Transcript La Sindrome Metabolica
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Antipsicotici e
Sindrome Metabolica
Francesco Franza
Salerno, 12 giugno 2007
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Premessa
Gli antipsicotici, sia quelli di prima generazione che
di seconda generazione, sono composti che
possiedono un ampio spettro di azione capace di
attenuare una miriade di sintomi psicopatologici.
Come classe farmacologica, gli antipsicotici di
seconda generazione (SGA) possiedono diversi
vantaggi terapeutici rispetto agli antipsicotici di più
vecchia generazione (ad es., miglioramento del
profilo cognitivo, riduzione degli effetti indesiderati
neurologici).
(McIntyre RS et al., 2007)
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Premesse
1. Gli antipsicotici atipici hanno determinato importanti
benefici (ad es., miglioramento del profilo cognitivo,
riduzione della insorgenza degli effetti indesiderati
neurologici).
2. Comparsa di importanti disturbi metabolici che
richiedono una maggiore attenzione nella
somministrazione.
3. Le alterazioni metaboliche si manifestano più
frequentemente nei pazienti psichiatrici, con maggiore
frequenza di gravi malattie metaboliche e
cardiovascolari con conseguente aumento del tasso di
mortalità in questa popolazione.
4. Necessità di imparare ad osservare gli effetti
indesiderati associati al trattamento e di prestare
attenzione alle alterazioni metaboliche ad esso
correlate (Newcomer JW, 2007)
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Alter
CLZ
RSP
boliche
azioni Meta
OLZ
QTP
ZPS
ARP
AMS
‘72 ‘80 ‘90 ‘92 ‘94 ‘96 ‘97 ‘98 ‘01 ‘02 ‘05 ‘07
Sindrome Metabolica
WHO, 1998
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Allarme obesità della OMS:
un’epidemia mondiale
Obesità, Diabete Tipo 2 e Sindrome Metabolica
>1 milliardo di adulti in tutto il
mondo sono:
- Sovrappesi in 2002 1
- BMI>25 kg/m2
Almeno 300 milioni sono
clinicalmente obesi 2
- BMI>30 kg/m2
1- World Health Organization. Global strategy on diet, physical activity and health, 2003.
Disponibile a: http://www.who.int/hpr/NPH/docs/gs_obesity.pdf. Accesso Giugno 007
2- International Obesity Task Force. Disponibile a: http://www.iotf.org. Accesso Giugno 2007
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L’ evolutione della Specie Metabolica?
The Economist Newspaper Limited (2003), Cover illustration. The Economist; Dec. 13
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La Sindrome Metabolica
• La Sindrome Metabolica è un disturbo metabolico costituito
da un insieme di fattori di rischio intercorrelati che agiscono
direttamente nel promuovere lo sviluppo di malattie
aterosclerotiche cardiovascolari (ASCVD).
• Questa costellazione di fattori metabolici di rischio
comprende l’ipertensione, le dislipidemie, le alterazioni
glicemiche (→ diabete mellito tipo II) e l’obesità (Bermudes et
al., 2007)
• La definizione della sindrome metabolica è stata per molto
tempo controversa ed è attualmente oggetto di continue
critiche e revisioni (Pratley RE, 2007)
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La Storia della Sindrome
Metabolica
La sua descrizione è iniziata da circa 80 anni
Sindrome Obesità
Androide
Vague 1956
Hypertonie-Hyperglyka
‘mie-Hyperurika’
miesyndrom, Kylin 1923
Sindrome
plurimetabolica
Sindrome Metabolica
Avogaro 1966
WHO, 1998
Sindrome
Ipertensione
dislipidemica
Williams RR 1988
Deadly Quartet
Kaplan 1989
Sindrome
insulinoresistenza
Sindrome X
Reaven GM 1988
Ferrarini,
De Fronzo, 1991
Haffner, 1992
Crepaldi G, Maggi S. The metabolic Syndrome: a Hystorical. Diabetes’Voice, 51, 6-10, 2006
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La Sindrome Metabolica:
l’evoluzione recente
WHO 1998
Working Group
On Diabetes
AACE
EGIR 1999
NCEP ATP III
2003
2001
AHA/NHLBI
IDF
2005
2005-06
Grundy SM, et al. Diagnosis and management of the metabolic syndrome: an American Heart Association/National
Heart, Lung, and Blood Institute Scientific Statement. Circulation. 2005 Oct 25;112(17):2735-52.
Crepaldi G, Maggi S. The metabolic Syndrome: a Hystorical. Diabetes’Voice, 2006, 51, 6-10
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Identificazione clinica della SM *: NCEP-ATP III
National Cholesterol Educational Program (NCEP), Adult Treatment Panel (ATP) III; 2001.
*La diagnosi è stabilita quando > 3 dei seguenti fattori di rischio sono presenti
Fattori di rischio
Livelli di definizione
Obesità addominale
(Circonferenza addominale)
Uomini
Donne
Trigliceridemia
>102 cm (>40 in)
> 88 cm (>35 in)
> 150 mg/dL
HDL-C
Uomini
Donne
Pressione sanguigna
Glicemia a digiuno
< 40 mg/dL
< 50 mg/dL
> 130 / >85 mm Hg
> 110 (> 100**) mg/dL
** 2003 New ADA IFG criteria (Diabetes Care)
Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA.
2001;285:2486-2497.
Modificato da http://www.obesityonline.org/
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Criteri Diagnostici per
la Sindrome Metabolica (AHA/NHLBI)
Misure (3 su 5 criteri determinano la diagnosi di
Sindrome Metabolica)
Elevata circonferenza addominale
≥ 102 cm nell’uomo (≥ 40 inches)
≥ 88 cm nella donna (≥ 35 inches)
Elevati Trigliceridi
≥ 150 mg/dl
o trattamento farmacologico per elevati TG
Ridotto HDL-C
< 40 mg/dl (nell’uomo)
< 50 mg/dl (nella donna)
o trattamento farmacologico per ridotto HDL-C
Elevata PA
≥ 130 mmHg della PA sistolica
≥ 85 mmHg della PA diastolica
o trattamento farmacologico specifico
Elevata glicemia a digiuno
≥ 100 mg/dl
o trattamento farmacologico specifico
AHA/NHLBI (American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute)
2005
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Diagnosi della Sindrome Metabolica
IDF CRITERIA (2005-2006)
Obesità centrale (definita come circonferenza addominale 94 cm
per gli uomini e 80 cm per le donne, con specifici valori per le
diversità)
Due o più dei seguenti 4 fattori:
TG 150 mg/dl (1.7 mmol/l), o specifici trattamenti per questa
alterazione lipidica
HDL <40 mg/l (1.03 mmol/l) nei maschi e
<50 mg/l (1.29 mmol/l) nelle femmine o specifici
trattamenti per queste alterazioni lipidiche
PA Sistolica 130 o Diastolica 85 mmHg, o trattamenti per
precedente diagnosi di ipertensione
Glicemia a digiuno 100 mg/dl (5.6 mmol/l), o trattamento per
precedente diagnosi di diabete tipo 2
Assmann G, et al. Harmonizing the Definition of the Metabolic Syndrome: Comparison of the Criteria of the ATP III and
the International Diabetes Federation in United States American and European Populations. Am J Cardiol. 2007 Feb
15;99(4):541-8. Disponibile in: www.idt.org/webdata/docs/IDF_Metasyndrome_definition.pdf
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L’importanza della
Sindrome Metabolica
Fattore di rischio per
Diabete Mellito Tipo II
Malattie Cardiovascolari
Mortalità per Malattie Cardiovascolari
Aumenta di 3 volte il rischio di disturbo cardiaco
coronarico e di ictus
Sindrome metabolica in:
10-20% pop. gen. (Finlandia, Svezia)
20-40% pop. gen. (USA)
da A. Rossi, SINPF, 2006
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• L’obesità aumenta il rischio di mortalità
cardiovascolare del 50% (McGee, 2005).
Ogni anno, negli Stati Uniti, tra i
280.000 e i 315.000 decessi sono
attribuibili, direttamente o
indirettamente, all’obesità.
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Fattori di rischio e Prevenzione
cardiovascolare
Diversi fattori di rischio per malattie coronariche sono stati
identificati nella popolazione generale, quali il fumo di sigarette,
l’obesità, l’ipertensione, elevati livelli sierici di lipidi e il diabete
mellito.
Specifici programmi di prevenzione sanitaria hanno reso possibile
diminuire il tasso di incidenza di queste malattie nei soggetti ad
essi sottoposti.
La realizzazione di tali programmi nei pazienti schizofrenici appare
più difficile, i benefici potenziali possono essere garantiti da
notevoli sforzi da parte del paziente stesso, dai sanitari e più in
generale dai caregiver (Goff et al., 2005).
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Adiposità viscerale
La distribuzione del grasso
(adiposità) nel corpo è il fattore
di rischio chiave per lo sviluppo
sia del Diabete Mellito Tipo 2
che delle malattie
cardiovascolari (CVD)
La distribuzione del grasso
addominale, particolarmente
l’adiposità viscerale (nel tessuto
adiposo viscerale), aumenta il
rischio di dislipidemia,
dell’intolleranza al glucosio, e
dei disturbi CV
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L’insulino-resistenza (I-R)
L’adiposità (particolarmente per la quantità di grasso
viscerale) aumenta il rischio di sviluppare l’insulinoresistenza.
Rischio di sviluppare I-R:
Sovrappeso (BMI ≥ 25) = 50%
Sovrappeso + TG > 150 mg/dl = 70%
Sindrome Metabolica= 78%*
*(Cheal KL et al. Diabetes; 2004)
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L’insulino-resistenza (I-R)
Relazione tra il tessuto adiposo viscerale e l’azione dell’insulina
Grasso Addominale
Acidi Grassi Liberi
Sensibilità Tissutale
all’insulina
Newcomer JW. J Clin Psychiatry, 2007
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Insulino resistenza e malattie
L’insulinoresistenza è
associata con un
peggior controllo
glicemico
aumentato
rischio di
viscosità
vascolare e
aumento dei
markers
infiammatori
aumento dei TG
plasmatici,
CVD
riduzione delle
lipoproteine HD
(HDL-C),
aumento della
pressione
sanguigna
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Grasso viscerale!
Front
Visceral AT
Subcutaneous AT
AT: Tessuto Adiposo
Back
Greg Bondy Metabolic Syndrome: Cardiovascular Risk and Treatment Options, 2004
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Misuriamoci la circonferenza vita
AHA/NHLBI 2005
Obesità centrale
(definita come circonferenza addominale):
102 cm per gli uomini
88 cm per le donne,
con specifici valori per le diversità)
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Misuriamoci la circonferenza vita
per le Signore
più di 87 cm.
Meno di 80 cm.
ZONA TRANQUILLA
Meno di 94 m
tra 80 e 87 cm.
ZONA PERICOLOSA
Zona
MOLTO PERICOLOSA
Da 94 a 101 cm
Più di 101 cm
per i Signori
ZONA
TRANQUILLA
ZONA PERICOLOSA
ZONA MOLTO
PERICOLOSA
da http://www.adieta.it/circonferenza.html
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Disturbi mentali
e Sindrome
Metabolica
Slide 25
Schizofrenia: cause di morte
Aumento delle percentuali di morte rispetto alla
popolazione generale:
– Diabete
2.7x
– Malattie cardiovascolari:
x 4.7 uomini; x 2.7 donne
– Suicidio:
1.6x maschi 1.9x in donne
– Malattie respiratorie
3.2x
– Malattie infettive
3.4x
Osby et al, BMJ, 2000
Joukamaa M., Br J Psychiatry, 2006
Osborn et al, Arch J Psychiatry, 2007
Slide 26
Obesità nei pazienti con schizofrenia
Strassing et al, Schizophr Bull 2003, 29, 393-397
Slide 27
Schizofrenia ed Incremento Ponderale
BMI o IMC:
Peso corporeo espresso in
kilogrammi diviso Altezza in
metri al quadrato.
= Peso
Altezza2
Sotto peso
<18.5
Accettabile
18,5 – 25
BMI: > 28 obesità
Sovrappeso
25 – 28
Obesità
> 28
Allison B & Case E J Cin Psychiatry, 2001
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L’Epidemia della SM nella schizofrenia?
Rispetto alla popolazione generale gli individui affetti
da schizofrenia e da disturbi affettivi hanno un rischio
più elevato di mortalità > del 20%.
Più di 2/3 dei pazienti con schizofrenia muoiono per
malattie coronariche cardiache (CHD).
La CVD (malattie cerebrovascolari + malattie
cardiache coronariche + malattie vascolari periferiche)
è la principale causa di morte dei pazienti affetti da
schizofrenia (Brown et.al, 1997, Osborn, 2007, Newcomer, 2007)
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Atipici e fattori
di rischio per SM
CLZ
‘72
RSP
‘80
‘90
‘92
OLZ
‘94
QTP
‘96
ZPS
‘97
‘98
ARP
‘01
AMS
‘02
‘05
‘07
Slide 30
Studi a breve termine sul Peso Corporeo
Percentuale di Pazienti con 7% Peso Corporeo
Tandon et al. J Ser Res. 1997;4:159-177
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Studi a lungo termine: Peso corporeo
• Pazienti trattati con Clozapina:
– Aumento di peso > 40 lbs (18,14 kg)
– > 30% dei pazienti aumentato:
≥ 10% del peso corporeo iniziale
• Risultati a lungo termine:
– 56% dei pazienti con Olanzapina
aumenta il peso corporeo ≥ 7% rispetto
al peso corporeo iniziale
Psychiatric Clinic North Am 2003; 26(1):165-90.
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Confronto tra NL e AP
Review di 81 studi per un periodo di 10 settimane
Risultati:
Placebo: - 0.74 kg
Molindone: - 0.39 kg
Tioridazina: + 3.19 kg
Clozapina: + 4.45 kg
Olanzapina: + 4.15 kg
Sertindolo: + 2.92 kg
Risperidone: + 2.10 kg
Ziprasidone: + 0.04 kg
Quetiapina. Dati insufficienti
Allison DB et al., Am J Psychiat, 1999
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Cambiamento di peso a 10 settimane di trattamento con AP
Aumento peso (Kg)
> Risultati di una metanalisi su 81 studi <
6
5
4
3
2
1
0
-1
-2
-3
QTP
Allison et al. 1999
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Iperglicemia/Diabete
Clozapina e olanzapina: numerosi reports
mostrano una significativa insulino resistenza
e aumento della glicemia1, 2
Risperidone 3, 4 e quetiapina2: pochi reports,
presentano dati contrastanti
1. Henderson et al, Arch Gen Psychiary, 2005
2. Henderson et al. J Clin Psychiatry, 2006
3. Hamanaka S, Kamijo Y. Intern Med. 2007
4. Mithat B, Pharmacopsychiatry. 2005 Mar;38(2):105
5. J Clin Psychiatry 1999;60:783-791
6. Psychosomatics 1999;40:438-443
7. Psychiatric Clinic North Am. 2003; 26(1):165-90
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Dislipidemie
Olofson et al, Am J Psychiatry, 2006
Studi retrospettivi: clozapina ↑ TGs
48% (184 to 273mg/dL) nell’uomo
35% (165 to 223 mg dL) nella donna
•13.133 casi di
iperlipidemia su
72.140 soggetti
controllati
•60 giorni di
trattamento
Numerosi casi
↑ 37% (162 to 222 mg/dl)
Psychiatric Clinic North Am. 2003; 26(1):165-90
Am J Psychiatry 1999;156:14714-1472.
Am J Psychiatry 1999;156(8): 1270-1272.
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Aumento di peso, Diabete, e
Dislipidemie
Antipsicotici Atipici
Clozapina > Olanzapina > Quetiapina >
> Risperidone > Ziprasidone = Aripiprazolo
Olofson et al, Am J Psychiatry, 2006
Lindenmayer JP et al, Am J Psychiatry 2003
Koro CE et al, Arch Gen Psychiatry 2002
Meyer JM, J Clin Psychopharmacol 2001
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Quali meccanismi farmacologici?
Sebbene sia generalmente accettato che gli antipsicotici tipici
differiscono tra di loro per il rischio di effetti indesiderati diabetici, i
sottostanti meccanismi farmacologici sono sconosciuti.
Sono stati condotti esperimenti con radiotraccianti e studi sul
riassorbimento del glucosio nel muscolo scheletrico isolato,
per valutare la differenza tra gli effetti della produzione di
glucosio epatico e il riassorbimento del glucosio periferico
L’olanzapina e la clozapina in acuto (2 ore) danneggiavano la sensibilità
insulinica in maniera dose-dipendente (P<0.001 vs V), mentre lo
ziprasidone e il risperidone non avevano effetto. L’olanzapina e la
clozapina possono quindi rapidamente indurre una marcata
insulinoresistenza, che potrebbe contribuire all’iperglicemia e alla
ketoacidosi riportata nei pazienti che ricevono queste terapie
Houseknecht KL et al. Acute effects of atypical antipsychotics on whole-body
insulin resistance in rats: implications for adverse metabolic effects.
Neuropsychopharmacology. 2007 32(2):289-97.
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SGAs e adipociti
Slide 39
Variazioni Metaboliche da Antipsicotici
Slide 40
Slide 41
Variazioni Peso Corporeo
Variazioni peso corporeo dalla baseline alla fine del periodo di osservazione di 18 mesi
50
45
40
35
P-value <0.001
30
25
QUET
336 pz
RISP
20
15
10
OLZ
PER
337 pz
ZPR
341pz
261 pz
5
185 pz
0
Aumento peso > 7%
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Dati di laboratorio
Variazioni Medie (mg/dL)**
Variazioni peso corporeo dalla baseline alla fine del periodo di osservazione di 18 mesi
**ng/mL
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Confronto peso corporeo
NL vs AP a lungo termine
Multiple clinical trials
Amisulpiride
< 2 kg
Ziprasidone
< 2 kg
Aripiprazolo
< 2 kg
Olanzapina
4 < kg > 10
Clozapina
4 < kg > 10
Newcomer & Haupt Can J Psychiat, 2006;51:480-491
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Alterazioni Metaboliche
con antipsicotici atipici
Farmaco
Incremento
ponderale
Rischio
Diabete
Dislipidemia
Clozapina
+++
+
+
Olanzapina
+++
+
+
Risperidone
++
D
D
Quetiapina
++
D
D
Ziprasidone
+/-
-
-
Aripiprazolo
+/-
-
-
D: risultati discrepanti
+ : incremento; -: nessun effetto
ADA Consensus Statement, Diabetes Care 2004; 27:596-601
http://care.diabetesjournals.org/cgi/content/full/27/2/596
American
Diabetes
Association
American
Psychiatric
Association
American
Association of
Clinical
Endocrinologist
North American
Association for
the Study of
Obesity
Slide 45
Prevalenza della Sindrome
Metabolica in pazienti con AP
N°: 1691 pazienti
trattati con
antipsicotici:
- Tipici: 17.6%
- Tipici + Atipici: 4.0%
- Risperidone: 40.9%
- Olanzapina: 37.1%
- Quetiapina: 21.6%
- Aripipazolo: < 10%
- Ziprasidone < 10%
- Clozapina: < 10%
Goethe et al. J Clin Psychiatry, 2007
Slide 46
Switching terapia
antipsicotica sui
disturbi metabolici
Slide 47
Switching Antipsicotici sul peso corporeo
Predizione delle variazioni sul peso corporeo con switching dai nuovi antipsicotici
Antipsicotici Post-switch
Aripiprazolo
Aripiprazolo
← Pre-switch →
Olanzapina
Quetiapina
Risperidone
Ziprasidone
↑↑ Peso
↑ Peso
↑ Peso
≈ Peso
↓ Peso
↓ Peso
↓↓ Peso
≈ Peso
↓ Peso
Olanzapina
↓↓ Peso
Quetiapina
↓ Peso
↑ Peso
Risperidone
↓ Peso
↑ Peso
≈ Peso
Ziprasidone
≈ Peso
↑↑ Peso
↑ Peso
↓ Peso
↑ Peso
Weiden PJ, Daniel DG, Loebel AD, et al. Course of weight and metabolic benefits one year after
switching to ziprasidone. Presented at the 157th annual meeting of the American Psychiatric
Association; May 4, 2004; New York, NY. Abstract NR391:145
Slide 48
Switching Antipsicotici sul metabolismo lipidico
Predizione delle variazioni sui lipidicon switching dai nuovi antipsicotici
Antipsicotici Post-switch
Aripiprazolo
Aripiprazolo
← Pre-switch →
Olanzapina
Quetiapina
Risperidone
Ziprasidone
↑↑↑ lipidi
↑↑ lipidi
≈ o ↑ lipidi
≈ lipidi
↓ Peso
↓↓ Peso
↓↓↓ Peso
≈ Peso
↓↓ Peso
Olanzapina
↓↓↓ Peso
Quetiapina
↓↓ Peso
↑ Peso
Risperidone
≈ o ↓ Peso
↑↑ Peso
≈ Peso
Ziprasidone
≈ Peso
↑↑↑ Peso
↑↑ Peso
≈ o ↓ Peso
≈ o ↑ Peso
Weiden PJ, Daniel DG, Loebel AD, et al. Course of weight and metabolic benefits one year after
switching to ziprasidone. Presented at the 157th annual meeting of the American Psychiatric
Association; May 4, 2004; New York, NY. Abstract NR391:145
Slide 49
Variazioni metaboliche
a lungo termine con Aripiprazolo
Variazioni Peso corporeo
Caratteristiche demografiche, cliniche e terapeutiche
Campione pazienti
Totale
Maschi
Femmine
56
42
14
32
28
4
Età media (range)
35,5 (± 23,4) anni
Dose iniziale aripiprazolo (media±DS)
8,59 mg/die (DS= ± 3,17)
Dose di mantenimento
13,07 mg/die (DS± 5,40)
(media±DS)
0
Variazioni Kg da baseline
Periodo osservazione
9 mesi
18 mesi
-0.2
-0.4
-0.6
-0.8
-1
-1.2
-1.4
-1.6
T1
Variazioni metabolismo lipidico e glicidico
T2
T3
T4
T5
Variazioni Pressione Arteriosa
Sistolica
Diastolica
140
120
mmHg
100
80
60
40
20
0
T0
T1
T2
T3
T4
T5
T0: inizio; T1: 1 mese; T2: 3 mesi; T3: 9 mesi; T4: 12 mesi; T5: 18 mesi
Franza F, Aquino K, Fasano V, Poster ECNP 2007
Slide 50
Raccomandazioni del ADA/APA sul Monitoraggio
Metabolico durante Terapia Antipsicotica
Base
4 sett
8 sett 12 sett Trimest Annuale
Storia familiare
X
Peso Corporeo
(BMI)
X
Circonferenza
addominale
X
Pressione
sanguigna
X
X
X
X
Glicemia a digiuno
X
X
X
X
Profilo lipidico a
digiuno
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Meyer JM, Serum Lipid. In: Managing Metabolic Abnormalities (Bermudes RA,
Keck PE, mcElroy SL, American Psychiatric Publishing,239-276, 2007
Slide 51
Correre il rischio?
Elevata efficacia dei AP atipici
La FDA ha disposto l’avvertenza del rischio di diabete
per gli AP atipici, sebbene alcuni studi hanno
evidenziato che lo avrebbero comunque sviluppato.
I nostri pazienti sono più a rischio perché tendono a:
1)
2)
3)
4)
Alimentazione scorretta
Cattive abitudini di vita
Assente o ridotta attività fisica
Ridotta cura della propria persona
Il rischio è che i disturbi metabolici, come il diabete, le dislipidemie non
vengano rilevati o siano sottostimati! (Agrimi E & Poli R, Psichiatri Oggi, Dicembre 2006)
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Comunicare?
Bisogna spiegare al paziente e ai cargiver che
• Lo stile di vita, come la sedentarietà e la quantità
di grassi e carboidrati nella dieta sono
responsabili di gravi malattie
• I farmaci utilizzati possono aiutarlo a prevenire e
controllare i sintomi
• Gli antipsicotici atipici sono associati all’obesità,
alla dislipidemia, all’iperglicemia (tre fattori della
sindrome metabolica)
Slide 53
Scegliere?
• Molti nostri pazienti muoiono per malattie
cardiovascolari associati a disturbi del
metabolismo glicidico e lipidico
• La scelta del trattamento farmacologico è nel
bagaglio delle conoscenze scientifiche in nostro
possesso
• Dovremmo fare attenzione alle problematiche
organiche dei nostri pazienti attraverso un
monitoraggio di routine dei principali parametri
biologici
Slide 54
Conclusioni
• Per molti di noi, che abbiamo cercato di mantenere una
chiara separazione tra la psichiatria e le malattie
mediche, è necessario un cambiamento della percezione
del nostro ruolo.
• Gli psichiatri non possono evitare la responsabilità delle
cure mediche dei propri pazienti, assumendosi loro stessi
il compito della valutazione iniziale.
• Non aver timore di collaborare e di chiedere aiuto al
medico di medicina generale e ad altri specialisti
• Molte persone affette da schizofrenia ricevono poche o
nessuna cura medica.
• Bisogna sviluppare nuovi programmi per raggiungere
questo obiettivo.
(Lamberti et al. 2006)
www.neamente.it
Salerno, 12 giugno 2007
Slide 55
Slide 56
La Sindrome Metabolica:
Prospettiva storica
1988: Sindrome X
Insulino
Resistenza
Intolleranza
Glucosio
Iperinsulinemia
TG
HDL-C
DISTURBO CARDIACO CORONARICO
Reaven G. Diabetes. 1988;37:1565-1607.
Ipertensione
Slide 57
Calcoliamo il nostro BMI?
Slide 58
CATIE Schizophrenia Trial Design
Phase 1*
Double-blind, random
treatment assignment.
Phase 2
Participants who discontinue
Phase 1 choose either the
clozapine or the ziprasidone
randomization pathways
OLANZAPINE
CLOZAPINE
(open-label)
QUETIAPINE
1460 patients
with SCZ
Comorbidity
Other meds
R
R
RISPERIDONE
OLANZAPINE,
QUETIAPINE or
RISPERIDONE
Phase 3
Participants who discontinue
Phase 2 choose one of the
following open-label
treatments
•ARIPIPRAZOLE
•CLOZAPINE
•FLUPHENAZINE
DECANOATE
•OLANZAPINE
•PERPHENAZINE
ZIPRASIDONE
ZIPRASIDONE
PERPHENAZINE
•QUETIAPINE
R
OLANZAPINE,
QUETIAPINE or
RISPERIDONE
•RISPERIDONE
•ZIPRASIDONE
No one assigned to same
drug as in Phase 1
•2 of the antipsychotics
above
*Phase 1A: participants with TD (N=231) do not get randomized to perphenazine; phase 1B: participants who fail
perphenazine will be randomized to an atypical (olanzapine, quetiapine, or risperidone) before eligibility for phase 2.
Stroup TS et al. Schizophr Bull. 2003;29:15-31.
Antipsicotici e
Sindrome Metabolica
Francesco Franza
Salerno, 12 giugno 2007
Slide 2
Premessa
Gli antipsicotici, sia quelli di prima generazione che
di seconda generazione, sono composti che
possiedono un ampio spettro di azione capace di
attenuare una miriade di sintomi psicopatologici.
Come classe farmacologica, gli antipsicotici di
seconda generazione (SGA) possiedono diversi
vantaggi terapeutici rispetto agli antipsicotici di più
vecchia generazione (ad es., miglioramento del
profilo cognitivo, riduzione degli effetti indesiderati
neurologici).
(McIntyre RS et al., 2007)
Slide 3
Slide 4
Premesse
1. Gli antipsicotici atipici hanno determinato importanti
benefici (ad es., miglioramento del profilo cognitivo,
riduzione della insorgenza degli effetti indesiderati
neurologici).
2. Comparsa di importanti disturbi metabolici che
richiedono una maggiore attenzione nella
somministrazione.
3. Le alterazioni metaboliche si manifestano più
frequentemente nei pazienti psichiatrici, con maggiore
frequenza di gravi malattie metaboliche e
cardiovascolari con conseguente aumento del tasso di
mortalità in questa popolazione.
4. Necessità di imparare ad osservare gli effetti
indesiderati associati al trattamento e di prestare
attenzione alle alterazioni metaboliche ad esso
correlate (Newcomer JW, 2007)
Slide 5
Alter
CLZ
RSP
boliche
azioni Meta
OLZ
QTP
ZPS
ARP
AMS
‘72 ‘80 ‘90 ‘92 ‘94 ‘96 ‘97 ‘98 ‘01 ‘02 ‘05 ‘07
Sindrome Metabolica
WHO, 1998
Slide 6
Allarme obesità della OMS:
un’epidemia mondiale
Obesità, Diabete Tipo 2 e Sindrome Metabolica
>1 milliardo di adulti in tutto il
mondo sono:
- Sovrappesi in 2002 1
- BMI>25 kg/m2
Almeno 300 milioni sono
clinicalmente obesi 2
- BMI>30 kg/m2
1- World Health Organization. Global strategy on diet, physical activity and health, 2003.
Disponibile a: http://www.who.int/hpr/NPH/docs/gs_obesity.pdf. Accesso Giugno 007
2- International Obesity Task Force. Disponibile a: http://www.iotf.org. Accesso Giugno 2007
Slide 7
L’ evolutione della Specie Metabolica?
The Economist Newspaper Limited (2003), Cover illustration. The Economist; Dec. 13
Slide 8
La Sindrome Metabolica
• La Sindrome Metabolica è un disturbo metabolico costituito
da un insieme di fattori di rischio intercorrelati che agiscono
direttamente nel promuovere lo sviluppo di malattie
aterosclerotiche cardiovascolari (ASCVD).
• Questa costellazione di fattori metabolici di rischio
comprende l’ipertensione, le dislipidemie, le alterazioni
glicemiche (→ diabete mellito tipo II) e l’obesità (Bermudes et
al., 2007)
• La definizione della sindrome metabolica è stata per molto
tempo controversa ed è attualmente oggetto di continue
critiche e revisioni (Pratley RE, 2007)
Slide 9
La Storia della Sindrome
Metabolica
La sua descrizione è iniziata da circa 80 anni
Sindrome Obesità
Androide
Vague 1956
Hypertonie-Hyperglyka
‘mie-Hyperurika’
miesyndrom, Kylin 1923
Sindrome
plurimetabolica
Sindrome Metabolica
Avogaro 1966
WHO, 1998
Sindrome
Ipertensione
dislipidemica
Williams RR 1988
Deadly Quartet
Kaplan 1989
Sindrome
insulinoresistenza
Sindrome X
Reaven GM 1988
Ferrarini,
De Fronzo, 1991
Haffner, 1992
Crepaldi G, Maggi S. The metabolic Syndrome: a Hystorical. Diabetes’Voice, 51, 6-10, 2006
Slide 10
La Sindrome Metabolica:
l’evoluzione recente
WHO 1998
Working Group
On Diabetes
AACE
EGIR 1999
NCEP ATP III
2003
2001
AHA/NHLBI
IDF
2005
2005-06
Grundy SM, et al. Diagnosis and management of the metabolic syndrome: an American Heart Association/National
Heart, Lung, and Blood Institute Scientific Statement. Circulation. 2005 Oct 25;112(17):2735-52.
Crepaldi G, Maggi S. The metabolic Syndrome: a Hystorical. Diabetes’Voice, 2006, 51, 6-10
Slide 11
Identificazione clinica della SM *: NCEP-ATP III
National Cholesterol Educational Program (NCEP), Adult Treatment Panel (ATP) III; 2001.
*La diagnosi è stabilita quando > 3 dei seguenti fattori di rischio sono presenti
Fattori di rischio
Livelli di definizione
Obesità addominale
(Circonferenza addominale)
Uomini
Donne
Trigliceridemia
>102 cm (>40 in)
> 88 cm (>35 in)
> 150 mg/dL
HDL-C
Uomini
Donne
Pressione sanguigna
Glicemia a digiuno
< 40 mg/dL
< 50 mg/dL
> 130 / >85 mm Hg
> 110 (> 100**) mg/dL
** 2003 New ADA IFG criteria (Diabetes Care)
Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA.
2001;285:2486-2497.
Modificato da http://www.obesityonline.org/
Slide 12
Criteri Diagnostici per
la Sindrome Metabolica (AHA/NHLBI)
Misure (3 su 5 criteri determinano la diagnosi di
Sindrome Metabolica)
Elevata circonferenza addominale
≥ 102 cm nell’uomo (≥ 40 inches)
≥ 88 cm nella donna (≥ 35 inches)
Elevati Trigliceridi
≥ 150 mg/dl
o trattamento farmacologico per elevati TG
Ridotto HDL-C
< 40 mg/dl (nell’uomo)
< 50 mg/dl (nella donna)
o trattamento farmacologico per ridotto HDL-C
Elevata PA
≥ 130 mmHg della PA sistolica
≥ 85 mmHg della PA diastolica
o trattamento farmacologico specifico
Elevata glicemia a digiuno
≥ 100 mg/dl
o trattamento farmacologico specifico
AHA/NHLBI (American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute)
2005
Slide 13
Diagnosi della Sindrome Metabolica
IDF CRITERIA (2005-2006)
Obesità centrale (definita come circonferenza addominale 94 cm
per gli uomini e 80 cm per le donne, con specifici valori per le
diversità)
Due o più dei seguenti 4 fattori:
TG 150 mg/dl (1.7 mmol/l), o specifici trattamenti per questa
alterazione lipidica
HDL <40 mg/l (1.03 mmol/l) nei maschi e
<50 mg/l (1.29 mmol/l) nelle femmine o specifici
trattamenti per queste alterazioni lipidiche
PA Sistolica 130 o Diastolica 85 mmHg, o trattamenti per
precedente diagnosi di ipertensione
Glicemia a digiuno 100 mg/dl (5.6 mmol/l), o trattamento per
precedente diagnosi di diabete tipo 2
Assmann G, et al. Harmonizing the Definition of the Metabolic Syndrome: Comparison of the Criteria of the ATP III and
the International Diabetes Federation in United States American and European Populations. Am J Cardiol. 2007 Feb
15;99(4):541-8. Disponibile in: www.idt.org/webdata/docs/IDF_Metasyndrome_definition.pdf
Slide 14
L’importanza della
Sindrome Metabolica
Fattore di rischio per
Diabete Mellito Tipo II
Malattie Cardiovascolari
Mortalità per Malattie Cardiovascolari
Aumenta di 3 volte il rischio di disturbo cardiaco
coronarico e di ictus
Sindrome metabolica in:
10-20% pop. gen. (Finlandia, Svezia)
20-40% pop. gen. (USA)
da A. Rossi, SINPF, 2006
Slide 15
• L’obesità aumenta il rischio di mortalità
cardiovascolare del 50% (McGee, 2005).
Ogni anno, negli Stati Uniti, tra i
280.000 e i 315.000 decessi sono
attribuibili, direttamente o
indirettamente, all’obesità.
Slide 16
Fattori di rischio e Prevenzione
cardiovascolare
Diversi fattori di rischio per malattie coronariche sono stati
identificati nella popolazione generale, quali il fumo di sigarette,
l’obesità, l’ipertensione, elevati livelli sierici di lipidi e il diabete
mellito.
Specifici programmi di prevenzione sanitaria hanno reso possibile
diminuire il tasso di incidenza di queste malattie nei soggetti ad
essi sottoposti.
La realizzazione di tali programmi nei pazienti schizofrenici appare
più difficile, i benefici potenziali possono essere garantiti da
notevoli sforzi da parte del paziente stesso, dai sanitari e più in
generale dai caregiver (Goff et al., 2005).
Slide 17
Adiposità viscerale
La distribuzione del grasso
(adiposità) nel corpo è il fattore
di rischio chiave per lo sviluppo
sia del Diabete Mellito Tipo 2
che delle malattie
cardiovascolari (CVD)
La distribuzione del grasso
addominale, particolarmente
l’adiposità viscerale (nel tessuto
adiposo viscerale), aumenta il
rischio di dislipidemia,
dell’intolleranza al glucosio, e
dei disturbi CV
Slide 18
L’insulino-resistenza (I-R)
L’adiposità (particolarmente per la quantità di grasso
viscerale) aumenta il rischio di sviluppare l’insulinoresistenza.
Rischio di sviluppare I-R:
Sovrappeso (BMI ≥ 25) = 50%
Sovrappeso + TG > 150 mg/dl = 70%
Sindrome Metabolica= 78%*
*(Cheal KL et al. Diabetes; 2004)
Slide 19
L’insulino-resistenza (I-R)
Relazione tra il tessuto adiposo viscerale e l’azione dell’insulina
Grasso Addominale
Acidi Grassi Liberi
Sensibilità Tissutale
all’insulina
Newcomer JW. J Clin Psychiatry, 2007
Slide 20
Insulino resistenza e malattie
L’insulinoresistenza è
associata con un
peggior controllo
glicemico
aumentato
rischio di
viscosità
vascolare e
aumento dei
markers
infiammatori
aumento dei TG
plasmatici,
CVD
riduzione delle
lipoproteine HD
(HDL-C),
aumento della
pressione
sanguigna
Slide 21
Grasso viscerale!
Front
Visceral AT
Subcutaneous AT
AT: Tessuto Adiposo
Back
Greg Bondy Metabolic Syndrome: Cardiovascular Risk and Treatment Options, 2004
Slide 22
Misuriamoci la circonferenza vita
AHA/NHLBI 2005
Obesità centrale
(definita come circonferenza addominale):
102 cm per gli uomini
88 cm per le donne,
con specifici valori per le diversità)
Slide 23
Misuriamoci la circonferenza vita
per le Signore
più di 87 cm.
Meno di 80 cm.
ZONA TRANQUILLA
Meno di 94 m
tra 80 e 87 cm.
ZONA PERICOLOSA
Zona
MOLTO PERICOLOSA
Da 94 a 101 cm
Più di 101 cm
per i Signori
ZONA
TRANQUILLA
ZONA PERICOLOSA
ZONA MOLTO
PERICOLOSA
da http://www.adieta.it/circonferenza.html
Slide 24
Disturbi mentali
e Sindrome
Metabolica
Slide 25
Schizofrenia: cause di morte
Aumento delle percentuali di morte rispetto alla
popolazione generale:
– Diabete
2.7x
– Malattie cardiovascolari:
x 4.7 uomini; x 2.7 donne
– Suicidio:
1.6x maschi 1.9x in donne
– Malattie respiratorie
3.2x
– Malattie infettive
3.4x
Osby et al, BMJ, 2000
Joukamaa M., Br J Psychiatry, 2006
Osborn et al, Arch J Psychiatry, 2007
Slide 26
Obesità nei pazienti con schizofrenia
Strassing et al, Schizophr Bull 2003, 29, 393-397
Slide 27
Schizofrenia ed Incremento Ponderale
BMI o IMC:
Peso corporeo espresso in
kilogrammi diviso Altezza in
metri al quadrato.
= Peso
Altezza2
Sotto peso
<18.5
Accettabile
18,5 – 25
BMI: > 28 obesità
Sovrappeso
25 – 28
Obesità
> 28
Allison B & Case E J Cin Psychiatry, 2001
Slide 28
L’Epidemia della SM nella schizofrenia?
Rispetto alla popolazione generale gli individui affetti
da schizofrenia e da disturbi affettivi hanno un rischio
più elevato di mortalità > del 20%.
Più di 2/3 dei pazienti con schizofrenia muoiono per
malattie coronariche cardiache (CHD).
La CVD (malattie cerebrovascolari + malattie
cardiache coronariche + malattie vascolari periferiche)
è la principale causa di morte dei pazienti affetti da
schizofrenia (Brown et.al, 1997, Osborn, 2007, Newcomer, 2007)
Slide 29
Atipici e fattori
di rischio per SM
CLZ
‘72
RSP
‘80
‘90
‘92
OLZ
‘94
QTP
‘96
ZPS
‘97
‘98
ARP
‘01
AMS
‘02
‘05
‘07
Slide 30
Studi a breve termine sul Peso Corporeo
Percentuale di Pazienti con 7% Peso Corporeo
Tandon et al. J Ser Res. 1997;4:159-177
Slide 31
Studi a lungo termine: Peso corporeo
• Pazienti trattati con Clozapina:
– Aumento di peso > 40 lbs (18,14 kg)
– > 30% dei pazienti aumentato:
≥ 10% del peso corporeo iniziale
• Risultati a lungo termine:
– 56% dei pazienti con Olanzapina
aumenta il peso corporeo ≥ 7% rispetto
al peso corporeo iniziale
Psychiatric Clinic North Am 2003; 26(1):165-90.
Slide 32
Confronto tra NL e AP
Review di 81 studi per un periodo di 10 settimane
Risultati:
Placebo: - 0.74 kg
Molindone: - 0.39 kg
Tioridazina: + 3.19 kg
Clozapina: + 4.45 kg
Olanzapina: + 4.15 kg
Sertindolo: + 2.92 kg
Risperidone: + 2.10 kg
Ziprasidone: + 0.04 kg
Quetiapina. Dati insufficienti
Allison DB et al., Am J Psychiat, 1999
Slide 33
Cambiamento di peso a 10 settimane di trattamento con AP
Aumento peso (Kg)
> Risultati di una metanalisi su 81 studi <
6
5
4
3
2
1
0
-1
-2
-3
QTP
Allison et al. 1999
Slide 34
Iperglicemia/Diabete
Clozapina e olanzapina: numerosi reports
mostrano una significativa insulino resistenza
e aumento della glicemia1, 2
Risperidone 3, 4 e quetiapina2: pochi reports,
presentano dati contrastanti
1. Henderson et al, Arch Gen Psychiary, 2005
2. Henderson et al. J Clin Psychiatry, 2006
3. Hamanaka S, Kamijo Y. Intern Med. 2007
4. Mithat B, Pharmacopsychiatry. 2005 Mar;38(2):105
5. J Clin Psychiatry 1999;60:783-791
6. Psychosomatics 1999;40:438-443
7. Psychiatric Clinic North Am. 2003; 26(1):165-90
Slide 35
Dislipidemie
Olofson et al, Am J Psychiatry, 2006
Studi retrospettivi: clozapina ↑ TGs
48% (184 to 273mg/dL) nell’uomo
35% (165 to 223 mg dL) nella donna
•13.133 casi di
iperlipidemia su
72.140 soggetti
controllati
•60 giorni di
trattamento
Numerosi casi
↑ 37% (162 to 222 mg/dl)
Psychiatric Clinic North Am. 2003; 26(1):165-90
Am J Psychiatry 1999;156:14714-1472.
Am J Psychiatry 1999;156(8): 1270-1272.
Slide 36
Aumento di peso, Diabete, e
Dislipidemie
Antipsicotici Atipici
Clozapina > Olanzapina > Quetiapina >
> Risperidone > Ziprasidone = Aripiprazolo
Olofson et al, Am J Psychiatry, 2006
Lindenmayer JP et al, Am J Psychiatry 2003
Koro CE et al, Arch Gen Psychiatry 2002
Meyer JM, J Clin Psychopharmacol 2001
Slide 37
Quali meccanismi farmacologici?
Sebbene sia generalmente accettato che gli antipsicotici tipici
differiscono tra di loro per il rischio di effetti indesiderati diabetici, i
sottostanti meccanismi farmacologici sono sconosciuti.
Sono stati condotti esperimenti con radiotraccianti e studi sul
riassorbimento del glucosio nel muscolo scheletrico isolato,
per valutare la differenza tra gli effetti della produzione di
glucosio epatico e il riassorbimento del glucosio periferico
L’olanzapina e la clozapina in acuto (2 ore) danneggiavano la sensibilità
insulinica in maniera dose-dipendente (P<0.001 vs V), mentre lo
ziprasidone e il risperidone non avevano effetto. L’olanzapina e la
clozapina possono quindi rapidamente indurre una marcata
insulinoresistenza, che potrebbe contribuire all’iperglicemia e alla
ketoacidosi riportata nei pazienti che ricevono queste terapie
Houseknecht KL et al. Acute effects of atypical antipsychotics on whole-body
insulin resistance in rats: implications for adverse metabolic effects.
Neuropsychopharmacology. 2007 32(2):289-97.
Slide 38
SGAs e adipociti
Slide 39
Variazioni Metaboliche da Antipsicotici
Slide 40
Slide 41
Variazioni Peso Corporeo
Variazioni peso corporeo dalla baseline alla fine del periodo di osservazione di 18 mesi
50
45
40
35
P-value <0.001
30
25
QUET
336 pz
RISP
20
15
10
OLZ
PER
337 pz
ZPR
341pz
261 pz
5
185 pz
0
Aumento peso > 7%
Slide 42
Dati di laboratorio
Variazioni Medie (mg/dL)**
Variazioni peso corporeo dalla baseline alla fine del periodo di osservazione di 18 mesi
**ng/mL
Slide 43
Confronto peso corporeo
NL vs AP a lungo termine
Multiple clinical trials
Amisulpiride
< 2 kg
Ziprasidone
< 2 kg
Aripiprazolo
< 2 kg
Olanzapina
4 < kg > 10
Clozapina
4 < kg > 10
Newcomer & Haupt Can J Psychiat, 2006;51:480-491
Slide 44
Alterazioni Metaboliche
con antipsicotici atipici
Farmaco
Incremento
ponderale
Rischio
Diabete
Dislipidemia
Clozapina
+++
+
+
Olanzapina
+++
+
+
Risperidone
++
D
D
Quetiapina
++
D
D
Ziprasidone
+/-
-
-
Aripiprazolo
+/-
-
-
D: risultati discrepanti
+ : incremento; -: nessun effetto
ADA Consensus Statement, Diabetes Care 2004; 27:596-601
http://care.diabetesjournals.org/cgi/content/full/27/2/596
American
Diabetes
Association
American
Psychiatric
Association
American
Association of
Clinical
Endocrinologist
North American
Association for
the Study of
Obesity
Slide 45
Prevalenza della Sindrome
Metabolica in pazienti con AP
N°: 1691 pazienti
trattati con
antipsicotici:
- Tipici: 17.6%
- Tipici + Atipici: 4.0%
- Risperidone: 40.9%
- Olanzapina: 37.1%
- Quetiapina: 21.6%
- Aripipazolo: < 10%
- Ziprasidone < 10%
- Clozapina: < 10%
Goethe et al. J Clin Psychiatry, 2007
Slide 46
Switching terapia
antipsicotica sui
disturbi metabolici
Slide 47
Switching Antipsicotici sul peso corporeo
Predizione delle variazioni sul peso corporeo con switching dai nuovi antipsicotici
Antipsicotici Post-switch
Aripiprazolo
Aripiprazolo
← Pre-switch →
Olanzapina
Quetiapina
Risperidone
Ziprasidone
↑↑ Peso
↑ Peso
↑ Peso
≈ Peso
↓ Peso
↓ Peso
↓↓ Peso
≈ Peso
↓ Peso
Olanzapina
↓↓ Peso
Quetiapina
↓ Peso
↑ Peso
Risperidone
↓ Peso
↑ Peso
≈ Peso
Ziprasidone
≈ Peso
↑↑ Peso
↑ Peso
↓ Peso
↑ Peso
Weiden PJ, Daniel DG, Loebel AD, et al. Course of weight and metabolic benefits one year after
switching to ziprasidone. Presented at the 157th annual meeting of the American Psychiatric
Association; May 4, 2004; New York, NY. Abstract NR391:145
Slide 48
Switching Antipsicotici sul metabolismo lipidico
Predizione delle variazioni sui lipidicon switching dai nuovi antipsicotici
Antipsicotici Post-switch
Aripiprazolo
Aripiprazolo
← Pre-switch →
Olanzapina
Quetiapina
Risperidone
Ziprasidone
↑↑↑ lipidi
↑↑ lipidi
≈ o ↑ lipidi
≈ lipidi
↓ Peso
↓↓ Peso
↓↓↓ Peso
≈ Peso
↓↓ Peso
Olanzapina
↓↓↓ Peso
Quetiapina
↓↓ Peso
↑ Peso
Risperidone
≈ o ↓ Peso
↑↑ Peso
≈ Peso
Ziprasidone
≈ Peso
↑↑↑ Peso
↑↑ Peso
≈ o ↓ Peso
≈ o ↑ Peso
Weiden PJ, Daniel DG, Loebel AD, et al. Course of weight and metabolic benefits one year after
switching to ziprasidone. Presented at the 157th annual meeting of the American Psychiatric
Association; May 4, 2004; New York, NY. Abstract NR391:145
Slide 49
Variazioni metaboliche
a lungo termine con Aripiprazolo
Variazioni Peso corporeo
Caratteristiche demografiche, cliniche e terapeutiche
Campione pazienti
Totale
Maschi
Femmine
56
42
14
32
28
4
Età media (range)
35,5 (± 23,4) anni
Dose iniziale aripiprazolo (media±DS)
8,59 mg/die (DS= ± 3,17)
Dose di mantenimento
13,07 mg/die (DS± 5,40)
(media±DS)
0
Variazioni Kg da baseline
Periodo osservazione
9 mesi
18 mesi
-0.2
-0.4
-0.6
-0.8
-1
-1.2
-1.4
-1.6
T1
Variazioni metabolismo lipidico e glicidico
T2
T3
T4
T5
Variazioni Pressione Arteriosa
Sistolica
Diastolica
140
120
mmHg
100
80
60
40
20
0
T0
T1
T2
T3
T4
T5
T0: inizio; T1: 1 mese; T2: 3 mesi; T3: 9 mesi; T4: 12 mesi; T5: 18 mesi
Franza F, Aquino K, Fasano V, Poster ECNP 2007
Slide 50
Raccomandazioni del ADA/APA sul Monitoraggio
Metabolico durante Terapia Antipsicotica
Base
4 sett
8 sett 12 sett Trimest Annuale
Storia familiare
X
Peso Corporeo
(BMI)
X
Circonferenza
addominale
X
Pressione
sanguigna
X
X
X
X
Glicemia a digiuno
X
X
X
X
Profilo lipidico a
digiuno
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Meyer JM, Serum Lipid. In: Managing Metabolic Abnormalities (Bermudes RA,
Keck PE, mcElroy SL, American Psychiatric Publishing,239-276, 2007
Slide 51
Correre il rischio?
Elevata efficacia dei AP atipici
La FDA ha disposto l’avvertenza del rischio di diabete
per gli AP atipici, sebbene alcuni studi hanno
evidenziato che lo avrebbero comunque sviluppato.
I nostri pazienti sono più a rischio perché tendono a:
1)
2)
3)
4)
Alimentazione scorretta
Cattive abitudini di vita
Assente o ridotta attività fisica
Ridotta cura della propria persona
Il rischio è che i disturbi metabolici, come il diabete, le dislipidemie non
vengano rilevati o siano sottostimati! (Agrimi E & Poli R, Psichiatri Oggi, Dicembre 2006)
Slide 52
Comunicare?
Bisogna spiegare al paziente e ai cargiver che
• Lo stile di vita, come la sedentarietà e la quantità
di grassi e carboidrati nella dieta sono
responsabili di gravi malattie
• I farmaci utilizzati possono aiutarlo a prevenire e
controllare i sintomi
• Gli antipsicotici atipici sono associati all’obesità,
alla dislipidemia, all’iperglicemia (tre fattori della
sindrome metabolica)
Slide 53
Scegliere?
• Molti nostri pazienti muoiono per malattie
cardiovascolari associati a disturbi del
metabolismo glicidico e lipidico
• La scelta del trattamento farmacologico è nel
bagaglio delle conoscenze scientifiche in nostro
possesso
• Dovremmo fare attenzione alle problematiche
organiche dei nostri pazienti attraverso un
monitoraggio di routine dei principali parametri
biologici
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Conclusioni
• Per molti di noi, che abbiamo cercato di mantenere una
chiara separazione tra la psichiatria e le malattie
mediche, è necessario un cambiamento della percezione
del nostro ruolo.
• Gli psichiatri non possono evitare la responsabilità delle
cure mediche dei propri pazienti, assumendosi loro stessi
il compito della valutazione iniziale.
• Non aver timore di collaborare e di chiedere aiuto al
medico di medicina generale e ad altri specialisti
• Molte persone affette da schizofrenia ricevono poche o
nessuna cura medica.
• Bisogna sviluppare nuovi programmi per raggiungere
questo obiettivo.
(Lamberti et al. 2006)
www.neamente.it
Salerno, 12 giugno 2007
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La Sindrome Metabolica:
Prospettiva storica
1988: Sindrome X
Insulino
Resistenza
Intolleranza
Glucosio
Iperinsulinemia
TG
HDL-C
DISTURBO CARDIACO CORONARICO
Reaven G. Diabetes. 1988;37:1565-1607.
Ipertensione
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Calcoliamo il nostro BMI?
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CATIE Schizophrenia Trial Design
Phase 1*
Double-blind, random
treatment assignment.
Phase 2
Participants who discontinue
Phase 1 choose either the
clozapine or the ziprasidone
randomization pathways
OLANZAPINE
CLOZAPINE
(open-label)
QUETIAPINE
1460 patients
with SCZ
Comorbidity
Other meds
R
R
RISPERIDONE
OLANZAPINE,
QUETIAPINE or
RISPERIDONE
Phase 3
Participants who discontinue
Phase 2 choose one of the
following open-label
treatments
•ARIPIPRAZOLE
•CLOZAPINE
•FLUPHENAZINE
DECANOATE
•OLANZAPINE
•PERPHENAZINE
ZIPRASIDONE
ZIPRASIDONE
PERPHENAZINE
•QUETIAPINE
R
OLANZAPINE,
QUETIAPINE or
RISPERIDONE
•RISPERIDONE
•ZIPRASIDONE
No one assigned to same
drug as in Phase 1
•2 of the antipsychotics
above
*Phase 1A: participants with TD (N=231) do not get randomized to perphenazine; phase 1B: participants who fail
perphenazine will be randomized to an atypical (olanzapine, quetiapine, or risperidone) before eligibility for phase 2.
Stroup TS et al. Schizophr Bull. 2003;29:15-31.