ub. wieku).
Obsesje (podobnie do fobii uważano za szkodliwe bodźce
warunkowe, mające trwały charakter ze względu na ze
względu na zwiększoną reaktywność pacjenta i jego
niezdolność do habituacji obsesji. Dzięki nauce unikania
kompulsyjne reakcje lub działania neutralizujące są
wzmacniane Pod wpływem kompulsyjnego działania
następuje przejściowa redukcja lęku leżącego u podłoża
obsesji. Ma to charakter wzmocnienia co prowadzi do
utrwalenia objawów.


Slide 87




2/ Teoria ogólnego deficytu poznawczego.
Poprzez rozliczne badania sprawdzano hipotezy o
tendencyjności procesów uwagi, słabej ogólnej
zdolności do zapamiętywania działań lub deficytu w
sferze monitorowania rzeczywistości, zakłóceń w
funkcjonowaniu pamięci i inne. Właściwie po latach
większość tych hipotez nie potwierdziła się. Wyjątek
stanowi to , że istnieje prawdopodobnie
tendencyjność uwagi a być może również pamięci w
kierunku informacji niosących zagrożenie. Mogą oni
mieć również trudność w powstrzymywaniu się od
przetwarzania nieistotnych bodźców, która może
prowadzić do upośledzenia zdolności do tłumienia
myśli. Potwierdziło się, ze pacjenci ci maja na ogół
niższe zaufanie do funkcjonowania swojej pamięci.


Slide 88







Poniższe 3 teorie tworzą razem teorie specyficznych treści
poznawczych.
3/ Teoria odpowiedzialności Salkovskisa
W myśl tego modelu wszyscy ludzie doświadczają obsesyjnych
myśli a to co ich różni od osób z zaburzeniami obs. komp.
polega na tym, że ci ostatni błędnie interpretują sam fakt
pojawiania się natrętnych myśli jako przejaw ich osobistej
odpowiedzialności. Prowadzi to do większego dyskomfortu i do
ustawicznych prób wyeliminowania myśli za które czuja się tak
odpowiedzialni. Wg Salkovskisa psychologiczna podatność na
zaburzenia obsesyjno- kompulsyjne kryje się w przekonaniach
utrwalonych w dzieciństwie wskutek wychowania, które
przesadnie kładzie nacisk na osobistą odpowiedzialność dziecka
za myśli, uczynki i zaniechania jako rzekomych przyczynach
jakichś klęsk życiowych. Stąd pojawia się nadmierna potrzeba
ciągłego sprawdzania i samokontroli.


Slide 89











4/ Model znaczenia Rachmana
Rachman zauważył, ze w treściach myśli natrętnych znajdują
odzwierciedlenie tematy ważne dla wszystkich systemów
moralnych (agresja, seks, bluźnierstwo) i dlatego obsesje
szczególnie często postrzegane są jako grzeszne, wstrętne,
wstydliwe. Taka katastroficznie błędna interpretacja tych myśli
prowadzi do eskalacji i utrwalania się obsesji.
Rachman wyróżnia cztery czynniki podatności na rozwój
zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych.
1. wygórowane standardy moralne
2. Konkretne zaburzenia treści poznawczych (takie jak fuzja
myśli z działaniem (pod tym określeniem kryje się przekonanie,
że samo pojawienie się nieakceptowanej myśli zwiększa
prawdopodobieństwo zajścia negatywnego zdarzenia oraz, że
samo wystąpienie nagannej myśli stanowi moralny ekwiwalent
nagannego czynu).
3. Depresja
4. Lęk


Slide 90




Ekspozycja z powstrzymaniem reakcji (ERP)
Po raz pierwszy terapię te opisał Victor Meyer w 1966r. ERP
stawia sobie za cel wygaszanie cierpienia związanego z obsesją
poprzez systematyczną, powtarzaną ekspozycję pacjenta na
wywołujące lęk sytuację, które zwykle wywołują obsesję, oraz
powstrzymanie się od wykonania rytuału. Oczywiście stosowana
tu jest zasada stopniowania trudności. Można również
wspomagać się tutaj modelowaniem. Bardzo ważne jest dokładne
przedstawienie uzasadnienia zastosowanej procedury w
rozumieniu behawioralnym, by uzyskać współpracę pacjenta.
Terapia ta ma jednak swoje ograniczenia (20-30% pacjentów w
ogóle nie chce się jej poddać, ponadto jest ona skuteczniejsza w
przypadku wyrazistych rytuałów a dużo mniej skuteczna w
przypadku obsesyjnych ruminacji. Ponadto nad takimi
czynnikami jak niska motywacja, negatywne przewidywania
związane z efektami leczenia, niestosowanie się do zaleceń i
unikanie zadań domowych, jak również z niektórymi
przekonaniami mającymi charakter idei nadwartościowych
dotyczącymi ważności obsesyjnych rytuałów można efektywniej
pracować w ramach terapii poznawczej.


Slide 91














Terapia poznawczo-behawioralna.
Interwencje poznawcze zostały wprowadzone do terapii tych zaburzeń
dopiero po 1985r.
Pewne specyficzne wersje CBT (oprócz tradycyjnego podejścia Ellisa czy
Becka) zaproponował Salkovskis,van Appen i Arntz, Rachman oraz
Whittal i McLean. Następujące elementy są wspólne dla powyższych
procedur.
1/ Wyjaśnienie pacjentom specyfiki poznawczego modelu zaburzenia
obsesyjno-kompulsywnego
2/ rozpoznanie u pacjentów błędnych ocen, technik neutralizacji oraz
strategii unikania.
3/ uczenie pacjentów zachowań ułatwiających przeciwstawienie się
własnym błędnym ocenom i nieprzystosowawczym przekonaniom
związanym z natręctwami
4/ przeprowadzanie behawioralnych eksperymentów (łącznie z ERP) by
przeciwstawić się nadawaniu nadmiernego znaczenia i katastroficznym
interpretacjom obsesji.
5. podawanie alternatywnych wyjaśnień uporczywych obsesji
6/ korygowanie dysfunkcjonalnych przekonań kluczowych
7/ ustalanie strategii zapobiegania nawrotom choroby


Slide 92



Wielomodalny profil zakładników i zastosowanej terapii:
Modalność
symptomu

Problem

Leczenie

Zachowanie

Unikanie (klatek
schodowych, wind,
miejsca pracy)
Płacz
Strach przed izolacją

In vivo i systematyczna
desensytyzacja

Odrętwienie

Grupowa wymiana doświadczeń i
pisanie o swoich uczuciach
Planowanie satysfakcjonujących
działań i uspokajanie
Trening asertywności

Uczucia

Lekka depresja
Napady lęku, złość

Doznania

Zaburzenia snu

Bóle głowy

Głęboka relaksacja mięśni(GRM)
Pisanie o swoich doświadczeniach i
dzielnie się nimi z innymi

GRM, wyznaczanie sobie
relaksujących działań, gimnastyka,
radzenie sobie z problemami w
wyobraźni
GRM skupiona na mięśniach twarzy,
szyi oraz ramion


Slide 93

Modalność
symptomu

Problem

Leczenie

Fantazje

Ponowne przeżywanie napaści
i fantazje o zagładzie
Okazywanie słabości we
wszystkich sytuacjach
życiowych

Zastępowanie obrazów traumy
wyobrażeniami uspokajającymi

„Nigdy się z tego nie
wykaraskam”, „Hanafisi znają
moje nazwisko, adres;przyjdą
mnie zabić”
„Już nigdzie nie jest
bezpiecznie”
Izolacja

Terapia racjonalno-emotywna
(terapia behawioralna i poznawcza)

Relacje interpersonalne

Podejrzliwość wobec
nieznajomych

Zastosowanie bardziej adekwatnych
środków ostrożności, desensytyzacja in
vivo

Środki uzależniające

Zwiększone używanie
trankwilizatorów, środków
nasennych, alkoholu
Zaburzenia somatyczne

GRM, gimnastyka, radzenie sobie z
problemem w wyobraźni, ograniczenie
użycia środków uzależniających
Wszechstronne badania lekarskie

Treści
poznawcze

Wyobrażanie sobie zachowań
asertywnych

Dzielenie się doświadczeniami z grupą,
terapeuci dostarczają informacji o
ludzkich reakcjach na stres


Slide 94







1. Teoria uczenia się – koncepcje oparte o
warunkowanie klasyczne mają dość ograniczoną
moc wyjaśniającą
2. Teoria poznawcza – nadmierny strach pojawia
się wtedy, gdy pozytywne czy obojętne
wydarzenia interpretuje się jako zagrażające co
często ma miejsce w PTSD. Patologiczne lub
przesadne reakcje emocjonalne są wywołane
przez dysfunkcjonalne myślenie i interpretacje
wydarzeń. Terapia ma pomóc rozpoznać i
zmodyfikować takie dysfunkcjonalne myślenie.
Z tego modelu wynika zastosowanie do PTSD
klasycznych metod terapii takich chociazby jak
terapia Becka czy Ellisa


Slide 95



Według współczesnych koncepcji kluczowe
przekonania, które wytwarzają się w wyniku
doznania traum dotyczą charakteru świata jako
niebezpiecznego miejsca. Jest to bardzo zbliżone
do psychoanalitycznych koncepcji, o których
wspomniałem wcześniej, że trauma pobudza
najbardziej pierwotnie przerażajce obszary i
prowadzi do utraty poczucia kontroli i
bezpieczeństwa. W terapii kluczowe jest
przywrócenie takich schematów poznawczych
które będą prowadzić do poczucia
bezpieczeństwa i odzyskania kontroli.


Slide 96







We współczesnych terapiach poznawczobehawioralnych dużą role przypisuje się
przetwarzaniu emocjonalnemu. W związku z tym
terapia musi
1/ zaktywizować strukturę strachu
2/ dostarczyć informacji niespójnej z
patologicznymi elementami w tej strukturze, co
pozwoli ją skorygować.
Za decydujące w skutecznym przetworzeniu
traumatycznych wydarzeń uznaje się trzy
czynniki: emocjonalne zaangażowanie się we
wspomnienie traumatycznego zdarzenia,
organizację traumatycznej narracji oraz korektę
dysfunkcjonalnych treści poznawczych.


Slide 97





Ponadto w modelach terapii PTSD istotną role
odgrywają techniki pracy oparte na ekspozycji –
albo w wyobraźni albo in vivo.
Częścią terapii może też być nauka odporności
na stres która może składać się z psychoedukacji
na temat PTSD, głęboka relaksacja mięśni,
ćwiczenia oddychania, odgrywanie ról, ukryte
modelowanie, powstrzymywanie myśli oraz
kontrolowany autodialog. Pacjentów prosi się
następnie aby stosowali nabyte w ten sposób
umiejętności podczas konfrontacji z sytuacjami
lub działaniami wywołującymi lęk związanymi z
pierwotnymi sytuacjami traumatycznymi,


Slide 98

 Zaburzenia

osobowości


Slide 99

 1.

Nerwica objawowa
 2. Charakter neurotyczny
 3. Psychoza


Slide 100











Pytania, na które należy odpowiedzieć aby zróżnicować
nerwicę objawową od charakteru neurotycznego – wg.
Nunberga.
1.Czy można wskazać wyraźny początek trudności pacjenta,
czy też istniały one w jakimś natężeniu odkąd pacjent
pamięta?
2. Czy u pacjenta nastąpił bardzo duży wzrost poziomu lęku,
szczególnie związanego z objawami neurotycznymi, czy też
pogarszało się tylko jego ogólne samopoczucie?
3. Czy pacjent sam podjął decyzję o zgłoszeniu się na
terapię, czy został na nią skierowany lub nakłoniony?
4. Czy objawy pacjenta są ego-dystoniczne, czy też egosyntoniczne?
5. Czy pacjent jest zdolny do dystansowania się wobec
własnych problemów (ego obserwujące) w odpowiednim
stopniu aby zawrzeć z terapeutą przymierze, czy też
postrzega terapeutę jako osobę potencjalnie wrogą lub
cudotwórcę-wybawcę?


Slide 101







Według Nancy McWilliams nie można
zrozumieć istoty osobowości człowieka bez
uwzględnienia następujących dwóch
wymiarów:
1. Poziomu rozwojowego struktury
osobowości
2. Stylu obronnego przyjętego w ramach
danego poziomu.


Slide 102

 1.

Psychotyczny
 2. Borderline
 3. Neurotyczny
 4. Normalny


Slide 103













Określa je styl obronny i są to wg McWilliams
1/ Osobowość psychopatyczna (antyspołeczna)
2/ Osobowość narcystyczna
3/ Osobowość schizoidalna
4/ Osobowość paranaoidalna
5/ Osobowość depresyjna i maniakalna
6/ Osobowość masochistyczna (autodestrukcyjna)
7/ Osobowość obsesyjna i kompulsywna
8/ Osobowość histeryczna (histrioniczna)
9/ Osobowość dysocjacyjna


Slide 104







Występuje tutaj zdolność do terapeutycznego
rozdziału pomiędzy doświadczającą a
obserwującą częścią Ja.
Przeważają dojrzałe mechanizmy obronne, ale
obecność prymitywnych mechanizmów
obronnych nie wyklucza diagnozy neurotycznego
poziomu.
Osoby z tego poziomu osiągnęły w dużej mierze
cele rozwojowe pierwszych dwóch stadiów wg.
Eriksona czyli podstawowe zaufanie i autonomię
oraz mają wykształcone poczucie tożsamości.


Slide 105





Osoby na tym poziomie mają tak poważne
problemy z tożsamością, że nawet nie są pewne
czy w ogóle istnieją.
Używają takich prymitywnych mechanizmów
obronnych pochodzących jeszcze z okresu
prewerbalnego jak zaprzeczanie, omnipotentna
kontrola, prymitywna idealizacja i dewaluacja,
prymitywne formy projekcji i introjekcji,
rozszczepienie oraz dysocjacja. Chronią one
przed ogromnym przerażeniem związanym z
doświadczeniem niebytu i śmierci. Osoby z tego
poziomu rozwojowego nie osiągnęły celów
jeszcze z pierwszego eriksonowskiego stadium,
czyli podstawowego poczucia bezpieczeństwa.


Slide 106







Występują tu istotne problemy z poczuciem
tożsamości, jednak osoby te wiedzą, że istnieją,
a poczuciu braku ciągłości i spójności nie
towarzyszy egzystencjalny lęk w takim stopniu
jak na poziomie psychotycznym.
Mechanizmy obronne tu występujące są również
prymitywne, ale dotyczy to stanów bardziej
regresywnych, a pacjent jest w stanie przyjąć
interpretacje dotyczące tych mechanizmów
(przynajmniej w części sytuacji) – u osoby na
poziomie psychotycznym spowoduje to tylko
wzrost niepokoju.
Zasadniczo różni ten poziom od poprzedniego
kryterium testowania rzeczywistości


Slide 107









Pacjent i terapeuta od początku są „po jednej
stronie”.
Terapia może być analityczna, intensywna i
przede wszystkim wglądowa
Możliwe do zastosowania są różne bardziej
krótkoterminowe formy pracy
Praca odbywa się w przeważającej mierze w
obszarze nieświadomych konfliktów pacjenta.


Slide 108







Wg McWilliams wobec tych pacjentów należy
stosować psychoterapię wspierającą w trzech
głównych wymiarach:
1. Dostarczanie poczucia bezpieczeństwa.
2. Edukowanie pacjenta
3. Wiązanie niepokoju z konkretnym
czynnikiem stresującym.


Slide 109








Robimy to poprzez:
- okazanie przez terapeutę, że jest godny
zaufania
- szczerość emocjonalną ze strony terapeuty
- terapeuta jest dużo bardziej transparentny dla
pacjenta, często odsłania siebie
- szczególnie do czasu osiągnięcia wyższego
poziomu funkcjonowania przez pacjenta
potrzebne jest udzielanie rad i wskazówek ze
strony terapeuty. Występowanie z pozycji
autorytetu pomaga pacjentowi poczuć się
bezpieczniej.


Slide 110









- poprzez uczenie o roli i charakterze emocji

(pacjenci ci często potrzebują podstawowej wiedzy o
uczuciach)
- normalizację – terapeuta sięga do wiedzy na temat
funkcjonowania człowieka i przekazuje ją pacjentowi
w przystępnej formie i pomaga zrozumieć różne
aspekty funkcjonowania pacjenta jako coś
normalnego
- takie interwencje, które zamiast stygmatyzować,
akceptują i przyjmują i wywołują efekt
samosprawdzającej się przepowiedni
Taki styl interwencji Horner nazwała
„interpretowaniem w górę” w przeciwieństwie do
używanego w przypadku osób mniej zaburzonych
interpretowaniem od powierzchni w głąb.


Slide 111









Należy:
1/ Poczekać aż pacjent się zatrzyma (złapie oddech)
2/ Skomentować sytuacje
3/ Pomóc pacjentowi zidentyfikować co wywołało tak
intensywne uczucia
Należy interpretować uczucia i stresy życiowe a nie
mechanizmy obronne.
Często trzeba akceptować „dziwaczny” sposób
myślenia i przeżywania pacjenta (oczywiście
niekoniecznie należy go podzielać). Często gdy
pacjent da już upust swoim paranoidalnym uczuciom
i myślom stopniowo pojawia się bardziej realistyczne
widzenie zdarzeń.


Slide 112






Psychoterapia ekspresyjna – to wg.
McWilliams najlepsza terapia dla tych osób.
Jej celem jest dla osób borderline rozwój
zintegrowanego, pewnego, złożonego i
pozytywnego poczucia Ja.
Pacjent psychotyczny dąży do psychicznego
połączenia się z terapeutą, neurotyczny do
utrzymania własnej, odrębnej tożsamości,
natomiast pacjent borderline stale i
chaotycznie przechodzi od symbiotycznego
przywiązania do pełnej wrogości separacji.


Slide 113














Zawiera ona następujące podstawowe elementy:
1. Ustalanie spójnych warunków terapii (ram terapeutycznych)
2. Wyrażanie przeciwstawnych stanów uczuciowych interpretacje powinny być wyrażane w sposób uwzględniający
kontrastowość przeżyć pacjenta.
3. Interpretacje prymitywnych mechanizmów obronnych –
najczęściej nie jest wskazane dokonywanie interpretacji
genetycznych, natomiast wskazane jest interpretowanie natury
emocjonalnej sytuacji tu i teraz zachodzącej pomiędzy
pacjentem a terapeutą
4. Superwizję ze strony pacjenta – gdy terapeuta czuje się
postawiony pomiędzy dwoma wyborami co do własnej reakcji
(każdy może być z punktu widzenia pacjenta niewłaściwy) to
należy swoja reakcje skonsultować z pacjentem.
5. Wspieranie indywiduacji i zniechęcanie do regresji – naturalne
przeciwiprzeniesienie terapeutów idzie na ogół w dokładnie
odwrotnym kierunku.
6. Respektowanie informacji pochodzących z
przeciwprzeniesienia.


Slide 114














Kryteria diagnostyczne osobowości schizoidalnej w DSM-IV-TR:
A. Utrwalony wzorzec wycofania z relacji społecznych wraz z
ograniczonym zakresem ekspresji emocjonalnej w sytuacjach
interpersonalnych, który pojawia się we wczesnej dorosłości i ujawnia w
różnych kontekstach, na co wskazują co najmniej cztery z poniższych
kryteriów:
1/ jednostka nie pragnie bliskich relacji z innymi ludźmi ani nie znajduje
w nich przyjemności, co dotyczy także relacji rodzinnych
2/ niemal zawsze wybiera zajęcia w samotności
3/ o ile w ogóle wykazuje zainteresowanie doświadczeniami seksualnymi
z inną osobą, to jest ono niewielkie
4/ niewiele zajęć sprawia jej przyjemność o ile w ogóle ją znajduje
5/ Nie ma wielu przyjaciół ani powierników poza krewnymi pierwszego
stopnia
6/ Sprawia wrażenie obojętnej na pochwały i krytykę ze strony innych
7/ Objawia chłód emocjonalny, spłycenie uczuciowości lub wycofanie
emocjonalne
B. Nie pojawia się wyłącznie w czasie trwania schizofrenii, zaburzeń
nastroju z cechami psychotycznymi lub innego zaburzenia
psychotycznego i nie wiąże się bezpośrednio z fizjologicznymi
następstwami ogólnego stanu zdrowia fizycznego


Slide 115















A. Utrwalony wzorzec deficytów społecznych i interpersonalnych, wyrażający się
silnym uczuciem dyskomfortu w bliskich relacjach i ograniczona zdolnością do
nawiązywania takich relacji jak również zniekształceniami poznawczymi i
percepcyjnymi oraz ekscentrycznością zachowania. Wzorzec ten pojawia się we
wczesnej dorosłości i ujawnia w różnych kontekstach, na co wskazuje co najmniej
pięć z poniższych kryteriów:
1/ idee odnoszące (bez urojeń odnoszących)
2/ dziwne przekonania lub myślenie magiczne niezgodne z normami
subkulkturowymi, wpływające na zachowania (np. przesądność, wiara w
jasnowidzenie, telepatię i szósty zmysł; w dzieciństwie i okresie dorastania
dziwaczne fantazje i zainteresowania.
3/ niezwykłe doznania percepcyjne, w tym iluzje somatosensoryczne
4/ dziwaczne myślenie i wypowiedzi (np. niejasne, przypadkowe, metaforyczne,
nadmiernie wyszukane, stereotypowe)
5/ podejrzliwość lub nastawienia urojeniowe.
6/ nieadekwatny lub zawężony afekt
7/ dziwaczne, ekscentryczne bądź osobliwe zachowanie lub wygląd
8/ brak bliskich przyjaciół i powierników poza krewnymi pierwszego stopnia
9/ silny lęk społeczny, który nie słabnie pomimo zażyłości, zazwyczaj związany
raczej z lękami paranoidalnymi niż z negatywną oceną siebie.
B. Jak na poprzednim slajdzie.


Slide 116









Dla osób schizoidalnych porzucenie jest mniejszym złem
niż pochłonięcie przez innych.
Stąd w relacji terapeutycznej należy bardzo uważać na
utrzymywanie odpowiedniej „odległości” od pacjenta i nie
przynaglanie go do zbyt szybkiej bliskości z terapeutą.
Ważne jest pamiętanie, że choć osoby schizoidalne są
wycofane z relacji z ludźmi to nie są one zimne i nieczułe,
a bywa, że są wyjątkowo wrażliwe na inne osoby.
W relacji z pacjentem największym wyzwaniem związanym
z przeniesieniem i przeciwprzeniesieniem jest znalezienie
drogi do wewnętrznego świata pacjenta bez wywoływania
nadmiernego lęku przed intruzją.
Jedną z najbardziej istotnych rzeczy jest nieuleganie
przeciwprzeniesieniowej pokusie ponaglania pacjenta do
przedwczesnego otwarcia się.


Slide 117







Na wczesnych etapach terapii należy unikać
interpretacji, nie należy też być nadmiernie
sondującym i dociekliwym w taki sposób aby pacjent
zaczął się czuć jak „przypadek kliniczny”. Bardzo
istotnym elementem interwencji terapeutycznych jest
normalizacja(opisana wcześniej). Wynika to z tego, że
nawet najlepiej funkcjonujący pacjenci schizoidalni
martwią się, że inni odbierają ich jako odbiegających
od normy i niezrozumiałych.
Ważne jest aby terapeuta zachowywał się tak aby być
prawdziwą osoba dla pacjenta, a nie tylko obiektem
przeniesienia.
Pacjenci schizoidalni maja tendencję do tego by
traktować relacje terapeutyczną jako substytut życia,
a nie coś co ma służyć życiu poza terapią, co
empatyczny terapeuta może nieświadomie wspierać.


Slide 118





Może ona być bardzo wartościowa dla pacjentów
schizoidalnych. Pacjenci odnoszą korzyści już z
samych regularnych spotkań z innymi ludźmi.
Uczestnictwo pacjenta schizoidalnego w jednej grupie
z pacjentami z innymi rozpoznaniami może też
stwarzać problemy – np. w postaci częstego
milczenia, jednak terapeuta powinien wspierać
pacjenta w tym aby został zaakceptowany prze grupę.
Trzeba też uważać (szczególnie w przypadku
pacjentów z osobowością schizotypową) aby nie byli
oni obsadzani w rolach kozłów ofiarnych.
Optymalnym rozwiązaniem dla wielu pacjentów z
osobowością schizoidalną jest łączenie psychoterapii
indywidualnej z grupową.


Slide 119





Osoby schizoidalne często cechują się daleko
posunietą oryginalnością i kreatywnością. W
związku z tym bardzo wskazane jest włączanie
do terapii takich form, które wykorzystują te ich
mocne strony Stosowanie arteterapii może być
bardzo efektywne.
Również psychodrama i pokrewne formy takie jak
terapeutyczny teatr, czy teatr playback są bardzo
wskazane. Ogrywanie różnorodnych ról
dostarcza takim pacjentom, jakże im
potrzebnych okazji do treningu społecznego i
poszerzania swoich umiejętności i kompetencji
społecznych.


Slide 120



Wg współczesnych przedstawicieli tego kierunku
w terapii u osób z osobowością schizoidalną
często występują wzorce związane z wczesnym
doświadczeniem przemocy, odrzucenia i
prześladowań. Prowadzi to do wytworzenia
przekonań negatywnych na temat innych, np. że
są oni niegodni zaufania, niebezpieczni i
głębokich przekonań na temat swojej odrębności
i odmienności. Towarzyszy temu często ogólny
negatywny obraz siebie. Następuje też rozwój
zasad i założeń mających zapewnić
bezpieczeństwo, lecz w rzeczywistości
przyczyniają się one do życia w samotności i bez
bliskich związków.


Slide 121







Wspomniane wcześnie negatywne wczesne
doświadczenia prowadzą do następujących,
przykładowych kluczowych przekonań
- jestem odmienny, jestem samotnikiem i
dziwakiem, nigdzie nie pasuje, jestem nikim,
nudny, bezwartościowy, jestem nienormalny.
-ludzie są okrutni i nieprzyjaźni, nie lubią
mnie, chcą mnie wykorzystać, drwią ze
słabości
- świat jest nieprzyjazny.


Slide 122











Przekonania warunkowe to np.
Jeśli spróbuje się z kimś zaprzyjaźnić to
zauważy, że jestem inny i ośmieszy mnie.
- Jeśli zacznę z kimś rozmawiać to zobaczy że
jestem nudny, odrzuci mnie i wykpi
- jeśli spróbuję się do kogoś odezwać, to nie
będzie o czym rozmawiać i rozmowa nie będzie
miała sensu
- należy się odzywać tylko wtedy gdy ma się coś
ciekawego do powiedzenia
- jeśli inni zobaczą mój lęk to stwierdzą, że
jestem słaby i zaczną mi dokuczać
- jeśli kogoś zdenerwuje to mnie skrzywdzi


Slide 123



Przekonania pacjenta na temat swój i innych
nieuchronnie musza prowadzić do dużej
ambiwalencji w relacji terapeutycznej, stąd
pierwszoplanowe jest pozyskanie pacjenta do
współpracy. Terapeuta powinien omówić z
pacjentem wady i zalety podjęcia terapii oraz
decyzji odwrotnej. Gdy omówienie to prowadzi
do wniosków o przewadze decyzji o podjęciu
staje się możliwe żeby pacjent sam podjął
decyzję o terapii. Następnie negocjuje się z
pacjentem listę problemów i celów terapii. Ważne
jest aby terapeuta realizował wynegocjowane ce
le a nie jakieś własne o nich wyobrażenia.


Slide 124



Jeśli pacjent np. chce pracować nad
zmniejszeniem swojego lęku, terapeuta analizuje
razem z nim jego naturę, kluczowe i warunkowe
przekonania leżące u podłoża lęku. Pracują nad
ich zmianą. Analizuje się też zachowania
zabezpieczające pacjenta, które podtrzymują
dysunkcjonalne przekonania. Zachęca się
pacjenta do różnorodnych eksperymentów
behawioralnych, których celem sa nowe,
korektywne doświadczenia społeczne. Następnie
dokonuje się ponownej oceny przekonań
kluczowych. Wiele z tych działań ma sporo
wspólne z opisanymi przy okazji terapii
psychodynamicznych procedurami normalizacji.


Slide 125



Istotną rolę w koncepcjach poznawczo
behawioralnych w psychoterapii pacjentów
schizoidalnych odgrywa uczenie się poprzez
nabywanie nowych umiejętności i
doświadczeń interpersonalnych . Może to
przybierać formę różnego rodzaju treningów
umiejętności społecznych (np. komunikacji,
asertywności) tak charakterystycznych
również dla terapii pacjentów ze schizofrenią.


Slide 126









Relacja z terapeutą ze strony pacjenta
narcystycznego ma bardzo specyficzne cechy.
Przede wszystkim typowy jest brak zainteresowania
badaniem przeniesienia.
Wynika to z tego, że ich reakcje przeniesieniowe
polegające najczęściej na idealizacji i dewaluacji są
dalece ego-syntoniczne. Początkujący terapeuci dużo
częściej odczują dewaluację a bardziej doświadczeni
idealizację.
Podstawowym przeciwprzeniesieniowym kryterium
diagnozy narcyzmu jest poczucie bycia ignorowanym,
czy wręcz poczucie unicestwienia jako realna osoba.
Istotą przeniesienia pacjentów narcystycznych jest to,
że zamiast odczuwać terapeutę jako matkę lub ojca
dokonują projekcji wielkościowej lub zdewaluowanej
części Ja.


Slide 127







Terapia osoby ze strukturą narcystyczną trwa na
ogół długo i podstawową „kwalifikacją” terapeuty
powinna być „cierpliwość” oraz postawa
akceptacji wobec ludzkich słabości.
Terapeuta powinien dość często modelować u
pacjenta umiejętność przyznawania się do
błędów przy jednoczesnym utrzymaniu poczucia
własnej wartości.
Pracując z pacjentem narcystycznym należy
pamiętać o jego ukrytym stanie Ja (przede
wszystkim wstyd) i dużej podatności na
zranienie.


Slide 128





Reagując na przeniesienie związane z obiektem
Ja tak charakterystyczne dla pacjentów
narcystycznych terapeuta powinien mieć
świadomość, że choć w przeciwprzeniesieniu
czuje się kimś zupełnie bez znaczenia dla
pacjenta, to tak naprawdę pacjenci Ci potrzebują
go często bardziej niż inne osoby.
„ W pracy z osobami narcystycznymi terapeuta
musi po prostu przyjmować bez komentarza
wiele rzeczy, do których mógłby się jakoś
odnieść w terapii z innymi typami osobowości”
(Nancy McWilliams)


Slide 129

Typ niebaczny

Typ nadwrażliwy

Nieświadomy reakcji innych ludzi
na siebie

Bardzo wyczulony na reakcje
innych ludzi

Arogancki i agresywny

Zahamowany, nieśmiały, trzyma
się na uboczu
Kieruję uwagę częściej na innych
niż na siebie
Unika bycia w centrum
zainteresowania
Słucha innych uważnie aby
wychwycić najmniejsze sygnały
ujmy lub krytyki
Łatwo go urazić; ma skłonność do
uczucia wstydu i upokorzenia

Pochłonięty sobą
Musi być w centrum uwagi
Wysyła komunikaty, ale żadnych
nie odbiera
Sprawia wrażenie jakby nikt nie
mógł go urazić


Slide 130

Kohut
Opiera teorię na pracy z nieźle
funkcjonującymi pacjentami
narcystycznymi, których
samoocena jest podatna na urazy
(pacjenci leczeni ambulatoryjnie)

Odróżnia osobowość narcystyczną
od stanów z pogranicza
Nie opisuje świata wewnętrznego
osobowości narcystycznej,
ponieważ kładzie nacisk na
uwewnętrznianie brakujących
funkcji

Kernberg
Opiera teorię na pracy ze
zróżnicowaną grupą pacjentów
zarówno hospitalizowanych, jak i
leczonych ambulatoryjnie z
których większość to osoby
prymitywne, agresywne i
aroganckie, z postawą
wielkościową współistniejącą z
nieśmiałością
Definiuje osobowość narcystyczną
jako uderzająco podobną
podkategorię osobowości z
pogranicza
Opisuje prymitywne formy obrony i
relacje z obiektem typowe dla
osobowości z pogranicza


Slide 131

Kohut
Definiuje archaiczne „normalne”
self jako strukturę zatrzymaną w
rozwoju
Skupia uwagę przede wszystkim
na aspektach
libidinalnych/idealizujacych;
konceptualizuje agresję jako
wtórną względem urazu
narcystycznego

Przyjmuje idealizację bez
zastrzeżeń, jako normalną fazę w
procesie rozwoju, której zadaniem
jest uzupełnienie brakujących
struktur psychicznych

Kernberg
Definiuje self jako strukturę silnie
patologiczną, stanowiącą
połączenie idealnego self,
idealnego obiektu i rzeczywistego
self

Podkreśla zawiść i agresję

Uważa idealizację za formę obrony
przed wściekłością, zawiścią,
pogardą i dewaluacją.


Slide 132

Kohut

Kernberg

Uważa, ze przeniesienie lustrzane i Uważa odzwierciedlenie i
przeniesienie idealizujące to dwa
idealizację za aspekty
różne bieguny self
przeniesienia związane z projekcją
i ponowną introjekcją
wielkościowego self pacjenta
Przyjmuje idealizację pacjenta za
normalną potrzebę w procesie
rozwoju

Interpretuje idealizacje w
kategoriach strategii obronnej

Okazuje zrozumienie dla uczuć
pacjenta jako uzasadnionej reakcji
na niedociągnięcia rodziców i
innych ludzi

Pomaga pacjentowi w przyjrzeniu
się temu jak on sam przyczynia się
do problemów w związkach


Slide 133

Kohut
Przyjmuje komentarze pacjenta
bez zastrzeżeń; uważa, ze
mechanizmy oporu są przykładem
zdrowej aktywności psychicznej,
która chroni self
Zwraca uwagę na pozytywne
aspekty doświadczeń pacjenta

Zwraca uwagę na postępy pacjenta

W procesie terapii pomaga
pacjentowi w nabyciu zdolności
rozpoznawania i wyszukiwania
stosownych self obiektów

Kernberg
Konfrontuje pacjenta z przejawami
oporu i interpretuje je w
kategoriach manewrów obronnych
Analizuje pozytywne i negatywne
aspekty doświadczeń pacjenta
(jeśli skupimy się wyłącznie na
aspektach pozytywnych to w
pacjencie może narastać lęk przed
wewnętrznym doznaniem zawiści i
wściekłości
Koncentruje się na zawiści i na
tym, w jaki sposób zawiść
przeszkadza pacjentowi w
zauważaniu bądź przyjmowaniu
pomocy
Pomaga pacjentowi w
wypracowaniu poczucia winy i
troski oraz zintegrowaniu
idealizacji i ufności z wściekłościa i
pogardą


Slide 134







Podstawowym schematem siebie jest tutaj
przekonanie, że trzeba być wyjątkowym i lepszym,
żeby nie okazać się gorszym.
Schemat ten jest przekazywany przez rodziców,
którzy sami nadmiernie kompensują swoje poczucie
niższości. Dziecko nie uczy się akceptować
chwilowego, normalnego poczucia, ze jest w czymś
gorsze, a próby utrzymania za wszelka cenę
pozytywnej samooceny, zmieniają się w strategie
wyolbrzymiania własnej wartości.
Osoba narcystyczna uważa, że inni ludzie są tak
potężni, że uznanie z ich strony staje się warunkiem
poczucia własnej wartości. Jednocześnie
kompensacyjnie osoba taka nadmiernie zwraca
uwagę na wady i błędy innych a jedynym „dobrym
towarzystwem” stają się ludzie postrzegani jako
wyjątkowi.


Slide 135







Przekonanie kluczowe dla osoby
narcystycznej to przekonanie o własnej
niższości i nieważności. Uruchamiają się one
w reakcji pacjenta na zagrożenie samooceny.
Kompensacyjnym przekonaniem jest z kolei
przekonania o własnej wyższości,
wyjątkowości.
W przebiegu terapii pacjent narcystyczny
szuka uznania swoich wyjątkowych zalet, a
przejawia silny opór przed analizą poczucia
niższości.


Slide 136






1. Argumenty na rzecz wyższości – np. ”muszę
odnieść sukces aby udowodnić, że jestem lepszy”
wynika oczywiście z tego inne przekonanie, że
„jeśli nie odnoszę sukcesów, to jestem
bezwartościowy”.
2. Związki z innymi jako narzędzia. – inni ludzie
mają służyć do zdobywania wyróżnień.
Ogromna ilość energii jest poświęcana na
porównywanie się z innymi. Jeżeli dana osoba
jest przydatna to może być idealizowana i
pacjent będzie dążył do kontaktu z nią. Jeżeli
pacjent przez taką osobę nie jest traktowany w
sposób wyjątkowy to przeżywa lęk.


Slide 137





3. Władza i przywileje – „władza i przywileje to
dowód czyjejś wyższości”, „jeśli będę miał władzę
to mogę być w stu procentach pewny siebie i nie
mieć żadnych wątpliwości”. Mając władzę osoby
narcystyczne często dowolnie ustalają granice
swoich zachowań wobec innych. Natomiast utrata
władzy jest sytuacją kryzysową i często prowadzi
do depresji. Inne typowe przekonanie to „lepsi
ludzie maja lepsze opinie”.
4. Zachowanie wizerunku – „wizerunek jest
najważniejszy”, oczywiście wszystko to co
zagraża temu wizerunkowi jest przyczyna
ogromnego stresu, niepokoju czy złości.


Slide 138





5. Przekonanie o zasługach – „jestem niezastąpiony”, „beze
mnie wszystko się zawali”, robię im przysługę” – często są
to racjonalizacje działań mających na celu własne
gratyfikacje i korzyści.
6. Przekonania o emocjach – takie uczucia jak smutek,
niepewność czy poczucie winy to dowód słabości. Pacjenci
n. zbyt negatywnie oceniają konsekwencje nieprzyjemnych
emocji, stąd niska tolerancja na frustrację i oczekiwanie
natychmiastowego spełniania wszelkich życzeń. Gdy to się
nie dzieje pacjent doświadcza „obelgi narcystycznej”.
Założenia warunkowe to „jeśli czegoś chcę to muszę to
dostać”, „Zawsze powinienem czuć się szczęśliwy i
swobodny”, „jeżeli nie jestem szczęśliwy to nikt nie może
być”, „muszę być wyjątkowy, żeby być szczęśliwy”.


Slide 139






1. Strategie wzmacniania siebie – „tylko spójrzcie
jaki jestem ważny i potężny”
2. Strategie zwiększania własnej wartości –
gromadzenie symbolicznych oznak statusu,
perfekcji i władzy, zdobywanie osiągnięć i
uznania. Bywa, że może to się dziać w sposób
nadmiernie ryzykowny.
3. Strategie samoobrony – pacjent odpycha
wszystko to co może zagrozić zniekształconemu
wizerunkowi siebie, jest to często szczególnie
dla niego zgubne. Na niewielką nawet krytykę
reaguje gniewnie lub zamknięciem w sobie.


Slide 140





Pacjenci narcystyczni mają często bardzo ambiwalentny
stosunek do terapii i niechętnie podejmują pracę nad sobą
ponieważ grozi to uruchomieniem kluczowego
przekonania o swojej niższości. Mają poczucie, że coś
powinno się zmienić ale przecież nie oni.
Najważniejszy element planu terapeuty polega na
konsekwentnej pracy z konceptualizacją narcystycznych
przekonań i strategii pacjenta. Terapeuta musi też
kontrolować własne oczekiwania co do reakcji pacjenta.
Stając naprzeciwko trudności w terapii terapeuta może się
zniechęcić gdy oczekuje np. daleko idącej współpracy ze
strony pacjenta. Ponieważ terapia jest dla niego
zagrożeniem trzeba ją przedstawiać jako okazje do
wzbogacenia siebie. W procesie terapii należy chwalić i
wspierać silne strony pacjenta. Zastosowanie wzmocnień
należy jednak tak przemyśleć aby wspierały pozytywne
zachowania. Praca terapeuty z samym sobą powinna
obejmować zapis własnych, dysfunkcjonalnych z punktu
widzenia przebiegu terapii myśli.


Slide 141









Najważniejsze to:
1. Poprawa umiejętności samodoskonalenia i
realizacji celów oraz przeanalizowanie znaczenia
sukcesu
2. Wzrost świadomości granic oraz innych punktów
widzenia
3. Analizowanie emocji i przekonań o własnej
wartości oraz wypracowanie konstruktywnych
alternatyw
W terapii stosuje się dialog kierowany, różnego
rodzaju wykresy, eksperymenty behawioralne ale też
ogrywanie ról, a zwłaszcza ich zamianę (zwiększa to
umiejętność empatii, rozumienia granic i innych
punktów widzenia).


Slide 142






1. Lista problemów, plan sesji i motywacja –
Jak najszybciej należy ustalić listę konkretnych
problemów uwzględniając w niej jako problem
stosunek pacjenta do terapii. Pacjent powinien
wiedzieć, że będzie oceniać poczynione postępy i
przydatność terapii wspólnie z terapeutą. Należy
sporządzić listę przekonań.
2. Osiąganie celów i znaczenie sukcesu –Osiąganie
celów jest dla pacjenta narcystycznego niezwykle
istotnym elementem jego poczucia wartości. Jednak
ze względu na zaburzony sposób funkcjonowania
pacjent jest tu narażony na wiele frustracji. Terapeuta
pomaga pacjentowi w ustalaniu priorytetów i w
następnej kolejności pomaga ustalać kroki
prowadzące do realnego osiągnięcia realistycznych
celów. Pomocne są tu wykresy kołowe upragnionych
życiowych osiągnięć.


Slide 143



3. Granice w relacjach interpersonalnych i punkt
widzenia innych osób – rozwijanie umiejętności
interpersonalnych będzie często głównym
zadaniem w terapii pacjentów narcystycznych
(choć pacjent może takie twierdzenie uznać za
„obelgę narcystyczną”). Najczęściej nie chodzi tu
o podstawowe umiejętności potrzebne do
nawiązywania kontaktów, ale raczej o rozwijanie
empatii, rozumienia emocji innych osób,
umiejętności pozostawania w bliskiej relacji.
Korzysta się tu często ze strategii
wyobrażeniowego odwrócenia ról.


Slide 144





4. Nieprzystosowawcze przekonania o sobie i
emocjach – poddanie się wpływom otoczenia jest
często postrzegane jako słabość, należy zająć się
przekonaniami typu: ”jeśli podejmę jakąś decyzje to
muszę się jej za wszelką cenę trzymać”, „jeśli zmienię
zdanie to inni pomyślą, że jestem słabszy i gorszy,
„ludzie wierzący w siebie nigdy się nie cofają ani nie
zmieniają stanowiska”. Te przekonania należy w
terapii zmienić na alternatywne. Bardzo ważna jest
zmiana tak charakterystycznego dla osób
narcystycznych przekonania, że zawsze trzeba czuć
się swobodnie, radośnie i pewnie.. Trzeba
uświadomić pacjentowi, ze oczekiwanie
nieprzerwanego ciągu tylko pozytywnych emocji jest
autodestrukcyjne.
Bardzo pomocna może być empatia terapeuty dla
trudnych uczuć pacjenta.


Slide 145



5.Testowanie przekonań

nieprzystosowawczych i utrwalanie
przekonań funkcjonalnych – zachęca się

pacjenta do poddawania
nieprzystosowawczych przekonań różnym
próbom w rzeczywistośi. Również nowe
funkcjonalne przekonania (np. nie muszę być
wyjątkowy, żeby czuć się szczęśliwym)
powinny być poddane różnego rodzaju
próbom, ażeby pacjent sam mógł je
potwierdzić i przyjąć za swoje.


Slide 146



Z pacjentem narcystycznym należy dość
długo podtrzymywać kontakt aby wspierać go
w wysiłkach zmiany. W późniejszym okresie
można rozrzedzać kontakty.


Slide 147





McWilliams osobowość masochistyczna nazywa też
osobowością autodestrukcyjną. Dawniej (Freud,Reich)
nazywano ten typ zaburzeń masochizmem moralnym.
U osób na niezaburzonych na głębszym poziomie
masochizm może być tendencja do umartwiania się.
Helen Deutsch uważała, że macierzyństwo ze swojej
natury jest masochistyczne. W bardziej zaburzonej
wersji masochizm wyraża się w daleko posuniętej
autodestrukcji (okaleczenia, uleganie wypadkom itp.).
Dziecięcym pierwowzorem m. jest uczenie się, że
poprzez wpadanie w tarapaty można na siebie
zwrócić uwagę.
Osoba masochistyczna osiąga moralny triumf
poprzez zadawanie sobie cierpienia.


Slide 148



Do mechanizmów obronnych
charakterystycznych dla osobowości
masochistycznej (oprócz tych wymienionych
we wcześniejszym wykładzie) należałoby
dodać obronny acting out często połączony z
ryzykiem doznania obrażeń.


Slide 149







Reprezentacja Ja osoby masochistycznej jest
podobna do osoby depresyjnej – bezwartościowe,
winne, godne odrzucenia, zasługujące na karę.
Różnica polega na tym , że o ile osoby
masochistyczne radzą sobie z poczuciem bycia
złym poprzez projekcję na zewnątrz, o tyle osoby
depresyjne raczej uciekają w samotność.
Dynamika masochistyczna i depresyjna u wielu
ludzi współistnieje, bardzo ważna jest jednak
diagnoza, która z nich przeważa.
Wynikają bowiem z tego bardzo różne strategie
terapeutyczne.


Slide 150







Osoba depresyjna powinna odczuć, że terapeuta nie
będzie oceniał, odrzucał ani nie odejdzie, za to
będzie w przeciwieństwie do zinternalizowanego
obiektu podtrzymującego depresję obecny, zwłaszcza
wtedy gdy pacjent będzie cierpiał.
Natomiast osoba masochistyczna powinna
doświadczyć, że to nie nie bezradne zagłębianie się w
cierpieniu, ale działanie i pewność siebie spotka się
ze strony innych z akceptacją, a terapeuta poprzez
swoje zainteresowanie nie powinien wzmacniać
tendencji do „wywoływania nieszczęść” przez
pacjenta.
Leczenie osoby depresyjnej tak jak masochistycznej
może pogłębić depresję, natomiast odwrotna sytuacja
wzmacniać tendencje autodestrukcyjne u masochisty.


Slide 151





Pacjenci masochistyczni odgrywają z terapeutą
spektakl, w którym dziecko potrzebuje opieki,
ale otrzymuje ją tylko wtedy, gdy cierpi. Pacjent
przekonuje terapeutę, że potrzebuje ratunku i na
niego zasługuje. Ze strony pacjenta towarzyszy
temu obawa, ze terapeuta okaże się nieczuły,
napastliwy, odrzucający.
Powszechną odpowiedzią na dynamikę pacjenta
są dwa typy reakcji przeciwprzeniesieniowej.
Często z początku przesadna wspaniałomyślność
i próba (masochistyczna) przekonania pacjenta
jak wiele terapeuta może dla niego zrobić
(poświęcić).


Slide 152







Następnie gdy te wysiłki terapeuty przynoszą
odwrotny efekt narasta zniecierpliwienie,
złość, które są u terapeuty ego dystoniczne.
Ponieważ terapeuci sami często mają
dynamikę depresyjna to próbują wobec
pacjenta masochistycznego robić to co im by
pomogło, a to oczywiście prowokuje pacjenta
do regresji.
Pacjent masochistyczny często wysyła do
terapeuty komunikat „spróbuj mi pomóc a na
pewno mi się pogorszy”.


Slide 153









Pierwszą zasadą, której powinien trzymać się terapeuta
osoby masochistycznej to, żeby samemu nie modelować
masochizmu. Nie powinien np. nigdy rezygnować z
odpowiedniej zapłaty za swoje usługi.
Bardzo ważne jest zaistnienie prawdziwej i zdrowej relacji
z terapeutą. Wymaga to aby terapeuta był wzorcem
pewności siebie dla pacjenta oraz zachowań asertywnych.
Należy unikać infantylizowania pacjentów. Bardzo ważna
jest praca ze złością, aby pacjent mógł ją przeżywać i
wyrażać (również w relacji z terapeutą), a nie pławić się w
moralizatorstwie i cierpieniu.
Bardzo ważne jest aby terapeuta nie wpadał w poczucie
winy i zwątpienie często wywoływane przez takich
pacjentów szczególnie w okresach separacji (terapeuta np.
powinien okazywać swoją radość z tego, że jedzie na
urlop)


Slide 154



Z punktu widzenia poznawczego terapeuta
powinien pracować z dysfunkcjonalnymi
przekonaniami pacjenta masochistycznego
takimi jak – „Jeśli będę dostatecznie cierpiał
to otrzymam miłość”, Najlepszym sposobem
pokonania moich wrogów jest pokazanie im
jak mnie krzywdzą’, „coś dobrego zdarzyło
mi się tylko dlatego, ze się ukarałem,
„cierpienie uszlachetnia”. itp..


Slide 155





O obsesyjno-kompulsywnej osobowości
możemy mówić gdy psychikę danej osoby
napędza myślenie i działanie, które
przyćmiewają odczuwanie, doświadczanie,
zabawę, marzenia, intuicję czyli wszystko to
co nie jest instrumentalnie napędzane przez
rozum.
Gdy mamy do czynienia bardziej z myśleniem
osobowość jest bardziej obsesyjna, gdy z
działaniem bardziej kompulsywna.


Slide 156







Osoby kompulsywne i obsesyjne mają ten sam
problem z poczuciem winy i autonomią, jak
również z podejmowaniem decyzji, ale
rozwiązują go krańcowo odmiennie.
Osoby obsesyjne bez końca rozważają
alternatywy nie potrafią podjąć działania,
natomiast osoby kompulsywne przechodzą od
razu do działania nie rozważając alternatyw.
Trudności z podejmowaniem decyzji u obu typów
osobowości wynikają z nadmiarowego poczucia
winy i wstydu, pacjenci ci nie sa w stanie przyjąć
jeszcze dodatkowych dawek tych uczuć.


Slide 157





Podstawowy konflikt u osób obsesyjno
kompulsywnych to wściekłość na bycie
kontrolowanym versus strach przed karą.
Słowa służą często u tych pacjentów nie do
wyrażania emocji ale do ich ukrywania. Typowe
jest, że pacjent pytany o to co czuje mówi o tym
co myśli. Jedynym uczuciem nie podlegającym
regule ukrywania uczuć jest dość często
wściekłość (ale wtedy gdy jest dla pacjenta
„moralnie uzasadniona). Również wstyd bywa
świadomy i jeśli potraktować go w terapii
taktownie to może być ujawniany.


Slide 158







Osoby obsesyjne i kompulsywne są na ogół tzw.
dobrymi pacjentami (poza tymi najgłębiej
zaburzonymi).
Typowe dla tych osób jest doświadczanie
terapeuty jako oddanego, ale wymagającego i
oceniającego rodzica. Z jednej strony są one
posłuszne, ale można odczuć nuty irytacji i
niezadowolenia w ich zachowaniu w relacji z
terapeutą. Zaprzeczają często dość gwałtownie
próbom interpretacji dotyczących złości.
Typowe uczucia przeciwprzeniesieniowe u
terapeuty to rozdrażnienie i zniecierpliwienie,
często też znudzenie z powodu ciągłych
intelektualizacji.


Slide 159





Najważniejszą cechą zachowania terapeuty w
relacji z tymi pacjentami powinna być życzliwość
i łagodne reakcje na ich irytujące cechy. Trzeba
mieć świadomość podatności na wstyd u tych
pacjentów i stopniowo interpretować tę
podatność. Nie należy pacjentem kierować,
unikać należy funkcjonowania w roli surowego,
kontrolującego rodzica, a należy być ciepłym w
kontakcie.
Wyjątkiem od reguły nie udzielania wskazówek i
rad powinny być jedynie sytuacje gdy kompulsje
pacjenta są niebezpieczne. (dotyczy to też często
uzależnień)


Slide 160



Ważną wskazówką w terapii osób obsesyjnych
jest unikanie intelektualizacji, interpretacje
odnoszące się jedynie do aspektu
poznawczego są bezwartościowe. Z drugiej
strony używanie jak mantry pytania „co
czujesz?” nie jest najlepszym wyjściem.
Dlatego w komunikacji z tego rodzaju
pacjentami wskazane jest używanie
poetyckiego stylu i metafor.


Slide 161







Inną bardzo ważną kwestią jest gotowośc
terapeuty do pomocy pacjentowi w wyrażaniu
złości i krytyki, szczególnie w relacji z
terapeutą.
Te uczucia powinny stać się u pacjenta
egosyntoniczne , nie wystarczy więc tylko
uświadomienie sobie ich ale też pacjent
powinien przestać się ich wstydzić.
Istotne w terapii jest tez poruszenie kwestii
trudności z tolerowaniem bycia zamiast
działania.


Slide 162











Wg. Badań Svartberga i in. z 2004r. , w których
porównywano efekty terapii grupowej
psychodynamicznej versus poznawczej pacjentów z
rozpoznaniem osobowości obsesyjno kompulsywnej:
Bezpośrednio po zakończeniu terapii poprawę w
zakresie dyskomfortu wywoływanego przez objawy
odnotowano w grupie psychodynamiczej w
poznawczej nie nastąpiła poprawa.
Po dwóch latach ustąpienie objawów stwierdzono u
54% osób leczonych psychodynamicznie i u 42%
leczonych poznawczo.
Po około 40% z obu grup rozwiązało problemy
interpersonalne i związane z funkcjonowaniem
osobowości.
Podstawowa patologia osobowości zmieniła się
korzystnie u 35-38% osób ale dopiero w dwa lata po
zakończeniu leczenia.


Slide 163







Wg. Badań Rasmussen i Tsuang w grupie 44 osób
z zaburzeniami obsesyjno-kompulsyjnymi 55%
miało również osobowość obsesyjnokompulsyjną.
Schematy kierujące to: „muszę za wszelką cenę
uniknąć błędów”, „w każdej sytuacji istnieje
jedyna właściwa droga /odpowiedź
/zachowanie”, „błędy są nie do zniesienia”.
Strategie służące do niepopełniania błędów to:
„muszę być uważny i dokładny”, „musze zwracać
uwagę na szczegóły”, muszę natychmiast
zauważać błędy, żebym mógł je poprawić”,
„popełnianie błędów zasługuje na krytykę”.


Slide 164





Charakterystyczne dla tych pacjentów jest
myślenie dychotomiczne. Przejawia się ono w
przekonaniu: „każde odstępstwo od tego co
właściwe, jest automatycznie niewłaściwe”.
Innym ważnym zniekształceniem poznawczy
jest myślenie magiczne” „zdołam zapobiec
katastrofom / błędom, jeśli będę się nimi
martwić.


Slide 165







Na początku terapii zapoznaje się pacjenta z
teorią poznawczą emocji a następnie ustala się
cele. Cele powinny być formułowane w sposób
możliwie konkretny i możliwy do
zoperacjonalizowania. Następnie należy ustalić
kolejność osiągania celów. Na początku terapii
warto uzyskać szybką poprawę, aby wzmocnić
motywację pacjenta.
Następnie trzeba rozpoznać automatyczne myśli
i schematy związane z problematycznymi
obszarami.
Stosuje się Zapis Myśli Dysfunkcjonalnych.


Slide 166



W odróżnieniu od terapeutów
psychodynamicznych terapeuci poznawczy
przywiązują większą wagę do bezpośrednio
formułowanych skarg pacjenta. Prac
koncentruje się wokół tych specyficznych
skarg.


Slide 167







W terapii stosuje się wyraźną strukturę, pacjent
wykonuje zadanie domowe, sporządza notatki
itp. Oczywiście pacjentom z tą strukturą
osobowości bardzo to odpowiada, ale trzeba być
uważnym, żeby ten sposób pracy nie zamieniał
się we wzmacnianie obsesji i kompulsji.
Dla równowagi w terapii stosuje się techniki
relaksacyjne i medytacje. Na te sposoby pracy
pacjent często reaguje oporem. Wtedy używa się
listy wad i zalet określonego sposobu
zachowania i pacjent np. dochodzi do wniosku,
że jak wypocznie to będzie wydajniejszy.
Zachęca się wtedy pacjenta do sprawdzania tego
na drodze eksperymentów behawioralnych.


Slide 168





Są oczywiście wskazane spotkania w
dłuższym okresie czasu o celach związanych
z utrwaleniem efektów, przeciwdziałaniem
nawrotom dawnych schematów.
W tej kwestii należy szczególną uwagę
zwrócić u tych pacjentów na czynnik wstydu,
który może spowodować, że pacjent nie bezie
uczestniczył w terapii podtrzymującej efekty.


Slide 169



Istniej pewne zamieszanie co do użycia
określeń histeryczna i histrioniczna. Bywa, że
używane są one zamiennie, wydaje się jednak
właściwsze aby określenie histrioniczna
zarezerwować dla głębszych form zaburzeń
(na poziomie borderline).


Slide 170

Osobowość histeryczna

Osobowość histrioniczna

Ograniczona, powściągliwa
emocjonalność

Egzaltowana, uogólniona
emocjonalność

Ekshibicjonizm o charakterze
seksualnym i potrzeba miłości

Zachłanny ekshibicjonizm o
roszczeniowym, oralnym
charakterze, który jest bardziej
chłodny i mniej ujmujący

Dobra kontrola impulsów

Uogólniona impulsywność

Subtelna, pociągająca kokieteria

Zachowania uwodzicielskie
gruboskórne, odpychające i
niestosowne

Ambicja i skłonność do rywalizacji

Bezcelowość i bezradność


Slide 171

Osobowość histeryczna

Osobowość histrioniczna

Dojrzałe, trójkątne relacje z
obiektem

Prymitywne, diadyczne relacje z
obiektem, nacechowane
kurczowym uczepieniem się
obiektu, masochizmem i paranoją

Zdolność do tolerowania rozłąki z
obiektem miłości

Przytłaczający lęk separacyjny po
opuszczeniu przez obiekt miłości

Surowe superego i obsesyjne
mechanizmy obronne

Pobłażliwe superego, przewaga
prymitywnych mechanizmów
obronnych ,takich jak
rozszczepienie i idealizacja

Seksualne pragnienia związane z
przeniesieniem rodzą się powoli, a
pacjent uznaje, że są
nierealistyczne

Intensywne pragnienia seksualne
związane z przeniesieniem
narastają gwałtownie a pacjent
uznaje, że są realistyczne


Slide 172







Dominujące w histerii poczucie Ja to małe,
przestraszone, ułomne dziecko zdominowane
prze silnych innych. Manipulacje występujące u
części osób histerycznych mają u podłoża
właśnie ten stan.
Samoocena jest często uzależniona od
utwierdzania się, ze mają równy status i są
równie silne jak osoby płci przeciwnej.
Stąd bierze się ważność uwzględniania w terapii
perspektywy feministycznej, a szczególnie tego
jej elementu, który jest związany z równymi
standardami dla obu płci.


Slide 173








Najważniejsze w terapii jest nie infantylizowanie
pacjenta (do czego tak może zachęcać jego
autoprezentacja) i traktowanie go jak rozumnego
dorosłego.
Przeniesienie i przeciwprzeniesienie będzie tutaj
bardzo zależne od płci pacjenta i terapeuty.
Pacjentka wobec terapeuty mężczyzny może być
onieśmielona, podekscytowana czy uwodzicielska.
Wobec terapeutki będzie z kolei okazywać oznaki
subtelnej wrogości czy rywalizacji.
Intensywność reakcji przeniesieniowych może być
czasami na tyle intensywna i trudna dla pacjenta, ze
trzeba uważać na niebezpieczeństwo przerwania
terapii w pierwszych miesiącach.


Slide 174






Przeciwprzeniesienie może przyjąć formę
obronnego dystansowania się i infantylizacji.
Najczęściej może to mieć miejsce w relacji
pacjentka histeryczna – terapeuta narcystyczny.
Należy więc unikać pokusy by traktować
histeryczną kobietę jak małą dziewczynkę.
Postawa rodzicielskiej troski może być równie
obraźliwa jak pogarda wobec skłonności pacjenta
do manipulowania.
Ze strony kobiety terapeutki wobec pacjentki
reakcją przeciwprzeniesieniową może być
podejmowanie rywalizacji, czy nadmierna
opiekuńczość, a niedocenianie korektywnej dla
pacjentki bezpiecznej relacji z inną kobietą.


Slide 175



W sposób oczywisty niedopuszczalna reakcją
przeciwprzeniesieniową jest wejście w relację
seksualną z uwodzącą pacjentką. Ma to
zawsze katastrofalne skutki dla pacjentki,
gdyż ich podstawową potrzebą terapeutyczną
jest przeżycie edypalnych konfliktów i nie
zostanie wykorzystaną przez obiekt tych
konfliktów. W ewidentny sposób
wykorzystanie seksualne przez terapeutę jest
sytuacją typu kazirodczego.


Slide 176





Psychodynamiczna terapia osób
histerycznych przebiega na ogół bez
większych problemów w formie klasycznej
terapii wglądowej z zachowaniem wszystkich
jej reguł i polega przede wszystkim na
przepracowaniu przeniesienia.
Tak więc właściwie jedynym zasadniczym
błędem, za to niezwykle trudnym do
naprawienia jest niewłaściwe potraktowanie
przeniesienia lub nieustanowienie przymierza
terapeutycznego.


Slide 177







Określenia tego używa się wymiennie z terminem
miłości przeniesieniowej. Jest to mieszanina
czułości, uczuć erotycznych i pragnień
seksualnych, które pacjent lub pacjentka
odczuwa do swojego analityka (terapeuty). W tym
sensie stanowi część pozytywnego przeniesienia.
U osób histerycznych tego rodzaju uczucia sa
najczęściej egodystoniczne towarzyszy więc im
często wstyd. (odmiennie może być u osób
histrionicznych).
W skrajnych przypadkach mamy do czynienia z
uzależnieniem od przeniesienia – terapeuta jest
obiektem z którym pacjent nie chce się
rozstawać.


Slide 178





Person nazywa przeniesienie erotyczne i
erotyzowane jako „pole złotonośne i pole
minowe w jednym”. Wg badań na minę
wchodzi ok. 10% terapeutów płci męskiej,
którzy przynajmniej raz zaangażowali się w
kontakty seksualne z pacjentem.
Złotonośność tego przeniesienia wynika z
kolei z tego, że stanowi ono powtórzenie
dawnych relacji w teraźniejszości, a to
przecież jest „solą” pracy nad przeniesieniem.


Slide 179









1. Analizowanie uczuć wynikających z
przeniesienia
2. Przyjmowanie przeniesienia jako istotnego
materiału, który w procesie terapii należy
zrozumieć, a nie eksploatować
3. Analizowanie różnych sensów związanych z
przeniesieniem w kontekście oporu przed coraz
głębiej sięgającym procesem terapeutycznym
4. Interpretowanie związków między
przeniesieniem a dawnymi i aktualnymi relacjami


Slide 180





„Jestem niekompetentna
i sama sobie nie
poradzę z życiem”






„Potrzebuję opieki
Innych osób”

Odczuwa lęk przed
odrzuceniem
Stara się zdobywać
aprobatę i unikać
odrzucenia
Nie próbuje
rozwiązać problemu















„Muszę sprawić aby
ludzie mnie zauważyli i polubili

Skupia się wyłącznie
na reakcjach innych
ludzi, nie zwraca
uwagi na własne
myśli i odczucia

Powracające kryzysy
w związkach
Przesadnie reaguje na
oznaki odrzucenia
Miewa dramatyczne
zachowania, mające
na celu skupienie
na sobie uwagi
Nie jest
samowystarczalna
Źle radzi sobie z
własnymi uczuciami
Nie ma wyraźnego
poczucia tożsamości


Slide 181

Styl myślenie charakterystyczny dla tych pacjentów
prowadzi do zniekształceń poznawczych idących
w kierunku dychotomii (myślenie czarno-białe),
kierowanie się emocjami powoduje pomijanie
szczegółów (faktów) i logiki, mają tendencje do
nadmiernej generalizacji (np. kiedy raz zostali
odrzuceni to uważają, że tak będzie zawsze).
Miewają też (w przeciwieństwie do osób
depresyjnych) tendencje do skrajnie pozytywnych
uogólnień. Uważają, że ich emocje dowodzą
prawdy (np. czuje się głupi tzn, że jestem taki).


Slide 182









Uporządkowany charakter terapii poznawczej jest
w pewnym sensie nienaturalny dla pacjenta
histerycznego. Dlatego początkowo terapeuta
musi włożyć sporo wysiłku aby
pacjent
utrzymał się w strukturach terapii.
Należy u pacjenta wzmacniać poczucie
kompetencji i rozwijać umiejętność zwracania
uwagi na szczegóły.
Pacjent ma nauczyć się koncentracji na jednej
kwestii w danym momencie.
Ważne jest aby cele terapii były konkretne i
szczegółowe.


Slide 183



Bardzo ważna jest praca z ogólnikowym,
impresyjnym stylem myślenia pacjenta. Kiedy
pacjent uczy się rozpoznawanie myśli
automatycznych i dysfunkcjonalnych, trzeba
wiele czasu poświęcić na precyzowanie myśli,
zdarzeń i uczuć. Trzeba taktownie dążyć do tego
aby pacjent nie zajmował całej sesji swoimi
przydługimi, niekonkretnymi opowieściami, a
skoncentrował się np. na realizacji zadań. Pacjent
będzie zapewne uważał pisemne zadania
domowe za nudne i monotonne, stąd
konieczność powtarzającej się analizy
potencjalnych korzyści z takiej formy pracy.


Slide 184






Do pacjentów histerycznych szczególnie mocno
przemawiają dramatyczne prowokacje słowne,
podważające trafność mysli automatycznych.
Pracuje się np. (szczególnie w grupie) nad
eksternalizacją tych głosów
i dokonuje się teatralnych eksperymentów
behawioralnych.
Kiedy pacjent nauczy się rozpoznawać czego
chce w danej sytuacji (a zazwyczaj pragnie
wsparcia i troski), można zastosować strategię
rozwiązywania problemów. Planuje się
eksperymenty behawioralne aby sprawdzić ,
które metody osiągania celów są
najskuteczniejsze i mniej szkodzą w dalszej
perspektywie.


Slide 185





W czasie terapii bardzo ważne jest podważenie
trafności przekonań typu: „jestem
niekompetentny i sam nie poradzę sobie w
życiu”, czy „rozpad zwiazku to będzie
katastrofa”.
Ważną kwestią w podtrzymywaniu efektów
terapii, gdy pacjenci rozstaną się ze swoją chorą
emocjonalnością, jest pomoc pacjentowi w
znalezieniu innych emocjonujących doświadczeń
życiowych (np. warsztaty aktorskie, taniec,
rywalizacja sportowa i inne)


Slide 186



Współcześnie w terapii poznawczej przyjmuje
się, że aby osiągnąć zmiany w typowo
histerycznych cechach osobowości pacjent
powinien pozostawać w terapii od roku do
trzech lat.


Slide 187





Psychopatia oznacza niemożność
wytworzenia przywiązania do drugiego
człowieka i poleganie na bardzo
prymitywnych mechanizmach obronnych.
Biologicznym źródłem psychopatii jest
podwyższony poziom agresji. Reaktywność
układu nerwowego jest niższa, co powoduje
ciągłe poszukiwanie wrażeń i małą zdolność
do uczenia się z doświadczeń.


Slide 188










Podstawowe mechanizmy obronne to:
1. Omnipotentna kontrola.
2. identyfikacja projekcyjna.
3. Dysocjacje
4. Acting out
Nadrzędna potrzeba to zdobywanie władzy.
Psychopaci nie potrafią przyznać się do
najzwyklejszych emocji ponieważ kojarzą je
ze słabością i podatnością na zranienie.


Slide 189



Poza czynnikami biologicznymi to mieszanina
surowej dyscypliny, zaniedbania i
rozpieszczania. Brak spójności i wzorców
rodzinie. Matka jest na ogół słaba depresyjna
lub masochistyczna a ojciec sadystyczny i
wybuchowy. Dziecko nie przeżyło
przywiązania psychicznego stąd niezdolność
do internalizacji dobrych obiektów czy
identyfikacji z opiekunami.


Slide 190





Inną przyczyną powstawania charakteru
antyspołecznego jest przeżycie dzieciństwa,
w którym rodzice ulegali demonstracjom
władzy dziecka i stale wysyłali sygnały, że
życie nie powinno ograniczać przywilejów
osoby urodzonej po to, żeby dominować.
Jeśli głównym źródłem psychopatii jest model
rodziców i wzmacnianie przez nich zachowań
manipulacyjnych, to prognozy są lepsze niż w
chaotycznych, pełnych przemocy i braku
więzi wydarzeniach z dzieciństwa.


Slide 191



Potencjalny psychopata jest od początku
odbierany jako trudne dziecko, co nie
pomaga mu w zbudowaniu poczucia własnej
wartości na normalnej drodze poprzez
odbieranie dumy i miłości opiekunów. Skoro
zewnętrzne obiekty zawodzą jedynym
obiektem do kateksji pozostaje własne Ja i
jego siła. Reprezentacja Ja ulega polaryzacji
pomiędzy pożądanym stanem własnej
omnipotencji a wzbudzającym lęk stanem
rozpaczliwej słabości.


Slide 192



Ważnym aspektem doświadczenia własnego
Ja u psychopatów jest prymitywna zawiść,
pragnienie zniszczenia tego czego się
najbardziej pożąda.


Slide 193





Podstawowa reakcja przeniesieniowa psychopaty
to projekcja jego postawy wewnętrznej. Zakłada
on, że terapeuta chce go wykorzystać do
własnych celów.
Najczęstszą reakcja przeciwprzeniesieniową na
pacjenta próbującego wykorzystać terapeutę jest
szok i sprzeciw. Naiwny terapeuta może nawet
próbować udowadniać pacjentowi swoje dobre
intencje. Kiedy to zawiedzie reakcją ze strony
terapeuty jest często wrogość, pogarda i gniew.
Te mało empatyczne uczucia powinniśmy w
zasadzie przyjąć jako rodzaj współodczuwania z
psychopatyczną psychiką.


Slide 194



Inne reakcje przeciwprzeniesieniowe to
strach. Ma on często realne uzasadnienie.
Ważne jest aby terapeuta tolerował te
nieprzyjemne reakcje ale nie zaprzeczał im.


Slide 195





Pacjenci aspołeczni mogą skorzystać z
psychoterapii, gdy jest ona dostosowana do
nich. Konieczne jest jednak dokładne
ocenienie czy jest sens leczyć konkretnego
pacjenta i nie wyolbrzymiać w tym względzie
swoich możliwości.
Terapeutyczny nihilizm wobec tej grupy
pacjentów nie ma jednak uzasadnienia i jest
szkodliwy społecznie.


Slide 196





Najważniejszą zasadą w terapii tych pacjentów jest
bezkompromisowość. O wiele lepiej jest przesadzić
ze sztywnością, uporem czy rygoryzmem niż
okazywać empatię, która będzie odebrana jako
słabość.
Druga zasad to całkowita szczerość – mówienie
wprost, dotrzymywanie obietnic, grożenie tylko wtedy
gdy jestem w stanie te groźbę zrealizować. Terapeuta
powinien zaakceptować własne tendencje aspołeczne
aby móc choć trochę zidentyfikować się z
pacjentem.(np. w dysykusji o kosztach terapii
powinien nieobronnie powiedzieć, że cena jest tak
wysoka z chciwości).Przy czym uczciwość w żadnym
stopniu nie oznacza otwierania się przed pacjentem
który to zinterpretuje jako słabość.


Slide 197









Należy unikać moralizowania, aczkolwiek
terapeuta w jasny sposób komunikuje
pacjentowi, że on sam ma sumienie.
Ważne jest przeanalizowanie z pacjentem
realnych zagrożeń dla niego które niesie jego
postępowanie.
Bez moralizowania terapeuta prowadzi pacjenta
w stronę bardziej odpowiedzialnego zachowania,
po prostu będąc stałym, niekarzącym,
niedającym się wykorzystywać obiektem.
Terapeuta powinien przyjąć postawę niezależnej
siły ocierającej się o obojętność.


Slide 198









1. Terapeuta musi być osobą stałą, wytrwałą i
absolutnie nieprzekupną.
2. Terapeuta musi nieustannie konfrontować pacjenta
z jego zaprzeczeniem i umniejszaniem powagi
zachowań antyspołecznych.
3. Terapeuta musi pomóc pacjentowi w skojarzeniu
działań ze stanami wewnętrznymi
4. Konfrontacje z zachowaniami, które dzieją się tu i
teraz odnoszą skutek lepszy niż interpretacje
nieświadomych treści z przeszłości – przede
wszystkim należy regularnie podważać słuszność
uwag deprecjonujących terapeutę i pogardliwych
komentarzy na temat przebiegu leczenia.


Slide 199







5.Należy uważnie śledzić procesy
przeciwprzeniesieniowe aby uniknąć acting
out ze strony terapeuty.

6. Terapeuta musi unikać nadmiernych
oczekiwań co do możliwości poprawy.
7. Należy skoncentrować się na terapii
przypadków wyleczalnych.


Slide 200













1. David L. Rosenhan i Martin E.P. Seligman „Psychopatologia”
tom I i II
2. Nancy McWilliams „Diagnoza psychoanalityczna”.
3. Glen O. Gabbard „Psychiatria psychodynamiczna w praktyce
klinicznej”
4. „Współczesna psychoanaliza – modele konfliktu i deficytu” pod
red. Lidii Cierpiałkowskiej i Jerzego Gościniaka
5. „Czym jest trauma. Podejście psychoanalityczne.” pod red.
Caroline Garland
6. Eda G. Goldstein „Zaburzenia z pogranicza”
7. Marsha M. Linehan „Zaburzenia osobowości z pogranicza –
terapia poznawczo behawioralna.”
8. Aaron Beck, Arthur Freeman, Denis D. Davis „Terapia
poznawcza zaburzeń osobowości.”
9. „Psychoterapia poznawcza w teorii i praktyce” red. Mark A.
Reinecke i David A. Clark