Transcript Diagnosi Eco complesse. Endocardite su
Slide 1
Diagnosi Eco complesse
Endocardite
su elettrocateteri o
con emocolture negative
Fabio Lattanzi
U.O. Malattie Cardiovascolari 2
Ospedale S. Chiara - Pisa
Slide 2
Endocardite su elettrocateteri intracardiaci
Incidence of cardiac device implantation
(Olmsted County, Minnesota, 1975-2004)
1999-2003 yrs:
49% increase in the
number of new CIED
implantations in USA
PM: + 31%
ICD: + 160%
Uslan DZ et al, Arch Int Med 2007
Slide 3
Endocardite su elettrocateteri intracardiaci
Incidenza endocardite su dispositivi :
~ 2 su 1000 devices per anno
Più frequente per ICD che per PM
- Infezione della tasca (nel 72 % anche su elettrocatetere)
- Infezione su elettrocatetere
Microrganismi patogeni: Stafilococchi coagulasi-negativi
Stafilococco aureus
….
Elevata mortalità se non trattata
Trattamento: antibiotico terapia + espianto
Slide 4
Microbiology of PPM/ICD infections
(n=189)
Sohail M et al, JACC 2007
Slide 5
Endocardite su elettrocateteri intracardiaci
Formazione di stratificazione trombotiche sterili che successivamente si
infettano per migrazione dell’agente patogeno
Biofilm:
Insieme di cellule batteriche adese in maniera irreversibile ad una superficie,
incluse in una matrice extra cellulare composta essenzialmente da
polisaccaridi e proteine.
I batteri raccolti nel hanno un ridotto tasso di crescita.
Slide 6
TEE
•Higher sensibility and specificity
•More accurate diagnosis of cardiac
structures involvement
•More accurate evaluation of
vegetations size and morphology
Slide 7
Diagnosis and management of infections
in pacing and ICD lead
Sensitivity
Transthoracic
Echocardiography
25 – 30%
Transesophageal
Echocardiography
55 – 90%
Intracardiac Echography
90 – 100%
Division of Cardiovascular Diseases, University Hospital of Pisa (Italy)
Slide 8
Endocarditi su
elettrocatetere
TTE + TEE
• Presenza
• Posizione
• Forma, lunghezza
• Mobilità
• Rapporti con catetere e valvole
• Risposta alla terapia
Slide 9
Slide 10
Although TEE has superior sensitivity and specificity to TTE,
and is cost-effective, it is recommended to perform both in
suspected cardiac device-related infective endocarditis
(CDRIE).
However, both TTE and TEE may be falsely negative in
CDRIE, and a normal echographic examination does not rule
out CDRIE.
Baddour LM et al., Circulation 2010
Slide 11
Caso Clinico
G. U., ♂, 68 anni
Cardiopatia ischemica post-infartuale
NYHA II-III; FE 30%
Diabete mellito tipo II
Impianto di PM-CRT ed ICD nel 2006
Da circa 1 mese febbricola ed astenia; ematuria
Dolore al rachide invalidante
Leucocitosi ed anemia
Rx torace: Piccolo addensamento basilare dx
Non soffi cardiaci significativi
Emocolture positive per S. epidermidis
1°Eco TT negativo
Slide 12
RNM
Rachide
SPECT con
leucociti marcati Rachide
Spondilo-discite acuta
Slide 13
Caso Clinico
G. U., ♂, 68 anni
TC-scintigrafia del torace
(leucociti marcati)
Slide 14
Caso Clinico
G. U., ♂, 68 anni
Ecocardiografia transtoracica
Slide 15
Caso Clinico
G. U., ♂, 68 anni
Ecocardiografia transtoracica
Slide 16
Caso Clinico
G. U., ♂, 68 anni
Ecocardiografia transesofagea
Slide 17
Caso Clinico
G. U., ♂, 68 anni
Ecocardiografia transesofagea
Slide 18
Caso Clinico
G. U., ♂, 68 anni
Ecocardiografia transesofagea
Slide 19
Vegetazione endocarditica su catetere
Slide 20
G.A. paziente maschio di 72aa con febbre e sepsi,
portatore di PM e di protesi meccanica aortica.
TTE e TEE negativi
Slide 21
Scintigrafia con leucociti marcati + TC
Accumulo cellulare nella sede di infezione come area di ipercaptazione del
radiofarmaco legato ai leucociti.
Parametro di attività della malattia
- Risultati: diagnosi finale
Endocardite od infezione del device
Scintigrafia e TTE/TEE positivi
Scintigrafia positiva e TTE/TEE negativi
Scintigrafia negativa e TTE/TEE positivi
Scintigrafia e TTE/TEE negativi
26%
33%
15%
26%
MCV 2 , Nucl Med U , Pisa
Slide 22
Treatment strategies of PM and ICD
with systemic infections
If the infected system is not removed
MORTALITY ranges from 31% to 66%
Transvenous removal of device
and leads
Division of Cardiovascular Diseases, University Hospital of Pisa (Italy)
Slide 23
Recommendations for Removal of Infected CIED
(Cardiovascular Implantable Electronic Device)
Class I
2010
Slide 24
TREATMENT STRATEGIES OF PACEMAKER AND ICD
SYSTEMIC INFECTIONS
ANTIBIOTIC THERAPY FOR 4 WEEKS
TRANSOESOPHAGEAL ECHOCARDIOGRAPHY
Vegetations absent or < 2 cm
yes
no
INTRACARDIAC ECHOCARDIOGRAPHY
Vegetations absent or < 2 cm
yes
no
TRANSVENOUS REMOVAL
Division of Cardiovascular Diseases, University Hospital of Pisa (Italy)
Slide 25
Caso Clinico
G. U., ♂, 68 anni
Ecocardiografia transesofagea
dopo terapia antibiotica 2 mesi
Slide 26
Scintigrafia con leucociti marcati
Basale
Terapia antibiotica
2 mesi
Slide 27
Slide 28
Bongiorni MG, Di Cori A, et al. Echocardiography 2008
subclavian vein plane
1
innominate vein plane
2
superior vena cava plane
3
atrial plane
4
tricuspidal plane
5
ventricular plane plane
6
Slide 29
Intracardiac Echography
Slide 30
Intracardiac Echography: vegetation on electrocatheter
Slide 31
Ecografia intracardiaca
Vegetazione in atrio sinistro
Slide 32
Ecografia intracardiaca
Vegetazione in vena cava superiore-atrio dx
Slide 33
TREATMENT STRATEGIES OF PM AND ICD
LARGE VEGETATIONS
8 weeks
Antibiotic therapy
Oral anticoagulant
Division of Cardiovascular Diseases, University Hospital of Pisa (Italy)
Slide 34
The Internal Jugular approach
for cathether extraction
Exposed unextracted
leads
Internal Jugular
Approach
Slide 35
Infezioni su elettrocatere
Rimozione
Slide 36
EHJ 2008
Slide 37
Diagnosis and management of infections
in pacing and ICD lead
REIMPLANTATION
• Reimplantation was performed after a mean period
of 2.5 days
• Antibiotic therapy was continued for 4 - 8 weeks
• 22/99 (22.2%) patients did not undergo device
reimplantation because of lacking clinical and EKG
indications
Division of Cardiovascular Diseases, University Hospital of Pisa (Italy)
Slide 38
Endocarditi con emocolture
negative
Incidenza: 3-30% dei casi di endocardite
Cause:
1. Trattamento antibiotico prima delle
emocolture
2. Microrganismi patogeni non
proliferanti sulle colture convenzionali
Slide 39
European Heart J 2009
Slide 40
Endocarditi con emocolture negative
Emocolture negative (falsi negativi?)
- Prove sierologiche:
Coxiella burnetii
Bartonella
Chlamydia psittaci
- Diagnosi immunologica e molecolare
- Colture su materiale (es. device, trombi, etc.)
- Criteri diagnostici minori indicativi: PCR, VES,
ematuria, splenomegalia, lesioni cutanee
Slide 41
Heart 2003
12% of blood culture negative
endocarditis
(9% native, 3% prosthetic valve)
Serology
Culture of other material
Microscopy
..
6% of true blood culture negative
endocarditis
“The sensitivity of echocardiography for the diagnosis of blood
culture negative endocarditis is similar to that of positive
blood cultures (TTE + TEE ≈ 90%)”.
Slide 42
Slide 43
Delayed development of vegetations in Bartonella infection
Admission
53 years old man
Prosthetic aortic valve
Negative blood cultures
Day 14
Serology (immunoglobulin-M)
and molecular (DNA) assay
positive for
Bartonella henselae
AJM 2011
Slide 44
Endocarditi con emocolture negative
Vere colture negative!
“Falsi” ecocardiografici
• Noduli calcifici, reumatici
• Strands, escrescenze di Lambl, tissue tags
• Tumori cardiaci
• Trombi endocavitari
• Panno fibroso
• Vegetazioni non batteriche (”marantiche”,
tipo Libman-Sacks)
• …
Slide 45
Falsi ecocardiografici
con emocolture negative
Calcificazioni
valvolari
Aneurisma lembo
mitralico
Slide 46
Litomixoma Atrio sin
Slide 47
Endocardite abatterica nel Lupus
(endocardite di Libman-Sacks)
Slide 48
Lesione abatterica nella sindrome da antifosfolipidi
During
anticoagulation
Basal
After
anticoagulation
Tomcsanyi, Heart 2006
Slide 49
March 1, 2011
Slide 50
Diagnosi Eco complesse
Endocardite
su elettrocateteri o
con emocolture negative
Fabio Lattanzi
U.O. Malattie Cardiovascolari 2
Ospedale S. Chiara - Pisa
Slide 2
Endocardite su elettrocateteri intracardiaci
Incidence of cardiac device implantation
(Olmsted County, Minnesota, 1975-2004)
1999-2003 yrs:
49% increase in the
number of new CIED
implantations in USA
PM: + 31%
ICD: + 160%
Uslan DZ et al, Arch Int Med 2007
Slide 3
Endocardite su elettrocateteri intracardiaci
Incidenza endocardite su dispositivi :
~ 2 su 1000 devices per anno
Più frequente per ICD che per PM
- Infezione della tasca (nel 72 % anche su elettrocatetere)
- Infezione su elettrocatetere
Microrganismi patogeni: Stafilococchi coagulasi-negativi
Stafilococco aureus
….
Elevata mortalità se non trattata
Trattamento: antibiotico terapia + espianto
Slide 4
Microbiology of PPM/ICD infections
(n=189)
Sohail M et al, JACC 2007
Slide 5
Endocardite su elettrocateteri intracardiaci
Formazione di stratificazione trombotiche sterili che successivamente si
infettano per migrazione dell’agente patogeno
Biofilm:
Insieme di cellule batteriche adese in maniera irreversibile ad una superficie,
incluse in una matrice extra cellulare composta essenzialmente da
polisaccaridi e proteine.
I batteri raccolti nel hanno un ridotto tasso di crescita.
Slide 6
TEE
•Higher sensibility and specificity
•More accurate diagnosis of cardiac
structures involvement
•More accurate evaluation of
vegetations size and morphology
Slide 7
Diagnosis and management of infections
in pacing and ICD lead
Sensitivity
Transthoracic
Echocardiography
25 – 30%
Transesophageal
Echocardiography
55 – 90%
Intracardiac Echography
90 – 100%
Division of Cardiovascular Diseases, University Hospital of Pisa (Italy)
Slide 8
Endocarditi su
elettrocatetere
TTE + TEE
• Presenza
• Posizione
• Forma, lunghezza
• Mobilità
• Rapporti con catetere e valvole
• Risposta alla terapia
Slide 9
Slide 10
Although TEE has superior sensitivity and specificity to TTE,
and is cost-effective, it is recommended to perform both in
suspected cardiac device-related infective endocarditis
(CDRIE).
However, both TTE and TEE may be falsely negative in
CDRIE, and a normal echographic examination does not rule
out CDRIE.
Baddour LM et al., Circulation 2010
Slide 11
Caso Clinico
G. U., ♂, 68 anni
Cardiopatia ischemica post-infartuale
NYHA II-III; FE 30%
Diabete mellito tipo II
Impianto di PM-CRT ed ICD nel 2006
Da circa 1 mese febbricola ed astenia; ematuria
Dolore al rachide invalidante
Leucocitosi ed anemia
Rx torace: Piccolo addensamento basilare dx
Non soffi cardiaci significativi
Emocolture positive per S. epidermidis
1°Eco TT negativo
Slide 12
RNM
Rachide
SPECT con
leucociti marcati Rachide
Spondilo-discite acuta
Slide 13
Caso Clinico
G. U., ♂, 68 anni
TC-scintigrafia del torace
(leucociti marcati)
Slide 14
Caso Clinico
G. U., ♂, 68 anni
Ecocardiografia transtoracica
Slide 15
Caso Clinico
G. U., ♂, 68 anni
Ecocardiografia transtoracica
Slide 16
Caso Clinico
G. U., ♂, 68 anni
Ecocardiografia transesofagea
Slide 17
Caso Clinico
G. U., ♂, 68 anni
Ecocardiografia transesofagea
Slide 18
Caso Clinico
G. U., ♂, 68 anni
Ecocardiografia transesofagea
Slide 19
Vegetazione endocarditica su catetere
Slide 20
G.A. paziente maschio di 72aa con febbre e sepsi,
portatore di PM e di protesi meccanica aortica.
TTE e TEE negativi
Slide 21
Scintigrafia con leucociti marcati + TC
Accumulo cellulare nella sede di infezione come area di ipercaptazione del
radiofarmaco legato ai leucociti.
Parametro di attività della malattia
- Risultati: diagnosi finale
Endocardite od infezione del device
Scintigrafia e TTE/TEE positivi
Scintigrafia positiva e TTE/TEE negativi
Scintigrafia negativa e TTE/TEE positivi
Scintigrafia e TTE/TEE negativi
26%
33%
15%
26%
MCV 2 , Nucl Med U , Pisa
Slide 22
Treatment strategies of PM and ICD
with systemic infections
If the infected system is not removed
MORTALITY ranges from 31% to 66%
Transvenous removal of device
and leads
Division of Cardiovascular Diseases, University Hospital of Pisa (Italy)
Slide 23
Recommendations for Removal of Infected CIED
(Cardiovascular Implantable Electronic Device)
Class I
2010
Slide 24
TREATMENT STRATEGIES OF PACEMAKER AND ICD
SYSTEMIC INFECTIONS
ANTIBIOTIC THERAPY FOR 4 WEEKS
TRANSOESOPHAGEAL ECHOCARDIOGRAPHY
Vegetations absent or < 2 cm
yes
no
INTRACARDIAC ECHOCARDIOGRAPHY
Vegetations absent or < 2 cm
yes
no
TRANSVENOUS REMOVAL
Division of Cardiovascular Diseases, University Hospital of Pisa (Italy)
Slide 25
Caso Clinico
G. U., ♂, 68 anni
Ecocardiografia transesofagea
dopo terapia antibiotica 2 mesi
Slide 26
Scintigrafia con leucociti marcati
Basale
Terapia antibiotica
2 mesi
Slide 27
Slide 28
Bongiorni MG, Di Cori A, et al. Echocardiography 2008
subclavian vein plane
1
innominate vein plane
2
superior vena cava plane
3
atrial plane
4
tricuspidal plane
5
ventricular plane plane
6
Slide 29
Intracardiac Echography
Slide 30
Intracardiac Echography: vegetation on electrocatheter
Slide 31
Ecografia intracardiaca
Vegetazione in atrio sinistro
Slide 32
Ecografia intracardiaca
Vegetazione in vena cava superiore-atrio dx
Slide 33
TREATMENT STRATEGIES OF PM AND ICD
LARGE VEGETATIONS
8 weeks
Antibiotic therapy
Oral anticoagulant
Division of Cardiovascular Diseases, University Hospital of Pisa (Italy)
Slide 34
The Internal Jugular approach
for cathether extraction
Exposed unextracted
leads
Internal Jugular
Approach
Slide 35
Infezioni su elettrocatere
Rimozione
Slide 36
EHJ 2008
Slide 37
Diagnosis and management of infections
in pacing and ICD lead
REIMPLANTATION
• Reimplantation was performed after a mean period
of 2.5 days
• Antibiotic therapy was continued for 4 - 8 weeks
• 22/99 (22.2%) patients did not undergo device
reimplantation because of lacking clinical and EKG
indications
Division of Cardiovascular Diseases, University Hospital of Pisa (Italy)
Slide 38
Endocarditi con emocolture
negative
Incidenza: 3-30% dei casi di endocardite
Cause:
1. Trattamento antibiotico prima delle
emocolture
2. Microrganismi patogeni non
proliferanti sulle colture convenzionali
Slide 39
European Heart J 2009
Slide 40
Endocarditi con emocolture negative
Emocolture negative (falsi negativi?)
- Prove sierologiche:
Coxiella burnetii
Bartonella
Chlamydia psittaci
- Diagnosi immunologica e molecolare
- Colture su materiale (es. device, trombi, etc.)
- Criteri diagnostici minori indicativi: PCR, VES,
ematuria, splenomegalia, lesioni cutanee
Slide 41
Heart 2003
12% of blood culture negative
endocarditis
(9% native, 3% prosthetic valve)
Serology
Culture of other material
Microscopy
..
6% of true blood culture negative
endocarditis
“The sensitivity of echocardiography for the diagnosis of blood
culture negative endocarditis is similar to that of positive
blood cultures (TTE + TEE ≈ 90%)”.
Slide 42
Slide 43
Delayed development of vegetations in Bartonella infection
Admission
53 years old man
Prosthetic aortic valve
Negative blood cultures
Day 14
Serology (immunoglobulin-M)
and molecular (DNA) assay
positive for
Bartonella henselae
AJM 2011
Slide 44
Endocarditi con emocolture negative
Vere colture negative!
“Falsi” ecocardiografici
• Noduli calcifici, reumatici
• Strands, escrescenze di Lambl, tissue tags
• Tumori cardiaci
• Trombi endocavitari
• Panno fibroso
• Vegetazioni non batteriche (”marantiche”,
tipo Libman-Sacks)
• …
Slide 45
Falsi ecocardiografici
con emocolture negative
Calcificazioni
valvolari
Aneurisma lembo
mitralico
Slide 46
Litomixoma Atrio sin
Slide 47
Endocardite abatterica nel Lupus
(endocardite di Libman-Sacks)
Slide 48
Lesione abatterica nella sindrome da antifosfolipidi
During
anticoagulation
Basal
After
anticoagulation
Tomcsanyi, Heart 2006
Slide 49
March 1, 2011
Slide 50