Transcript Intoxicação por alumínio - Sociedade Brasileira de Nefrologia
Slide 1
Intoxicação por alumínio
Ana Ludimila Espada Cancela
Grupo de Osteodistrofia Renal
Disciplina de Nefrologia - HCFMUSP
Slide 2
Pontos importantes
A intoxicação alumínica ainda é frequente na
população renal crônica e é necessária
maior atenção a seu diagnóstico
As “Diretrizes Brasileiras de Prática Clínica
para o Distúrbio Mineral e Ósseo na Doença
Renal Crônica”, publicadas em 2008,
introduziram recomendações atualizadas
sobre o manejo da intoxicação alumínica.
Slide 3
Alumínio
Metal muito frequente na natureza
Sais insolúveis, absorção mínima pelo
trato gastrointestinal
Absorção potencializada pela ingestão
concomitante de citrato
Excreção renal
Ligado a proteínas plasmáticas – não é
eliminado pela diálise
Slide 4
Vias de contaminação
Água da diálise
Sais utilizados na preparação do dialisato
Usado como quelante de fósforo no
passado
Contaminação de medicações orais
Utensílios domésticos
Contaminação de soluções parenterais
Slide 5
Absorção de alúminio e citrato
Walker JA, Sherman RA, Cody RF. Arch Intern Med 1990; 150:2037
www.uptodate.com
Slide 6
Alumínio
Efeitos tóxicos
Anemia hipocrômica e microcítica,
independente dos estoques de ferro
Cérebro
Provável fator de risco para doença de Alzheimer
Neurotoxicidade aguda
Encefalopatia dialítica crônica
Osso
Osteomalácia e doença óssea adinâmica
Slide 7
Neurotoxicidade aguda
Elevação aguda da concentração sérica de alumínio a 4001000 µg/L
Contato com dialisato contaminado com altas
concentrações de alumínio (150-1,000 µg/L)
Ingestão de alumínio e citrato concomitantememte
Pode aparecer após o início do tratamento com
desferoxamina em pacientes com carga corporal de Al
elevada
Sintomas
Agitação
Confusão mental
Mioclonias
Crises convulsivas
Coma e morte
Rara após a introdução da osmose reversa
Frequentemente letal
Slide 8
Encefalopatia dialítica
Rara após o advento da osmose reversa
Início insidioso
Níveis séricos de alumínio elevados (150-350 µg/L)
Sintomas
Distúrbios de fala
Apraxia motora
Mioclonias
Crises convulsivas
Alucinações auditivas e visuais
EEG alterado
Tratamento com desferoxamina
Slide 9
Alumínio e osso
Reduz a formação e o crescimento da
hidroxiapatita
Inibe a proliferação de células ósseas
Reduz a atividade das células ósseas
OSTEOMALÁCIA
↓ mineralização
volume osteóide
↓ remodelação óssea independente do PTH
Slide 10
Prevalência
Prevalência de intoxicação alumínica em bx
ósseas
1985-1990: 61,3%
1991-1996: 38,7%
1997-2001: 42,5%
Redução na prevalência devido ao surgimento de
quelantes de P sem alumínio e osmose reversa
Slide 11
Doença óssea relacionada ao Al
Apresentação clínico-laboratorial
Dores ósseas
Fraqueza muscular proximal
Fraturas
Hipercalcemia / hiperfosfatemia
Nível sérico de fosfatase alcalina normal com
PTH sérico elevado
Piora dos sintomas se houver redução do PTH
(PTX ou análogos da vit D) sem tratamento
prévio com desferoxamina
Slide 12
Diagnóstico
Dosagem sérica
Teste com desferoxamina
Biópsia óssea
Slide 13
Diagnóstico
Dosagem sérica
Sensibilidade e especifidade baixas
Interferência dos estoques de ferro
Variações na concentração de alumínio ao
longo do ano não refletem a carga corporal
Coleta em tubo seco sem alumínio
Luvas sem talco
Método: espectrofotometria de absorção
atômica com forno de grafite
Slide 14
Desferoxamina (DFO)
Quelante de alumínio e ferro
Mobiliza o alumínio dos tecidos
Desloca o alumínio da ligação com a
transferrina sérica
Formação da aluminoxamina, composto
hidrossolúvel removido pelas membranas
do dialisador e peritoneal
Usada no diagnóstico e tratamento
Slide 15
Desferoxamina – Efeitos colaterais
Mucormicose
Ligação da DFO ao ferro foma a ferrioxamina
Favorece a proliferação de microorganismos que utilizam
o ferro (ex: Rhizopus, agente da doença)
44% dos pacientes: formas disseminadas
31% dos pacientes: acometimento rinocerebral
Neurotoxicidade ocular e auditiva
Complicações agudas (anafilaxia, hipotensão, sintomas
GI)
Todos os efeitos colaterais eram mais comuns
quando doses maiores de DFO eram utilizadas
Slide 16
Teste com desferoxamina
Hemodiálise
Coleta de sangue após 4 hs de jejum antes da
1ª sessão de HD da semana
Infusão de 5 mg/kg de DFO + SF0,9% ou
SGI5% 100 ml em 30 minutos ao fim da
sessão
Nova coleta de sangue após 4 hs de jejum
antes da 2ª sessão de HD da semana
Diferença () entre as dosagens superior a
50μg/L é diagnóstica
Slide 17
Teste com desferoxamina
Diálise peritoneal
Coleta de amostra com cavidade vazia
Infusão de 5 mg/kg de DFO + SF0,9% ou
SGI5% 100 ml em 30 minutos
Coleta de nova amostra 5 horas após a coleta
da primeira
Diferença () entre as dosagens superior a
50μg/L é diagnóstica
Slide 18
Teste com desferoxamina
77 pacientes em hemodiálise
DFO 5 mg/kg vs 10 mg/kg
Teste positivo com > 50 μg/L (5mg/kg) ou > 70 μg/L (10
mg/kg)
15 patientes com intoxicação alumínica
Resultados
Teste positivo associado a iPTH < 150 ng/L
Sensibilidade 87%
Especificidade 95%
VPP 80% (5 mg/kg
O uso da dose de 10 mg/kg não ofereceu benefício
adicional
Nephrol Dial Transplant 1995 Oct;10(10):1874-84.
Slide 19
Teste com desferoxamina
Indicações
Anualmente em todos os pacientes em TRS
(HD ou DP) - Diretrizes SBN
Sinais ou sintomas de intoxicação alumínica
Suspeita laboratorial, com dissociação entre a
FA e o PTH
Antes de paratireoidectomia
Exposição ao alumínio recente
Obs:Não deve ser realizado se o Al basal for superior a
200 μg/L devido ao risco de neurotoxicidade aguda
Slide 20
Biópsia óssea
Padrão-ouro
Coloração por solocromo azurine
Indicações
Suspeita clínica forte com teste com DFO
inconclusivo
Impossibilidade de realização do teste com
DFO
Diagnóstico
Superfície trabecular coberta por Al > 20%
Slide 21
Coloração para alumínio positiva mostrando
impregnação da superfície trabecular
Slide 22
Tratamento - entre 50-299 μg/L
Hemodiálise
Diálise peritoneal
DFO 5 mg/kg + SF0,9% ou SGI5% 100ml
durante 30 minutos após a 1ª sessão de HD da
semana
DFO 5mg/kg IP na troca noturna (CAPD) ou
durante o dia (DPA) 1x/semana
Tempo
2 meses – K/DOQI
6 meses - SBN
Slide 23
Cuidados
Não iniciar o tratamento se Al basal superior a 200 μg/L
HD 6x/semana com membrana de alto fluxo e Al no
dialisato < 5 μg/L
Se Al > 200 μg/L
Infundir DFO 5 hs antes da HD 1x/semana por 4 meses
Usar membranas de alto fluxo
Evitar administração de ferro durante o tratamento (risco
de infecção)
Repetir o teste com DFO ou bx óssea 1 mês após o término
do tratamento
Sempre que possível utilizar membranas de alto fluxo
Slide 24
Prevenção
Diretrizes SBN
Quelantes de fósforo à base de alumínio NÃO devem ser
utilizados em pacientes com DRC com TFG inferiores a
60mL/min/1,73m2
A concentração de Al na água e no dialisato deve ser
monitorada semestralmente, sendo que essa
concentração deve estar abaixo de 5μg/L
J Bras Nefrol 2008;30(Supl 2):18-22
Slide 25
Bibliografia
Barreto FC, Araújo SM Diretrizes Brasileiras de Prática Clínica para o Distúrbio Mineral e
Ósseo na Doença Renal Crônica - Intoxicação Alumínica na DRC JBN 2008;30(1-Supl.2): 1822
KDOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in Chronic Kidney
Disease Guideline 11: Aluminum overload and toxicity in CKD AJKD 2003; 42(4-Suppl.3):
S108-S116
KDOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in Chronic Kidney
Disease Guideline 12: Treatment of aluminum toxicity. AJKD 2003; 42(4-Suppl.3): S166S122
D'Haese PC, Couttenye MM, Goodman WG, Lemoniatou E, Digenis P, Sotornik I, Fagalde A,
Barsoum RS, Lamberts LV, De Broe ME Use of the low-dose desferrioxamine test to
diagnose and differentiate between patients with aluminium-related bone disease, increased
risk for aluminium toxicity, or aluminium overload. Nephrol Dial Transplant
1995;10(10):1874-84
Walker JA, Sherman RA, Cody RF. The effect of oral bases on oral aluminum absorption.
Arch Intern Med 1990; 150:2037
Domingo JL Aluminum and other metals in Alzheimer's disease: a review of potential therapy
with chelating agents..J Alzheimers Dis. 2006;10(2-3):331-41
www.uptodate.com
Intoxicação por alumínio
Ana Ludimila Espada Cancela
Grupo de Osteodistrofia Renal
Disciplina de Nefrologia - HCFMUSP
Slide 2
Pontos importantes
A intoxicação alumínica ainda é frequente na
população renal crônica e é necessária
maior atenção a seu diagnóstico
As “Diretrizes Brasileiras de Prática Clínica
para o Distúrbio Mineral e Ósseo na Doença
Renal Crônica”, publicadas em 2008,
introduziram recomendações atualizadas
sobre o manejo da intoxicação alumínica.
Slide 3
Alumínio
Metal muito frequente na natureza
Sais insolúveis, absorção mínima pelo
trato gastrointestinal
Absorção potencializada pela ingestão
concomitante de citrato
Excreção renal
Ligado a proteínas plasmáticas – não é
eliminado pela diálise
Slide 4
Vias de contaminação
Água da diálise
Sais utilizados na preparação do dialisato
Usado como quelante de fósforo no
passado
Contaminação de medicações orais
Utensílios domésticos
Contaminação de soluções parenterais
Slide 5
Absorção de alúminio e citrato
Walker JA, Sherman RA, Cody RF. Arch Intern Med 1990; 150:2037
www.uptodate.com
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Alumínio
Efeitos tóxicos
Anemia hipocrômica e microcítica,
independente dos estoques de ferro
Cérebro
Provável fator de risco para doença de Alzheimer
Neurotoxicidade aguda
Encefalopatia dialítica crônica
Osso
Osteomalácia e doença óssea adinâmica
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Neurotoxicidade aguda
Elevação aguda da concentração sérica de alumínio a 4001000 µg/L
Contato com dialisato contaminado com altas
concentrações de alumínio (150-1,000 µg/L)
Ingestão de alumínio e citrato concomitantememte
Pode aparecer após o início do tratamento com
desferoxamina em pacientes com carga corporal de Al
elevada
Sintomas
Agitação
Confusão mental
Mioclonias
Crises convulsivas
Coma e morte
Rara após a introdução da osmose reversa
Frequentemente letal
Slide 8
Encefalopatia dialítica
Rara após o advento da osmose reversa
Início insidioso
Níveis séricos de alumínio elevados (150-350 µg/L)
Sintomas
Distúrbios de fala
Apraxia motora
Mioclonias
Crises convulsivas
Alucinações auditivas e visuais
EEG alterado
Tratamento com desferoxamina
Slide 9
Alumínio e osso
Reduz a formação e o crescimento da
hidroxiapatita
Inibe a proliferação de células ósseas
Reduz a atividade das células ósseas
OSTEOMALÁCIA
↓ mineralização
volume osteóide
↓ remodelação óssea independente do PTH
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Prevalência
Prevalência de intoxicação alumínica em bx
ósseas
1985-1990: 61,3%
1991-1996: 38,7%
1997-2001: 42,5%
Redução na prevalência devido ao surgimento de
quelantes de P sem alumínio e osmose reversa
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Doença óssea relacionada ao Al
Apresentação clínico-laboratorial
Dores ósseas
Fraqueza muscular proximal
Fraturas
Hipercalcemia / hiperfosfatemia
Nível sérico de fosfatase alcalina normal com
PTH sérico elevado
Piora dos sintomas se houver redução do PTH
(PTX ou análogos da vit D) sem tratamento
prévio com desferoxamina
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Diagnóstico
Dosagem sérica
Teste com desferoxamina
Biópsia óssea
Slide 13
Diagnóstico
Dosagem sérica
Sensibilidade e especifidade baixas
Interferência dos estoques de ferro
Variações na concentração de alumínio ao
longo do ano não refletem a carga corporal
Coleta em tubo seco sem alumínio
Luvas sem talco
Método: espectrofotometria de absorção
atômica com forno de grafite
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Desferoxamina (DFO)
Quelante de alumínio e ferro
Mobiliza o alumínio dos tecidos
Desloca o alumínio da ligação com a
transferrina sérica
Formação da aluminoxamina, composto
hidrossolúvel removido pelas membranas
do dialisador e peritoneal
Usada no diagnóstico e tratamento
Slide 15
Desferoxamina – Efeitos colaterais
Mucormicose
Ligação da DFO ao ferro foma a ferrioxamina
Favorece a proliferação de microorganismos que utilizam
o ferro (ex: Rhizopus, agente da doença)
44% dos pacientes: formas disseminadas
31% dos pacientes: acometimento rinocerebral
Neurotoxicidade ocular e auditiva
Complicações agudas (anafilaxia, hipotensão, sintomas
GI)
Todos os efeitos colaterais eram mais comuns
quando doses maiores de DFO eram utilizadas
Slide 16
Teste com desferoxamina
Hemodiálise
Coleta de sangue após 4 hs de jejum antes da
1ª sessão de HD da semana
Infusão de 5 mg/kg de DFO + SF0,9% ou
SGI5% 100 ml em 30 minutos ao fim da
sessão
Nova coleta de sangue após 4 hs de jejum
antes da 2ª sessão de HD da semana
Diferença () entre as dosagens superior a
50μg/L é diagnóstica
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Teste com desferoxamina
Diálise peritoneal
Coleta de amostra com cavidade vazia
Infusão de 5 mg/kg de DFO + SF0,9% ou
SGI5% 100 ml em 30 minutos
Coleta de nova amostra 5 horas após a coleta
da primeira
Diferença () entre as dosagens superior a
50μg/L é diagnóstica
Slide 18
Teste com desferoxamina
77 pacientes em hemodiálise
DFO 5 mg/kg vs 10 mg/kg
Teste positivo com > 50 μg/L (5mg/kg) ou > 70 μg/L (10
mg/kg)
15 patientes com intoxicação alumínica
Resultados
Teste positivo associado a iPTH < 150 ng/L
Sensibilidade 87%
Especificidade 95%
VPP 80% (5 mg/kg
O uso da dose de 10 mg/kg não ofereceu benefício
adicional
Nephrol Dial Transplant 1995 Oct;10(10):1874-84.
Slide 19
Teste com desferoxamina
Indicações
Anualmente em todos os pacientes em TRS
(HD ou DP) - Diretrizes SBN
Sinais ou sintomas de intoxicação alumínica
Suspeita laboratorial, com dissociação entre a
FA e o PTH
Antes de paratireoidectomia
Exposição ao alumínio recente
Obs:Não deve ser realizado se o Al basal for superior a
200 μg/L devido ao risco de neurotoxicidade aguda
Slide 20
Biópsia óssea
Padrão-ouro
Coloração por solocromo azurine
Indicações
Suspeita clínica forte com teste com DFO
inconclusivo
Impossibilidade de realização do teste com
DFO
Diagnóstico
Superfície trabecular coberta por Al > 20%
Slide 21
Coloração para alumínio positiva mostrando
impregnação da superfície trabecular
Slide 22
Tratamento - entre 50-299 μg/L
Hemodiálise
Diálise peritoneal
DFO 5 mg/kg + SF0,9% ou SGI5% 100ml
durante 30 minutos após a 1ª sessão de HD da
semana
DFO 5mg/kg IP na troca noturna (CAPD) ou
durante o dia (DPA) 1x/semana
Tempo
2 meses – K/DOQI
6 meses - SBN
Slide 23
Cuidados
Não iniciar o tratamento se Al basal superior a 200 μg/L
HD 6x/semana com membrana de alto fluxo e Al no
dialisato < 5 μg/L
Se Al > 200 μg/L
Infundir DFO 5 hs antes da HD 1x/semana por 4 meses
Usar membranas de alto fluxo
Evitar administração de ferro durante o tratamento (risco
de infecção)
Repetir o teste com DFO ou bx óssea 1 mês após o término
do tratamento
Sempre que possível utilizar membranas de alto fluxo
Slide 24
Prevenção
Diretrizes SBN
Quelantes de fósforo à base de alumínio NÃO devem ser
utilizados em pacientes com DRC com TFG inferiores a
60mL/min/1,73m2
A concentração de Al na água e no dialisato deve ser
monitorada semestralmente, sendo que essa
concentração deve estar abaixo de 5μg/L
J Bras Nefrol 2008;30(Supl 2):18-22
Slide 25
Bibliografia
Barreto FC, Araújo SM Diretrizes Brasileiras de Prática Clínica para o Distúrbio Mineral e
Ósseo na Doença Renal Crônica - Intoxicação Alumínica na DRC JBN 2008;30(1-Supl.2): 1822
KDOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in Chronic Kidney
Disease Guideline 11: Aluminum overload and toxicity in CKD AJKD 2003; 42(4-Suppl.3):
S108-S116
KDOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in Chronic Kidney
Disease Guideline 12: Treatment of aluminum toxicity. AJKD 2003; 42(4-Suppl.3): S166S122
D'Haese PC, Couttenye MM, Goodman WG, Lemoniatou E, Digenis P, Sotornik I, Fagalde A,
Barsoum RS, Lamberts LV, De Broe ME Use of the low-dose desferrioxamine test to
diagnose and differentiate between patients with aluminium-related bone disease, increased
risk for aluminium toxicity, or aluminium overload. Nephrol Dial Transplant
1995;10(10):1874-84
Walker JA, Sherman RA, Cody RF. The effect of oral bases on oral aluminum absorption.
Arch Intern Med 1990; 150:2037
Domingo JL Aluminum and other metals in Alzheimer's disease: a review of potential therapy
with chelating agents..J Alzheimers Dis. 2006;10(2-3):331-41
www.uptodate.com